Cardio Séméio en imagerie vasculaire V2 - 2024/2025 PDF

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2 – 2024/2025 Enseignant : Pr N. Grenier Date : 21/11/2024 (e-learning) Ronéistes :...

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2 – 2024/2025 Enseignant : Pr N. Grenier Date : 21/11/2024 (e-learning) Ronéistes : Horaire :14h -16h – Picard Clément ([email protected]) – Aiata Tapi ([email protected]) UE : SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE — IMAGERIE VASCULAIRE Sémiologie en Imagerie Vasculaire Les ronéos sont des retranscriptions des cours donnés en amphithéâtre et peuvent être sujets à l’interprétation des ronéistes. La référence reste le cours sur Formatoile. I. INTRODUCTION.............................................................................................................................2 II. ULTRASONS ET IMAGERIE VASCULAIRE..............................................................................2 A) Échographie de la paroi artérielle normale.................................................................................2 B) Échographie pathologique.......................................................................................................... 4 1. Plaques d’athérome................................................................................................................. 4 2. Plaques ulcérées...................................................................................................................... 5 3. Sténoses...................................................................................................................................5 4. Occlusion artérielle.................................................................................................................7 C) Principe de l’effet Doppler..........................................................................................................8 1. Doppler couleur.....................................................................................................................10 2. Doppler vasculaire................................................................................................................ 10 3. Doppler et profil d’écoulement.............................................................................................11 4. Signes hémodynamique d’hypoperfusion............................................................................. 13 III. ANGIO-SCANNER..................................................................................................................... 16 A) Le principe : Avantages et inconvénients................................................................................. 16 B) Post-traitement.......................................................................................................................... 17 1. La technique MIP..................................................................................................................17 2. La technique 3D.................................................................................................................... 18 C) Angio-scanner des membres inférieures...................................................................................18 IV. ANGIO-IRM................................................................................................................................. 20 V. ANGIO-ARTERIOGRAPHIE....................................................................................................... 21 VI. QUELQUES PATHOLOGIES..................................................................................................... 21 A) Anévrysmes artériels.................................................................................................................21 1. Fusiforme.............................................................................................................................. 22 2. Sacciforme............................................................................................................................ 23 3. Les pseudo ou faux anévrysmes............................................................................................23 B) Dissection artérielle..................................................................................................................24 C) Les shunts artérioveineux......................................................................................................... 25 D) Malformation artérioveineuse...................................................................................................27 CDBX 2024-2025 © 1/31 VII. IMAGERIE DES VEINES......................................................................................................... 28 A) « Palper veineux »....................................................................................................................28 B) Thrombus cave inférieur........................................................................................................... 29 C) Doppler veineux normal........................................................................................................... 29 D) Thrombose aiguë...................................................................................................................... 30 E) Reflux veineux.......................................................................................................................... 30 NB : Le prof a refait en présentiel le cours qui était en e-learning sur Moodle. Les passages en rouges correspondent à ce qu’il a rajouté à l’oral. I. INTRODUCTION Dans ce cours, nous allons, tout d'abord, reprendre les principes et les avantages et les techniques d'imagerie ultrasonore scanner et IRM qui sont à nos dispositions. Ensuite nous verrons la sémiologie fournie par ces différentes techniques dans le cadre des pathologies artérielles surtout mais veineuses également. II. ULTRASONS ET IMAGERIE VASCULAIRE Les ultrasons constituent une technique d’imagerie fondamentale dans l’imagerie vasculaire. Il existe deux modes : Mode B : Informations morphologiques - Imagerie de la paroi vasculaire des grosses artères superficielles : les axes carotidiens en particulier - Imagerie des anévrysmes : en particulier des grosses artères comme l’aorte abdominale - Imagerie de la perméabilité veineuse : elle constitue l’examen de base d’évaluation de la perméabilité des veines NB : L’aorte thoracique n’est pas accessible par échographie transthoracique. Mode Doppler : - Étude hémodynamique artérielle et veineuse : informations hémodynamiques qui sont fondamentales à la fois en pathologie artérielle et en pathologie veineuse pour caractériser les différentes pathologies et en évaluer parfois le degré de gravité. A) Échographie de la paroi artérielle normale En échographie il est possible d’analyser la paroi artérielle surtout des artères superficielles comme les carotides, en particulier les carotides communes et les carotides internes parce que ces artères sont de gros calibres et sont superficielles. 2 / 31 CDBX 2024-2025 © Sur l’image de gauche vous voyez la lumière vasculaire qui apparaît toujours anéchogène (le sang qui circule ne produit pas d’écho), et on voit très bien la paroi antérieure et surtout la paroi postérieure qui est constituée de 3 petits liserés : -interne hyperéchogène -médian hypoéchogène -externe épais hyperéchogène Si on fait un agrandissement sur cette paroi postérieure, on est capable de reconnaître et de mesurer ce qu’on appelle le complexe intima-média. Le petit liseré interne correspondant à la réflexion du faisceau ultrasonore sur l’endothélium vasculaire. La ligne hypoéchogène correspondant à la fois à cet endothélium et à la média. Lorsqu’on est en présence d’une belle image de ce complexe intima-media, les artères sont saines. L’épaisseur de ce complexe intima-média est variable : - Entre 50 et 60 ans il est en moyenne de 0,7 mm, - Il augmente avec l’âge assez lentement (de 0,005 à 0,01 mm/an), - Il est plus épais chez l’homme que chez la femme. Sur l’image de droite, vous avez un début d’épaississement de complexe intima-média qui se voit dans le début de développement de l’athérome. Bien entendu la mesure de ce complexe intima-média (son épaisseur) ne fait pas partie des examens systématiques, cependant il est d’un apport intéressant dans les études épidémiologiques pour suivre l’histoire naturelle de cette maladie. CDBX 2024-2025 © 3/31 B) Échographie pathologique 1. Plaques d’athérome Lorsque que l’athérome se développe, il y a un développement de ce que l’on appelle des plaques, sachant qu’il y en a deux types : Plaque vulnérable, c’est à dire, instable : elles peuvent se compliquer c’est pourquoi elles sont considérées à haut risque d’accident vasculaire en aval : – plaque rompue – plaque érodée mais pas systématique – thrombus (ou s’accumule des thrombi) – cœur lipidique important en leur centre – évolutive Plaque stable : l’évolution est lente et ne sont pas sources de complications : elles peuvent être de deux types : – plaque fibreuse – plaque calcifiée L’enjeu est important de pouvoir caractériser ces plaques en imagerie. Aujourd’hui la distinction en imagerie des plaques est encore très difficile. Elle est surtout appréhendée par l’échographie. Nous nous limiterons à cette technique, sachant qu’il y a beaucoup de recherches qui ont été entreprises sur la caractérisation de cette plaque en IRM mais ça reste encore relativement complexe et peu stabilisé. Voici quelques exemples de différentes plaques d’athéromes en échographie : - Sur la gauche, on a une plaque dite à risque car elle est hétérogène, on voit qu’elle présente une surface un peu irrégulière (flèches jaunes) avec une zone hypoéchogène en son centre qui peut correspondre à un cœur lipidique. Sur la pièce anatomique, on voit un autre exemple de plaque très irrégulière. La plaque peut être irrégulière dans sa forme (contour) et aussi dans son contenu. 4 / 31 CDBX 2024-2025 © - A droite, on a un exemple de plaque fibreuse (homogène et régulière) dont la surface est lisse à la fois en échographie et sur l’image histologique. - Au centre, on a une image de plaque calcifiée avec son aspect caractéristique hyperéchogène et son cône d’ombre postérieur. (Risque de formation d’embole moindre) Ces deux dernières plaques (à droite et au centre) sont normalement peu sources de complications, donc non à risque. 2. Plaques ulcérées La plaque la plus à risque est celle dite ulcérée. C’est une plaque qui s’est déjà compliquée (avec ou sans complication clinique) puisqu’elle s’est rompue avec un véritable ulcère qui s’est créé en son sein. Ces ulcères sont sources de complications ultérieures, car le sang va stagner au sein de cette cavité avec souvent une adhésion plaquettaire, formation de thrombi et donc complications potentielles. Vous avez ces deux exemples : - A droite, en mode B, vous voyez cette espèce d’éperon : plaque qui est un peu en cratère - A gauche vous avez en Doppler, ce petit tourbillon bleu qui témoigne des turbulences à l’intérieur de la plaque, de l’ulcère qui est ouvert sur la lumière vasculaire. 3. Sténoses Quand les plaques vont se développer, elles vont être responsables de sténoses : de rétrécissements de la lumière vasculaire plus ou moins significatifs, plus ou moins sévères. Dans la pathologie athéromateuse, le développement de ces plaques et de ces sténoses sont assez caractéristiques par leur localisation (certaines localisation sont plus fréquentes que d’autre : carotide interne, artères des membres inférieurs, artères viscérales). Sténose athéromateuse : est volontiers courte (c’est très focale, sur 1cm voire 1cm et demi) et de développement excentrique (prédominant sur une face de la lumière de la paroi avec un CDBX 2024-2025 © 5/31 rétrécissement dit excentré). Elle est plus fréquente et peu siéger n’importe où malgré certaines localisations plus fréquentes. Voici deux exemples : un en coupe longitudinale et un en coupe axiale d’une sténose de la carotide interne (en Doppler couleur). Cette plaque se développe sur la face postérieure du bulbe carotidien (puisqu’il n’y a plus de flux couleur) et en coupe axiale transverse on voit qu’elle est développée sur quasiment la moitié de la circonférence de cette artère. C’est l’aspect tout à fait caractéristique de ces sténoses sur cette localisation particulière. C’est excentré, court et peut être calcifié. A l’inverse, il y a des maladies vasculaires qui ne sont pas athéromateuses, qui touchent des sujets plus jeunes, qui sont d’origines inflammatoires dont les causes sont multiples. Ces sténoses inflammatoires, quelles que soit leur étiologie, ont des caractéristiques opposées et l’écho Doppler met en évidence ces caractéristiques : Sténoses inflammatoires : – volontiers très longues (comme on le voit ici sur ces trois exemples) – le rétrécissement de la lumière est régulier – le rétrécissement est centré avec un flux résiduel parfaitement au centre du vaisseau. La pathologie de la paroi intéressant l’ensemble de la circonférence de l’artère. La maladie de Takayasu est une maladie classique inflammatoire qui touche les grosses artères (aorte, tronc supra-aortique et aorte abdominale) 6 / 31 CDBX 2024-2025 © Il existe également des sténoses dysplasiques (constitutionnelles) avec une maladie très classique : dysplasie fibro-musculaire = il existe plusieurs formes mais la plus classique est celle qui donne un aspect en « collier de perle » c’est-à-dire avec des multiples diaphragmes qui séparent des petits segments artériels qui vont se dilater. Parfois, cela peu donner des anévrismes et est plus fréquent au niveau des artères rénales (parfois carotide interne). 4. Occlusion artérielle Lorsque ces rétrécissements se complètent, ça finit par être la cause d’une occlusion artérielle. Nous en trouvons deux types : - Thrombose artérielle : occlusion lente et progressive de l’artère suite à la progression d’une plaque athéromateuse, ou peut être plus brutalement à l’occasion d’une complication d’une plaque qui peut basculer. - Embolie : la migration d’un embole cruorique à partir du cœur et qui vient obstruer une artère. En échographie on remarque cette occlusion artérielle puisqu’il n’y a plus de signal de Doppler : par exemple, sur la carotide interne gauche (image du haut) et sur la carotide interne droite (image du bas), mais on ne peut pas différencier ces différentes étiologies (thrombose ou embolie). Ici, on a une occlusion de l’artère poplitée en angio-scanner (on le voit car il y a des calcifications). Finalement, ce patient à des plaques puisqu’il y a des calcifications. On remarque qu’à droite c’est très « joli » jusqu’en bas et à gauche la poplitée est obstruée. Cela peut être une thrombose sur sténose ou un embole d’origine cardiaque. Aussi, plus la collatéralité est développée et plus on sait que c’est quelque chose de progressif. S’il y a très peu de collatéralité, c’est récent (peut-être brutal). Ces arguments sont bien évidemment associés aux circonstances de survenu (contexte). CDBX 2024-2025 © 7/31  Ici, c’est un syndrome de Leriche qui est une occlusion complète de la fourche aortique d’origine athéromateuse. Chez ce patient, son artère fémorale est complètement bouchée et on lui à fait un pontage. C) Principe de l’effet Doppler Si je vous ai montré ces exemples de pathologies artérielles en échographie et en Doppler couleur, c’est pour montrer ce que ces techniques peuvent mettre en évidence dans ce cadre-là, et surtout montrer l’apport du Doppler qu’on va associer à cette imagerie. Le Doppler couleur c’est déjà une information hémodynamique, mais ce qu’on va voir ce sont : rappeler les principes du Doppler et surtout le type d’information que cela fournit. Il repose sur un principe qui a été décrit avec des phénomènes lumineux, sonores. Le principe de l’effet Doppler, c’est l’ambulance qui se rapproche de vous 8 / 31 CDBX 2024-2025 © avec un son de sirène qui va être beaucoup plus aigu que lorsqu’elle va s’éloigner, la tonalité diminue. La fréquence de la sirène se rapprochant de vous va être plus élevée que la fréquence lorsqu’elle va s’éloigner. C’est ce principe que l’on va utiliser pour les ultrasons. On a une sonde émettrice qui va émettre des pulses ultrasonores à une fréquence donnée (F0). Ces pulses vont rencontrer des cibles qui vont renvoyer un écho. - Lorsque les cibles qui vont être à l’origine de la réflexion ultrasonore sont fixes (comme dans l’échographie tissulaire), l’écho qui va être généré par cette cible aura exactement la même fréquence que le pulse qui a été émis. (Fréquence réfléchie (Fr) = Fréquence de base (F0), la différence de fréquences est donc nulle) - Quand il y a un déplacement de ces cibles, comme avec les GR (globules rouges) qui se déplacent dans la lumière du vaisseau, il va y avoir une modification de fréquence du signal réfléchi : - Quand la cible s’éloigne, le signal réfléchi va avoir une longueur d’onde qui va augmenter, ce qui veut dire que sa fréquence diminue. Donc Fr < F0, donc delta F est négatif. (Delta F = différence entre les fréquences) - Quand la cible se rapproche de la source, il y va y avoir une compression du signal, une diminution de la longueur d’onde et donc une augmentation de la fréquence : Fr > F0 : delta F est positif. Le Doppler est donc capable de détecter le déplacement (dès qu’il y a de la couleur, il y a un déplacement) et le sens de déplacement par rapport à la source (il peut savoir s’il y a un rapprochement ou un éloignement). On peut donc connaître la direction du flux, et on pourra assigner un sens positif ou négatif sur des écoulements, ou alors une couleur (rouge ou bleu). Cette technique permet aussi de mesurer les vitesses circulatoires à l’intérieur du vaisseau. Il y a une relation directe entre le décalage de fréquence (delta F : différence entre les 2 signaux) et la vitesse circulatoire. La conversion de fréquence en vitesse se fait à l’aide de cette formule : c = constante F0 = fréquence connue (grandeurs détaillées sur l’image) Il faudra bien sûr tenir compte de l’angulation des faisceaux ultrasonores avec l’axe du vaisseau (c’est à dire l’axe de déplacement des globules rouges) car on sera obligé d’appliquer une règle trigonométrique. Le faisceau n’est influencé que par la composante projetée du vecteur vitesse V. Si on veut calculer la vitesse réelle, on introduit la notion de cos θ (valeur de l’angle entre le faisceau ultrasonore et le vaisseau). CDBX 2024-2025 © 9/31 L’angle Doppler c’est l’angle que fait le faisceau ultrasonore et le vaisseau. Si on se met à 90° (cos(0) = 1) donc cos𝜃 disparaît de la formule (mais on est quasiment jamais dans cette situation) (cos(90) = 0), on a pas d’effet Doppler. Si on est complètement dans l’axe du vaisseau, on est à 0° La machine mesure 𝚫F, elle connaît V, elle connaît c et F0, la seule chose qu’elle ne connaît pas c’est la valeur de l’angle et c’est donc l’opérateur qui lui dira quelle est la valeur de l’angle entre l’axe du faisceau et le vaisseau. Comme ça on peut calculer les vitesses circulatoires. 1. Doppler couleur Le signal va être restitué d’abord en couleur, c’est-à-dire que dans chaque voxel de l’image, on va avoir une analyse de cet effet Doppler. C’est un effet Doppler qui est récupéré, analysé sur un équivalent de matrice de voxel. C’est donc une cartographie des directions circulatoires et des lumières vasculaires. Si dans les voxels, il n’y a pas de vaisseau, toutes les cibles seront fixes = pas d’effet Doppler = aucune couleur rajoutée S’il y a déplacement (lumière vasculaire) une couleur sera rajoutée selon le signe de delta F: - Si delta F >0 = couleur rouge - Si delta F < 0 = couleur bleue NB : on peut aussi très bien inverser les couleurs On voit ici une image d’une bifurcation carotidienne où on voit le passage du rouge au bleu qui correspond à des changements de direction du flux par rapport à la sonde. 2. Doppler vasculaire En plus de l’image couleur (cartographie qui est très utile pour bien voir les vaisseaux qui circulent et leur sens circulatoire), on va pouvoir étudier précisément l’écoulement. On va faire ça avec l’activation d’un Doppler pulsé qui va enregistrer l’écoulement au niveau de la petite porte que l’ont voit entre les deux petits calipers verts que l’ont va positionner en regard de la lumière d’une artère. Ce qui va donner naissance à cet écoulement qu’on voit en dessous de l’image, c’est ce qu’on appelle le spectre de fréquences (qui n’est pas une image mais un tracé fonctionnel). C’est comme un électrocardiogramme (un tracé fonctionnel) mais en plus riche car c’est un nuage de point à chaque instant. C’est une succession d’histogramme, c’est-à-dire qu’à chaque instant le système vous dit quelles sont les gammes de vitesse à l’intérieur du vaisseau. On peut voir grâce à un spectre de fréquence les variations des vitesses circulatoires avec le cycle 10 / 31 CDBX 2024-2025 © cardiaque, avec le pic systolique puis une diminution pendant la phase diastolique. Le petit caliper vert que l’on voit au centre du vaisseau, c’est le caliper qu’on va activer, que l’on va positionner, orienter dans l’axe du vaisseau pour pouvoir faire des mesures précises des vitesses circulatoires. Grâce à ces deux éléments (couleur et spectrale) on peut : – analyser la perméabilité vasculaire – analyser son sens circulatoire – mesurer les vitesses circulatoires – avoir des informations très importantes sur le profil de l’écoulement, en particulier pour la détection, la caractérisation, des rétrécissements, des sténoses – l’évaluation des résistances périphériques, donne des informations sur la qualité de la perfusion tissulaire en aval des artères. Il y a des territoires qui vont circuler à hautes résistances (très peu de flux diastolique) et à basses résistances. 3. Doppler et profil d’écoulement Pour bien comprendre le contenu des informations de ces spectres, il faut reprendre la notion du profil d’écoulement. Profil d’écoulement = répartition spatiale des vecteurs vitesses à l’intérieur de la lumière. À l’état normal, si on part du coeur et que l’on se déplace vers la périphérie, on a 2 types de profil (on va avoir un passage progressif du 1er au 2ème type) : Lorsque le flux sort du ventricule gauche, et qu’il chemine dans les grosses artères, quasiment tous les GR vont cheminer à la même vitesse (ce qui n’est jamais réellement vrai). On aura donc un profil dit plateau (plat). A part les globules qui seront le long des parois, tout le monde circulera à peu prêt à la même vitesse. Le spectre de fréquence qu’on va voir est caractérisé sur l’axe des abscisses par les variations temporelles (systole et diastole) et sur l’axe des ordonnées par la CDBX 2024-2025 © 11/31 valeur de 𝚫F ou les vitesses, c’est à dire que l’on représente par des points d’intensité variable, à chaque instant, sur chaque colonne, les valeurs de vitesse représentées à l’intérieur de la lumière vasculaire. A chaque temps (= sur chaque colonne), on a un histogramme de fréquence représenté par quelques points qui sont très étroits (la différence de fréquence/vitesse étant très faibles, presque tous les globules se déplaçant à la même vitesse). Ils se dispersent un peu en diastole, le nombre des valeurs de vitesses s’agrandit, mais globalement cela reste un flux extrêmement organisé avec une gamme de vitesse très étroite. A l’inverse, dans les petites artères, le profil devient peu à peu laminaire c’est-à-dire que les GR s’organisent en couche concentrique comme une cible. Les GR au centre du vaisseau circulent plus vite que ceux qui sont plus proches de la paroi etc. C’est ce qui donne un profil parabolique, ce qui veut dire que quasiment toutes les valeurs de vitesses sont représentées dans cette lumière vasculaire depuis quasiment 0 (flux stagnant contre les parois) jusqu’au vitesses maximales, et donc on aura sur le spectre en dessous un histogramme qui sera complet et homogène. A chaque instant du cycle cardiaque, on voit que l’on peut séparer ces différents types de flux (plateau et laminaire) grâce à ce spectre de fréquence qui est finalement une variation temporelle des histogrammes de la gamme de vitesse à l’intérieur de la lumière. Il est important de savoir reconnaître ces flux normaux, le but étant de reconnaître un rétrécissement, une sténose, qui va être caractérisée par une perturbation plus ou moins importante de ce profil d’écoulement. En effet, lorsque que vous avez une sténose artérielle, le profil de l’écoulement (qui est plateau, laminaire, ou entre les deux, avant la sténose) va être complément perturbé. Dans le cas d’une sténose, il va y avoir une accélération au centre (si on rétrécit le tuyau, ceci va augmenter les vitesses) et en aval puisque le calibre redevient normal. C’est un élargissement de cette bande de fréquence, il va y avoir tout un phénomène que l’on appelle de turbulences associant des phénomènes de vortex et puis des flux rétrogrades et petit à petit le profil va se rétablir avec la distance. Sur le plan de l’écoulement, une sténose va se caractériser d’une part par une accélération de vitesse circulatoire systolique et diastolique mais aussi une par une altération très importante du profil de l’écoulement donc un élargissement de l’histogramme de fréquence et on entendra ce que l’on voit sur ce spectre de fréquences : - Un flux 12 / 31 CDBX 2024-2025 © harmonieux (plateau ou laminaire donc qui a une gamme de fréquence relativement étroite), va se caractériser par un bruit « shuntant » « Che » intense. - En présence d’une sténose du fait de l’élargissement de cette gamme de vitesse, on va à la fois avoir des fréquences élevées et des fréquences basses et cela va donner un bruit que l’on dit « râpeux ». Il est donc très facile de reconnaître un écoulement normal d’un écoulement pathologique de sténose. C’est ce qui est illustré dans cet exemple de sténose de l’artère rénale droite où l’on peut apercevoir sur le Doppler couleur un mélange de rouge et de bleu du fait de la perturbation de ces écoulements. Et lorsque on place le petit volume d’analyse sur cette artère et qu’on le promène de gauche à droite, c’est-à-dire de la zone normale à la zone pathologique, on observe progressivement, quand on rentre dans la sténose, une augmentation progressive des vitesses qui est spectaculaire avec un spectre qui est perturbé. Vous voyez que la brillance de ce spectre prédomine sur les basses fréquences selon la ligne du 0 et qu’il y a des fréquences négatives qui apparaissent en dessous la ligne de base qui traduit l’élargissement considérable de cette gamme de vitesse et donc de l’histogramme de fréquences (qui est responsable de ce bruit râpeux). 4. Signes hémodynamique d’hypoperfusion On a vu la capacité de cette technique pour détecter une sténose ou une occlusion artérielle, mais ce qui est également très important dans certaines indications, en particulier en artériopathie des membres inférieurs, c’est de savoir analyser le degré d’hypoperfusion tissulaire (= savoir si une sténose, par exemple d’une fémorale, entraîne une répercussion en aval ou pas) afin de savoir s’il y a, ou pas, mise en jeu de la réserve vasculaire. Alors effectivement tout dépend du degré de la sténose d’une part, mais aussi de ses voies de dérivation possibles donc de sa compensation qui fait qu’il n’y a pas de mise en jeu de la réserve (dans certains cas). En cas d’obstacle significatif (sténose ou occlusion) mal compensé par les collatérales on a: CDBX 2024-2025 © 13/31 – une mise en jeu de la réserve vasculaire distale : vasodilatation – soit au repos (en cas hypoperfusion sévère la réserve est mise en jeu) – soit à l’effort (si elle est partiellement compensée) – tout cela se traduit par un gradient de pression entre le flux d’amont et le flux d’aval Ces anomalies dépendent : – de la sévérité de l’obstacle – du degré de développement de la circulation collatérale Pour mieux comprendre, voici un schéma qui se prête bien à l’analyse des artériopathies des membres inférieurs : La grosse artère est la fémorale superficielle et les petites artères sont les branches intramusculaires issues de la fémorale profonde. 1er cas : Si on a une occlusion de la fémorale superficielle et une très bonne fémorale profonde avec de grosses collatérales : il n’y a pas d’anomalie clinique, pas de symptomatologie et il n’y a pas de mise en jeu de la réserve vasculaire anormale au repos ou à l’effort (asymptomatique) 2ème cas : le patient va devenir symptomatique, c’est à dire qu’il va présenter une claudication à l’effort parce qu’il a une sténose. Elle est relativement serrée, et en plus sa collatéralité n’est pas très développée ce qui fait que ce patient va peut-être mettre en jeu sa réserve vasculaire au cours d’un effort modéré ou important (ceci dépend du degré de collatéralité (sévérité). C’est donc une insuffisance vasculaire perfusionnelle à l'effort et on va mettre en évidence la mise en jeu de cette réserve vasculaire uniquement après l'effort et pas du tout au repos. Dernier cas : vous voyez qu’il y a une occlusion, et en plus la collatéralité est très faible et c’est un patient qui est en stade d’ischémie, hors de douleur, d’hypoperfusion, de décubitus, avec une insuffisance artérielle sévère où sa réserve vasculaire est au maximum même au repos. Alors comment évalue-t-on cette réserve vasculaire ? En regardant les variations systolique et diastolique des écoulements. 14 / 31 CDBX 2024-2025 © Quand vous avez un territoire qui n’a pas besoin de beaucoup d’oxygène, par exemple vos muscles pendant que vous êtes assis, vous ne faites pas d’effort : les artérioles sont contractées. Les résistances sont élevées à l’écoulement. Il y a donc un écoulement avec un pic systolique et puis quasiment pas de flux diastolique sauf ces petits rebonds. Ça ne circule qu’en systole, en diastole ça avance et ça recule. A l’inverse si vous fournissez un effort vous allez avoir besoin d’oxygène. Les fibres musculaires lisses vont se relaxer et vous allez avoir une vasodilatation. A ce moment-là, les résistances à l’écoulement diminuent et l’écoulement en diastole va augmenter. Le pic systolique s’élargit et puis l’écoulement diastolique est positif. C’est ainsi que nos vaisseaux adaptent leur calibre aux débits de perfusion nécessaires pour nourrir les tissus en fonction des besoins. Maintenant lorsqu’on parle de réserve vasculaire, si le patient au niveau de ses artères de jambe a un écoulement à basse résistance (comme sur l’écoulement du bas) dès le repos, cela veut dire qu’il est déjà vasodilaté alors qu’il n’a fait aucun effort. On peut voir le passage de l’un à l’autre en fonction de l’effort et comparer une jambe par rapport à une autre. C’est comme ça qu’on évalue cette réserve vasculaire. Bien sûr il y a des territoires qui sont à l’état basal à basse résistance : par exemple le cerveau, les reins, le foie, la rate. Ils ont besoin d’avoir une perfusion importante et permanente, systolique et diastolique. Ainsi, le spectre du bas correspond à ce que l’on observe dans les artères carotides internes, rénale, hépatiques et spléniques. Cependant, dans le territoire mésentérique supérieur, c’est un peu comme les jambes : à jeun les résistances sont élevées alors qu’on post-prandial elles sont basses. C’est comme ça qu’on peut apprécier le degré de résistance, le degré de vasoréactivité et donc de la mise en jeu de la réserve vasculaire. Voyons des exemples maintenant : CDBX 2024-2025 © 15/31 Vous avez sur cette diapositive à gauche un flux normal au niveau des membres inférieurs. Dans l’image du milieu, on est sur une tibiale postérieure au repos et vous voyez que le spectre a changé puisque que le pic systolique s’est élargi et on commence à avoir un flux diastolique. Sur l’image de droite, c’est également une tibiale postérieure gauche, et là vous avez des vitesses très faibles avec un flux à basses résistances. Cela signifie que le patient à gauche a, soit des artères normales, soit des artères avec sténoses mais très bien compensées (suffisamment compensées pour le repos). Celui du milieu a déjà mis en jeu sa réserve vasculaire, et celui de droite est quasiment au bout de sa réserve vasculaire puisque vous voyez une perfusion très faible (hypoperfusion ++) malgré qu’il soit au repos. III. ANGIO-SCANNER Maintenant, parlons de l’angio-scanner. Le scanner est très utile en pathologie artérielle et c’est un très bon complément de l’examen clinique et de l’examen écho Doppler. C’est lui qui va cartographier ces pathologies artérielles une fois qu’elles ont été détectées, et en partie caractérisées sur le plan hémodynamique par l’écho Doppler. Ce sont donc deux examens très complémentaires. A) Le principe : Avantages et inconvénients Son principe repose sur une acquisition d’un volume aux temps artériels (environ 40 secondes après injection du produit) en coupe très fine , c’est à dire que le produit de contraste est très concentré dans les artères et va entraîner une opacification très intense de ces-derniers sur des champs étendus. Avantages : – Résolution spatiale excellente, on va très loin, les degrés de bifurcation artérielle (grâce aux coupes très fines) – visibilité des plaques, des calcifications, les thrombi éventuellement pariétaux Inconvénients (qui restent classiques) : 16 / 31 CDBX 2024-2025 © – utilisation d’un produit iodé (risque de néphrotoxicité chez les patients qui ont une altération fonctionnelle rénale sévère, dont le DFG est