27 Abdomén Agudo II Past Paper PDF

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Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha TEMA 27: ABDOMEN AGUDO II 1. OBJETIVOS DOCENTES - Apendicitis aguda - Abdomen agudo en situaciones especiales - Pacientes atípicos - Inmunosuprimidos - Críticos - Embarazo - Ancianos - Obesidad mórbida 2. APENDICITIS AGUDA Inflamación del apéndice cecal (porción final del ciego). Es la emergencia quirúrgica más importante dentro de la Cirugía General y Digestiva, por lo que el diagnóstico y tratamiento precoz permitirá que la evolución sea mucho más favorable. Muchas veces se diagnostica al descartar otras patologías, pero es importante sospechar en ciertas situaciones para evitar complicaciones graves. 2.1 GENERALIDADES 2.1.1 Historia 2.1.2 Causa La apendicitis aguda se origina por la obstrucción de la luz basal del apéndice, esto ocurre cuando se inflama la zona debido a la impactación de un cálculo, un fecalito, una hiperplasia linfoide, restos vegetales, parásitos (oxiuros, lombrices intestinales) o una neoplasia. Imagen (Edpuzzle) Corte histológico de apendicitis causada por oxiuros. Cuando se perforó, estos parásitos salieron a la cavidad abdominal 2.1.3 Fisiopatología Se obstruye la luz, lo que favorece el sobrecrecimiento bacteriano y acúmulo de secreción mucosa, haciendo que el apéndice se distienda e incremente la presión sobre la pared abdominal. En el paciente se percibe como un dolor visceral periumbilical, que se desplaza a fosa iliaca derecha (FID). Si no se soluciona el problema, puede producir isquemia de la mucosa por la falta de drenaje linfático-venoso, provocando que el apéndice se gangrene o perfore. Según la ley de Laplace en 4-6 horas el aumento del radio del apéndice es suficiente para que la rotura ocurra 2.2 CLÍNICA El cuadro clínico inicial es el dolor periumbilical que se desplazará a la FID, acompañado de otros síntomas. Todo ocurre en unas horas de evolución y su reconocimiento es de gran utilidad diagnóstica. 1 Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha 2.2.1 Otras manifestaciones - APETITO NORMAL: Aunque la anorexia es muy frecuente en estos pacientes, no todos la presentan. Por lo que la presencia de cierto apetito no permite descartar el diagnóstico de apendicitis. - SÍNTOMAS URINARIOS Y HEMATURIA MICROSCÓPICA: Ocurren si la inflamación (pus, líquido seroso) del apéndice se extiende a estructuras adyacentes como la vejiga y uréter. No confundir con infección urinaria. - ÍLEO ADINÁMICO: Ausencia de movimientos intestinales en el momento de presentación del cuadro. Por lo que normalmente el paciente no ha defecado el día de la apendicitis, aunque hay algunas excepciones donde pueden presentar diarrea debido a la inflamación intestinal. - OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: En ocasiones la apendicitis se puede presentar como un cuadro obstructivo, por lo que se debe incluir en el diagnóstico diferencial de este cuadro. - VÓMITOS OCASIONALES: No son persistentes (a diferencia de las gastroenteritis virales u obstrucciones intestinales). Se produce algún vómito aislado al principio por la pequeña obstrucción. Tras vomitar puede quedar sensación nauseosa. - MAL ESTADO GENERAL (MEG): Paciente con mal aspecto, callado y quieto (tumbado en cama). Cualquier mínimo movimiento puede resultar doloroso. - FEBRÍCULA: Temperatura no muy alta de 37,5 – 38 oC. En caso de presentar 39 oC se sospecha de apéndice perforado. - RUIDOS INTESTINALES DISMINUIDOS - PUNTO DE MCBURNEY: Es el punto de máximo dolor que se encuentra en el ⅓ lateral de la línea que une EIAS + ombligo. ¡Ojo! El apéndice es móvil (rota 360o alrededor de su base) por lo que el dolor general no siempre se sitúa en el mismo punto. 2.2.2 APÉNDICE PERFORADO Si el apéndice se perfora, sale el contenido intestinal (intestino grueso) al exterior. Aparece un líquido de aspecto seropurulento (que habrá que mandar a analizar para saber los gérmenes presentes y el antibiótico que se debe emplear) y placas de fibrina en el peritoneo inflamado o en el epiplón que recubre la zona. Los gérmenes que se pueden encontrar son Gram+, Gram- o anaerobios (propios del colon). El más común es el anaerobio Bacteroides Fragilis (80%), pero se pueden encontrar otros aerobios como E. Coli, Streptococcus Viridans, Pseudomonas... En cuanto a la clínica también varía. En ocasiones, cuando se rompe el apéndice, mejora la distensión y el enfermo se alivia, lo cual puede resultar engañoso dado que rápidamente progresa a peritonitis. Dolor abdominal más intenso + Aumento de espasmos musculares en área abdominal (rigidez) + Aumento de FC y temperatura > 39o. 2  Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha 2.3. EXPLORACIÓN FÍSICA 2.3.1. DOLOR A LA PALPACIÓN EN FID, además se acompaña de defensa muscular. SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL: 1. SIGNO DE ROVSING Dolor generado en FID al ejercer presión y comprimir la FII. 2. SIGNO DE DUNPHY Dolor al toser (paciente se lleva las manos al abdomen). Es muy conveniente explorar este signo haciendo que el paciente tosa. 3. SIGNO DE BLUMBERG Se aprieta FID y se suelta, el dolor es más potente cuando se suelta debido a que el apéndice inflamado golpea el peritoneo parietal. 4. SIGNO DEL ÍNDICE Cuando el paciente tose señala el punto de máximo dolor que es el punto de McBurney. Este es un signo precoz e importante para el diagnóstico. TACTO RECTAL DOLOROSO es un signo de apendicitis avanzada. Si se perfora el apéndice y hay líquido libre (o una masa en caso de absceso), el saco de Douglas se abomba y se puede palpar, siendo doloroso. 2.4. DIAGNÓSTICO Se basa principalmente en la clínica y en los hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen. 2.4.1. LABORATORIO Leucocitosis: Glóbulos blancos elevados en la mayoría de pacientes. Cuando es muy elevada (>20.000) puede sugerir apendicitis complicada con gangrena o perforación. Un 10% puede tenerlos normales, por lo que prevalece la clínica Análisis de orina útil para descartar una pielonefritis o una litiasis renal. Otros valores Pedir PCR, BUN, creatinina... para valorar el estado del paciente, grado de hidratación y otros aspectos. 3 Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha 2.4.2 RADIOGRAFÍA Su uso está injustificado a pesar de ser muy común. Solo ayuda en un 6% de los casos y en alguno contribuye a una laparotomía innecesaria. Además en los niños está contraindicada por la radiación. Los hallazgos que se encontrarán son los siguientes: APENDICOLITO CALCIFICADO. Cálculo calcificado que sale a la cavidad abdominal o que esté dentro del apéndice en solo el 10-15 % de casos. Su presencia confirma el dx en pacientes con dolor abdominal agudo. 10-15% casos OTROS Cálculo ureteral, obstrucción intestinal, úlcera perforada, neumoperitoneo (indica perforación apendicular) 2.4.3. ECOGRAFÍA Es el gold standard en el diagnóstico de la apendicitis (sensibilidad 85% y especificidad 90%). Es una prueba no invasiva, que no requiere preparación previa del paciente y que además puede realizarse en niños y embarazadas. La única desventaja es ser operador-dependiente (experto diagnostica un 90% y el inexperto un 50%). Los hallazgos ecográficos son: - Engrosamiento apendicular de ≥ 7 mm - Lesión en diana por el engrosamiento de la pared - Apendicolitos, productos obstructivos - Líquido periapendicular o masa, casos avanzados. - Superior izq: apéndice normal. - Superior dcha: visión coronal de un apéndice - normal. - Inferior izq: vemos un aumento del flujo de sangre, indicativo de apendicitis. - Inferior dcha: apéndice inflamado ya que la pared está engrosada. 2.4.4. TC Presenta alta sensibilidad (90%) y especificidad (80-90%) y no es operador-dependiente. Los hallazgos clásicos en la apendicitis son: Apéndice distendido con un diámetro >7mm Engrosamiento de la pared. 4  Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha Si la inflamación progresa podría llegar a producir edema, infiltrar la grasa o el líquido peritoneal, o generar un flemón o absceso periapendicular. Por lo general, estos hallazgos aumentan con la severidad de la apendicitis. La flecha señala un apendicolito que La fecha señala apéndice Se observa la ubicación del ciego y del nos puede poner en alerta. distendido. íleon terminal. 2.4.5. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Se usa cuando, a pesar de haber realizado todas las pruebas anteriores, no somos capaces de diagnosticar apendicitis. Es una prueba invasiva, pero no demasiado agresiva, y cada vez se utiliza con mayor frecuencia. Nos permite entrar en la cavidad abdominal y, en la mayoría de los casos, tratar la apendicitis aguda. Tiene una alta sensibilidad, especificidad y capacidad de tratar varias afecciones que causan un abdomen agudo. Se realiza sobre todo en mujeres en edad fértil (para hacer diagnóstico diferencial con enfermedades ginecológicas) y en niños. Esta prueba se ha vueddlto muy útil en enfermos en los que no hay una causa clara de dolor abdominal. Además, es muy útil en enfermos críticos y en pacientes con obesidad mórbida, ya que permite evitar una laparotomía. Por todo ello, es una técnica que cada vez se usa más en el diagnóstico de un abdomen agudo. 2.5. Tratamiento (Apendicectomía) Operación muy frecuente en el hospital (1-2 diarias). Es una operación relativamente sencilla, aunque puede complicarse en individuos obesos que presenten una cirugía previa o peritonitis. PROCEDIMIENTO La operación clásica consiste en hacer un hueco entre el mesodermo (que alimenta el apéndice) y el apéndice. Luego se seccionan los vasos que lo irrigan y posteriormente, se secciona el apéndice en su base. Por último se puede hacer una bolsa de tabaco o emplear otros métodos si se accede por laparoscopia. 5  Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha 2.6. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la apendicitis incluye prácticamente todas las causas de dolor abdominal. Es especialmente complicado en niños y ancianos, donde cobran gran importancia las pruebas de imagen. La ultrasonografía es la técnica de imagen más útil: puede ser diagnóstica en el 59% de los niños con dolor abdominal que han sido previamente evaluados por el equipo quirúrgico. Sin embargo, en ancianos existe un rango mayor de enfermedades con las que hacer un diagnóstico diferencial (diverticulitis, cánceres...), por lo que un TC también es necesario. Dependiendo de los distintos grupos de edad, las patologías que pueden resultar similares a la apendicitis aguda son: Niños en edad preescolar - Invaginación intestinal: dolor tipo cólico que se intercalan con períodos asintomáticos. - Diverticulitis de Meckel: es muy poco común, difícil de diferenciar y con solución quirúrgica. - Gastroenteritis aguda: es la causa más difícil de distinguir de una apendicitis aguda en cualquier grupo de edad (si hay muchas dudas se puede recurrir a la laparoscopia). Cuando se diagnostica a un niño de posible gastroenteritis es importante reevaluar a las 6, 12 ó 24 horas, estando siempre en contacto con los padres. Niños en edad escolar - Linfadenitis mesentérica: se puede observar por ecografía y es importante la reevaluación en niños por posible confusión de diagnóstico. - La gastroenteritis se presenta con dolor abdominal y diarrea sin fiebre o leucocitosis Adultos: pielonefritis, colitis o diverticulitis Mujeres en edad fértil: son un amplio marco de falsos positivos. - Enfermedad pélvica - Ruptura de quiste ovárico inflamatoria (PID) - Torsión del ovario - Absceso tubo-ovárico - Embarazo ectópico 2.7. ¿Qué hacer al ir a operar una apendicitis y encontrar un apéndice normal? Se aconseja la extirpación del apéndice para evitar futuras apendicitis, ya que esto no añade una morbilidad significativa al procedimiento. Además, a pesar de que un apéndice pueda parecer normal de primeras, la anatomía patológica puede revelar lo contrario. Después se realizará una inspección más profunda para hallar otras causas que expliquen los síntomas del paciente. Hay que examinar el intestino delgado en busca de algún divertículo de Meckel o signos que indiquen el padecimiento de la enfermedad de Crohn; el mesenterio para ver si existen adenopatías; y la pelvis para ver si existen abscesos, hernias o torsión ovárica. 2.8. Mortalidad-Morbilidad La tasa de mortalidad después de la apendicectomía es < 1%. Este porcentaje suele corresponder a pacientes añosos y con comorbilidades asociadas. Parece poco, pero es un porcentaje bastante alto, teniendo en cuenta la gran cantidad de apendicitis que se operan a lo largo del año. La morbilidad de un apéndice perforado es mayor que la de los casos que no llegan a perforarse, relacionándose con una mayor tasa de infección de la herida, abscesos intraabdominales y un mayor tiempo de estancia hospitalaria. 6 Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha 2.9. Pacientes atípicos Inmunosuprimidos o pacientes críticos (UVI): su diagnóstico es más difícil, ya que presentan una clínica más sutil, por lo que se necesitará del apoyo de pruebas diagnósticas complementarias. Además, si el diagnóstico es tardío la evolución de la enfermedad será más compleja. Embarazadas: es muy importante, pues hay 2 vidas en juego. La apendicitis es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo. El diagnóstico puede ser difícil, ya que las náuseas, los vómitos, la anorexia y el recuento elevado de leucocitos son comunes durante el embarazo. La localización del dolor de apendicitis en una embarazada será diferente ya que, como el feto va aumentando de tamaño, el apéndice cecal se irá desplazando, generalmente hacia arriba y hacia la derecha, por lo que el punto de McBurney va a ir cambiando (imagen). En cuanto a pruebas diagnósticas, es importante la ecografía y, en caso de ser necesario, se hará una RM para evitar en todo momento radiar al feto (aunque su disponibilidad es escasa, por lo que se reserva para casos dudosos). Es importante diagnosticar lo más pronto posible en pacientes gestantes, ya que la peritonitis aumenta las probabilidades de muerte fetal. - Ancianos: en este caso, el diagnóstico de apendicitis puede ser difícil, ya que tardan más en acudir al médico y sus síntomas pueden ser atípicos. La fiebre es rara y el recuento leucocitario puede ser normal, ya que la respuesta inflamatoria es más tardía. Casi la mitad de los pacientes ancianos son mal diagnosticados y este retraso en llevar a cabo la intervención quirúrgica aumenta significativamente el riesgo de perforación (la perforación ocurre en un 50% de los pacientes ancianos con apendicitis, frente al 20% en jóvenes). En estos pacientes ocasionalmente se diagnostica erróneamente la apendicitis como una diverticulitis o una obstrucción intestinal. Además, hay que tener en cuenta los procesos oncológicos que son más frecuentes en este grupo de edad. Por todo ello, el TC es un método diagnóstico de 1er orden en pacientes ancianos. - Obesidad mórbida: el diagnóstico en este caso también suele ser tardío, lo que aumenta el riesgo de sepsis, fallo orgánico y muerte. En estos pacientes la peritonitis es mucho más sutil, pues se puede presentar simplemente con síntomas de malestar, dolor de hombros, hipo o falta de aire. No suelen presentar dolor abdominal muy severo, sino que los hallazgos suelen ser menos específicos como taquicardia (síntoma muy importante en un obeso mórbido, ya que indica estado de gravedad), taquipnea y fiebre. Asimismo, será difícil encontrar el signo de Blumberg y la distensión abdominal y presencia de masas intraabdominales no se aprecian tan bien, pues el abdomen ya está muy grande de base. La ecografía será difícil de interpretar y hay que tener en cuenta que, en ocasiones, podría ser imposible realizarles un TC o RM debido a su peso y envergadura (máx. 180kg), por lo que, en casos de duda, se les deberá realizar una laparoscopia. 2.10. Antibióticos como tratamiento de apendicitis aguda no complicada Se ha demostrado que los antibióticos en apendicitis aguda no complicada podrían ser exitosos, por lo que debemos informar a los pacientes de que puede ser una opción terapéutica en un primer momento. Sin embargo, en su contra está la posibilidad de recidivas, ya que la causa es obstructiva y el riesgo seguirá presente si no se interviene quirúrgicamente. Por todo ello, el tratamiento recomendado sigue siendo la apendicectomía. 7 Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha PREGUNTAS EDPUZZLE: 1. En relación con la Apendicitis Aguda, señale las respuestas incorrectas: a) La incidencia del cuadro de apendicitis aguda se estima en torno a un 18-20% en países occidentales con un pico máximo entre los 10 y 30 años. Incorrecta: About 8% of people in Western countries have appendicitis at some time during their life, with a peak incidence between 10 and 30 years of age. b) La anorexia y los vómitos forman parte predominante del cuadro clínico de una apendicitis aguda. Incorrecto: Nausea and vomiting are infrequent, in contrast to the repeated bouts of vomiting that typically accompany viral gastroenteritis or small bowel obstruction. c) La apendicitis aguda suele cursar con febrícula. Correcto: Low-grade fever is common (∼38°C). d) En la etiopatogenia de la apendicitis aguda la obstrucción de la luz del apéndice cecal juega un papel fundamental. Correcto: Obstruction of the lumen is believed to be the major cause of acute appendicitis. This may be due to inspissated stool (fecalith or appendicolith), lymphoid hyperplasia, vegetable matter or seeds, parasites, or a neoplasm. 2. De los siguientes hallazgos en la Apendicitis Aguda , señale lo correcto: a) Blumberg: dolor intenso a la descompresión brusca en Fosa iliaca derecha. Correcto. El signo de Blumberg: es el dolor intenso a la descompresión brusca en Fosa iliaca derecha. b) Signo de Dunphy : Dolor en fosa iliaca izquierda al toser. Falso: Signo de Dunphy : Cualquier movimiento, incluyendo el toser , incrementa el dolor y si se le pide al paciente que señale dónde , con el dedo índice, se señala la FID. c) Habitualmente el paciente con Apendicitis Aguda está moviéndose constantemente por la presencia de dolores cólicos abdominales. Falso: Patients with acute appendicitis typically look ill and are lying still in bed. d) Signo de Rovsing: dolor en FII a la percusión de dicha zona. Falso: Signo de Rovsing: dolor en FID cuando se percute sobre la FII. e) Un signo precoz de Apendicitis es que al tacto rectal se observa saco de Douglas abombado por la presencia de líquido o masa en caso de absceso. Falso: Si somos capaces de encontrar el Douglas abombado, lógicamente es un signo de Apendicitis avanzada. No es un signo precoz. 3. En el contexto del Abdomen Agudo en pacientes complejos, señale la afirmación falsa: a) En pacientes obesos mórbidos , el TAC puede ser imposible de practicar , por conflictos de espacio y limitaciones mecánicas para la realización de la prueba. Correcto: CT and MRI scanning may be impossible to perform as a patient 's girth or weight exceeds the size of the scanning aperture or the weight limit of the mechanized bed. (180 Kg = Máx). b) El diagnóstico diferencial del abdomen agudo en el anciano incluye enfermedades malignas del tracto gastrointestinal. Correcto: Dado el aumento de la incidencia de enfermedad maligna con la edad. c) En el anciano el índice de Apendicitis que están perforadas en el momento de operarles es menor que en el adulto joven. Falso: About one half of older patients are incorrectly diagnosed at the time of admission, and these patients have a much higher rate of perforation at the time of surgery because of delays in operative intervention. d) La laparoscopia diagnóstica y/ó terapéutica es especialmente eficaz en los pacientes obesos. Correcto: La obesidad dificulta el diagnóstico clínico del abdomen agudo y puede ser necesario la realización de una laparoscopia diagnóstico-terapéutica. e) El TAC es una herramienta diagnóstica especialmente eficaz para la evaluación del dolor abdominal en el anciano. Correcto: CT has become an invaluable tool in the evaluation of abdominal pain among older patients, and its use has shortened preoperative hospital delays. 8 Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha PREGUNTAS WOOCLAP 1. Varón de 18 años, llegado en patera desde Senegal hace unos dos meses y con barrera idiomática, acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal desde hace aproximadamente 8 horas, de comienzo periumbilical que en el momento de la exploración se localiza en fosa ilíaca derecha. La temperatura es de 37.5 ºC y el pulso arterial es de 96 lpm. En la exploración física destaca el dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha con Blumberg +. El recuento de leucocitos es de 15.000/mm3 con desviación a la izquierda. ¿Cuál de las siguientes acciones consideras adecuada/s en este momento? a. Laparoscopia diagnóstica terapéutica, ya que lo más probable es una Apendicitis Aguda. b. Solicitar test de gota gruesa para descartar paludismo. El paciente llegó a la isla hace dos meses y el paludismo es una enfermedad que se manifiesta poco tiempo después de la infección. Dado que no presentó síntomas en las semanas cercanas a su llegada, es poco probable que presente paludismo en este momento. c. Hacer una ecografía de abdomen, para confirmar que se trata de una apendicitis aguda. Gracias a su alto valor predictivo positivo y especificidad, permite descartar pacientes sanos y contribuye al diagnóstico. Requerimos una ecografía para identificar signos directos o indirectos de apendicitis, además nos ayuda a aclarar dudas, abordar diagnósticos diferenciales y descartar otros tipos de patologías. d. Hacer una tomografía computarizada de abdomen para descartar abdomen agudo de causa extraabdominal. No es necesario realizar un TC, además estaríamos retrasando el diagnóstico. e. Repetir exploración abdominal y hemograma en 24 horas, si empeora laparotomía. 2. Paciente mujer de 42 años de edad, embarazada de 9 semanas de gestación tras tratamiento de FIV, que acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor en fosa iliaca derecha de 24 horas de evolución acompañado de febrícula y sensación nauseosa. A la exploración destaca leucocitosis de 17.000/mm3 y una PCR de 23 mg/L. Se localiza al cirujano de guardia por la sospecha de abdomen agudo. Señale la/s afirmaciones que considere CORRECTAS. a. Si la ecografía es dudosa y no disponemos de RNM , solicitamos un TAC para asegurar el diagnóstico antes de la cirugía. Incorrecta, contraindicada por malformaciones. b. Se inicia tto con antibióticos para intentar demorar la cirugía al segundo trimestre que es el más seguro para el feto. Es demasiado tiempo, aparte, hay antibióticos teratogénicos. Aunque detengamos el proceso de la apendicitis temporalmente, pondremos en riesgo la vida del feto más adelante. c. No se debe intervenir a la paciente hasta no asegurar el diagnóstico ante el riesgo de pérdida fetal. Intentar asegurar el diagnóstico conlleva más tardanza del mismo y la paciente necesita la cirugía para salvar la vida de ella misma y del feto cuanto antes. d. Si la anamnesis y exploración física hacen pensar en una apendicitis, indicaremos la cirugía e. La demora en el tratamiento pone en riesgo la vida de la madre y el feto por lo que la cirugía debe llevarse a cabo cuanto antes. 3. Una paciente mujer de 84 años, en tratamiento por insuficiencia cardiaca acude por dolor en Fosa Iliaca Derecha de una semana de evolución. No ha hecho deposiciones en la última semana y come menos de lo habitual. A la exploración presenta un deterioro del estado general, fiebre de 38ºC y dolor abdominal fundamentalmente en hipogastrio. En el tacto rectal se aprecian heces sólidas en ampolla rectal. ¿Qué actitud diagnóstica-terapéutica te parece errónea? 9 Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha a. Edema de limpieza y ver cómo evoluciona. Esta intervención presenta un riesgo elevado de complicaciones, como una posible perforación intestinal. b. TAC de abdomen y actuar según hallazgos. Es el método diagnóstico de primer orden en ancianos porque permitirá hacer el diagnóstico diferencial con diverticulitis, obstrucción intestinal y sobre todo con procesos oncológicos, muy frecuentes en este rango de edad. c. Sedimento de orina porque puede tratarse de una infección urinaria. Por la edad, tiene alta probabilidad de que pueda presentar una sepsis de origen urinario, por tanto, se le debe pedir un sedimento de orina. d. Iniciar tratamiento con antibioterapia gram + y –. e. Laparoscopia exploradora diagnóstica y terapéutica si procede. La paciente presenta un cuadro de abdomen agudo, por lo que el cirujano propone una laparoscopia exploratoria, diagnóstica y terapéutica. Es importante considerar que, aunque el cirujano indique la intervención, esta puede ser reevaluada por el anestesista, quien podría optar por suspenderla a favor de una prueba menos invasiva, como una laparotomía. También hay que tener en cuenta el grado de insuficiencia cardíaca (IC) de la paciente. 4. Una turista alemana de 52 años acude por dolor en Fosa Iliaca derecha y la exploración y datos ecográficos son compatibles con Apendicitis Aguda no complicada. Le indicamos cirugía laparoscópica para realizar Apendicectomía pero ella no quiere operarse en Canarias. Tiene el vuelo previsto para 4 días después. Señale la/s respuesta/s incorrecta/s sobre la actitud a seguir: a. Está indicada una Apendicectomía laparoscópica y le insistimos en que esa sería la mejor solución y que posiblemente podría volver a su país con el tema solucionado. Nuestra responsabilidad como médicos es recomendar a la paciente la mejor opción terapéutica, explicándole nuevamente la situación para que comprenda qué es lo más beneficioso para su salud. b. Si la paciente NO quiere que la operen, respetamos su decisión y le daremos el alta con antibióticos y un informe para su cirujano Se debe respetar la decisión de la paciente. Dado que no se realizará la apendicectomía de inmediato, el siguiente paso será administrar antibióticos para controlar la apendicitis hasta que su cirujano la pueda operar. c. Le advertimos que si no se opera y responde a los antibióticos, las posibilidades de recidiva de un episodio de Apendicitis son altas. Siempre se debe informar de las posibles consecuencias respecto a la decisión tomada por el paciente. d. Indicaría procinéticos para desobstruir el coprolito que está ocasionando la Apendicitis aguda. Los procinéticos están contraindicados en esta situación, ya que los apendicolitos están dentro del apéndice y los procinéticos no penetran hasta ellos. e. Le indicaría además, uso de antiinflamatorios pautados y analgesia a demanda. Es importante evitar recetar antiinflamatorios y analgésicos, ya que pueden enmascarar síntomas que podrían indicar que el tratamiento con antibióticos no está siendo efectivo. 10  Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha COMI X: más intenso, más difuso y aumenta la 1. En un paciente con obesidad mórbida (IMC contractura muscular >40) que presenta un abdomen agudo, e. Disminución de la PCR señale lo que considere INCORRECTO: a. La taquicardia puede ser una 4. En relación con el diagnóstico de la manifestación importante en la Apendicitis Aguda, señale la afirmación valoración clínica INCORRECTA: b. Los signos clínicos son más sutiles y a. La Gastroenteritis puede ser difícil de difíciles de explorar distinguir de la Apendicitis c. La laparoscopia está contraindicada especialmente en niños y por la obesidad adolescentes d. El TC abdominal puede ser imposible b. La Ecografía tiene una alta de realizar por el sobrepeso, si no se Sensibilidad y Especificidad dispone de equipos especiales c. La laparoscopia diagnóstica y /o e. La distensión abdominal puede ser terapéutica está especialmente difícil de apreciar indicada en mujeres en edad fértil, cuando la Ecografía plantea dudas 2. Los siguientes signos en la exploración del diagnósticas abdomen agudo pueden estar presentes en d. El TAC es útil para el diagnóstico de la una Apendicitis Aguda en estadios iniciales, Apendicitis Aguda especialmente en no complicada, excepto uno de los referidos, niños señálalo. e. La radiografía simple de abdomen no a. Rovsing: dolor en fosa iliaca derecha aporta cambios en la indicación de al toser cirugía en la mayoría de los casos b. Blumberg: dolor intenso a la descompresión brusca 5. Un varón de 18 años, sin antecedentes de c. Signo de Rovsing: dolor reflejo en AD interés, acude al Servicio de Urgencias por a la percusión de FII dolor abdominal desde hace d. Mc Burney: dolor a la descompresión aproximadamente 6 horas, de comienzo brusca en Fosa iliaca derecha periumbilical y que en el momento de la e. Tacto rectal: saco de Douglas exploración se localiza en fosa ilíaca derecha. abombado y doloroso por presencia La temperatura es de 38oC. En la exploración física sólo destaca dolor a la palpación en 3. Los siguientes datos clínicos, analíticos o fosa ilíaca derecha, con contractura a la radiológicos pueden indicar que el apéndice palpación. Tacto Rectal sin hallazgos se ha perforado en el curso evolutivo de una destacables. El recuento de leucocitos es de Apendicitis Aguda, excepto uno de los 15.000/mm3 con desviación a la izquierda. siguientes: señálalo. ¿Cuál de las siguientes actuaciones considera a. Ocasionalmente el dolor puede que es la más adecuada en este momento? mejorar, durante un cierto tiempo al a. Repetir exploración abdominal y perforase el apéndice hemograma en 12 horas o antes si b. Puede aparecer taquicardia y empeora aumento de la temperatura b. Laparoscopia o laparotomía, ya que lo c. La observación de neumoperitoneo más probable es que tenga una en una Rx Simple en ortostático Apendicitis Aguda d. Si existe perforación, el dolor se hace c. Solicitar ecografía de abdomen, ante la posibilidad de enfermedad 11 Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha inflamatoria intestinal aporta cambios en la indicación de d. Solicitar Radiografía simple y cirugía en la mayoría de los casos ortografíatica de abdomen para d. La laparoscopia diagnóstica y /o confirmar diagnóstico terapéutica está especialmente e. Indicar antibioterapia de amplio indicada en mujeres en edad fértil, espectro precozmente cuando la Ecografía plantea dudas diagnósticas 6. Los siguientes datos clínicos o radiológicos e. La Ecografía tiene una alta pueden indicar que el apéndice se ha sensibilidad y Especificidad perforado en el curso evolutivo de una Apendicitis Aguda, excepto uno de los 9. En un paciente de 18 años con dolor en fosa siguientes: señálalo. iliaca derecha, se sospecha una Apendicitis a. Si existe perforación, el dolor se hace Aguda. Sin embargo, al hacerle una más intenso, más difuso y aumenta la laparoscopia se encuentra el apéndice contractura muscular normal pero el íleon está enrojecido y se b. Aumento de la PCR diagnostica de Ileítis Aguda. La intervención c. Ocasionalmente el dolor puede más aconsejable a realizar debe ser: mejorar, durante un cierto tiempo al a. Biopsia del intestino y de alguna perforase el apéndice adenopatía vecina d. Aparece taquicardia y aumento de la b. Resección intestinal de la zona afecta temperatura porque macroscópicamente es difícil e. La observación de neumoperitoneo diferenciar una Ileítis de un Crohn en una Rx Simple en ortostático c. Biopsia de la zona de ileítis d. Exploración quirúrgica y 7. Para el diagnóstico de la Apendicitis Aguda, Apendicectomía Laparoscópica señale la afirmación INCORRECTA: e. Laparoscopia exploradora y seguir a. La zona del abdomen donde se puede estudiando al paciente apreciar la contractura abdominal varía a lo largo de la evolución del 10. El signo de Rovsing característico de las embarazo apendicitis agudas consiste en: b. El diagnóstico se dificulta entre otras a. Pérdida de la sensibilidad abdominal cosas porque el embarazo eleva el al contraer los músculos de la pared recuento de leucocitos abdominal. c. En casos en que la ecografía no sea b. Dolor en el punto de McBurney al suficiente para el diagnóstico, puede comprimir el cuadrante inferior recurrirse a realizar una RNM izquierdo del abdomen. d. La Apendicitis constituye la causa más c. Dolor a la presión en epigastrio al frecuente de Urgencia quirúrgica en el aplicar una presión firme y persistente embarazo que no sea de origen sobre el punto de McBurney. obstétrico d. Dolor agudo que aparece al comprimir e. El manejo de la Apendicitis en el el apéndice entre la pared abdominal primer trimestre del embarazo debe y la cresta ilíaca. ser conservador, con fluidoterapia y e. Sensibilidad de rebote pasajera en la antibióticos que no dañen al feto pared abdominal. 8. Para el diagnóstico de la Apendicitis Aguda, 11. Paciente de 30 años en su segundo embarazo señale la afirmación INCORRECTA: de 6 semanas en el momento del proceso a. La Gastroenteritis puede ser difícil de actual, en quien sospechamos Apendicitis distinguir de la Apendicitis en Aguda, señale lo que considere cualquier edad conceptualmente incorrecto: b. El TAC puede resultar útil para el a. La zona del abdomen donde se puede diagnóstico en pacientes ancianos apreciar la contractura abdominal c. La radiografía simple de abdomen varía a lo largo de la evolución del 12 Comisión 27 29/10/24 Comisionista 1:Lidia Carlos Glez Correctora: Daniela Ruiz Abad Comisionista 2:Eva Martín Verdugo Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo Roncha embarazo en los pacientes obesos b. El diagnóstico se dificulta entre otras b. En pacientes obesos mórbidos, la TAC cosas porque el embarazo eleva el puede ser imposible de practicar, por recuento de leucocitos conflictos de espacio y limitaciones c. En casos en que la ecografía no sea mecánicas para la realización de la suficiente para el diagnóstico, puede prueba. recurrirse a realizar una RNM c. En el anciano, el índice de apendicitis d. La Apendicitis constituye la causa más que están perforadas en el momento frecuente de Urgencia quirúrgica en el de operarlos es menor que en el embarazo que no sea de origen adulto joven. obstétrico d. La TAC es una herramienta de e. El manejo de la Apendicitis en el diagnóstico especialmente eficaz para primer trimestre del embarazo debe la evaluación del dolor abdominal en ser conservador, con fluidoterapia y el anciano. antibióticos que no dañen al feto e. El diagnóstico diferencial del abdomen agudo en el anciano incluye 12. En relación con signos clínicos de la enfermedades malignas del tracto Apendicitis Aguda, señale la respuesta gastrointestinal. INCORRECTA. Seleccione una: a. Ocasionalmente el paciente puede 14. En un paciente con dolor en fosa ilíaca tener síntomas urinarios derecha, con sospecha de apendicitis aguda, b. El movimiento y la tos suelen agravar al operarle se encuentra el apéndice normal, el dolor pero el íleon está enrojecido y se diagnostica c. Si en el tacto rectal se aprecia de ileítis aguda. La intervención a practicar abombamiento del saco de Douglas, debe ser: puede ser un signo avanzado de a. Exploración quirúrgica y Apendicitis Aguda apendicectomía. d. El dolor se localiza inicialmente en la b. Resección intestinal de la zona afecta. fosa iliaca derecha c. Ante el diagnóstico anterior, e. Habitualmente a un paciente con simplemente explorar y cerrar. Apendicitis Aguda se le quita el d. Cualquiera de las opciones anteriores apetito desde que se inicia el cuadro es correcta. e. Laparoscopia o laparotomía 13. En el contexto del abdomen agudo en exploradora, exclusivamente. pacientes complejos, señale la afirmación que es falsa: a. La laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica es especialmente eficaz RESPUESTAS: 1.C; 2.E; 3.E; 4.D; 5.B; 6.E: 7.E; 8.C; 9.D; 10.B; 11.E; 12.D; 13.C; 14A 13