Зачетное занятие №2. Кровь PDF

! В современной медицине используется большое количество различных химических антисептиков. Здесь важно понимать, что по причине довольно быстрого привыкания местной больничной микрофлоры к различным антисептическим средствам, эти средства рекомендуются менять на другие по прошествии какого-то отр...

! В современной медицине используется большое количество различных химических антисептиков. Здесь важно понимать, что по причине довольно быстрого привыкания местной больничной микрофлоры к различным антисептическим средствам, эти средства рекомендуются менять на другие по прошествии какого-то отрезка времени. Кроме того, для каждого индивидуального антисептика существует индивидуальная инструкция, которую нужно изучать перед его использованием. ! Самые популярные современные антисептики: хлоргексидин препараты и средства на основе хлора препараты и средства на основе спиртов ЗАЧЕТНОЕ ЗАНЯТИЕ №2. КРОВЬ 1. Состав крови. Состав плазмы. Сыворотка. Функции крови. Клеточный состав крови. Показатели красной крови. Динамика показателей красной крови при острой и хронической кровопотере. Кровь – один из видов тканей внутренней среды; жидкость, содержащая клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), заключенная в кровеносной системе и пребывающая в постоянной циркуляции благодаря деятельности сердца и участию экстракардиальных факторов. Широко развитая в теле сеть кровеносных капилляров дает возможность крови приходить в соприкосновение со всеми органами, тканями и клетками организма и оказывать важное влияние на ход обмена веществ (ассимиляцию и диссимиляцию) и их функцию. Среднее количество крови у взрослого человека составляет около 5 литров. Это составляет 1/13-1/14 часть массы тела. Кровь состоит из форменных элементов и жидкой части – плазмы. Соотношение между ними равняется 45:55. В крови различают три основные группы форменных элементов: Лейкоциты (взрослый – 4-9*109/л, новорождённый – 10-30*109/л ) – белые кровяные тельца – продуцируются в лимфатических узлах, селезенке и в ККМ. Общей функцией всех лейкоцитов является защита организма от бактериальных и вирусных инфекций, паразитарных инвазий, поддержание тканевого гомеостаза и участие в регенерации тканей. Эритроциты (♀ – 3,9-4,9*1012/л; ♂ – 4,5-5,5*1012/л; новорожденный 5,5-6,7*1012/л) – представляют собой красные кровяные тельца, основными функциями которых являются дыхательная (перенос О 2 ко всем органам и тканям человеческого организма и СО2 в легкие) и транспортная (перенос аминокислот, полипептидов, белков, углеводов, жиров, ферментов, гормонов, БАВ и микроэлементов) функции. Помимо этого, по эритроцитам определяется групповая принадлежность крови (по системе AB0, Rh). Гемоглобин (♂ – 145-150 г/л, ♀ – 120-140 г/л, новорожденные – 180-210 г/л) – это дыхательный белок, заполняющий практически весь объём эритроцита (95%). Представляет собой сложный железосодержащий белок, способный обратимо связываться с кислородом, обеспечивая его перенос в ткани. Гемоглобин является сложным белком, который относится к классу хромопротеинов и состоит из двух компонентов: железосодержащего гема (является комплексным соединением порфирина с железом) – 4 %; белка глобина – 96 %. ⮚ 1) оксигемоглобин (HbO2, содержащий двухвалентное железо и переносящий кислород к тканям и органам); ⮚ 2) метгемоглобин (с трехвалентным железом, не вступающий в обратимую реакцию с кислородом); ⮚ 3) карбоксигемоглобин (соединение с CO); ⮚ 4) эмбриональный (с 19 дня развития), фетальный (с 8-36 недели беременности), дефинитивный гемоглобин; 37  ⮚ 5) миоглобин (находящийся в мышцах и отвечающий за депо кислорода в них). Тромбоциты (180-320х109/л.) – являются клетками, обеспечивающими первую фазу свертывания крови – сосудисто- тромбоцитарный гемостаз. Значительное снижение числа тромбоцитов (тромбопения) или изменении их свойств (тромбоцитопатия) приводит к нарушению свертывающей системы. Плазма крови состоит из воды (90-91%) и сухого вещества (9-10%). Сухое вещество плазмы крови представлено белками на 2/3 и на 1/3 низкомолекулярными веществами и электролитами. Белки плазмы – это коллоидный раствор многих белков. Общее их количество – 65-85 г/л. Белки плазмы делятся на фракции: альбумины, глобулины (α1, α2, β, γ), фибриноген и протромбин. Содержание фибриногена в плазме составляет 2,2-6,0 г/л. Функции белков плазмы крови: обеспечение вязкости крови, обеспечение онкотического давления, транспорт жиров, гормонов, металлов, гемостатическая функция, иммунологическая функция. Сыворотка – плазма крови, в которой фибриноген выпал в виде фибрина. Сыворотки получают либо путём естественного свёртывания плазмы (нативные сыворотки), либо осаждением фибриногена ионами кальция. В сыворотках сохранена большая часть антител, а за счёт отсутствия фибриногена резко увеличивается стабильность. _______________________________________________________________ _______ Гематокрит (гематокритная величина, гематокритное число) – это соотношение объёмов форменных элементов и плазмы крови. В норме гематокрит ♂ = 0,40-0,48, а ♀ = 0,36-0,46. У новорождённых гематокрит примерно на 20% выше, а у маленьких детей – примерно на 10% ниже, чем у взрослого. Цветовой показатель крови – параметр исследования красной крови, выражающий относительное содержание гемоглобина в одном эритроците. ______________________________________________________________________ ! Основные функции крови: ⮚ Транспортная функция => переносит газы, питательные вещества, продукты обмена веществ, гормоны, медиаторы, электролиты, ферменты и прочие вещества, растворенные в плазме. ⮚ Дыхательная функция => гемоглобин эритроцитов переносит кислород от легких к тканям организма, а углекислый газ от клеток к легким. ⮚ Питательная функция => перенос питательных веществ от органов пищеварения к тканям. ⮚ Экскреторная функция (выделительная) => транспорт конечных продуктов обмена веществ (мочевины, мочевой кислоты и др.) и лишних количеств солей и воды от тканей к местам их выделения (почки, потовые железы, легкие, кишечник). ⮚ Терморегуляторная функция => осуществляется за счет физиологических механизмов, способствующих быстрому перераспределению крови в сосудистом русле. При поступлении крови в капилляры кожи теплоотдача увеличивается, переход же ее в сосуды внутренних органов способствует уменьшению потери тепла. ⮚ Защитная функция => обусловлена наличием в крови Ат, ферментов, специальных белков крови, обладающих бактерицидными свойствами, относящихся к естественным факторам иммунитета. ⮚ Регуляторная функция => осуществляется за счет действия гормонов и биологически активных веществ. _______________________________________________________________ _______ ! Динамика показателей красной крови при острой и хронической кровопотере: К показателям красной крови относятся: 1) содержание эритроцитов 2) содержание гемоглобина 3) гематокрит 4) цветной показатель При острой кровопотере в момент кровотечения изменений показателей красной крови не будет, т.к. острая кровопотеря сопровождается выходом из кровеносного русла как плазмы, так и форменных элементов. Все показатели являются числами относительными (в единицу объема), поэтому в момент кровотечения лабораторные данные остаются в пределах нормы. Это нередко является причиной диагностических ошибок. Спустя некоторое время (хроническая кровопотеря) с момента острой кровопотери (1-3 часа) начинают работать механизмы компенсации. В первую очередь организм пытается восстановить ОЦК. Это приводит к возврату межтканевой жидкости в кровеносное русло, гемодилюции (↓ количества гемоглобина и эритроцитов на единицу объема крови) и соответственно снижению лабораторных показателей: ↓ уровня эритроцитов; ↓ уровня гемоглобина; 38  ↓ гематокрита в соответствии с объемом кровопотери; цветной показатель в этот период может оставаться в пределах нормы за счет наличия зрелых форм эритроцитов; В отдаленный период после кровотечения постепенно восстанавливается клеточный состав крови: ↑ уровня эритроцитов (за счет выхода ретикулоцитов); уровень содержания гемоглобина приближается к норме; повышается гематокритное число; ↓ цветной показатель (в зависимости от объема кровопотери) в связи с наличием в периферической крови большого числа ретикулоцитов, содержание гемоглобина в которых ниже, чем в зрелых формах. 2. Свертывающая система крови. Физиологическая остановка кровотечений. Свёртывающая система крови – одна из важных защитных систем организма. Спонтанный гемостаз в ряде случаев позволяет организму справиться с кровотечением самостоятельно. Гемостаз – сложный биохимический и биофизический процесс, в котором участвуют кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тромбоциты и плазменные факторы свёртывающей и противосвёртывающей системы крови. Кровотечение из мелких артерий и вен, а также из капилляров в большинстве случаев прекращается самопроизвольно. Редко происходит самостоятельная остановка кровотечения из крупных сосудов. Физиологическую остановку кровотечения обеспечивает работа свертывающей системы, в состав которой входят факторы свертывания крови. I Фибирноген Гликопротеид, вырабатывается в печени, превращается под влиянием тромбина в фибрин. II Протромбин Гликопротеид, неактивная форма фермента тромбина, синтезируется в печени при участии витамина К. III Тромбопластин Липопротеид (протеолитический фермент), участвующий в местном гемостазе, при контакте с плазменными факторами (VII и Ca) превращает протромбин в тромбин. IV Кальций Потенцирует большинство факторов свертывания крови - участвувет в активации протромбиназы и образовании тромбина, в процессе свертывания не расходуется. V Проакцелерин β-глобулин, образуется в печени, необходим для образования протромбиназы. VI Акцелерин Потенцирует превращение протромбина в тромбин. VII Проконвертин Синтезируется в печени при участии витамина К, в активной форме вместе с факторами III и IV активирует фактор X. VIII Антигемофильный Сложный гликопротеид, активирует образование тромбопластина. глобулин A IX Антигемофильный β-глобулин, образуется в печени, участвует в образовании тромбина. глобулин B (фактор Кристмаса) X Тромботропин (фактор Гликопротеид, вырабатывается в печени, участвует в образовании тромбина. Стюарта-Прауэра) XI Предшественник Гликопротеид, активирует фактор X. плазменного тромбопластина (фактор Розенталя) XII Фактор контактной Активатор пусковой реакции свертывания крови и кининовой системы, начинает и активации (фактор локализует тромбообразование. Хагемана) XIII Фибриностабилизирущий Фибриназа, стабилизирует фибрин в присутствии Ca, катализирует фактор трансаминирование фибрина, переводит нестабильный фибрин в стабильный. Фактор Флетчера Плазменный прекалликреин, активирует факторы VII, IX, переводит кининоген в кинин. Фактор Фитцжеральда Кининоген, в активной форме (кинин) активирует фактор XI. Фактор Виллебранда Компонент фактора VIII, вырабатывается в эндотелии, в кровотоке, соединяясь с коагуляционной частью, образует полноценный фактор VIII (антигемофильный глобулин А). Этапы свертывания: 39  I стадия: тромбоцитарно-сосудистый сужение сосуда, адгезия и агрегация тромбоцитов гемостаз II стадия: коагуляционный гемостаз 1) у поврежденной стенки сосуда разрушаются тромбоциты, освобождая тромбопластин; 2) тромбопластин в присутствии IV, V, VII и X плазменных факторов активирует тканевую протромбиназу; тромбопластин в присутствии IV, V, VIII, X, XI и XII плазменных факторов и III тромбоцитарного фактора активирует плазменную протромбиназу; 3) протромбин переходит в тромбин под влиянием протромбиназы и IV фактора; 4) в нитях фибрина застревают форменные элементы крови, образуя сгусток – тромб. III стадия: ретракция и фибринолиз ретракция (уплотнение) тромба и его фибринолиз с последующим восстановление проходимости сосудов – реканализация Весь процесс тромбообразования происходит очень быстро – в течение 3-5 мин, а такие процессы, как адгезия тромбоцитов, переход протромбина в тромбин, образование фибрина, занимают несколько секунд. 3. Противосвертывающая система. Прямые антикоагулянты. Фибринолиз. Фибринолитические кровотечения, методы их лечения. Блокаторы фибринолиза. Противосвертывающая система представлена: первичными антикоагулянтами, присутствующими в крови (антитромбин, гепарин); вторичными антикоагулянтами, образующимися при свертывании (фибрин, продукты деградации фибрина и тромбина); фибринолизом (рассасыванием образовавшегося тромба). Антитромбин III – плазменный белковый фактор, который синтезируется, в основном, в эндотелии сосудов и в печени. Оказывает основное угнетающее действие на процессы свёртывания крови (до 75 % способности плазмы угнетать действие тромбина). При самостоятельном воздействии антитромбина инактивация тромбина протекает медленно. При наличии гепарина процесс инактивации происходит очень быстро. Однако в случае значительного снижения уровня антитромбина III гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. Гепарин – является прямым антикоагулянтом, синтезируется в тучных клетках. Гепарин реализует свою антикоагулянтную активность через активацию антитромбина III. Фибринолиз – это процесс растворения тромбов и сгустков крови, неотъемлемая часть системы гемостаза. Включает в себя расщепление фибрина под воздействием плазмина, присутствующего в плазме крови в виде неактивного предшественника – плазминогена. Последний активируется одновременно с началом процесса свертывания крови. ______________________________________________________________________ ! Прямые антикоагулянты – это вещества, которые оказывают непосредственное влияние на тромбин и понижают его активность. Эти лекарственные препараты являются ингибиторами тромбина, дезактиваторами протромбина и тормозят процесс тромбообразования. Антикоагулянты прямого действия быстро проникают в организм, хорошо всасываются в ЖКТ, достигают гематогенным путем печени, оказывают свое лечебное действие и вместе с мочой выводятся наружу. К ним относятся: ✔ гепарин ✔ низкомолекулярные гепарины 40  ✔ гепариноиды ✔ препараты антитромбина III ✔ препараты герудина _______________________________________________________________ _______ ! Фибринолитические кровотечения – кровотечения, связанные с повышением фибринолитической активность крови; наблюдаются при операциях на лёгких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, переливании больших доз крови. В настоящее время широко используют ингибиторы (блокаторы) фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Применяют как биологические антифибринолитические препараты (например, апротинин), так и синтетические (аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту). 4. ДВС-синдром. Клиника, диагностика, лечение. ДВС-синдром – это острые и подострые процессы, характеризующиеся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, блокадой микроциркуляции в шок-органах (почках, надпочечниках, печени, легких, головном мозге и др.), развитием тяжелых тромбогеморрагий. Образование множественных сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свёртывания крови, что вызывает нарушение её свёртываемости, гипокоагуляцию и кровотечения. ! Причинами ДВС-синдрома могут быть: ✔ шок ! Причинами ДВС-синдрома могут быть: ✔ сепсис ! Причинами ДВС-синдрома могут быть: ✔ массивные травматические повреждения ! Причинами ДВС-синдрома могут быть: ✔ множественные переломы ! Причинами ДВС-синдрома могут быть: ✔ травматический токсикоз (синдром раздавливания) ! Причинами ДВС-синдрома могут быть: ✔ массивные гемотрансфузии ! Причинами ДВС-синдрома могут быть: ✔ массивные кровотечения Выделяют 4 стадии ДВС-синдрома: ✔ I стадия – гиперкоагуляция => тромбозы сосудов, образование полноценных сгустков. ✔ II стадия – коагулопатия потребления => кровоточивость мест инъекций, тканей операционного поля, родовых путей с образованием рыхлых, но спонтанно не лизирующихся сгустков крови; Характеризуется дефицитом фибриногена, кровяных пластинок и плазменных факторов вследствие их избыточного расхода на тромбообразование и недостаточного возмещения. ✔ III стадия – гипокоагуляция – резкое снижение в крови всех прокоагулянтов, вплоть до полного отсутствия фибриногена => на коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, склонная к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом. Усиливается кровоточивость тканей операционного поля, родовых путей, образуются единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки. ✔ IV стадия – полное несвертывание, терминальная степень гипокоагуляции => сопровождается профузным кровотечением, даже из неповрежденных слизистых (носа, полости рта, влагалища и т. д.) и тканей операционного поля, причем вытекающая кровь не образует сгустков. Диагностика ДВС-синдрома: Как правило, вероятность обнаружить развитие ДВС-синдрома на стадии гиперкоагуляции очень мала. Показатели при ДВС-синдроме на 2 и 3 стадиях: 41  Лечение ДВС-синдрома: 1) устранение вызвавшей его причины; 2) восстановление ОЦК (сначала жидкие кристаллоиды, затем крахмалы); 3) проведение мероприятий по ликвидации почечной недостаточности; 4) проведение мероприятий по нормализация гемостаза – введение гепарина натрия и (струйно) нативной или свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы; 5) при необходимости применяют ИВЛ. 5. Классификация кровотечений по причине возникновения и виду кровоточащего сосуда, по отношению к внешней среде, клиническим проявлениям и времени возникновения. Факторы, определяющие объем и тяжесть клинических проявлений кровопотери. Кровотечение (haemorrhagia) – истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют три понятия – собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома. ✔ собственно кровотечение – кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма; ✔ кровоизлияние – кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает окружающие ткани; объем кровоизлияния обычно небольшой, скорость поступления крови падает; ✔ гематома – образуется, если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью. Классификация кровотечений: По механизму (причине) Haemorrhagia per rhexin – кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда возникновения – наиболее частый вид кровотечения. Haemorrhagia per diabrosin – кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса (при воспалительном процессе, распаде опухоли и т.д.). Haemorrhagia per diapedesin – кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне (при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, хронической почечной недостаточности, сепсисе и др.). Анатомическая Артериальное кровотечение – кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей классификация (по виду струей, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объем кровопотери зависит от кровоточащего сосуда) калибра сосуда и характера повреждения. Венозное кровотечение – постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Капиллярное кровотечение – обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов. Паренхиматозное кровотечение – возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: 42  печени, селезенки, почек, легких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов. По отношению к Наружное кровотечение – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду. Такие внешней среде и кровотечения очевидны, их быстро диагностируют. клиническим проявлениям Внутреннее кровотечение – кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Делится на:  Внутреннее явное кровотечение – кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи (например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при достаточном ее накоплении возникает рвота (при контакте с соляной кислотой – рвота по типу «кофейной гущи»); если же кровотечение не массивное, кровь выходит в виде кала черного цвета (melena)).  Скрытые внутренние кровотечения – кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum, в грудную – haemothorax, в полость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis. По времени Первичное кровотечение – проявляется сразу или в первые часы после повреждения и связано с возникновения непосредственным повреждением сосуда во время травмы; Вторичные кровотечения – делятся на:  ранние (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) => развиваются из-за: 1) соскальзывания с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения; 2) вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.  поздние, или аррозивные (более 4-5 суток после повреждения) => связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Тяжесть степени кровопотери определяют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментную потерю около 40 % объема циркулирующей крови (ОЦК) считают несовместимой с жизнью. 1) легкая степень – потеря до 10 % ОЦК (до 500 мл); 2) средняя степень – потеря 10-20 % ОЦК (500-1000 мл); 3) тяжелая степень – потеря 21-30 % ОЦК (1000-1500 мл); 4) массивная кровопотеря – потеря более 30 % ОЦК (более 1500 мл). 6. Геморрагические синдромы и заболевания. Клиника, диагностика, лечение. К числу наиболее часто встречающихся наследственных коагулопатий относятся: ✔ гемофилия ✔ болезнь Виллебранда ✔ болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура) ✔ наследственная гипофибриногенемия ! Гемофилия – редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением коагуляции. Передается с Х-хромосомой. Клиника: возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или хирургического вмешательства. Диагностика: основные изменения показателей коагулограммы: ✔ ↑ времени свертывания крови ✔ ↑ АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) ✔ ↑ тромбинового времени ✔ ↓ ПТИ (протромбиновый индекс) рентгенография суставов; УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; 43  общий анализ мочи и УЗИ почек. Лечение: радикальное лечение гемофилии невозможно. Для остановки кровотечений применяют переливание свежезамороженной плазмы и антигемофильного глобулина. По показаниям используют хирургические методы – наложение швов или давящий повязки. ! Болезнь Виллебранда – наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений. Причина кровотечений – нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда. Клиника: спонтанные носовые кровотечения, петехии, экхимозы, продолжительная кровоточивость после травм (порезов) и хирургических манипуляций. Диагностика: ✔ ↑ времени свертывания крови ✔ ↓ ристомицин-агрегации тромбоцитов ✔ ↓ уровня фактора Виллебранда в плазме Лечение: радикальное лечение так же, как и при гемофилии, невозможно. Коррекция состояния осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы и антигемофильного глобулина (VIII фактор свертывающей системы крови). ! Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура) – хроническое заболевание, представляющее собой первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Болеют в основном женщины молодого и среднего возраста. Клиника: безболезненные множественные кровоизлияния под кожу, в слизистые оболочки («сухой» вариант), а также кровотечения («влажный» вариант). Они развиваются спонтанно (часто в ночное время) и их выраженность не соответствует силе травматического воздействия. Диагностика: ✔ резкое ↓ числа тромбоцитов в крови ✔ ↑ времени кровотечения (>30 мин.) ✔ ↑ протромбинового времени ✔ ↑ АЧТВ ✔ ↓ степени или отсутствие ретракции сгустка Лечение: применяют любые гемостатики. При наличии показаний дает хороший терапевтический эффект спленэктомия. ! Гипофибриногенемия – геморрагический синдром, возникающий при снижении уровня плазматического фибриногена ниже нормального. Клиника: не представляет четко очерченной клинической картины. Диагностика: ✔ ↑ времени свертывания крови ✔ дозирование фибриногена подтверждает диагноз: оно показывает низкие цифры, обычно составляя около 50 мг/100 мл Лечение: заключается в переливании свежезамороженной плазмы и фибриногена. К приобретенным формам геморрагических состояний относятся дефицит витамина К, избыточное введение антикоагулянтов, нарушения свертывающей системы при заболеваниях печени и т.д. Тактика лечения определяется этиологией и клинической картиной геморрагического состояния. 7. Тромбофилические состояния. Клиника, диагностика, лечение. Тромбофилия – это предрасположенность к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов (преимущественно венозных) различной локализации. Можно выделить две основные группы тромбофилий: тромбофилии, обусловленные нарушением клеточного состава и реологических свойств крови (сгущение крови, избыток форменных элементов, изменение формы эритроцитов, повышение вязкости плазмы); тромбофилии, возникающие вследствие первичных нарушений гемостаза (обусловлены избытком или недостатком факторов свертывания); 44 Клиника: клинические проявления зависят от места поражения, степени нарушения кровообращения и наличия сопутствующей патологии. О тромбофилии свидетельствуют множественные тромбозы различной локализации, инфаркты органов, развивающиеся у относительно молодых пациентов, тромбоэмболии в бассейне легочной артерии. Диагностика: диагноз тромбофилии выставляется на основании склонности к рецидивирующему образованию тромбов различной локализации, семейной истории (наследственная предрасположенность), характерных результатах лабораторных анализов. Лечение: назначение тромболитиков и антикоагулянтов. 8. Препараты цельной крови. Препараты плазмы. Препараты форменных элементов крови. Показания к применению. ! Препараты цельной крови – цельная консервированная донорская кровь в настоящее время для гемотрансфузий не применяется. Цельная кровь может применяться только в качестве свежецитратной или аутологичной: ✔ Свежецитратная донорская кровь => заготавливают на растворах среднего кислого цитрата натрия, используют в ближайшие 1-3 часа после забора у донора. По эффективности переливание такой крови аналогично прямому переливанию крови, но метод более прост и безопаснее для донора. Показания к применению: при нарушениях свертывающей системы крови реципиента. ✔ Аутологичная кровь => применяется в аутогемотрансфузии (вливание заранее заготовленной собственной крови реципиента) и реинфузии (возврат больному собственной крови, излившейся в серозные полости или операционную рану). Для предотвращения свертывания крови добавляют гепарин или один из консервантов. ! Препараты плазма – плазма, наряду с эритроцитсодержащими средами, является наиболее часто используемым компонентом крови. В настоящее время используется: ✔ плазма свежезамороженная (ПСЗ) => используется наиболее широко, так как в ней сохранены практически все биологические свойства плазмы; Получают методом плазмафереза или центрифугирования цельной крови и немедленного ее замораживания; хранят при температуре -20 °С и ниже, срок хранения до 12 месяцев. Непосредственно перед переливанием плазму оттаивают в воде при температуре 37-38°С, размороженная плазма до переливания может храниться не более часа (повторное замораживание и размораживание недопустимы). ! При переливании плазмы необходимо совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. При переливании плазмы проводится биологическая проба. Применение: используется с заместительной целью, для обеспечения дезинтоксикационного, стимулирующего эффекта и гемостатического действия. Показаниями к переливанию плазмы: ДВС-синдром, массивная кровопотеря (для коррекции ОЦК), ожоговая болезнь (значительная плазмопотеря), гнойно-септические состояния, коагулопатии, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемия и т. д. в процессе изготовления они теряют ряд лечебных свойств, ✔ плазма жидкая (нативная) снижается содержание белка, фибриногена, компонентов ✔ плазма сухая (лиофилизированная) свертывающей и ферментативной систем ✔ антигемофильная плазма – при гемофилии; ✔ антистафилококковая, антиколи-, антисинегнойная плазма – при септических состояниях. ! Методом фракционирования плазмы получают различные белковые препараты: 1) препараты комплексного действия (альбумин, протеин); 2) корректоры свертывающей системы крови (криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, тампон биологический антисептический, гемостатическая губка, фибринолизин); 3) препараты иммунологического действия (γ-глобулин противокоревой; антирезусный, антистафилококковый, противостолбнячный и противогриппозный иммуноглобулины). ! Препараты форменных элементов крови: 45 1. Эритроцитсодержащие среды: 1) эритроцитная масса (ЭМ) => получают путем удаления плазмы крови при отстаивании или центрифугировании. Гематокрит 65-80 %. Таким образом, ЭМ содержит определенную примесь лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков и иммунных комплексов, которые могут служить причиной сенсибилизации больных и развития посттрансфузионных осложнений. Хранится 21-35 сут. В последнее время успех криотехнологий позволил замораживать ЭМ. В таком состоянии в бункерах с жидким азотом она может храниться до 10 лет. Перед применением ЭМ размораживают и отмывают. Срок хранения после отмывания при температуре 4°С 24 часа. 2) эритроконцентрат (ЭК) => получают центрифугированием, путем полного удаления плазмы и лейкотромбоцитного слоя. Гематокрит 90-95 %. Хранится 21-35 сут. 3) эритроцитная взвесь (ЭВ) => это эритроконцентрат, ресуспендированный в каком-либо растворе. Наилучшими свойствами обладают ЭВ в растворе «Модежель» (1:1) и «НАФ» (2:1). Хранится 21-35 сут. 4) эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) => удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов; срок хранения при температуре 4°С 24 часа с момента заготовки. 5) отмытые эритроциты (ОЭ) => приготовление и хранение как у ЭМОЛТ; уменьшает вероятность заражения вирусными заболеваниями. Показания: показаны больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам, антигенам лейкоцитов и тромбоцитов; показаны в терапии глубоких анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью, при синдроме массивных гемотрансфузий. 6) модифицированную кровь (МК) => смесь эритроцитов и плазмы; Показание к применению эритроцитсодержащих сред: снижение уровня эритроцитов, наступающее в результате острой или хронической кровопотери, неадекватного эритропоэза или при гемолизе. 2. Концентрат лейкоцитов (КЛ) – трансфузионная среда с высоким содержанием лейкоцитов и примесью небольшого количества эритроцитов и тромбоцитов, получаемая с помощью рефрижераторной центрифуги или сепаратора клеток крови. Основная функция КЛ - фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза. КЛ применяют либо свежезаготовленный, либо со сроком хранения не более 1 суток. При переливании КЛ необходимы совпадение группы крови и Rh-фактора донора и реципиента и проведение лимфоцитотоксического теста. Показанием к применению: лейкопения менее 1,5 109/л при различных заболеваниях, иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии, медикаментозные агранулоцитозы. 3. Концентрат тромбоцитов => готовят из обогащенной тромбоцитами плазмы или из лейкотромбоцитного слоя. Функциональные свойства тромбоцитов в КТ сохраняются до 120 часов. При переливании КТ необходимо совпадение группы крови и Rh-фактора донора и реципиента. Показания к применению КТ: тромбоцитопенический синдром, ДВС-синдром, депрессия костномозгового кроветворения после лучевой и цитостатической терапии. Трансфузия КТ производится при снижении количества тромбоцитов ниже 40 109/л. 9. Механизмы естественного восстановления ОЦК, ОЦП, ГО после кровопотери. Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия – снижение объема циркулирующей жидкости. В ответ на это включаются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы: 1) веноспазм => вены – основная емкостная часть сосудистого русла, в них находится 70-75% ОЦК. Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15 % ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает. 2) приток тканевой жидкости => из-за гиповолемии, а также развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к 46  переходу в них межклеточной жидкости. Этот механизм в первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом, развивается аутогемодилюция (разведение крови), которая дает следующие эффекты: 1) компенсирует гиповолемию; 2) улучшает реологические свойства крови; 3) способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови. По составу межклеточная жидкость отличается от крови отсутствием форменных элементов и низким содержанием белков. Поэтому, несмотря на быстрое восполнение ОЦК, качественный ее состав восстанавливается намного медленнее. 3) тахикардия => развивающаяся тахикардия, связанная с воздействием симпатоадреналовой системы, определенное время позволяет поддерживать минутный сердечный объем на нормальном уровне. 4) олигурия => при гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора, развитию олигурии. 5) гипервентиляция => сначала приспособительная гипервентиляция направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Затем ее развитие во многом связано с метаболическими изменениями в органах и тканях и нарушением кислотно-щелочного равновесия. 6) периферический артериолоспазм => это переходный состояние организма между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере. В тех случаях, когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объем кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, возникает комплекс патологических расстройств. 7) централизация кровообращения => при острой кровопотере под действием симпатоадреналовой системы в большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где велико количество α- адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом, развивается централизация кровообращения, поддерживающая системную гемодинамику и оптимальный кровоток в головном мозге, легких и сердце для обеспечения жизнедеятельности организма. 8) децентрализация кровообращения => централизация кровообращения сопровождается выраженным снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что ведет к органной недостаточности и нарушению метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, растет содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% ОЦК и более. Так децентрализация сменяет централизацию кровообращения и ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой артериальной гипотензии и смерти. 9) метаболические изменения => происходит смена характера метаболизма с аэробного на анаэробный (меньше пирувата включается в цикл Кребса и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза). 10. Клиника острой кровопотери. Степени тяжести кровопотери, их клинические проявления. Диагностика кровотечений. Клиника острой кровопотери: Жалобы пациента: Данные объективного исследования: бледный кожный покров, холодный пот, акроцианоз; ✔ внезапная слабость; гиподинамия; ✔ головокружение, особенно при подъеме головы; заторможенность и другие нарушения ✔ «темно в глазах», «мушки» перед глазами; сознания; ✔ чувство нехватки воздуха; тахикардия, нитевидный пульс; ✔ беспокойство; снижение АД; ✔ тошнота. одышка; снижение диуреза; кровоточащая рана при травме. Лабораторные показатели (основные): ✔ ↓ количество эритроцитов. Норма 4-5 1012/л; 47  ✔ ↓ содержание гемоглобина. Норма 125-160 г/л; ✔ ↓ гематокрит – отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. В норме 44-47 %; _______________________________________________________________ _______ Степени тяжести кровопотери: ✔ легкая (дефицит ОЦК 10‒20 %, глобулярного объема (ГО) до 30 %, шока нет); ✔ средняя (дефицит ОЦК 21‒30 %, ГО 30‒45 %, шок развивается при длительной гиповолемии); ✔ тяжелая (дефицит ОЦК 31‒40 %. ГО 46‒60 %, шок неизбежен); ✔ крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40 %, ГО более 60 %, шок, тяжелое состояние). ______________________________________________________________________ Диагностика кровотечений: По местным При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. симптомам Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. ✔ При легочном кровотечении => кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. ✔ При пищеводном и желудочном кровотечениях => рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». ✔ Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула – melena. ✔ Кровотечение из толстой или прямой кишки => в виде малиновой, вишневой, алой крови в кале. ✔ Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на две группы: обнаружение вытекшей крови и изменение функций поврежденных органов. Обнаружить признаки вытекшей крови можно по-разному, в зависимости от локализации источника кровотечения. ✔ При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. ✔ При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) – вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. ✔ Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функций. С помощью 1) диагностические пункции => применяют при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция специальных плевральной полости – при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, методов пункция брюшной полости (или лапароцентез) – при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция диагностики – для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища – при подозрении на разрыв кисты яичника или маточной трубы при внематочной беременности. 2) эндоскопия => является основным методом в диагностике внутренних кровотечений. 3) ангиография => ее применяют в случае необильной кровопотери, неясной локализации и неопределенного характера повреждения сосуда. Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, кровотечение из аневризмы артерий стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет). 4) УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, МРТ => все эти методы позволяют определить локализацию кровотечения, объем кровопотери. 48 11. Компенсированная кровопотеря. Механизмы, клиника, диагностика, лечение. Компенсированная кровопотеря – это кровопотеря, при которой наблюдается до 10% дефицита ОЦК (500-700 мл у взрослых). Механизмы: компенсация кровопотери в организме происходит за счет следующих механизмов ✔ веноспазм ✔ приток тканевой жидкости ✔ тахикардия ✔ олигурия ✔ гипервентиляция ✔ периферический артериолоспазм ✔ централизация кровообращения Клиника: ✔ слабость ✔ шум, звон в ушах ✔ жажда ✔ головокружение ✔ тахикардия ✔ небольшая бледность кожи и слизистых Диагностика: оценивают уровень гемоглобина, гематокритное число, количество эритроцитов и тромбоцитов, уровень белка в крови, фибриногена. При объективном обследовании – наблюдается результат компенсаторных механизмов. Лечение: ✔ остановить кровотечение; ✔ стабилизировать гемодинамику (восстанавливаем ОЦК, но если ≈ 500 мл, то восстановление ОЦК происходит самостоятельно); ✔ при тахикардии не более 100 уд/мин, нормальном АД и диурезе инфузии не показаны, в случае нарушения этих показателей переливают физраствор, глюкозу и декстран. 12. Декомпенсированная кровопотеря. Механизмы, клиника, диагностика, лечение. Резкая (декомпенсированная) острая кровопотеря характеризуется выраженными нарушениями кровообращения, вплоть до развития геморрагического коллапса, характеризуется дефицитом ОЦК более 40%. Клиника и механизмы: ✔ резкая бледность кожи и слизистых оболочек; ✔ пациенты вялы, адинамичны, реакция на окружающее понижена; ✔ пульс частый, тоны сердца глухие, артериальное давление понижено; ✔ дыхание учащеное, поверхностное. При отсутствии своевременной медицинской помощи ↓ АД до критических цифр (ниже 50 мм рт. ст.), сознание спутанное, либо отсутствует, кожа приобретает восковую бледность, периферический пульс не определяется, тоны сердца почти не слышны. Развивается геморрагический коллапс с циркуляторной анемической гипоксией. Диагностика: объективный осмотр, измерение АД, пульса. Лечение: ✔ немедленная остановка кровотечения (осуществляется любыми доступными методами: наложение жгута, давящая повязка, наложение зажима на кровоточащий сосуд и т. д.); ✔ возмещение ОЦК путем внутривенного введения жидких кристаллоидов, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, желатиноля; ✔ при прекращении дыхания и сердечной деятельности – первичный комплекс сердечно-легочной реанимации. 49  13. Определение объема кровопотери при травмах, во время операций. Диагностика степени тяжести кровопотери. Определение кровопотери ✔ с помощью ладони => ладонями измеряется площадь раны: легкая – 1 ладонь – 10%; средняя – при травмах 2-3 ладони – 20%; большая – 3-5 ладоней – 40%; тяжелая >5 ладоней – 50%. Метод неточный, сейчас применяется только в полевых условиях. ✔ по индексу шока Альговера => ИШ = число ударов пульса за мин/систАД. Норма ИШ < 0,9. 0,9-1,2 – ↓20% ОЦК; 1,3-1,4 – ↓30% ОЦК; >1,5 – ↓40% ОЦК. ✔ Определение кровопотери ✔ гравиметрический метод – взвешивают салфетки и шарики, пропитанные кровью во время во время операции операции, вычитают вес сухого перевязочного материала (заранее известен). ✔ калориметрический метод – использованный перевязочный материал отмывают в воде, определяют в ней содержание Hb. ✔ измерение ОЦК – методика исследования основана на введении в сосудистое русло определённого количества индикаторов (красителя Эванса синий, радиоизотопов и др.). По концентрации разведённого в крови индикатора определяют объём циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объём. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит ОЦК, глобулярного объёма, объёма циркулирующей плазмы, то есть величину кровопотери. Диагностика степени тяжести кровопотери: ✔ наружный осмотр кожи и слизистых; ✔ определение пульса и измерение АД; ✔ оценка сознания; ✔ снятие ЭКГ; ✔ определение по индексу шока; ✔ рентген; ✔ тяжесть гиповолемии определяют по капиллярной пробе; ✔ осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота; ✔ лаб. анализ крови (гематокрит, Hb, б/х показатели свертывающей и фибринолитической системы) 14. Методы временной остановки кровотечений. Интраоперационные методы остановки кровотечений. Физические методы остановки кровотечений. Методы временной + интраоперационной остановки кровотечения 1) Наложение жгута => наиболее надёжный метод, применяется, главным образом, в области конечностей. Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м. При установленном артериальном кровотечении накладывают жгут проксимальнее места повреждения. Предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом. Обязательно указывают время наложения жгута, так как сдавление им артерии дольше 2 ч на нижней конечности и 1,5 ч на верхней чревато развитием омертвения конечности. 50  Если транспортировка раненого занимает более 1,5-2 ч, следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом повреждённый сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь, несколько выше или ниже того места, где он находился. После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, в холодное время года конечность укутывают во избежание отморожения. 2) Пальцевое прижатие артерии => кратковременный метод, так как трудно продолжать прижатие сосуда более 15- 20 мин. Прижатие артерии производят на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия - поперечный отросток CIV, подключичная - I ребро, плечевая - область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия - лобковая кость. 3) Сгибание конечности в суставе => эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из сосудов предплечья или кисти, а ноги - в коленном суставе при кровотечении из сосудов голени или стопы. При высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии следует фиксировать бедро к животу при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах. 4) Тампонада раны и наложение давящей повязки => являются хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевой и коленный суставы условии возвышенного положения конечности и ее иммобилизации. Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя её, а затем фиксируют давящей повязкой. Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области подколенной ямки, так как в этих случаях часто развивается гангрена конечности. 5) Прижатие сосуда в ране пальцами => осуществляют в экстренных ситуациях, иногда во время операции. Для этой цели врач быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает руку спиртом, йодом и прижимает или сжимает сосуд в ране, останавливая кровотечение. 6) Наложение кровоостанавливающего зажима => используется при кровотечении из повреждённых глубоко расположенных сосудов проксимальных отделов конечности, брюшной полости, грудной клетки, когда перечисленные выше методы временной остановки кровотечения применить невозможно. Чтобы избежать травмирования рядом расположенных образований (нервов), нужно вначале попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови. 7) Временное шунтирование сосуда => способ восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца повреждённой артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения. Физические методы ✔ салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором NaCl => при диффузном кровотечении из костной раны во время операции. ✔ прикладывание пузыря со льдом => при подкожных гематомах (в т.ч. глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяют в хирургии). ✔ диатермокоагуляция => основана на применении переменного тока высокой частоты, - основной термический способ остановки кровотечения. Его широко используют при кровотечениях из повреждённых сосудов подкожной жировой клетчатки и мышцы, из мелких сосудов мозга. Основное условие применения диатермокоагуляции – сухость раны, а при её проведении не следует доводить ткани до обугливания, так как это само по себе может вызвать кровотечение. ✔ лазер => применяют для остановки кровотечения у больных с желудочным кровотечением (язва), у лиц с повышенной кровоточивостью (гемофилия), при онкологических операциях. ✔ криохирургия => хирургические методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозге, печени, почках), особенно при удалении опухолей. Локальное 51  замораживание ткани может быть произведено без какого-либо повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза. 15. Химические, биологические, механические методы остановки кровотечений. Химические и биологические методы => включают использование кровоостанавливающих веществ резорбтивного (при поступлении вещества в кровь) и местного (при непосредственном контакте вещества с кровоточащими тканями) действия. ! Вещества общего резорбтивного действия => широко используются при внутренних кровотечениях. ✔ Наиболее эффективно прямое переливание препаратов крови, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. ✔ Ингибиторы фибринолиза – обладают способностью понижать фибринолитическую активность крови. Применяют как биологические антифибринолитические препараты (например, апротинин), так и синтетические (аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту). ✔ Этамзилаты – препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют проницаемость сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию (рутозид, аскорбиновая кислота). ✔ Менадиона натрия бисульфит – синтетический водорастворимый аналог витамина К. Как лечебное средство используют при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина.. ! Вещества местного действия: ✔ мышечная ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке => при паренхиматозном кровотечении из раны печени; ✔ изогенная фибринная пленка => представляет собой фибрин, получаемый из плазмы донорской крови и пропитанный 70% водным раствором глицерина. ✔ гемостатические губки => представляют собой фибpин дoнopcкoй кpoви, нaнecённый нa жeлaтинoвую ocнoву (Cпoнгocтaн, Жeльфoум), или кoллaгeнoвую плacтину (TиccуФлaйc), или нa oкcигeниpoвaнную и peгeнepиpoвaнную цeллюлoзу (Cepджиceл). Используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады синусов твёрдой мозговой оболочки. Механические методы ✔ Перевязка сосуда в ране => наиболее надёжный способ остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. ✔ Перевязка сосуда на протяжении => применяют, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране, а также при вторичных кровотечениях, когда аррозированный сосуд находит