Insuffisance Rénale Chronique - Cours PDF

Insuffisance rénale chronique DR. FERRARI KÉVIN CHEF DE CLINIQUE ASSISTANT EN NÉPHROLOGIE 24/11/2023 [email protected] Rappel : Anatomie rénale Organe chargé de la sécretion de l’urine 9 à 12 cm de hauteur, environ 150...

Insuffisance rénale chronique DR. FERRARI KÉVIN CHEF DE CLINIQUE ASSISTANT EN NÉPHROLOGIE 24/11/2023 [email protected] Rappel : Anatomie rénale Organe chargé de la sécretion de l’urine 9 à 12 cm de hauteur, environ 150g Rein gauche T11-L2, rein droit T11 L3 Hile rénal Cortex , médullaire avec pyramides rénales -> papille rénale-> calice-> bassinet Rappel : la physiologie rénale Néphrons : unité fonctionnelle du rein 1 rein : 400-800 000 néphrons Glomérule : filtration et urine primitive Débit sanguin rénal = ¼ débit cardiaque =1l/min d’où débit plasmatique : 600ml/min 20% du débit plasmatique est filtré = 120ml/min = 180l/j Tubule : TCP, Anse de henlé, TCD, Canal collecteur Permet de réabsorber les protéines filtrés de faible poids moléculaire Réabsorption de la quasi-totalité de l’eau filtrée Aboutit à la formation de l’urine définitive  Rappel : la physiologie rénale Stock hydrosod é endothéli Equilibre ne ionique Stock hydrosodé : - SRAA : Equilibre Filtration 180l/j, rénine acido- réabsorption le long du basique tubule via gradient de concentration Réabsorption sodée le long du tubule, Vitamine régulation hormonale Synthèse D EPO pour adapter la PA Rappel : la physiologie rénale Stock hydrosod é endothéli Equilibre ne ionique Equilibre ionique : Réabsorption de glucose, AA, phosphore, calcium Réabsorption d’acide aminée SRAA : Equilibre rénine acido- basique Vitamine Synthèse D EPO  Rappel : la physiologie rénale Stock hydrosod é endothéli Equilibre ne ionique Régulation acido-basique Tampon bicarbonate Réabsorption de bicarbonate dans TCP SRAA : Equilibre rénine acido- Excretion d’acide dans le canal basique collecteur Vitamine Synthèse D EPO Rappel : la physiologie rénale Stock hydrosod é endothéli Equilibre Synthèse EPO : ne ionique Secretion par les fibroblastes peritubulaires selon la variation en Ppartielle en oxygène Production accrue de GR dans la MO SRAA : Equilibre rénine acido- basique Vitamine Synthèse D EPO Rappel : la physiologie Stock rénale hydrosod é endothéli Equilibre ne ionique Vitamine D SRAA : Equilibre rénine acido- basique Vitamine Synthèse D EPO Rappel : la physiologie Stock rénale hydrosod é endothéli Equilibre ne ionique Système rénine-angiotensine- aldostérone SRAA : Equilibre rénine acido- basique Vitamine Synthèse D EPO  Insuffisance rénale : définition Insuffisance = défaut, manque. Caractère de ce qui ne suffit pas Donc incapacité à exercer une fonction perçue comme normale. Def Robert. Fonction rénale normale? => Capacité à gérer le stock hydrosodé, équilibre ionique, acido-basique … Le problème : symptomatologie tardive -> anorexie, amaigrissement, fatigue, nausées Mesure de la fonction rénale : Créatinine et mesure du débit de filtration glomérulaire Reflet de la fonction rénale créatinine plasmatique : déchet musculaire  Insuffisance rénale : mesure DFG La créatinine : produit de dégradation de la créatine musculaire : excreté par le glomérule + secretion tubulaire pour 10% Valeurs normales de créatinine F 50-90 umol/l, H 80-115 umol/l Attention : Sous estimation de la fonction rénale chez un sujet musclé vs surestimation de la fonction rénale chez un patient dénutri  Insuffisance rénale : mesure DFG DFG mesuré : le gold standard Cr DTPA, Iohexol DFG calculé : Méthode la plus simple en ambulatoire Basées sur la créatinine, pas valable pour des variations aigues La plus ancienne : Cockroft et Gault CKD EPI la plus récente et fiable : Progression de la MRC : DFGn – DFGn-1  Insuffisance rénale aigue vs chronique IRA IRC Augmentation de la créatinine < 3mois Augmentation de la créatinine >3 Pas d’anomalie antérieure de la mois créatinine Antécédents de maladie rénal Taille des reins normale Antériorité de créatinine Evènement déclencheur Taille des reins 3 Pas d’anomalie antérieure de la mois créatinine Antécédents de maladie rénal Taille des reins normale Antériorité de créatinine Évenement déclencheur Taille des reins catabolisme Prot, hyperK, résorption os Déficit immunitaire Baisse immunité humorale + Cellulaire => Vaccination grippe, pneumocoque, VHB, COVID-19 Toxines urémique nausées, vomissements, gastrite et ulcère; signe neuro : crampes , polynévrite urémique Acide urique Accumulation A. Urique = Risque augmenté Goutte Anémie Diminution production EPO, carence en fer (saignement digestif, prélèvements) Dénutrition Anorexie, augmentation catabolisme protidique par acidose => Apports  IRC : quand suppléer Toujours : ralentir la progression de la MRC : ◦ contrôle de la protéinurie : IEC, ARA2, isglt2 ◦ Contrôle de la pression arterielle ◦ Contrôle du diabète Traiter les complications : chélateur du phosphore, calcium+ vitamine D, EPO, chélateur du potassium En cas de MRC stade 5 avec : Symptomatologie clinique significative = sd urémique Hyperkaliémie réfractaire Acidose métabolique persistante malgré traitement médical OAP, HTA maligne => débuter un traitement de suppléance (en général DFG Anurique ….. Rein unique droit = Anéphrique Sa mère Gilberte Renard supplie de transplanter un de ses reins Transplantation DV le 25/12 selon la technique de Küss …. Succès, diurèse 1.5l/24h… Puis déglobulisation, hématurie, anurie. Décès de Marius le 27 janvier 1953. Décès de Gilberte à 85 ans. … Depuis : utilisation du cross match lymphocytaire, Traitements immunosuppresseurs Transplantation rénale : Donneur Donneur vivant : permet meilleure survie du greffon Donneur cadavérique = donneur DCD sur mort encéphalique ou à cœur arreté ◦ Mort encéphalique = 2 EEG aréactifs à 4h d’intervalle ou angiographie prouvant l’absence d’irrigation encéphalique ◦ Liste de refus  Transplantation rénale : receveur Objectif de greffe préemptive = avant la dialyse Bilan pré-transplantation : Vaisseaux fémoraux pouvant accueillir le greffon + assurer vascularisation Absence de foyers infectieux profonds -> dont dentaire Etat cardiovasculaire = supporter intervention et le post- opératoire Compatibilité immunologique : HLA Liste d’attente : médiane d’attente avant greffe rénale en France 52 mois (ère post covid) Déroulement de la greffe : Prélèvement par un chirurgien urologue/chirurgien vasculaire : rein + vaisseaux + uretere Mis dans un liquide de conservation/machine de perfusion 1 rein en local, 1 rein en national Attribution du greffon selon un algorithme -> receveur Greffon implanté en FID ou FIG  Transplantation rénale : le post- opératoire Traitement immunosuppresseur immédiatement en post-opératoire : Induction Traitement immunosuppresseur en entretien : A vie Pour prévenir le rejet de greffe, améliorer durée de vie du greffon et survie patients Différents schémas selon age, antécédents, statut immunitaire Conséquences des traitements IS : Sur-risque de cancer Sur-risque d’infection  IRC et dentiste Bien identifier les antécédents des patients dont l’insuffisance rénale et sa sévérité Patient transplanté d’organe? Antécédent d’endocardite infectieuse ou à risque EI Traitements pris par le patient Si antibiothérapie : adaptation à la fonction rénale (risque d’accumulation) , vérifier le risque d’interaction Eviction des AINS chez le patient en MRC : risque accru d’IRA et donc de dégradation de la fonction rénale. CI si DFG inflammation systémique => pro-athéromateux, catabolisme protidique, risque infectieux Parodontopathie en dialyse : anticoagulants favorisant gingivorragies et colonisation bactérienne  IRC et dents : toxines urémiques Modifications en MRC : Impact de l’urée-Ammoniac Xérostomie Halitose Gout metalique Dysgueusie Ulcere buccal FDR de caries, parodontopathie Systemic Consequences of Poor Oral Health in Chronic Kidney Disease Patients, Akar et al. CJASN 2011  IRC et dents Rôle débattu de l’urée : antibactérien? Meta analyse 2023 : + de caries en MRC qu’en pop général Prevalence of Dental Caries in Patients on Renal Replacement Therapy—A Systematic Review. Kreher et al. Journal of clinical Medecine 2023 Pathologies associées MRC : Leucoplasie chevelue linguale, Ulcération Lichen plan Nodules Stomatite urémique Anomalies osseuses Pathologies associées transplantation : Kaposi (greffé, Tt IS), Carcinome épidermoide de levre Herpes buccal Candidose buccale patient transplanté risque x2-3 de développer lésion orale vs pop general. King et al. Oral disease. 1996. Transplantation rénale et dents : HYPERTROPHIE GINGIVALE (immunosuppresseurs / antiépileptiques / antagonistes calciques ) Concerne 22 à 50 % des patients adultes sous Ciclosporine (moins fréquent sous tacrolimus0- 15% selon series) Saignement des gencives +- douloureux Diminuer/switch immunosuppression si possible IRC et dents Risque infectieux plus important en MRC Etude Klassen. J Can Dent Ass. 2002 : Statut buccodentaire des patients Brossage au moins 1 x/j chez 79% cohorte dialysé canadienne. 63% des patients voyaient le dentiste importance des soins buccodentaires (brossage de dents, Tt xerostomie par salive artificielle), arret tabac Programmation des soins dentaires les jours de non dialyse (antico => surtout risque hémorragique)  Recommandations SFCO : foyers infectieux état bucco-dentaire défectueux : très souvent constaté chez les patients hémodialysés ( hygiène bucco-dentaire). littérature discordante : -Bayraktar et al. : étude cas-témoin / les patients dialysés présentaient davantage de plaque dentaire, de tartre et de saignements gingivaux. Cependant les profondeurs de sondage n’étaient pas statistiquement significatives (NP 3) -Garcez et al. : portant sur des patients non dialysés, n’a pas mis en évidence de différence significative entre les patients insuffisants rénaux et le groupe contrôle (NP 3). -Shariff et al. : ont étudié les infections sur les voies veineuses chez les patients dialysés. Ils ont conclu que les bactéries d’origine buccale sont rarement, voire jamais en cause dans ce type d’infection. -Fischer et al. : étude transversale 11000 patients / la parodontite pourrait être un facteur de risque de l’insuffisance rénale chronique au même titre que l’hypertension, le tabac et l’hypercholestérolémie. Recommandations SFCO : foyers infectieux Transplantation rénale et dentiste : Avant la greffe Transplantation rénale et dentiste : Avant la greffe  Transplantation rénale et dentiste : Avant la greffe Recherche de foyers infectieux latents ou actif Traitement des foyers infectieux le plus rapidement possible Attestation d’absence de foyers infectieux écrite A remettre au patient A envoyer au néphrologue référent A envoyer à l’équipe de coordination de transplantation (CHU) pour les patients inscrits sur liste d’attente de transplantation  Transplantati on rénale et dentiste : Après la greffe ATTENTION : patient greffé retourné en dialyse a parfois encore des médicaments immunosuppresseurs (Interrogatoires +++) RECOS ANSM Transplantation rénale et dentiste : Après la greffe Transplantation rénale et dentiste : Après la greffe  Transplantation rénale et dentiste : Après la greffe Interactions medicamente uses +++ Néphrotoxiqu es Adaptation au DFG Transplantation rénale et dentiste : Après la greffe MACROLIDES ET APPARENTES : - Erythromycine (Egery®) +++ - Clarithromycine (Zeclar®) +++ - Télithromycine (Ketek®) - Josamycine (Josacine®) - Clindamycine (Dalacine®) - Pristinamycine (Pyostacane®) Transplantation rénale et dentiste : Après la greffe Suivi buccodentaire tous les 4-6 mois Une ATBprophylaxie pour certains gestes : oui Mais interactions médicamenteuses fortes : Macrolides et anticalcineurines / Macrolides et imTOR… En cas de doute : vérification VIDAL – section interactions En cas de doute persistant : appel au néphrologue référent du patient (ex CHU : ligne ville – hopital) RAPPEL : vous êtes responsables de votre prescription Take home message Fardeau de la MRC : pathologie aux conséquences multiples Traitements de suppléance lourds et contraignants Patients aux multiples comorbiditéS (diabète, cardiovasculaire) Greffe rénale = amélioration de la survie et qualité de vie vs dialyse Patients greffés = immunodéprimés, interactions médicamenteuses Importance des soins buccodentaires en dialyse, avant/après la transplantation Risque d’interaction en cas de co-prescription antirejets- macrolides ou inhibiteurs calciques Eviction complète des AINS adaptation de la posologie des traitements au DFG Merci Bonus Traitements inducteurs d’hyposialie