2.1. _ E-learning CCE.docx

**Allgemeiner Teil** A. **[Funktion der Gallenblase (Vesica biliaris):]** - Die **Tunica mucosa** ist durch netzartige Bindegewebsleisten der Lamina propria zu - - Die glatte Muskulatur der **Tunica muscularis** ist scherengitterartig angeordnet. - Eine bindegewebige **Lamina su...

**Allgemeiner Teil** A. **[Funktion der Gallenblase (Vesica biliaris):]** - Die **Tunica mucosa** ist durch netzartige Bindegewebsleisten der Lamina propria zu - - Die glatte Muskulatur der **Tunica muscularis** ist scherengitterartig angeordnet. - Eine bindegewebige **Lamina subserosa** bildet den Übergang zur Capsula fibrosa - B. **[Häufigkeit der Cholecystolithiasis:]** - ca. 15-20% - Frauen sind ca. 5x häufiger als Männer betroffen (s. auch 6 F-Regel) C. **[Risikofaktoren 6 F -Regel:]** - fat (adipoös, übergewichtig) - female (weiblich) - fourty (älter als 40 jahre) - fair (blond, hellhäutig) - fertile (fruchtbar) - familiar (genetische Disposition: ca. 25%) *[**fourty** (ab 40 LJ):] [**fat** (BMI \> 40, aber auch rascher ]*  D. **[Ausgewählte Diagnostika und Interventionen]** - **[Ultraschall/ Sono: ]** **[Inhalt/ Übersicht:] Quelle[:]** 1. **Gallensteine/ Sludge** 2. **Polypen** 3. **GB-Carcinom** 4. **Cholezystitis** 5. **Wandverdickung GB** 6. **Z.n. Cholezystektomie** 1. **[Steine/ Sludge]** **PITFALLS: Übersehene Steine** 2. **[Polypen]** **Prävalenz ca. 5% der Erwachsenen!** - - - - - - ***Park et al: Long-term follow up of gallbladder polyps. J Gastroenterol Hepatol. 2009: 219-22*** - - - - - - 1. **Größe bei Diagnose über 10mm (RR 24,2)** 2. **Gleichzeitiger Nachweis von Steinen** ***polyps in a large multiethnic series.*** - - **Keine Neoplasien** - **Harmlose, polypartige Cholesterinablagerungen** - **mehrere (\>3) kleine Polypchen** - **3-6 mm** - - 3. **[Gallenblasen-Karzinom]** 1. **Intraluminaler Polyp (15-25%)** 2. **Fokale / diffuse Wandverdickung (20-30%)** 3. **Irreguläre Raumforderung, die die Gallenblase** 4. **[Akute Cholecystitis]** - - - - - - ***Gutt CN: Akute Cholezystitis: Primär konservatives oder operatives Vorgehen? Der Chirurg 2013/3:185-190*** - ***Madan et al. How early is early in laparoscopic treatment of acute cholecystitis? Am J Surg. 2002:232-6*** - **4113 Patienten: 1995-2006** - **Registerstudie: Keine Randomisierung Kritische Pat. später operiert?** - **Kein Vgl. mit später OP nach 6 Wochen** - **Bezug auf Krankenhaus-Aufnahme nicht auf Beginn der Symptomatik** - **Längenausdehnung: 9 -- 11cm** - **Querausdehnung: bis zu 4cm** - **GB-Volumen (Länge x Breite x Tiefe x 0.5cm)** **[Hydrops:] Abmessung: \> 4 x 10 cm oder** - - **Frühe OP dringend indiziert!** - **Noch keine Wandverdickung (ganz früh: perakute -itis)** - **GB-Hydrops** - **Gangrän / Ischämie** - **Emphysematöse Cholezystitis** - **Bei 2--15% der akuten Cholezystitis** - **Mortalität um 10%** - **Ältere Patienten, Immunsuppression, Diabetes,... Gefahr fulminanter Verlauf!** - **klinisch häufig nicht von einer unkomplizierten, akuten Cholezystitis zu unterscheiden** ***Götzky et al: Epidemiologie und Klinik der akuten Cholezystitis. Chirurg 2013: 179-184*** 5. **[Wandverdickung GB / Chronische Cholecystitis]** 6. **[US-Befunde bei Status nach einer Cholecystektomie]** - - - - - - **[ERC(P)/ Papilotomie (mit/ ohne Drainage resp. Stent): ]** - bei Choledocholithiasis oder V.a. obstruierende Erkrankungen ^3^ - i.d.R. präoperative Klärung resp. Schaffung eines guten/ freien Galleabflusses - auch postoperativ: bei sekundärem Anstieg der Cholestaseparameter oder bei intraoperativer Diagnose von Restkonkrementen im Dct. Hepatocholedochus oder bei Leckagen/ Stenosen - Die ERCP als invasive diagnostische und therapeutische Maßnahme ist nicht risikofrei. Es besteht das Risiko einer [Post-ERCP-Pankreatitis](https://flexikon.doccheck.com/de/Post-ERCP-Pankreatitis). -   a = Papillotomie b = parielle Sphinkterotomie c = Sphinkterotomie mit Spaltung des Septums d = subtot. Sphinkterotomie e = vollständige Sphinkterotomie (Choledocho-duodenostomie interna) - **[MRI/ MRCP: ]** - Ind.: bei Choledocholithiasis oder V.a. Gallengangskarzinom (CAVE: z.T. Steine \< 3mm nicht darstellbar) ^3^ - **[PTCD (PTC, PTD):]** **[CAVE:]** [Bedeutungen der Abkürzung]: - - -  **[Merke:]** - Bei der „PTCD" als Gallengangs-Drainage - wie auch als transhepatische Drainage der Gallenblase - ist es wichtig, dass die perkutan eingebrachte Drainage **[langstreckig durch das Leberparenchym]** verläuft, damit der Kanal - nach Zug der Drainage - durch den Parenchymdruck der Leber sich auch wieder verschliessen kann. Hiermit werden Gallenleckage resp. Biliome vermieden! - Keinesfalls darf eine entzündlich-hydroptische Gallenblase zur Drainage direkt perkutan angestochen werden. Ein Galleaustritt und eine chemische Peritonitis sind sonst vorprogrammiert. - **[Kontraindikationen]** - schwere Gerinnungsstörungen (Quick \ - **[Komplikationen]** - akute Blutungen sowie Hämobilie durch Verletzung meist venöser Gefäße bzw. Ausbildung von Gefäßfisteln (potenzielle Lebensbedrohung bei Ausbildung arteriobiliärer Fisteln) - Infektionen und lokalisierte Entzündungen (Abszess, Peritonitis, Cholangitis) - Sepsis - Darmperforation - Pankreatitis - Pneumothorax bzw. galliger Pleuraerguss bei transpleuraler Punktion. E. **[Gallenblasenkarzinom -- Zufallsbefund während einer Cholecystektomie]** [Klinik:] Ein kontinuierlich wachsender Tumor (vom Epithel der Gallengänge ausgehend oder Pankreaskopf-karzinom) verursacht oft zunächst keine Schmerzen. Hierbei kann man häufig die vergrößerte, prall elastische Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen tasten, ohne dass der Patient Schmerzen empfindet (**Courvoisier-Zeichen**). Im Falle einer Gallengangsobstruktion kann es zu einem (posthepatischen) Verschlussikterus kommen. [Therapie/ Operation:] A. **Das inzidentelle Gallenblasenkarzinom** Das inzidentelle Gallenblasenkarzionom ist definiert als ein Karzinom, das bei der histologischen Untersuchung der Probe nach Standard-Cholezystektomie entdeckt wird, da frühe Gallenblasenkarzinome keine spezifischen Symptome aufweisen. Das inzidentelle Gallenblasenkarzinom repräsentiert etwa **70 %** der Gallenblasenkarzinome in nicht endemischen Gebieten und tritt **bei 0,2--3 % der Patienten auf, die sich einer Cholezystektomie** **unterziehen.** Ein Gallenblasenkarzinom der **Kategorie T1a** ist definiert als Karzinom, das auf die **Schleimhaut** beschränkt ist, und **T1b** als Karzinom, das auf die **Muscularis** beschränkt ist. - - B. **Gallenblasen-Karzinom** - **Insgesamt 5J-ÜR: 5--15 %** - **bei frühem Stad.: 75%** **Die langfristige Prognose des Galleblasenkarzinoms ist insgesamt sehr schlecht (5J-ÜR von 5--15 %). In einem frühen Stadium erkannt und angemessen behandelt, können 5J-ÜR von 75 % erreicht werden. Es besteht ein internationaler Konsens darüber, dass die R0-Resektion der stärkste prognostische Faktor für das Langzeitergebnis und die Heilungschancen bei Patienten mit Gallenblasenkarzinom ist. In diesem Zusammenhang bestimmt die Tiefe der Invasion durch die Gallenblasenwand die chirurgische Standardbehandlung des Gallenblasenkarzinoms.** **[Wenn M0 und R0 möglich:]** **Tis- und T1a:** Cholezystektomie ohne weitere Resektion erforderlich. **≥ T1b:** CCE und zusätzliche Leberresektion mit systematischer Lymphadenektomie (= Gallenblasenbettresektion oder Segmentresektion IVb und V oder erweiterte Hepatektomie & mind. 6 LK (N1-Stationen: zystisch, pericholedochal, Hilus und A. hep. propria und N2-Stationen: peripankreatisch, periportal, periduktal und A. hep. com.) PS: LK am Truncus und para-aortal = M1 [Therapeutischer Algorithmus beim Gallenblasen-Karzinom:] Ein Bild, das Diagramm enthält. Automatisch generierte Beschreibung