2.3. _ E-learning CCE.docx

**Theorie zu den operativen Verfahren** **[Inhalt:]** A. Operationstechnik I. 1. 2. 3. 4. II. 1. 2. 3. 4. B. Pitfalls C. Komplikationen/ -Management D. Postoperatives Management E. Überprüfung Lernerfolg A. **Operationstechnik** I. **[Die 4 Teilabschnitte der laparoskop...

**Theorie zu den operativen Verfahren** **[Inhalt:]** A. Operationstechnik I. 1. 2. 3. 4. II. 1. 2. 3. 4. B. Pitfalls C. Komplikationen/ -Management D. Postoperatives Management E. Überprüfung Lernerfolg A. **Operationstechnik** I. **[Die 4 Teilabschnitte der laparoskop. Cholecystektomie]** 1. 2. 3. 4. 1. **Optimale Vorbereitung/ Darstellung des Situs** 1. **[Pflichtwissen als Operateur:]** - - - - 2. **[OP-Setting]:** - - - - - **[French position]** Ein Bild, das Tisch enthält. Automatisch generierte Beschreibung - **[Anlage Pneumoperitoneum]** - [Inspektion des Situs direkt unterhalb des Nabels]: Kontrolle: iatrogene Läsionen bei der Pneumoanlage oder beim Einbringen des Optiktrokars? - „[kursorische" Inspektion] aller einsehbaren **intraabdominellen Organe, Bruchpforten und parietalen Peritoneum der Bauchdecke, etc.** - **[Dokumentation] allfälliger Pathologien im OP-Bericht ggf. mit allfälliger Konsequenz** 3. **[Festlegung der Position der drei 5mm Arbeitstrokare:]** ***s. folgende Abbildungen*** - - -    - - **Habitus Patient: adipös, dicke Bauchdecke, Integumentwulste** - **Intraabdominaler Situs - Norm: Leberunterrand ist etwa 2-4 cm cranial des** - Ein Bild, das Text, Wand, verschieden, Haufen enthält. Automatisch generierte Beschreibung - **[Trokarplatzierung adaptiert entspr. dem Situs/ Habitus:]** **(PS: der umbilical 12mm Trokar bleibt)** -  - Ein Bild, das Text, Licht, erleuchtet, dunkel enthält. Automatisch generierte Beschreibung 3. **[Orientierung]** **bezüglich Leitstrukturen/ Pathologie/ Zielorgan/ Situs** **[Erster Gedanke muss immer sein]: «Wo ist der Choledochus?»** - - **Lagerung des Patienten: - (starke!) Anti-Trendelenburg-Lagerung +** **- (kräftiges) kippen des Patienten nach links** - **[Bessere Darstellung der Gallenblase]:**  - **Merke: +/- seitliche Ansicht (+/- 45-90°/ schräg) ist besser als eine strikte parallele, gleichgerichtete axiale Aufsicht von vorne (Blickrichtung +/- gleich zu Instrumentenrichtung).** **Die beste 3D-Orientierung (Stereotaxie/ Tiefenwahrnehmung) erreicht man durch zwei** **unterschiedliche Blickwinkel/ Ansichten. Dies erlangt man durch leichte Änderung des Kamerablickwinkels.** **[Initiale Übersicht als axiale Aufsicht von vorne]:** - **Gut zur Orientierung** - **Weniger geeignet zur selektiven Präparation «heikler» Strukturen! hier wäre dann in der Folge eine schräge Aufsicht von rechts (ca. 45°) vorteilhafter**  \\\\sg.hcare.ch\\user\\pool03\\marcel.zadnikar\\Daten\\Pictures\\Bild1.tif   - - - \\\\sg.hcare.ch\\user\\pool03\\marcel.zadnikar\\Daten\\Pictures\\Bild7.tif -  -  - **[Prinzip (mentaler OP-Ablauf):]** - - - - **[Merke:]** **Der Trick bei der Cholecystektomie von schwer entzündlichen und anatomisch verzogenen** **Gallenblasen ist der, dass man versucht, so gut wie möglich den oben genannten Prinzipien zu** **folgen. Dafür muss man meistens zu Beginn mehr Zeit und eine vorsichtige Präparation um das** **eigentliche Zielgebiet herum investieren: d. h. Adhäsionen, verdicktes Peritoneum,** **entzündungs-bedingte Gewebeverkürzungen, etc. müssen «weiträumiger» angegangen und** **behoben werden, als bei normalen, blanden und deshalb weichen und elastischen** **Verhältnissen!** **Anschliessend ist der bekannte Situs +/- soweit hergestellt, dass das «Routine-Program»** **abgerufen werden kann.** -   2. **«Zentrale» Präparation und Absetzen Dct. cystikus/ A. cystika** 1. - - **[CAVE]: - an potentiell darunterliegenden Darm denken!** - **gutes Aufspannen ergibt meist sich aufspannende Fasern, die durchtrennt werden** **keinen Strom nahe des Darms verwenden** **ggf. potentielle Serosalösionen mit Lap-EKN übernähen** - 2. - - - - **Wenden nach li/ re bis das Calot schön auffächert!** **Gallenblase [nicht so stark] «luxieren»/ «wenden», dass sie in einer künstlichen «Ein-** **dellung/ Faltung» der Leber verschwindet, denn dann sind die Verhältnisse im Calot sehr** **eng und zusammengedrückt!** - - **Nur durch ein gelöstes/ freipräpariertes Infundibulum lässt sich das Calot adäquat** **aufspannen. Hierbei streckt sich der Cystikus und der Abstand zum Lig. hepato-** **duodenale resp. Choledochus erreicht eine ausreichende Länge für eine sichere** **Dissektion!** - - **[Hier eine 1A-Darstellung des Situs]! Die relevanten Strukturen können sicher identifiziert werden. Ein sicheres Operieren ist gewährleistet.** **Ein freies (frei-präpariertes) Infundibulum streckt das Calot und den Dct. cystikus: sicherer Abstand zum Choldedochus!** **MERKE:** **Bei schwerer resp. chron Entzündung zentral (Calot -- Infundibulum -- Lig. hepatoduodenale) kann es vorkommen, dass keine klaren Schichten vorhanden sind und somit die einzelnen Strukturen nicht eindeutig identifiziert werden können.** **In solchen Fällen kann es empfehlenswert sein, ein «Fundus-first-approach» zu machen. Eine solche anterograde resp. orthograde Präparation kann die Einmündung des Dct. cystikus (und der A. cystica) i.d.R. sicherer darstellen.**  3. - - - **[Landmarks-1:]** **für einen sicheren Einstieg bei der Lap. CCE** 1. **R4U-line = Rouviere-Sulcus (rouviere\'s sulcus) hieraus ergeben sich 2 Ebenen: R4U-planes** 2. **Sichtbare Anatomie: Ligament (Choledochus-Verlauf), Abstand (x) zw. Choledochus und GB = Länge Zystikus** 3. **Rundung des Infundibulum (v.a. bei impaktiertem Stein CAVE: Mirizzi-Syndrom)** 4. **Mulde vom Calot-Dreieck resp. Budde-Rocko-Dreieck ** 5. **Lymphknoten LK (= Calot's oder Mascagni's oder Lund's lymph node)**  The R4U Planes for the Zonal Demarcation for Safe Laparoscopic Cholecystectomy \| SpringerLink  The R4U Planes for the Zonal Demarcation for Safe Laparoscopic Cholecystectomy \| SpringerLink - **[Landmarks-2 & 3]:** **für einen sicheren Einstieg bei der Lap. CCE** 1. **R4U-line = Rouviere-Sulcus (rouviere\'s sulcus) hieraus ergeben sich 2 Ebenen: R4U-planes** 2. **Sichtbare Anatomie: Ligament (Choledochus-Verlauf), Abstand (x) zw. Choledochus und GB = Länge Zystikus** 3. **Rundung des Infundibulum (v.a. bei impaktiertem Stein CAVE: Mirizzi-Syndrom)** 4. **Mulde vom Calot-Dreieck resp. Budde-Rocko-Dreieck ** 5. **Lymphknoten LK (= Calot's oder Mascagni's oder Lund's lymph node)**  - **[Landmarks-4]:** **für einen sicheren Einstieg bei der Lap. CCE** 1. **R4U-line = Rouviere-Sulcus (rouviere\'s sulcus) hieraus ergeben sich 2 Ebenen: R4U-planes** 2. **Sichtbare Anatomie: Ligament (Choledochus-Verlauf), Abstand (x) zw. Choledochus und GB = Länge Zystikus** 3. **Rundung des Infundibulum (v.a. bei impaktiertem Stein CAVE: Mirizzi-Syndrom)** 4. **Mulde vom Calot-Dreieck resp. Budde-Rocko-Dreieck ** 5. **Lymphknoten LK (= Calot's oder Mascagni's oder Lund's lymph node)**  - **[Landmarks-5]:** **für einen sicheren Einstieg bei der Lap. CCE** 1. **R4U-line = Rouviere-Sulcus (rouviere\'s sulcus) hieraus ergeben sich 2 Ebenen: R4U-planes** 2. **Sichtbare Anatomie: Ligament (Choledochus-Verlauf), Abstand (x) zw. Choledochus und GB = Länge Zystikus** 3. **Rundung des Infundibulum (v.a. bei impaktiertem Stein CAVE: Mirizzi-Syndrom)** 4. **Mulde vom Calot-Dreieck resp. Budde-Rocko-Dreieck ** 5. **Lymphknoten LK (= Calot's oder Mascagni's oder Lund's lymph node)** -   - - **Angehen der Vorderseite (medial-links) und des Calot\`schen Dreiecks:**  - **Angehen der Rückseite (lateral rechts):** Ein Bild, das schließen enthält. Automatisch generierte Beschreibung   **Durch Freipräparation des Infundibulums und korrektem vektoriellen Zug (nach ventral, lateral und caudal) wird das Calot resp. die Distanz zwischen Gallenblase und Lig. hepatoduodenale maximal aufgespannt und gestreckt.** **Eine sichere Identifizierung des D.cystikus, des D.choledochus ist nun möglich. Die Clippung und Durchtrennung können bei nun ausreichender Strecke gefahrlos durchgeführt werden.** **CAVE: Es muss einzig darauf geachtet werden, dass bei [zu starkem Zug] nicht ein (feiner) Dct. choldeochus schlingenförmig mit in die Zugrichtung verzogen wird, und in der Folge dann eine Durchtrennung wegen Miss-Interpretation stattfindet!** **Abb.: Korrekter Zug und Darstellung des Calot:** **Abb.: Zu starker Zug am Infundibulum:**  **Merke: Sollte sich das Calot´sche Dreieck nicht gut darstellen lassen, weil die Gallenblase in einem tiefen, V-förmigen Gallenblasenbett liegt, kann es sinnvoll sein, den peritonealen Überzug am Rand der Gallenblase im Leberbett weiter nach cranial zu lösen (z.B. mit dem elektischen Haken), um die Gallenblase weiter nach vorne luxieren zu können!** **[Critical view of safty]** **Als Critical view of safety bezeichnet man die zweifelsfreie Identifikation des Dct. cysticus und der A. cystica resp. ihre Einmündungen in die Gallenblasen i.R. einer laparoskopischen Cholezystektomie. Dabei muss dorsal das Gallenblasen (Leber-) bett über 1-2 cm freipräpariert worden sein, um eine wegführende tubuläre Struktur (der zuführende Teil eines schlingenförmig verzogenen Dct. hepato-choledochus) zurück zum Lig. hepatoduodenale ausschliessen zu können. Ziel ist die Reduktion von Gallengangsverletzungen.** **Abb.: Critical view of safety:** 3. **Herauslösen der Gallenblase aus dem GB-(Leber-)bett:**  4. **Bergung der Gallenblase & OP-Abschluss:** - **Platzieren der Gallenblase im Endobag** - **Hämostase** - **Spülen perifokal inkl. unterhalb des Lig. hepatoduodenale im Bereich des Foramen Winslowii/ F. epiploicum/ F. omentale und sub-/ perihepatisch nicht an den Clips saugen (Gefahr der Clipdislokation)** - **Drainageneinlage indiziert?** - **Endobag entfernen** - **Kontrollieren, ob eine Blutung am Nabel vorliegt: dies insbesonders, wenn eine Erweiterung des 12mm Zugangs notwendig war!** - **Ablassen Pneumoperitoneum und Trokarentfernung** - **Faszienverschluss umbilical:** - **Hautverschluss** **II. Die 4 Teilabschnitte der offenen Cholecystektomie** 1. Optimale Vorbereitung/ Darstellung des Situs 2. «Zentrale» Präparation und Absetzen Dct. cystikus/ A. cystika 3. Herauslösen der Gallenblase 4. Bergung und Abschluss 1. **Optimale Vorbereitung/ Darstellung des Situs** 1. **[Zugang: ]** 1. 2. - - - - - - 2. **[Präsentation OP-Situs: ]** - - - - - - 1x Transversum weghalten Platz, Raum zur Übersicht und zum Arbeiten - 1x Magen, Duodenum weghalten das Ligament darstellen: Orientierung zu den - 1x Leber weghalten Leberhilus, Gallenblasenbett und Einmündungsbereich Gallenblase ins Ligament darstellen: Orientierung, Präparationslinie - 2. **«Zentrale» Präparation und Absetzen Dct. cystikus/ A. cystika** - Selektiv D. cysticus darstellen und absetzen (Ligatur/ Clip oder Durchstechungsligatur) - Selektiv A. cystica darstellen und absetzen (CAVE eine rechte A. hepatica schohnen!) 3. **Herauslösen der Gallenblase** - Das Herauslösen der Gallenblase erfolgt durch dissektion der Gewebsstränge in der Trennschicht zwischen Gallenblasen- und Leberkapsel  4. **Abschluss** - **Hämostase im Gallenblasenbett, Spülen fokal und perihepatisch, Entfernung der Tücher hinter der Leber, ggf. Easyflow-Drainagen** **[Alternative: ]** **Anterograde/ orthograde Cholecystektomie («Fundus first»)** - **Bei dieser Technik erfolgt primär das Auslösen der Gallenblase (Fundus, Korpus)** - **Inzision des Peritoneums im Bereich des Calot\`schen Dreiecks und Auslösen des Infundibulums** - **Selektive Darstellung des D. cysticus und der A. cystica** - **Absetzen beider Strukturen nach einwandfreier Identifikation deren Einmündung in die Gallenblase**  **III. Intraoperative Auswegsstrategien:** 1. - **Hinterwand der Gallenblase im Leberbett belassen.** - **Die Mucosa der Gallenblase muss thermisch «zerstört» werden: Beamer, Monopolarstrom mit Kugel, etc.** 2. **Der Cysticus, der Dct. hepatocholedochus und das Infundibulum sind nicht voneinander** **separierbar und nicht eindeutig identifizierbar!** - **Eröffnung der Gallenbalse Identifizierung des Cystikusabgangs** - **Entfernung jeglichen Sludges und impaktierter Steine** - **Nachresektion unter Belassen eines kleinen Gallenblasensaumes (Infundibulumrest)** - **(ggf. Umstechung/ Verschluss der Cystikusöffnung)** - **Breitbasiger Verschluss der Gallenblase resp. des Infundibulums mit EKN oder überwendlige Naht** - **«Bailot Procedures»**  B. **Pitfalls** 3. - **[Einteilung der Cholecystektomie in 3 Abschnitte:]** 1. **Zugang und Darstellung der Gallenblase** 2. **Zentrale Präparation** 3. **Auslösen aus dem Gallenblasenbett** - **[Einteilung der Abschnitte in 3 Schwierigkeitsstufen:]** **Die folgende Einteilung (leicht-mittel-schwer) kann sich auf jede der 3 OP-Abschnitte beziehen:** 4. 5. **Um eine lap. Cholecystektomie in entzündlichem Stadium adäquat operieren zu können, ist das Wissen um entzündliche Prozesse und ihre Stadien/ Stufen essenziell!** **Adhäsionen :** - **Peritoneum:** - - - - - **Postoperative Adhäsionen:** - - - - - - - *Therapie-Ansätze aus Studien:* - Eine Kontamination mit Darmmikroben verstärkt die Bildung von Adhäsionen nach einem chirurgischen Eingriff im Mausmodell. - Adhäsionsmyofibroblasten entstehen aus dem Mesothel - Transformation gesteuert durch EGFR Signalisation - Die EGFR-Liganden Amphiregulin und heparinbindender epidermaler Wachstumsfaktor reichen aus, um die Transformation der Mesothelzellen hervorzurufen. - Hemmung des EGFR führt zu einer deutlichen Verringerung der Adhäsionsbildung bei Mäusen. - Aus humanen Proben isolierte Adhäsionen beinhalten EGFR-positiven Zellen mesothelialen Ursprungs - Das humane Mesothel zeigt eine Zunahme der mesothelialen EGFR-Expression während einer bakteriellen Peritonitis. - EGFR-Signalisation: Potenziell therapeutisches Ziel für die Verhinderung von Adhäsionen nach intraabdominalen Operationen