Neuroendokrine Tumoren B15 PDF

Neuroendokrine Tumoren B15 R.Roka Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Neuroendokrine Tumoren  gutartige oder bösartige Tumoren  Ursprung in den Stammzellen des neuroendokrinen Systems  exprimieren Marker von Nervenzellen, sezernieren Hormon...

Neuroendokrine Tumoren B15 R.Roka Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Neuroendokrine Tumoren  gutartige oder bösartige Tumoren  Ursprung in den Stammzellen des neuroendokrinen Systems  exprimieren Marker von Nervenzellen, sezernieren Hormone  relativ langsam wachsend bis hochaggressiv  frühe Metastasierung  v.a. im Magen-Darmtrakt u. Lunge selten:Haut, Urogenitaltrakt, Nebenniere Thymus Magen-Darmtrakt GEP-NET‘s (=gastroenteropankreatisch) Entwicklung aus endokrinen (hormonproduzierenden) Zellen Ähnlichkeit zu Nervenzellen: neuro Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Charakteristik  NET: 0,5 – 2% aller Tumoren 2,5 – 5 Neuerkrankungen jährlich pro 100.000 Einwohner Frauen etwas häufiger betroffen  Die NET sind hormonaktiv Symptome und Beschwerden korrelieren mit dem Wirkungsspektrum des Hormons charakteristisches Krankheitsbild oder hormoninaktiv (etwa 2/3) allgemeine Tumorsymptome (z.B. Schmerzen, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus)  5 – 10% der NET im Magen, Duodenum und der Bauchspeicheldrüse haben einen genetischen Hintergrund. Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Chirurgisch relevante Kriterien bei GEP-NET- Tumoren  Tumorgröße  Angioinvasion  Proliferationsrate  Histologische Differenzierung  Metastasierung  Hormonelle Aktivität Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Klassifikationssysteme bei NET TNM-Klassifikation Zuordnung anhand der Ausbreitung  T = Tumorgröße bzw Ausbreitung in Nachbarorgane T1 – T4  N = Befall von Lymphknoten N0 = Lymphknoten tumorfrei N1 = Lymphknoten befallen  M = Vorliegen von hämatogenen Metastasen M1 bezeichnet das Vorliegen von Metastasen Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Das Grading Zu den für die Prognose und die Therapiewahl wichtigen Befunden des Pathologen gehören vor allem der Differenzierungsgrad als Maß für die Bösartigkeit des Tumorgewebes sowie die Geschwindigkeit, mit der es sich vermehrt (Grading). Zur Schätzung der Vermehrungsgeschwindigkeit bestimmt der Pathologe mit einem Färbeverfahren den Anteil der Zellen im Gewebe, die das Eiweiß Ki-67 produzieren. Ki-67 ist nur in Zellen nachweisbar, die sich gerade teilen. Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Klassifikationssysteme bei NET WHO-Klassifikation Zuordnung anhand der Histopathologie (Differenzierung) und Wachstumsaktivität (G1 – G3)  Neuroendokriner Tumor gut differenziert G 1 (Ki-67-Index 20) Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka  Spezielle Laboruntersuchungen Chromogranin A im Serum: Bestandteil der Sekretgranula neuroendokriner Tumoren, allg. Marker für neuroendokrine Tumoren, va. für Therapiesteuerung und Nachsorge wichtig Neuronenspezifische Enolase im Serum: Marker für undifferenzierte maligne Tumoren 5-Hydroxyindolessigsäure im Harn: sensitiv bei neuroendokrinen Tumoren im Jejunum und Ileum Spezielle Hormonprodukte: v.a. Gastrin,Insulin,Glukagon,Somatostatin, VIP Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka  Neu! Micro-RNA´s (kurze nicht kodierende RNA) Hohe Expression von miRNA korreliert mit aggressiverem Verhalten Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka  Endoskopie Bestimmung von Größe Biopsie Infiltrationstiefe durch Endosongraphie Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Histopathologie- Immunhistochemie  Chromogranin A ist ein Bestandteil der Hormonspeicher-Vesikel in der NET-Zelle Schüttet die Zelle dieses Vesikel aus, erscheint Chromogranin A im Blut  Synaptophysin In der Membran von Nervenzellen enthaltenes Membranprotein  Immunhistochem. Marker bei speziellen NET Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Chirurgisch relevante NET-Bildgebung Sonografie :lediglich Feststellen der Raumforderung möglich wesentlich sensitiver:Endosonografie: va bei Tumoren des Pankreas intraoperative Sonografie:v.a. bei der Suche nach kleinen Pankreas-NET Multidetektor- CT, MR: Beurteilung von Topographie, Größe und Kontrastmittel- Anfärbung in der arteriellen und venösen Phase Molekulare Bildgebung Somatostatin-Rezeptor-Bildgebung wichtig für die Primärdiagnostik,,Lokalisation und Ausdehnung bei allen NET G1/2 (ausgenommen:Magen-Typ 1, Rectum Zollinger-Ellison-Syndrom) Selten:  Vipom, Verner-Morrison-Syndrom  Glucagonom sehr selten:  GRFom („growth hormone releasing factor“)  Somatostatinom  ACTHom ( („adrenocorticotropic hormone“)  PTH-like-om („parathyroid hormone-like hormone“)  Neurotensinom Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Neuroendokrine Tumoren des Pankreas 80% sind nicht funktionell 20% mit aktiver Hormonproduktion und im Rahmen eines genetischen Syndroms zahlreiche Path-ways Auch MANEX möglich: gemischt adeno-neuroendokrine Tumoren Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Gastrinom  Produktion von Gastrin  sporadisch (75%) oder Syndrom-assoziiert  bis zu 4 cm  Auch im Duodenum oder Magen  Symptom: Zollinger-Ellison-Syndrom  40% extrapankreatisch,30% multipel  bei Diagnose haben 60% Lymph- o. Fernmetastasen  bis zu 90 % maligne  Syndrom-assoziiertes Pankreas-NET in Zusammenhang mit MEN1 multiple kleine ( 2 od. 3cm) radikale Resektion mit Randsaum operative Zurückhaltung bei kleinen nicht-funktionellen Tumoren Lymphadenektomie Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Gastrinom-Dreieck Pankreas-Duodenum Magen Leber Pankreas Milz Mögliche Lokalisation von Tumoren oder Lymphknotenmetastasen außerhalb des Dreiecks Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Norman-Thomson-Operation Duodenotomie zur Entfernung von submukösen Tumoren im Pfortader Duodenum Milz und Milzgefäße Tumorenukleation aus dem subtotal resezierten Pankreas Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Linksresektion des Pankreas mit Erhaltung der Milz Magen Pankreaskopf, Nähte nach Resektion Milz hinter dem Pankreaskörper liegende Milzgefäße Duodenum Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Bei metastasierendem Gastrinom Gute Symptomkontrolle (Reduzierung von Übersäuerung und Ulcusbildung) mit Protonenpumpenhemmern Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Insulinom  Produktion von Insulin  Symptom: Hypoglykämiesyndrom, Whipple-Trias Neigung zu Adipositas  40 – 70% der hormonell aktiven Pankreas-NET  meist solitär, 1-2cm, 10% multipel, 2% extrapankreatisch  5 -10% maligne  6% in Zusammenhang mit MEN 1 Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Insulinom Diagnose Insulinom-Fastentest 68Ga-DOTA-TOC-PET/CT SST-Rezeptorszintigraphie nur in 50% erfolgreich Endosonographie Intraoperative Sonographie Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Spezielle intraoperative Lokalisation (Suche) von Insulinomen Spezielles Problem: in der Regel sehr kleine Tumore deshalb: Mobilisierung und genaues Abtasten des Pankreas intraoperativer Ultraschall Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Operation beim Insulinom  Enukleation ist anzustreben  Resektion nur:  bei unmittelbarer Nähe zum Gangsystem – wegen der Gefahr einer Gangfistel  bei großen Insulinomen  bei Verdacht auf Malignität Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Enukleation eines Tumors aus dem Pankreas Magen Pankreas die punktierte Linie bedeutet Entfernung ohne Verletzung der Tumorkapsel Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Achtung! Gangnähe Pankreasquerschnitt Tumor Gang bei Verletzung des Ganges droht eine langwierige Pankreasfistel Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Operation beim malignen Insulinom  Duodenopankreatektomie  Linksresektion mit Splenektomie  regionale Lymphadenektomie  Metastasenchirurgie,Debulking Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Vipom  Produktion des vasoaktiven Polypeptids (VIP)  Symptom: vermehrte Stimulierung der Darmsekretion WDHA-Syndrom (Verner-Morrison-Syndrom) watery diarrhea hyopkalemia achlorhydria  selten, 6% mit MEN1  groß, meist im Pankreasschwanz  40 – 60% maligne Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Glukagonom  Produktion von Glukagon  Symptom: Erythema necroticans migrans, Diabetes  selten  1-20% MEN1-assoziiert  60% maligne, meist sehr groß Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Metastasierendes Glucagonom Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Sehr seltene hormonproduzierende Pankreastumoren  Somatostatinom  Kalzitoninom  Serotoninom  Kortikotrophinom Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka MEN 1 der „Alleskönner“  autosomal dominant vererbbar  hohe Penetranz  selten  buntes klinisches Bild infolge der Kombination der betroffenen Organe Nebenschilddrüse: 4-Drüsenhyperplasie auch überzählige Drüsen im Thymus möglich Pankreas, Duodenum zumeist Gastrinome: klein zwischen 1u.10mm, multipel im Duodenum, bis zu 80% maligne, bis zu 80% Lymphknotenmetast. Folge sind Zollinger-Ellison-Syndrom u. Typ 2 Magen-NETs auch Insulinome, Glukagonome, Vipome Hypophysenvorderlappenadenome (Prolactin, ACTH) Nebennierenrindenadenome (Cortison, Aldosteron) Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Hormoninaktive Tumoren des Pankreas  etwa 2/3 der Pankreas NET  häufig maligne  Geringes Metastasierungsrisiko bei G1-Tumoren  häufig späte Diagnostik erst durch die Tumormasse  Therapie: operative Therapie so radikal als möglich, auch multiviszerale Resektionen  Operative Zurückhaltung bei kleinen, gut differenzierten (G1) Tumoren und Patient. > 70 Jahre und multiplen Tumoren Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Vorgehen bei Hormon- inaktiv=NF-NET des Pankreas (N/M-neg.) P-NET Bei der Entscheidung spielen 2cm Hemikolektomie rechts (zur Mitentfernung potentiell befallener Lymphknoten) Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Hemikolektomie rechts bei größeren Tumoren der Appendix und des rechten Kolons Gekrösewurzel mit Lymphknotenmetastasen Neuroendokrine Tumoren-SFU R. Roka Neuroendokrine Tumoren des Kolons  selten, Zoekum bevorzugt  Symptome: spät. Anämie, Ileus  Schlecht differenziert, Hormon-inaktiv  bei kleinen Tumoren (