Neuroanatomia: Drenaggio Venoso del SNC - Lezione 22-23 PDF

seNeuroanatomia, Lezione 22-23, 17/03/2021 Prof. Claudio Celeghini **[DRENAGGIO VENOSO DEL SNC]** Il drenaggio venoso viene effettuato in due modalità: \- **Diretta** scaricandosi nel circolo venoso sistemico (quindi nel **sistema dei plessi vertebrali**): veicola il sangue refluo dal midollo sp...

seNeuroanatomia, Lezione 22-23, 17/03/2021 Prof. Claudio Celeghini **[DRENAGGIO VENOSO DEL SNC]** Il drenaggio venoso viene effettuato in due modalità: \- **Diretta** scaricandosi nel circolo venoso sistemico (quindi nel **sistema dei plessi vertebrali**): veicola il sangue refluo dal midollo spinale e dalla parte caudale del bulbo; \- **Indiretta** per la restante parte del nevrasse (in particolar modo il cervello) e drena attraverso i **seni venosi** che sono annessi alla dura madre. I seni venosi differiscono dalle vene per la loro morfologia; queste ultime, infatti, hanno normalmente 3 tonache: una intima, una media e un avventizia che possono essere variamente spesse e più o meno ricche di fibre muscolari, elastiche, etc. I seni venosi, invece, sono spazi venosi veri e propri dotati di un endotelio, ma non sono dotati né di una tonaca media né di una tonaca avventizia e presentano, al di fuori dell'endotelio che poggia sulla membrana basale, del tessuto connettivo denso. Questi seni venosi vengono a situarsi all'interno di sdoppiamenti della dura madre. Questo è importante perché fondamentalmente sono strutture rigide, non in grado di modulare il loro calibro e non in grado di sfruttare la vasocostrizione in caso di lesioni, quindi l'unico meccanismo per provocare l'arresto di un'eventuale emorragia è avere un'efficiente coagulazione del sangue. Sono sistemi a pressione bassissima e a livello del seno sagittale superiore (che si trova in corrispondenza della volta del capo, sull'intersezione della grande falce cerebrale) si scarica una buona parte del liquido cefalorachidiano. Nel caso della circolazione indiretta le vene, analogamente alle arterie, sono si organizzano in due sistemi: - **un sistema di vene superficiali** presenti superficialmente alle scissure primarie e secondarie (mentre le arterie si trovano nelle profondità delle scissure primarie e secondarie) che sbocca nei seni venosi; - **un sistema di vene profonde**. **Sistema di vene superficiali** Il primo seno da prendere in considerazione è il **seno sagittale superiore** che inizia in corrispondenza dell'apofisi crista galli dell'osso etmoide, percorre tutta la volta del cranio in posizione sagittale mediana e si porta posteriormente fino a un punto che corrisponde alla protuberanza occipitale interna dell'osso occipitale (punto particolarmente importante che prende il nome di **confluente dei seni**, chiamato così perché si ha lo smistamento del sangue verso altri tipi di seni). Il seno sagittale superiore, dopo aver drenato gran parte del sangue refluo dalla corteccia degli emisferi cerebrali (soprattutto dalla superficie mediale e laterale), in corrispondenza della confluente dei seni termina in due seni chiamati **seno trasverso di destra** e **seno trasverso di sinistra**. Attenzione che il sangue refluo dal seno sagittale superiore che raccoglie la gran parte del sangue dal cervello non si divide a metà tra il seno trasverso di destra e seno trasverso di sinistra, ma s'imbocca quasi tutto da una parte (o a destra o a sinistra); questo è molto importante perché il sangue refluo dalle strutture profonde del cervello imbocca quel seno trasverso che riceve meno sangue dal seno sagittale superiore. Dal seno trasverso si continua con un altro seno che scava una profonda impronta in corrispondenza dell'osso occipitale che prende il nome di **seno sigmoideo**, il quale termina nella **vena giugulare interna** (punto di scarico della maggior parte del sangue che proviene dall'encefalo). **Sistema di vene profonde** Il sistema interno profondo si costituisce per l'unione di due grandi sistemi di vene: **vena cerebrale interna** che da ciascun lato si unisce ad un\'altra grande vena che si chiama **vena basale di Rosenthal**. L'unione delle due vene basali di destra e di sinistra e della vena cerebrale interna di destra e di sinistra, le quali drenano fondamentalmente il sangue refluo dalla parte interna del cervello e da parte del mesencefalo (quindi parte del tronco encefalico e soprattutto la parte interna del cervello) confluiscono in un breve tratto di 1cm/1.5cm che prende il nome di **grande vena cerebrale di Galeno** (vaso impari e mediano che quindi si costituisce per l'unione di 4 vene). Quest'ultima si continua in un seno venoso presente nel punto di contatto tra la grande falce cerebrale e tentorio del cervelletto chiamato **seno retto** (per il suo andamento rettilineo lungo il piano sagittale mediano), che confluisce anch'esso posteriormente nel confluente dei seni. Nella *Figura 2* il seno retto si continua nel **seno trasverso di sinistra** mentre il seno sagittale superiore si continua nel **seno trasverso di destra** (condizione più frequente, interessa circa il 70/75% della popolazione).  Esiste inoltre un seno chiamato **seno occipitale** in comunicazione con il plesso venoso vertebrale che si trova alla base della **piccola falce cerebellare** (unico significato di interesse clinico è il collegamento con il plesso venoso vertebrale). Gli altri tre seni di interesse anche clinico sono il **seno cavernoso** affianco del corpo dell'osso sfenoide importante perché costituisce un [collegamento] tra il sistema delle vene esocraniche ed intracraniche; esso può ricevere il sangue direttamente dalle vene superficiali e presenta due anastomosi con il sistema dei seni trasversi e il seno sigmoideo. Questi collegamenti si chiameranno rispettivamente **seno petroso superiore** (collegamento seno cavernoso-trasverso) e **seno petroso inferiore** (collegamento seno cavernoso-sigmoideo) che rappresentano la via di scarico nella vena giugulare interna. I due circoli, esocranico ed endocranico, non sono completamente separati tra loro ma comunicano permettendo il passaggio di eventuali agenti patogeni provenienti anche da infezioni banali del volto che possono penetrare a livello del cranio e portare conseguenze clinicamente molto rilevanti. In effetti vi è differenza tra la circolazione arteriosa e venosa ad esempio a livello facciale. Parte delle arterie della faccia, come i **rami sovra trocleare**, **sovra orbitario** e i **rami nasali**, originano dall'**arteria oftalmica** e vanno a fornire vascolarizzazione arteriosa alla regione dorsale del naso e a parte della fronte. Molto più estesi e pericolosi sono invece i collegamenti tra i sistemi venosi della dura madre e le vene della faccia. Questi sono: \- **vene oftalmiche superiori** e **inferiori** che drenano il sangue refluo dell'orbita e della fronte, sono in collegamento con il seno cavernoso; \- **plesso venoso pterigoideo**, una serie di collegamenti venosi plessiformi tra il seno cavernoso e la vena mascellare. Questi collegamenti arteriosi ma soprattutto venosi hanno particolare rilevanza parlando del **Triangolo pericoloso della faccia** (*Figura 8* a lato) che comprende il naso, il labbro superiore e parte della fronte compresa tra le due arcate sopraccigliari. Qui processi infettivi anche banali possono essere veicolati nel seno cavernoso e propagarsi. **LE MENINGI** Esse si suddividono in **meningi encefaliche** e **meningi spinali**. Sono sempre tre: **dura madre**, **aracnoide** e **pia madre**. Nella *Figura 9* si notano le arterie nutrizie della dura madre che sono le stesse del tavolato osseo. Prendono il nome di **arterie meningee**, (la più importante è l'**arteria meningea media)** che svolgono una duplice funzione: [vascolarizzano la dura madre e il tavolato osseo]. Si trovano a scavarsi il loro percorso a livello del periostio (bisogna considerare che dura madre e periostio sono accollate tra loro) e in caso di rottura di questi rami in seguito a traumi cranici, si viene a formare un **ematoma epidurale** nel quale il sangue (soprattutto dalla meningea media) ad alta pressione progressivamente va a scollare la dura madre rispetto al periostio con conseguente perdita di coscienza. La perdita dei sensi può non essere immediata, si può avere il cosiddetto **intervallo lucido** (motivo per cui è buona norma, dopo un traumatisma cranico di notevole entità, tenere i pazienti in osservazione per 24 ore) che può durare fino a 7 ore.    Pia madre e aracnoide hanno la stessa origine embriologica (si chiamano infatti **leptomeningi**) ed esistono dei ponti di tessuto (**trabecole)** che le collegano, ma la prima è ancorata al tessuto nervoso mentre l'aracnoide alla dura madre. Lo spazio tra pia e aracnoide è definito **spazio sub aracnoideo** nel quale passano il liquido cefalorachidiano, le arterie cerebrali (rami corticali e superficiali) e i nervi cranici.  Il liquor viene prodotto a livello dei ventricoli e in particolar modo nei **plessi corioidei**. Esistono tanti plessi corioidei quanti sono i ventricoli cerebrali. Tra i più importanti troviamo i **plessi corioidei dei ventricoli laterali** (produce la maggior parte del liquor), **plesso corioideo sul terzo ventricolo** che costituisce parte della volta del terzo ventricolo e **plesso corioideo del quarto ventricolo** in corrispondenza del velo midollare inferiore. La capacità di produzione di liquor è di circa 500 ml al giorno nell'adulto e l'unico punto di comunicazione tra il sistema intraventricolare e il comparto extra ventricolare è rappresentato dal quarto ventricolo (un forame centrale e due laterali). Il liquido quindi si scarica nella **cisterna cerebello midollare** o **cisterna magna** (tra bulbo e cervelletto), permea lo spazio sub aracnoideo spinale che per gravità tende a cadere e riempie la **cisterna lombare** al di sotto del **cono midollare** e tutti gli spazi possibili. Gli spazi più importanti clinicamente sono quelli alla base del cranio che hanno la funzione di ammortizzatori idraulici in grado di sostenere il cervello e proteggerlo da piccoli urti. Tra le cisterne più importanti ricordiamo: \- **cisterna cerebello midollare**; \- **cisterna pontina** a livello della superficie anteriore del ponte e accoglie l'arteria basilare; \- **cisterna interpeduncolare** a livello della superficie ventrale del mesencefalo e del diencefalo; contiene l'emergenza del terzo paio di nervi encefalici e loculo motore comune; \- **cisterna chiasmatica** in rapporto con il chiasma ottico; \- **cisterna quadrigemina** (o **della grande vena cerebrale**) in corrispondenza del tetto del mesencefalo, della superficie posteriore del mesencefalo dove passa la grande vena cerebrale di Galeno. Il liquor, continuamente prodotto ed espulso dalla cisterna magna, dopo aver riempito gli spazi sub aracnoidei spinali, tende a salire verso la volta cranica (proprio perché, durante la stazione eretta, il punto in cui la pressione è minore è proprio la parte più alta del capo). In definitiva vi sono tante cisterne quanti sono i solchi e le scissure che si andranno a riempire di liquor (ad esempio cisterna della scissura laterale, cisterna della fessura centrale, etc.). Il 50% di liquor viene riassorbito a livello delle lacune venose che fiancheggiano il seno sagittale superiore in strutture specializzate che prendono il nome di **villi aracnoidei**, il restante 50% permea il tessuto nervoso e viene riassorbito in altra sede. Nella *Figura 17* si vede la sede di riassorbimento della maggior parte del liquor (**granulazioni o villi aracnoidei**), strutture digitiformi che presentano delle estroflessioni dello spazio sub aracnoideo direttamente nel seno sagittale superiore o più frequentemente nelle lacune venose (dipendenze laterali del seno sagittale superiore) perforando la dura madre. Queste granulazioni funzionano come delle valvole unidirezionali e si aprono solo in corrispondenza dello spazio sanguigno venoso, il quale ha una pressione minore rispetto al liquor riversato. **Seni della dura madre** Nell'immagine sottostante (fig.1) possiamo vedere la grande falce cerebrale, che è la più grande dipendenza della dura madre: questa presenta un **margine aderente** che si trova in corrispondenza della volta cranica e segue l\'andamento della volta stessa su un piano sagittale mediano. Abbiamo poi un **margine libero,** il quale si rapporta con il corpo calloso. Questa grande falce cerebrale serve come sepimentazione da mezzo di contenimento fra l\'emisfero cerebrale di destra e l\'emisfero cerebrale di sinistra. Per quanto riguarda il rapporto con i seni venosi, possiamo vedere che sia il margine aderente sia il margine libero hanno un seno sagittale che viene individuato da uno sdoppiamento della dura madre. Il più importante dei due è il **seno sagittale superiore**, il quale è in rapporto con il margine aderente e termina posteriormente, in corrispondenza della protuberanza occipitale interna nel cosiddetto **confluente dei seni**; il secondo seno è il **seno sagittale inferiore**, che sbocca nel seno retto. Il seno sagittale inferiore drena il sangue proveniente dalla superficie inferiore e mediale degli emisferi, mentre il seno sagittale superiore drena il sangue dalla superficie laterale e in parte dalla superficie mediale degli emisferi stessi. Possiamo inoltre vedere come il seno sagittale inferiore sbocchi nel seno retto, il quale riceve, anche tramite la grande vena cerebrale (di Galeno), il sangue dalle strutture profonde e finisce anch'esso nel confluente dei seni. Qui possiamo anche vedere l\'altra grande dipendenza della dura madre, che è il **tentorio del cervelletto**. Il tentorio del cervelletto è una struttura a tenda che ha, analogamente alla grande falce cerebrale, un margine aderente che aderisce a strutture ossee che si trovano in corrispondenza del basicranio (in corrispondenza dell\'osso occipitale) e un margine libero attraverso cui si ancora anteriormente, in corrispondenza dei processi clinoidei dell\'osso sfenoide; attraverso questo margine libero del tentorio passa il tronco dell\'encefalo, per continuarsi poi nel diencefalo. Questa è un\'altra immagine della grande falce cerebrale (fig.2), in cui è possibile apprezzare il seno sagittale superiore e il seno sagittale inferiore che sbocca nel seno retto, il quale viene a trovarsi in corrispondenza del punto di attacco della grande falce cerebrale sul tentorio del cervelletto. Posteriormente la grande falce cerebrale si ancora, a partire dalla protuberanza occipitale interna, sulla superficie dorsale del tentorio del cervelletto.  *Questa è un\'immagine da cadavere (fig.3) in cui in cui è possibile osservare la grande falce cerebrale in situ col suo margine aderente (che contiene il seno sagittale superiore e che termina in corrispondenza della protuberanza occipitale interna) e il margine libero (che è in rapporto con il corpo calloso). La grande falce ha una funzione importantissima, ad esempio nei traumi succursivi del cranio, per impedire che si abbiano movimenti eccessivi del tessuto cerebrale in senso latero-laterale.* *Questa è un\'altra immagine da cadavere (fig.4) in cui si può vedere sia la grande falce cerebrale, coi suoi due margini aderente e libero, sia la superficie superiore del tentorio cerebellare, che anteriormente si va ad ancorare ai processi clinoidei del corpo dell\'osso sfenoide. Attraverso il margine libero del tentorio si ha il passaggio del tronco encefalico (qui è stato asportato per mostrare le meningi).* In questa immagine (fig.5) è possibile visualizzare bene i rapporti fra le varie strutture: vediamo che il seno retto si trova nell\'intersezione tra la grande falce cerebrale e il tentorio del cervelletto. Il **seno petroso** **superiore** è uno dei seni di collegamento tra il seno cavernoso e il seno trasverso e si trova in corrispondenza del margine aderente del tentorio del cervelletto. Nell'immagine sottostante (fig.6), in cui è stata eliminata la parte destra del tentorio del cervelletto, è possibile vedere il **seno retto**: questo è il confluente del seno trasverso di destra (mentre il seno trasverso di sinistra è in corrispondenza della parte posteriore del margine aderente del tentorio del cervelletto), il quale confluisce e si continua nel seno sigmoideo. Vediamo poi (più centralmente nell'immagine) i rapporti fra il seno sigmoideo e il seno cavernoso, vale a dire il seno petroso superiore e il seno petroso inferiore. Possiamo anche vedere come il margine libero del tentorio consenta il passaggio del tronco dell\'encefalo. Chiaramente anche il tentorio ha una funzione importantissima per la compartimentalizzazione delle diverse parti del sistema nervoso: separa il cervelletto, che si trova inferiormente, rispetto al telencefalo, che si trova superiormente, e dà il passaggio al tronco encefalico. *Nell'immagine a destra (fig.7) possiamo vedere il tentorio del cervelletto in situ (in parte asportato), e qui è possibile anche capire perché questa struttura prenda il nome di "tentorio": è chiamata così perché nella sua posizione in situ ha un aspetto a tenda convessa superiormente. Vediamo bene anche il confluente dei seni, che è il punto in cui pervengono il seno sagittale superiore e il seno retto.* *Nell'immagine a sinistra (fig.8) è di nuovo apprezzabile il tentorio in situ. Un altro particolare ben visibile è la fossa romboidea (7): vediamo il bulbo (8), la superficie dorsale del ponte (7) e la superficie dorsale del mesencefalo (6). Si può notare come il tronco encefalico si incunei attraverso il margine libero del tentorio del cervelletto.* Un altro seno importantissimo, che costituisce un collegamento fra il sistema delle vene della faccia e il sistema venoso endocranico, è il **seno cavernoso**, il quale si trova a fiancheggiare il corpo dello sfenoide. Deve il suo nome al fatto che come gli altri seni è dato da uno sdoppiamento della dura madre tappezzato da endotelio, ma presenta inoltre delle trabecolature interne, ha un aspetto labirintico che gli conferisce il nome di seno cavernoso (questi spazi vengono detti "cavernosi" perché assomigliano ai corpi cavernosi del pene). Questo seno è molto importante, oltre per i collegamenti che ha con il sistema delle vene della faccia, perché al suo interno si trovano anche strutture di grande rilevanza dal punto di vista clinico e funzionale. Innanzitutto bisogna ricordare (riferimenti fig.9) che il terzo tratto dell'arteria carotide interna si estrinseca proprio all\'interno del seno cavernoso, quindi il sifone carotideo si trova in parte a decorrere all\'interno del seno cavernoso; inoltre i vari nervi encefalici si trovano all\'interno oppure in corrispondenza della parete laterale del seno cavernoso (VEDREMO PIU' AVANTI che il terzo, il quarto e il sesto nervo cranico si trovano appunto all\'interno del seno cavernoso, così come due branche: la branca oftalmica e la branca mascellare del nervo trigemino). Per il momento bisogna ricordare semplicemente che il seno cavernoso fiancheggia il corpo dell\'osso sfenoide e dà passaggio a numerosi nervi encefalici oltre che all\' arteria carotide interna, la quale è contornata da un plesso di fibre del sistema ortosimpatico che prende il nome di [plesso carotideo] (*importante!*). *Questa è un'immagine di risonanza magnetica nucleare (fig.10) in cui possiamo apprezzare la presenza delle cisterne (sono evidenziate le più importanti): la **cisterna magna**, la **cisterna quadrigemina** (che contiene e dà passaggio alla grande vena cerebrale di Galeno), la **cisterna interpeduncolare** (all\'interno della quale c\'è il terzo paio di nervi cranici) e la **cisterna pontina** (in corrispondenza della quale troviamo l\'arteria basilare)*  *In questa immagine (fig.11) è possibile osservare un'ulteriore cisterna, la **cisterna ambiens**, che si trova fondamentalmente in corrispondenza della superficie laterale del mesencefalo; questa è quindi una cisterna di collegamento tra la cisterna interpeduncolare ventralmente e la cisterna quadrigemina posteriormente.* *(Ricordare che esistono tante cisterne anche in corrispondenza delle fessure e dei solchi cerebrali*). **Spazio subaracnoideo** Lo spazio subaracnoideo segue i vari nervi encefalici per un certo tratto del loro decorso. L\'aspetto clinicamente più rilevante di questo fatto si ha a livello del nervo ottico (*che studieremo più avanti*). Il **nervo ottico** (fig.12), che si porta verso la retina nervosa, è un nervo particolare perché è una dipendenza del diencefalo. Presenta il suo solito rivestimento di pia madre esternamente e poi ha uno spazio subaracnoideo che segue il nervo ottico stesso fino alla superficie posteriore del bulbo oculare, dove si ha la fusione con la dura madre. A un certo punto la dura madre si va a fondare con la sclera (la tonaca esterna protettiva del globo oculare, il "bianco dell\'occhio") e qui si ha anche il termine dello spazio subaracnoideo. *Perché è importante ricordare che lo spazio subaracnoideo segue i vari nervi encefalici e spinali, e in particolar modo lo troviamo a livello del nervo ottico?* Questo è importante da ricordare perché, dato che la retina nervosa e il nervo ottico sono una parte evertita del cervello, con un semplice esame del **fundus oculi** possiamo avere delle indicazioni per capire se è in corso, ad esempio, una ipertensione endocranica. Questa è un'informazione che possiamo avere rapidamente, senza aspettare di avere una tac cerebrale o una risonanza magnetica nucleare, e possiamo eseguire questo esame anche in un individuo incosciente. Dilatando la pupilla avremo un quadro come quello illustrato nell'immagine **A** (fig.13), che è il quadro normale: vediamo nel fondo dell\'occhio una zona che prende il nome di **papilla ottica** (si trova al livello in cui inizia il nervo ottico dal globo oculare). Questa papilla ottica normalmente è leggermente scavata, vale a dire che è leggermente concava: dal punto centrale di questa emergono i vasi retinici, cioè le arterie e vene retiniche. In caso di **ipertensione endocranica (B)** (fig.13)**,** poiché le ossa del cranio nell'adulto sono fuse tra loro, e quindi le lesioni che occupano spazio tendono ad aumentare immediatamente la pressione endocranica, la prima cosa che vedremo è che la papilla ottica, anziché essere concava, tende ad appiattirsi o addirittura a presentare una leggera ondeggiatura. Inoltre, l\'aumento della pressione endocranica, comporta anche un quadro diverso delle vene retiniche: il sangue fa più fatica a scaricarsi nella vena oftalmica tramite le vene dei quadranti retinici, le quali presentano un aspetto più rigonfio e più tortuoso. Quindi queste due informazioni, ovvero il cambio di aspetto della papilla che da scavata diventa piatta o leggermente bombata e l\'ingorgo delle vene retiniche, ci dà un\'indicazione immediata che il paziente ha una ipertensione endocranica in atto. Quindi questa rapida pratica clinica, che può essere eseguita anche al di fuori di un ambiente ospedaliero, ci dà informazioni importantissime. **Sistema delle meningi** Il sistema delle meningi (fig.14) è presente anche a livello spinale e anche in questo caso le meningi sono tre: la dura madre, l\'aracnoide e la pia madre. Anche a livello spinale troviamo uno spazio subaracnoideo fra la pia madre e l'aracnoide; esiste però una differenza sostanziale fra i due tipi di meningi: mentre nelle meningi encefaliche la dura madre è fusa al periostio, a livello del grande forame occipitale (che infatti è il punto di confine fra le meningi encefaliche e le meningi spinali) si ha che la dura madre, proseguendo verso lo speco vertebrale, è distaccata dal periostio, quindi si viene a creare uno spazio che definiremo **spazio epidurale o extradurale** fra la dura madre spinale e il periostio. Questo spazio epidurale contiene al suo interno del tessuto adiposo epidurale, che a sua volta contiene dei plessi venosi. Come nel caso del nervo ottico, anche le radici dei nervi spinali sono contornate dalle meningi, quindi le varie radicole si staccano all\'interno dello spazio subaracnoideo. A questo livello troviamo un rivestimento esterno costituito dalla dura madre con l\'aracnoide accollata ad esso, mentre le singole radici sono rivestite da pia madre; quindi, anche le radici spinali emergono all\'interno del liquido cefalorachidiano. Il liquido cefalorachidiano e lo spazio subaracnoideo terminano nel punto di unione delle radici ventrali e delle radici dorsali, ovvero a livello del foro intervertebrale. A questo livello termina quindi lo spazio subaracnoideo, mentre la dura madre si fonde e si continua con l'epinevrio, che è il rivestimento più esterno dei nervi spinali. *Questa immagine (fig.15) schematizza ciò che è stato detto precedentemente: vediamo la dura madre, lo spazio extradurale con il plesso venoso extradurale e il tessuto adiposo. Vediamo come le radici emergono all\'inizio nello spazio subaracnoideo, per poi confluire a livello del nervo spinale, dove si ha la fusione fra le meningi e le membrane di rivestimento esterno dei nervi spinali.* Nell'immagine sottostante (fig.16) è possibile visualizzare bene il tessuto adiposo extradurale (o epidurale) che contiene il plesso venoso vertebrale, vediamo inoltre le radici nervose all\'interno del liquido cefalorachidiano e dello spazio subaracnoideo. L\'esistenza di questo spazio e di questo liquido cefalorachidiano comporta che le radici più dorsali dei nervi spinali abbiano un percorso più lungo perché il cono midollare termina a livello del disco intervertebrale di L1-L2, quindi queste radici più caudali devono arrivare fino ai livelli più bassi (quindi fino a S5); queste radici nervose che devono fare questo lungo percorso all\'interno dello speco vertebrale sono rivestite da pia madre, mentre la dura madre e l\'aracnoide formano un sacco, che è la **cisterna lombare,** infatti la dura madre e l'aracnoide terminano a un livello più basso, a livello della vertebra fra S2 e S3. Quindi lo spazio che intercorre tra il termine del cono midollare (fra L1 e L2 circa) e il termine del sacco meningeo (che è intorno a S2-S3) prende il nome di cisterna lombare. All\'interno di questa passano le radici più caudali del midollo spinale che hanno un aspetto caratteristico che prende il nome di **cauda equina** (fig.17). Il liquido cefalorachidiano, che deve essere prelevato (fig.18) quando si hanno sospetti diagnostici di varie patologie a carico del sistema meningeo, viene prelevato tipicamente nell'adulto (prendendo come riferimento il piano intercristale, cioè tra i punti più alti delle creste iliache) identificando la spina della vertebra L4 e generalmente l'ago viene introdotto tra L3 e L4. L'ago, quindi, penetra all\'interno della cisterna lombare: qui troviamo le radici della cauda equina che generalmente non sono lesionate perché riescono a muoversi, quindi non sussiste pericolo, perciò può essere asportato un campione di liquido cefalorachidiano. **Ematomi ed emorragie** Una delle situazioni più frequenti in seguito a traumatismi del cranio è la rottura, a livello dello pterion (zona particolarmente delicata del nostro cranio in cui le ossa della volta cranica non sono spesse), dei rami frontali (anteriori) e dei rami posteriori dell\'arteria principale che nutre sia le ossa della volta sia la dura madre, che prende il nome di **arteria meningea media** (fig.19). Una rottura a carico dell\'arteria meningea media crea una situazione che prende il nome di **ematoma epidurale** (fig.20); questo ematoma, dato il percorso dell\'arteria meningea all\'interno del periostio, tende a scollare quest'ultimo rispetto alla dura madre e quindi in questo caso abbiamo come prima possibilità un ematoma, che tende poi a comprimere il tessuto cerebrale e a espandersi, interrompendo la continuità della dura madre anche all\'interno dello spazio subaracnoideo (anche se è infrequente questa eventualità). Il secondo tipo di eventualità è l\'**emorragia subaracnoidea diretta** (fig.21), che può presentarsi in seguito ad esempio alla rottura di aneurismi (*alcuni individui presentano una predisposizione su base familiare a sviluppare aneurismi, cioè dilatazioni patologiche delle arterie cerebrali che possono rompersi in seguito a ipertensione arteriosa*) e allo spandimento di sangue che ne consegue. Questa emorragia, infatti, comporta lo spandimento di sangue all\'interno del sistema subaracnoideo e spesso ha come conseguenza in primis una fortissima cefalea soprattutto in corrispondenza del basicranio (che è più frequentemente coinvolto in questi tipi di emorragie), seguita da una rapida perdita di coscienza; generalmente l\'entità della gravità clinica è maggiore nel caso dell'emorragia subaracnoidea, viceversa nel caso negli ematomi subdurali se c\'è tempestività di intervento si riesce a liberare l\'ematoma e la prognosi è migliore, anche perché nel caso dell'emorragia subaracnoidea spesso abbiamo come complicanza il fatto che i coaguli di sangue che si vengono a formare all\'interno dello spazio subaracnoideo tendano ad interferire con il riassorbimento del liquido cefalorachidiano; questo sangue che si accumula a livello delle varie cisterne o a livello dei villi aracnoidei ostacola il riassorbimento del liquor, e quindi l\'aumento della pressione liquorale tende a peggiorare ulteriormente il quadro clinico. Altra differenza tra questi due quadri clinici è l\'esordio: nel caso dell\'ematoma subdurale, infatti, spesso si ha un intervallo di tempo lucido (generalmente questi ematomi avvengono in seguito a traumi cranici di una certa importanza) e la perdita di coscienza si ha solo quando lo spandimento di sangue e il grado di ipertensione endocranica aumentano al punto tale che vengono compromesse le normali funzioni cerebrali (a differenza dell'emorragia subaracnoidea in cui la perdita di coscienza avviene rapidamente). **Liquido cerebrospinale** Il liquido cerebrospinale ha un colore di acqua di rocce e il suo contenuto di cellule e di proteine è estremamente scarso, tanto che un'analisi del numero di linfociti e della quantità e qualità di proteine ci può dare indicazioni molto importanti sulla presenza di patologie di origine infettiva oppure di origine neoplastica, che sono i due tipi di patologie che più spesso vengono a interessare la variazione del liquido cefalorachidiano. *Quali sono le funzioni di questo importantissimo liquido che permea e imbeve il nostro sistema nervoso centrale?* -La prima funzione è quella **idraulica**, infatti fornisce un ambiente liquido che imbibisce il SNC, il quale è come sospeso (soprattutto il cervello) su questi "ammortizzatori idraulici" costituiti dalle cisterne del basicranio. Quindi ha una funzione idraulica anche per evitare che danni succussivi (cioè da scuotimento) del cranio di piccola entità diano danni al tessuto cerebrale. -Costituisce un **supporto fisico-chimico** per il SNC, infatti attraverso il liquido cefalorachidiano vengono anche rilasciate delle sostanze di rifiuto del catabolismo dei neuroni; pertanto questa funzione è molto importante per mantenere un ambiente che sia chimicamente idoneo e stabile per il buon funzionamento delle varie cellule che compongono il SNC (in particolar modo nei neuroni). -Legata strettamente alla precedente funzione vi è la terza funzione, cioè il liquido cefalorachidiano **sostituisce il sistema linfatico,** che manca completamente a livello del tessuto nervoso (anche se alcuni studi tendono a mettere in discussione questa situazione); quindi a livello del SNC lo scarico di liquidi in eccesso è vicariato dal liquido cefalorachidiano. -Ultima funzione che sta acquisendo sempre più importanza a seguito di studi recenti, è il fatto che esistano (soprattutto a livello del terzo ventricolo, ma non solo) delle aree in cui vengono veicolati **messaggi chimici** utili per la comunicazione all\'interno del SNC. Si è visto infatti che l'epifisi, ad esempio, oltre che rilasciare i suoi prodotti all\'interno del sangue come una normale ghiandola endocrina, è in grado di influenzare l\'attività di altre aree ipotalamiche proprio rilasciando i suoi prodotti all\'interno del terzo ventricolo; quindi tramite il liquido cefalorachidiano queste molecole giungono in corrispondenza dell'ipotalamo e dell\'ipofisi posteriore influenzandone l\'attività. Il liquor rappresenta quindi una via alternativa al circolo sanguigno per il rilascio di molecole neurotrasmettitrici. Il liquido cerebrospinale (o cefalorachidiano) ha due tipi di percorso: -**Percorso attraverso le cavità**: il liquor passa a livello del quarto ventricolo nello spazio subaracnoideo per poi essere riassorbito a livello dei villi aracnoidei. In questo percorso più canonico abbiamo che, a partire dalle arterie cerebrali e i loro rami (come le arterie corioidee posteriori e anteriori), si formano delle arteriole che danno luogo ai cosiddetti **plessi corioidei** dei ventricoli; questi producono liquor che si scarica all\'interno del sistema dei ventricoli cerebrali. Il liquor passa attraverso i forami del tetto del quarto ventricolo, giunge nello spazio subaracnoideo e in tutte le cisterne che abbiamo visto, poi viene riassorbito in corrispondenza dei villi aracnoidei che si scaricano all\'interno del seno sagittale superiore delle lacune venose che lo fiancheggiano, e alla fine viene assorbito dal sistema delle vene (in particolare dalle vene giugulari in cui defluisce il sangue dei seni durali). -**Percorso attraverso il tessuto nervoso**: è stato scoperto più recentemente e si è visto che questa seconda modalità di percorso del liquor, attraverso gli spazi extracellulari del tessuto nervoso, rende conto per circa la metà del riassorbimento di tutto il liquor stesso. Questo percorso è stato scoperto poiché si è visto che anche in individui con alterazioni dei villi aracnoidei, talvolta si trovava comunque la capacità di riassorbimento del liquor: quindi da qui si è capito che la via dei villi aracnoidei non era quella esclusiva per il riassorbimento del liquor, infatti si è visto che questo può diffondere passivamente attraverso la **membrana glioependimale** che riveste i ventricoli. Quindi i ventricoli da un lato producono liquor a livello dei plessi corioidei, dall\'altro lo possono riassorbire attraverso la membrana specializzata ependimale che tappezza i ventricoli stessi. Questa via di riassorbimento fa sì che il liquor possa raggiungere lo spazio extracellulare fra i neuroni e le cellule della glia, così contribuendo alla formazione del liquido extracellulare, che ovviamente è fornito, come in tutti gli altri organi, anche dai capillari sanguigni. Si è visto che, poiché i capillari sanguigni sono capillari continui e quindi hanno poca perdita di liquido, la maggior parte del liquido extracellulare del nostro SNC ha proprio un'origine a partire dal sistema ependimale. Quindi diffonde all\'interno del cervello e all\'interno dei ventricoli e funziona sia da produttore sia da scarico di liquor all\'interno del tessuto nervoso; dopodiché questo liquido, il liquido extracellulare che imbibisce tutto il tessuto nervoso, attraversa la membrana della pia madre e può raggiungere ancora lo spazio subaracnoideo. Questo secondo tipo di funzione è quella che fa sì che il liquido cefalorachidiano assomigli al liquido di drenaggio linfatico, proprio perché il liquido in eccesso extracellulare viene scaricato tramite questo sistema all\'interno dello spazio subaracnoideo. Esistono poi due tipi di barriere che dobbiamo aver presenti e che presentano specializzazioni leggermente diverse. Queste barriere sussistono fra il sangue da un lato e il liquido cerebrospinale dall'altro e prendono il nome di **barriera sangue-liquido cerebrospinale** e **barriera** **sangue-liquido extracellulare** (o **barriera emato-encefalica**). In particolare, la barriera sangue-liquido cerebrospinale viene ad essere costituita a livello dei plessi corioidei.  *Nell'immagine di microscopia a scansione (fig.22) notiamo i capillari corioidei che sono completamente rivestiti da un epitelio corioideo specializzato (dipendenza dell'ependima).* Nella seguente immagine (fig.23) è possibile apprezzare alcune differenze tra i due tipi di barriera, quella fra il sangue e liquido cerebrospinale e quella fra il sangue e il liquido extracellulare. -Nel primo tipo di barriera possiamo notare l\'endotelio che si trova al centro dei plessi corioidei, che è di tipo **fenestrato**. Quindi la barriera vera e propria è data sempre da **giunzioni occludenti**, che in questo caso vengono ad essere stabilite non tanto a livello dell\'endotelio, quanto a livello dell\'epitelio specializzato del plesso corioideo. A questo livello l'ependima presenta come specializzazione apicale dei **microvilli**, mentre le ciglia sono molto scarse. -La barriera che troviamo fra il sangue e il liquido extracellulare, la cosiddetta barriera ematoencefalica, si costituisce tra gli endoteli all\'interno della pia madre. Questi endoteli presentano delle **giunzioni occludenti**, sono endoteli di tipo **continuo** e inoltre la barriera ematoencefalica è rafforzata dalla membrana basale e soprattutto dalle **espansioni degli astrociti**. Quindi la barriera emato-encefalica è formata dall\'endotelio capillare continuo e dalle espansioni degli astrociti che la rafforzano all\'esterno.