Manejo Nutricional Persona Adultos con Cáncer 2024 PDF

ORIENTACIÓN TÉCNICA PARA EL MANEJO NUTRICIONAL DE LA PERSONA ADULTA CON CÁNCER 2024 Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública ...

ORIENTACIÓN TÉCNICA PARA EL MANEJO NUTRICIONAL DE LA PERSONA ADULTA CON CÁNCER 2024 Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública  2 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer  3 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN 7 PROPÓSITO  8 OBJETIVOS 8 Objetivo General 8 Objetivos Específicos  8 ENFOQUE 9 METODOLOGÍA  9 ALCANCE DEL DOCUMENTO 9 CAPÍTULO I: GENERALIDADES DEL CÁNCER 10 Epidemiología nutricional en Chile  10 Promoción de salud y prevención de factores de riesgo atribuibles al Cáncer  11 Alimentación, nutrición y cáncer 12 Fisiopatología nutricional del cáncer 14 Malnutrición y Cáncer 17 Mitos de la alimentación de la persona con cáncer 19 Generalidades de la Alimentación de la persona con Cáncer 22 CAPÍTULO II: MANEJO NUTRICIONAL EN ONCOLOGÍA ADULTO  26 Tamizaje nutricional  26 Evaluación nutricional 28 Consideraciones Nutricionales en caquexia del cáncer 33 Soporte nutricional  37 Soporte nutricional preoperatorio 44 CAPÍTULO III: TERAPIAS ANTINEOPLÁSICAS Y NUTRICIÓN: EFECTOS Y TRATAMIENTO DIETOTERAPÉUTICO  46 Terapias antineoplásicas y nutrición 46 Recomendaciones dietéticas para las náuseas y vómitos 47 Recomendaciones dietéticas para la mucositis 48 Recomendaciones dietéticas para la Xerostomía  49 Recomendaciones dietéticas para la Disgeusia (98) 50 Recomendaciones dietéticas para el estreñimiento (98)  50 Recomendaciones dietéticas para la disfagia (98) 50 Recomendaciones dietéticas para personas con Neutropenia (98)  50 Recomendaciones dietéticas para la falta de apetito y pérdida de peso (98) 51 Recomendaciones dietéticas para la Diarrea (98)  51 Recomendaciones dietéticas para el consumo prolongado de corticoides 52 Recomendaciones dietéticas para pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) 52 Recomendaciones dietéticas para pacientes sometidos a Terapia de Radioyodo 54 Recomendaciones de nutrición e hidratación en personas en fin de vida  55  4 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer CAPÍTULO IV: INTERACCIÓN ENTRE TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS Y SOPORTE NUTRICIONAL 56 Introducción a la interacción fármaco – nutriente/alimento 56 Tipos de interacciones fármaco nutriente 57 Factores determinantes en las IFN  60 Recomendaciones para la administración de fármacos con alimentos/nutrientes  61 ANEXOS. 63 Anexo 1. Tamizaje Nutricional SCAN.  63 Anexo 2. Herramienta de Detección de Malnutrición (MST) 63 Anexo 3. Herramienta de detección de malnutrición universal, MUST. 64 Anexo 4. Herramienta de detección de malnutrición para pacientes con cáncer (Malnutrition Screening Tool for Cancer Patients, MSTC) (141). 64 Anexo 5. NutriScore. 65 Anexo 6: Nutritional Risk Screening 2002. 66 Anexo 7. Evaluación Global Subjetiva. 67 Anexo 8. Evaluación Global Subjetiva Generada por el Paciente.  68 Anexo 9. Mini Nutritional Assessment MNA  69 Anexo 10. Evaluación de mediciones antropométricas en el paciente adulto con cáncer. 70 Anexo 11. Cálculo del área muscular del brazo (AMB). 71 Anexo 12. Evaluación de datos bioquímicos, exámenes médicos y procedimientos en el paciente adulto con cáncer (59) 71 Anexo 13. Escala de valoración funcional de Karnofsky. 72 Anexo 14. Recomendaciones para la administración de medicamentos por sonda enteral en paciente oncológico(143). 73 REFERENCIAS: 74  5 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer RESPONSABLES TÉCNICOS DEL DOCUMENTO Dra. María Jefa de la División de Prevención y Control de Enfermedades. Soledad Martínez Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. Dr. Sung Hyuk Kim Jefe Departamento Manejo Integral del Cáncer y otros Tumores. División de Prevención y Control de Enfermedades. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. EM. Priscila Departamento Manejo Integral del Cáncer y otros Tumores. González Romero División de Prevención y Control de Enfermedades. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. ELABORACIÓN Y REVISIÓN GENERAL DEL DOCUMENTO María José Nutricionista, Magister en Salud Pública. Arce Castillo Departamento Nutrición y Alimentos. División de Políticas Públicas. Ministerio de Salud. Carolina Nutricionista, Magíster en ciencias biológicas, mención Nutrición. Zárate Garrido Departamento Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores. División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud. Daniela Nutricionista. León Donoso Departamento Nutrición y Alimentos. División de Políticas Públicas Saludables y Promoción. Ministerio de Salud María Carolina Médico Cirujano, Magister en Salud Pública. Jordán Pozo Departamento Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores. División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud. PANEL DE EXPERTOS Y REVISORES Xenia Nutricionista. Benavides Manzoni Departamento de Gestión de los Cuidados. División de Atención Primaria. Subsecretaria de Redes Asistenciales. Ministerio de Salud. Alejandra Química Farmacéutica. Barahona Miranda Máster en Farmacia Oncológica. Unidad de Farmacia Oncológica. Hospital Salvador. Claudio Químico Farmacéutico. Chacoff Morales Máster en Oncología Farmacéutica. Secretario de la Sociedad Chilena de Farmacia Oncológica. Centro Oncológico del Norte. Samuel Nutricionista. Durán Agüero Magíster y Doctorado en Nutrición y Alimentos. Facultad de Ciencias para el Cuidado de la Salud. Universidad San Sebastián.  6 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer Yilda Nutricionista. Herrera Figueroa Magíster en Nutrición y Alimentos. Departamento de Nutrición y Alimentos. División de Políticas Públicas Saludables y Promoción. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. Paula Nutricionista. Huanca Acevedo Magíster de Nutrición en Salud Pública. Clínica Santa María. Loreto Médica Nutrióloga. Moreira Carrasco Especialista en Nutrición Clínica del Adulto. Magíster en Nutrición. Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez. Deborah Nutricionista. Navarro-Rosenblatt Magíster en Nutrición y Salud Pública. Doctorado en Salud Pública. Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud Basada en Evidencia. División de Planificación Sanitaria. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. Ma. Paulina Nutricionista. Onfray Centonzio Magíster en Docencia para la Educación Superior. Experta en Salud y Nutrición oncológica. Unidad de Asistencia Nutricional. Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar. Geraldine Nutricionista. Perret Amigo Magíster en Administración y Gestión en Salud. Clínica Sanatorio Alemán. Docente Universidad San Sebastián. Silvana Nutricionista. Valdés Boccardo Magíster en Nutrición. Profesor docente asistente, Pontificia Universidad Católica de Chile.  7 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer INTRODUCCIÓN El Cáncer es una enfermedad que representa una prioridad para la salud pública mundial y nacional, puesto que puede afectar a las personas durante todo el curso de vida; generando un impacto sani- tario, económico, social y laboral indiscutible, no sólo en los individuos afectados, sino también en los entornos familiares y/o cuidadores. Actualmente el cáncer constituye la segunda causa de muerte a nivel mundial. Sin embargo, las úl- timas proyecciones de la Organización Mundial de la Salud indican que la mortalidad por cáncer se duplicará en la siguiente década, transformándose en la primera causa de muerte a nivel global (1). Respecto a nuestro país, destaca el gran avance en el diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento, en parte debido a un abordaje integral por equipos multidisciplinarios que incluye a oncólogos mé- dicos, radioterapeutas, nutricionistas, psicooncólogos, médicos especialistas en cuidados paliativos, etc, siendo de vital importancia la intervención nutricional en los cuidados de soporte habituales de la persona con cáncer. La capacidad de mantener un estado nutricional apropiado es un problema frecuente en la prácti- ca oncológica ya que, tanto el desarrollo de la propia enfermedad neoplásica como el tratamien- to oncológico específico que se administra, pueden llegar a producir un estado de malnutrición energética-nutrimental (2). El cáncer produce una serie de alteraciones metabólicas complejas a las que se atribuye una pérdida progresiva e involuntaria de peso que, junto con la presencia de otros síntomas, tanto de la enferme- dad oncológica como del tratamiento otorgado, como la anorexia, astenia, anemia, náuseas crónicas, edema e inmunosupresión, generan un gran deterioro del estado de salud, un aumento de complica- ciones, disminución de la tolerancia al tratamiento oncológico y de la calidad de vida aumentando la morbilidad y mortalidad de la persona con cáncer (3). De hecho, la proporción de pacientes que, en el momento del diagnóstico, presentan pérdida de peso oscilan entre un 15 y un 40% en función del tipo de cáncer. Sin embargo, la incidencia de desnutri- ción aumenta conforme evoluciona la enfermedad hasta afectar a un 80% de los pacientes. Por ello, tener conocimientos sobre la nutrición clínica de personas con cáncer es imprescindible para todos aquellos profesionales involucrados en su atención, teniendo presente la necesidad de realizar una valoración e intervención nutricional cuando sea necesario a todas las personas con diagnóstico oncológico (4). Asimismo, un especialista en nutrición forma parte del equipo de profesionales de la salud que colabora durante el tratamiento y la recuperación del cáncer. La investigación ha demostrado que incluir a un especialista en nutrición en la atención de la persona con cáncer ayuda a que el paciente viva más (5). Sin embargo, la información existente sobre las recomendaciones nutricionales a implementar en la persona con cáncer es limitada, y siguen existiendo dudas en relación a su manejo nutricional en la práctica clínica habitual. El objetivo de esta orientación técnica es dar respuesta a las preguntas que los equipos de salud involucrados en la atención de la persona con cáncer se plantean a la hora de afrontar el manejo nutricional y establecer recomendaciones basadas en el consenso para proporcionar un marco de referencia basado en la evidencia científica disponible y la experiencia clínica del grupo elaborador.  8 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer PROPÓSITO Actualizar los conocimientos en materia de alimentación y nutrición, conjuntamente con prestar utilidad clínica a los integrantes del equipo de salud para realizar un tamizaje oportuno y manejo integral de los pacientes con Cáncer que tengan riesgo nutricional. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Orientar y estandarizar las acciones e intervenciones de los equipos de salud oncológicos que for- man parte de la red oncológica del adulto del país en materias de alimentación y nutrición, a través de recomendaciones basadas en evidencia, que contribuyan a disminuir la morbimortalidad asocia- da a la malnutrición y mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer y sus familias. OBJETIVOS ESPECÍFICOS I. Contribuir a mejorar el tamizaje nutricional en personas con cáncer, favoreciendo la deriva- ción oportuna al equipo de nutrición de acuerdo al riesgo nutricional. II. Incrementar el acceso y oportunidad de intervención, soporte y seguimiento nutricional para las personas con cáncer que tengan riesgo nutricional. III. Estandarizar el manejo nutricional del paciente basado en la evidencia científica y en las re- comendaciones ministeriales vigentes.  9 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer ENFOQUE La Orientación Técnica de Manejo Nutricional de la persona con cáncer se encuentra centrada en las personas y considera sus dimensiones biológicas, psicológicas y sociales en la continuidad de su cuidado; en el contexto del modelo integral de atención oncológica, que incluye los distintos niveles de complejidad del sistema de atención y los distintos niveles de prevención de la historia natural de la enfermedad. METODOLOGÍA El Departamento Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores convocó a diversos expertos clínicos y representantes de sociedades científicas vinculadas a la alimentación y nutrición, con la finalidad de elaborar una Orientación Técnica para el Manejo Nutricional de la persona con Cáncer y su familia. La totalidad de los contenidos incluidos en este documento surgieron tanto de la valorización de las expertas (os), como de las necesidades de actualización manifestada por diversos equipos oncoló- gicos del país. En este sentido, el Departamento Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores difundió un instru- mento de evaluación que determinaba las brechas de conocimiento en materia de alimentación y nutrición en las distintas unidades oncológicas del país. Dicho instrumento permitió conocer la necesidad y propuestas de actualización y estandarización de manejo nutricional de diversos equipos de salud pertenecientes a unidades de hematooncolo- gía, maternidad, consultorios de especialidades, unidades de oncología, unidades de alivio del dolor y cuidados paliativos, unidades de emergencia hospitalaria y servicios de alimentación y nutrición; que forman parte de los Servicios de Salud de Iquique, Antofagasta, Viña-Quillota, Valparaíso-San Antonio, Metropolitano, Maule, Ñuble, Concepción, Osorno, Valdivia, Chiloé, Aysén y Magallanes. De este modo, la Orientación Técnica para el Manejo Nutricional de la Persona Adulta con Cáncer fue concebida como un instrumento que no sólo considere el juicio de expertos en su elaboración, sino también se nutra de la experiencia clínica, realidades y necesidades del equipo humano que confor- ma las diversas unidades oncológicas del país. ALCANCE DEL DOCUMENTO La Orientación Técnica de Manejo Nutricional de la Persona Adulta con cáncer corresponde a un do- cumento ministerial dirigido al personal de salud que está involucrado en la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las personas con cáncer, tomando como referencia el modelo que sustenta la Historia Natural de la enfermedad. 10 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer CAPÍTULO I: GENERALIDADES DEL CÁNCER CONTENIDOS DEL CAPÍTULO 1. Epidemiología Nutricional de Chile. 2. Promoción de salud y prevención de factores de riesgo atribuibles al Cáncer. 3. Alimentación, nutrición y cáncer. 4. Fisiopatología Nutricional del Cáncer. 5. Malnutrición y Cáncer. 6. Mitos de la alimentación de la persona con Cáncer. 7. Generalidades de la Alimentación de la persona con Cáncer. EPIDEMIOLOGÍA NUTRICIONAL EN CHILE Chile ha transitado por cambios epidemiológicos nutricionales con gran rapidez, presentando una alta prevalencia de desnutrición en los años 70s a su casi erradicación a fines de la década de los 80s, en esta época la obesidad infantil era casi inexistente, pero sí existía en adultos, especialmente en mujeres de nivel socioeconómico bajo, coexistiendo ambos escenarios (6). En la década de los 90s, se erradica la desnutrición como problema de Salud pública, y al mismo tiempo se produce un incremento de las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo, destacando el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la obesidad. Se identifican como los principales factores que han contribuido a este cambio epidemiológico a los cambios de estilos de vida experimentados por la sociedad, como lo son una alimentación no saludable y los bajos niveles de actividad física, además de la amplia disponibilidad de alimentos ultraprocesados. En el contexto de las enfermedades crónicas, el cáncer constituye una de las patologías que más han incrementado su frecuencia en los últimos años. Se estima que los factores dietarios son res- ponsables de alrededor del 30% de los cánceres en los países industrializados (2º causa prevenible después del tabaco) y de 20% en los países en desarrollo; en tanto que el exceso de peso junto con la inactividad física son responsables del 20 a 30% de los cánceres de mama (en mujeres postme- nopáusicas), colon y recto, riñón, endometrio y esófago (7). Chile no alcanza a cumplir las recomendaciones nutricionales. La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017 reveló una baja ingesta de frutas y verduras en todos los grupos etarios y niveles de es- colaridad y la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario (ENCA) 2010-2012, indicó que el consumo diario medio de frutas y verduras en la población adulta es de 168g y 230g, respectivamente. Dicha ingesta resulta superior en la Región Metropolitana y en los niveles socioeconómicos más altos. Por el contrario, el consumo de frutas se reduce en las macro zonas extremas (a < de 120 g/día) y en el grupo de 14 a 18 años (150 g/día); en tanto que el consumo de verduras es menor en el grupo etario de 2 a 5 años (8). Este bajo consumo de igual modo afecta a alimentos como las leguminosas, cuya ingesta también ha bajado sistemáticamente en las últimas décadas. Por el contrario, Chile ostenta ser el mayor consumidor de bebidas azucaradas del mundo, despla- zando a México y Estados Unidos (9). En relación al sedentarismo, factor que ha contribuido a acentuar los indicadores de malnutrición por exceso, la ENS 2016-2017 revela que existe una prevalencia del 86,7% de la población adulta en el país; cifra que se ha reducido mínimamente en 3 puntos porcentuales desde la ENS 2003.  11 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ATRIBUIBLES AL CÁNCER Hace unas décadas no se consideraba relevante el rol de la dieta como factor de riesgo y prevención del Cáncer, motivo por el cual se crea el Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (World Can- cer Research Fund, WCRF), posicionándose como una entidad líder a nivel mundial en investigación en prevención del Cáncer. A la fecha, el WCRF ha desarrollado 3 reportes globales en los años 1997, 2007 y el 2018. Dichos reportes constituyen la mayor evidencia disponible en materia de prevención de cáncer. El último reporte incluyó la revisión de más de 20 mil artículos científicos que fueron analizados y sintetiza- dos en un metaanálisis para desarrollar las recomendaciones en torno a la prevención del cáncer Las recomendaciones para la Prevención del Cáncer del año 2018 elaboradas por el WCRF (10) son las siguientes: 1. Mantener un peso saludable y limitar el consumo de alimentos ricos en calorías, azúcares y grasas: − Mantener un peso saludable (con dieta balanceada y actividad física). − Mantener peso saludable durante todas las etapas de la vida. − Evitar aumento de peso y de circunferencia de cintura en la adultez. − Evitar consumo de alimentos y bebidas altos en calorías, grasas y azúcares agregados y de comida rápida. − El consumo de alimentos ricos en calorías, grasas y azúcares debe promediar no más de 125 kcal/100g diario de alimento. La malnutrición por exceso y el consumo de alimentos altos en calorías, azúcares y grasas constituyen un factor de riesgo para cáncer de hígado, próstata, ovario, vesícula, riñón, colon, esófago, mama postmenopáusico, páncreas, útero y estómago. 2. Ser físicamente activo. − Ser físicamente activo de forma moderada equivale a caminar rápido por al menos 30 minutos diarios. − Limitar hábitos sedentarios, como ver televisión. El sedentarismo constituye un factor de riesgo para cáncer de útero, mama postmenopáusico y colon. 3. Aumentar el consumo de frutas, verduras y legumbres − El consumo poblacional de frutas y verduras de todos los colores deberá ser de al menos 600g diarios o 5 porciones. − Consumir al menos 25g de fibra al día, favoreciendo la ingesta de legumbres y cereales integrales (evitar alimentos altamente procesados). El consumo de frutas, verduras y leguminosas constituyen un factor protector para cán- cer de colon y recto, pulmón, boca, faringe y laringe. 12 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer 4. Limitar el consumo de carnes rojas y evitar consumo de carnes procesadas. − El consumo de carnes rojas no debe superar los 500g a la semana. − El consumo de carnes procesadas (cecinas, embutidos, marinados, curados y ahumados) debe ser ocasional (1 a 2 veces por mes). El consumo de carnes rojas y carnes procesadas incrementan el riesgo para cáncer de colon, recto y estómago. 5. No consumir alcohol. − El consumo de alcohol constituye un factor de riesgo para cáncer de boca, faringe, larin- ge, esófago, estómago, hígado, colon, recto, vesícula y mama. 6. Disminuir el consumo de sal. − Limitar el consumo de sal y alimentos procesados que la contengan (conservas, preser- vados, curados o marinados). − No consumir más de 5g de sal al día. El consumo de sal mayor a 5g al día y de alimentos preservados con sal es un factor de riesgo para el cáncer de estómago. 7. El consumo de suplementos multivitamínicos no está asociado a la prevención del cáncer. − Los requerimientos nutricionales deben ser cubiertos a través de la alimentación (en personas sanas, sin deficiencias). 8. Dar lactancia materna. − Dar lactancia materna exclusiva (solo leche materna, no otros líquidos) hasta los 6 meses y prolongarla hasta los 2 años junto con alimentación complementaria, para protección de la madre e hijo. La lactancia materna constituye un factor protector para el cáncer de mama pre y post menopáusico. 9. Los sobrevivientes de cáncer, posterior al término de su tratamiento, deben seguir las recomendaciones previamente descritas. ALIMENTACIÓN, NUTRICIÓN Y CÁNCER La evidencia disponible respecto a la asociación entre la alimentación, nutrición y el cáncer son suficientes para establecer recomendaciones dirigidas tanto a los responsables de las políticas pú- blicas, como a la población general, teniendo como mejor evidencia disponible en esta materia al World Cancer Research Fund (WCRF), American Institute for Cancer Research (AICR) y la International Agency for Research on Cancer (IARC) de la OMS. Relación entre el consumo de carnes rojas, carnes procesadas y el cáncer colorrectal La clasificación de carne roja considera al vacuno, cerdo, ternera, cordero, caballo y cabra. Un metaanálisis que incluyó estudios prospectivos encontró una relación entre el cáncer colorrectal y el consumo de carne roja con un efecto dosis dependiente. Se considera que la ingesta de 120g de carne roja diaria, aumenta el riesgo en un 28% (11). La IARC la clasificó en el grupo 2A, proba- blemente carcinogénico para los humanos, en el año 2015 por la gran evidencia disponible (12).  13 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer Respecto a la carne procesada, otro metaanálisis basado en 5 estudios de cohortes también encon- tró una relación dosis dependiente, reportando que la ingesta de 50g diarios aumenta el riesgo de cáncer colorrectal en un 21%. Paralelamente, en el año 2011 los resultados de las publicaciones del WCRF/AICR declararon como convincente la relación entre el consumo de carne roja o carnes proce- sadas y un mayor riesgo de cáncer colorrectal (13) y en el año 2015 la IARC publicó su monografía nº114 en donde clasifica a las carnes procesadas en nivel 1, carcinogénico para humanos. Los mecanismos mediante los cuales la carne roja o procesada pueden aumentar el riesgo de cáncer de colon son: formación de aminas heterocíclicas y nitritos durante el procesamiento, la abundancia de grupos hemo, de aminoácidos esenciales y de otros nutrientes que pueden actuar promoviendo el crecimiento celular. De acuerdo a los datos entregados por la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario (ENCA) del Ministerio de Salud (MINSAL) del 2010, la población nacional consume 35,6g/día de carne roja y 26,4g/día de carnes procesadas (8), cifras que se encuentran por debajo del máximo recomendado por AICR/WCRF/IARC. Relación entre los patrones de ingesta y el cáncer El análisis comparativo de los patrones de ingesta y la distribución de la mortalidad por causas en diferentes países y regiones ha servido para plantear numerosas hipótesis para la investigación de la relación dieta-cáncer. De este modo, se ha observado que las tasas de mortalidad por cáncer en grupos poblacionales que emigran hacia otros países, se modifican a lo largo del tiempo (10). La alimentación occidental podría favorecer el desarrollo de tumores a través del consumo frecuen- te de agentes cancerígenos como las grasas animales y las nitrosaminas, resultantes de la cocción de las carnes (14). Por el contrario, la Vitamina E, el Selenio, el consumo de frutas y verduras frescas y los productos lácteos, al igual que la fibra dietética constituyen factores protectores para el cáncer colorrectal (14). Relación entre la obesidad y el cáncer Estudios epidemiológicos han demostrado que la obesidad se asocia al aumento del riesgo de varios tipos de cáncer que incluyen colorrectal, endometrio, mama postmenopáusico, renal, esófago, pán- creas, vejiga, hepático y algunos hematológicos. Una revisión sistemática de la evidencia realizada por la WCRF/AICR concluyó que la obesidad es un factor de riesgo para el cáncer (10). Además, la obesidad puede llevar a peores resultados en los tratamientos, pronóstico y aumento de la morta- lidad. A pesar de que la relación entre obesidad y cáncer puede ser encontrada desde hace décadas en la literatura, la relación específica es poco entendida. Se ha observado que el exceso de grasa corporal se asocia a aumento de la mortalidad en varios tipos de cáncer (15). Relación entre el consumo de frutas y verduras y el cáncer Gran cantidad de evidencia relaciona el alto consumo de frutas y verduras con la reducción de dis- tintos tipos de cáncer, especialmente los epiteliales del tubo digestivo. Se describe que el aporte de compuestos tales como antioxidantes (principalmente carotenoides, vitamina C y E), ácido fólico, flavonoides e inhibidores de las proteasas, actuarían de forma complementaria mediante la induc- ción de la detoxificación enzimática, inhibición de la formación de nitrosaminas, actuando como sustratos para la formación de agentes antineoplásicos, diluyendo y uniendo agentes cancerígenos en el tracto gastrointestinal, alterando el metabolismo hormonal, actuando como agentes antioxi- dantes, entre otros (16). 14 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer Adicionalmente, las frutas y verduras aportan fibra que al fermentar reduce el tiempo de tránsito intestinal, disminuye el pH intraluminal y produce ácidos grasos de cadena corta que actúan como potenciales anticarcinogénicos. Relación entre la vitamina D y el cáncer Diversos estudios epidemiológicos han asociado el estatus de la vitamina D con el riesgo y grado de mortalidad de varios tipos de cáncer (17,18), encontrándose una relación entre los bajos niveles de 25(OH) D3 sérico y el aumento en el riesgo de cáncer de colon y mama (19). De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (20), el 87% de las mujeres de 15 a 49 años tiene algún grado de deficiencia de vitamina D, en tanto que un 16% posee un déficit severo, es decir, menos de 12 ng/ml. Esta situación se agrava en la población de adultos mayores, en quienes el 21,5% presenta un déficit severo de vitamina D. FISIOPATOLOGÍA NUTRICIONAL DEL CÁNCER La malnutrición asociada al cáncer es un proceso multimodal debido a que muchos factores se con- fabulan para afectar la ingesta alimentaria, aumento de las necesidades calóricas y proteicas, dis- minución de los estímulos anabólicos como la actividad física y una alteración del metabolismo en diferentes órganos y tejidos. Los impulsores multimodales de la malnutrición requieren de estrate- gias terapéuticas múltiples para prevenir, retrasar o tratar la malnutrición en pacientes con cáncer. En general las causas de malnutrición en pacientes con cáncer están relacionadas al tumor, al pa- ciente y al tratamiento oncológico específico (21). 1. Del propio tumor − Alteraciones del aparato digestivo − Alteraciones metabólicas − Producción de sustancias caquectizantes 2. Relacionadas con el paciente − Anorexia y caquexia cancerosa − Factores psicológicos 3. Producidas por los tratamientos oncológicos − Cirugía − Radioterapia − Quimioterapia El tumor puede provocar una serie de cambios metabólicos y bioquímicos en el huésped, afectando el gasto energético, la actividad enzimática, el sistema inmune, desequilibrio hídrico, ácido-base y diversas alteraciones en la concentración de electrolitos, vitaminas y/o minerales. En la tabla n°1, se resumen los efectos metabólicos del tumor.  15 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer TABLA Nº1: CAMBIOS METABÓLICOS EN CÁNCER (22) MACRONUTRIENTE EFECTO Aumento gluconeogénesis a partir de lactato, aminoácidos y glicerol CARBOHIDRATOS Aumento de la síntesis y utilización de la glucosa Resistencia a la insulina Incremento de la lipólisis Incremento reciclaje del glicerol y de ácidos grasos Oxidación de lípidos no inhibida por glucosa LÍPIDOS Disminución de la lipogénesis Disminución de la actividad de la lipasa de lipoproteínas Aumento de triglicéridos Disminución de HDL y LDL Incremento del catabolismo proteico muscular PROTEÍNAS Incremento de la síntesis proteica hepática y tumoral Disminución de la síntesis proteica muscular HDL: high density lipoprotein, LDL: low density lipoprotein. Tabla de elaboración propia. Efectos de diferentes citoquinas en el metabolismo de macronutrientes Existen citoquinas cuya acciones contribuyen a aumentar las alteraciones del metabolismo de los macronutrientes agravando la condición nutricional de la persona con cáncer las cuales son descri- tas en la tabla n°2 (22). TABLA Nº2. PRINCIPALES CITOQUINAS Y SUS ACCIONES EN EL METABOLISMO DE LOS MACRONUTRIENTES CITOQUINA PROTEÍNAS HIDRATOS DE CARBONO LÍPIDOS Incremento de Disminución de la glucogénesis. la proteólisis, TNF Incremento de la glucogenólisis, Disminución de la lipogénesis. oxidación y síntesis hepática. gluconeogénesis y del lactato. Disminución de la lipoproteina lipasa. Incremento de la Incremento de la gluconeogénesis IL-1 Incremento de la lipólisis y de la síntesis síntesis hepática. por aminoácidos y lactato. de ácidos grasos. Incremento de la Incremento de la lipólisis y de la síntesis IL-6 - síntesis hepática. de ácidos grasos. Disminución de la lipogénesis y la IFN δ - - lipoproteína lipasa e incremento de la lipólisis. TNF: factor de necrosis tumoral. IL: interleukina. IFN: interferón. Tabla de elaboración propia. Los pacientes oncológicos reportan una amplia gama de síntomas que se relacionan con baja ingesta alimentaria, pérdida de peso, disminución de la funcionalidad muscular como también fatiga, dolor y depresión. Estos síntomas se relacionan también con una reducción de la calidad de vida y sobrevida en pacientes con cáncer avanzado. Es más, existe una fuerte asociación entre la presencia de sínto- mas, marcadores inflamatorios y un aumento de la respuesta inmune. Peores desenlaces clínicos se pueden predecir a través de marcadores como proteínas de fase aguda (proteína C reactiva, albúmi- na) y cambios en el conteo de leucocitos (23). 16 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer Respecto a las causas de desnutrición relacionadas al tratamiento, en el área quirúrgica, depen- diendo del sitio de la cirugía se conocen diferentes alteraciones y trastornos que contribuyen a esta (Tabla Nº3). TABLA Nº3: ALTERACIONES DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA EN TRACTO DIGESTIVO CAUSANTES DE DESNUTRICIÓN CIRUGÍA ALTERACIONES Alteraciones severas de la masticación-deglución. CIRUGÍA DE CABEZA Xerostomía. Y CUELLO Disfagia motora/mecánica. Fístulas. Trastorno de deglución, reflujo, plenitud, saciedad precoz. Estenosis esofagogástricas. CIRUGÍA ESOFÁGICA Fístulas pleurales. Mediastinitis. Saciedad precoz. Síndrome de Dumping. CIRUGÍA GÁSTRICA Malabsorción de Vit. B12, Fe, Ca. Intolerancia a la Lactosa. Diarrea. Alteraciones hidroelectrolíticas. RESECCIONES INTESTINO Intolerancia a la lactosa. DELGADO Malabsorción de vitaminas liposolubles, Fe, Ca, Zn. Fístulas. Diarreas. RESECCIONES COLON/RECTO Alteraciones hidroelectrolíticas. Malabsorción Vit.B12, Ca, Mg, Na, K. Hiperglicemia. Encefalopatía. CIRUGÍA HEPÁTICA / BILIAR Alteraciones hidroelectrolíticas. Malabsorción de grasas. Déficit de Vitaminas Liposolubles. Ca. Malabsorción grasa y proteínas. Vit. Liposolubles, Ca, Mg. CIRUGÍA PANCREÁTICA Esteatorrea. Hiperglicemia/diabetes secundaria. Fístulas. Fuente: García-Luna P. P., Parejo Campos J., Pereira Cunill J. L. Causas e impacto clínico de la desnutrición y caquexia en el paciente onco- lógico. Nutr. Hosp.2006 Mayo; 21(Suppl 3): 10-16. En cuanto a los efectos de la quimioterapia, la aparición de los síntomas y su intensidad dependen de factores como el tipo fármaco empleado, el esquema de tratamiento (mono o poliquimioterapia), la dosis, la duración y las terapias concomitantes (Tabla Nº4).  17 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer TABLA Nº4: EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA: SÍNTOMA EFECTO Anorexia Mucositis orofaríngea y esofágica Baja ingesta alimentaria Náuseas y vómitos Disminuye el umbral para sabores amargos y salados. Alteraciones del gusto y olfato Aumenta el umbral para sabores dulces. Aparece frecuentemente el sabor metálico. Estreñimiento Aumentado por tratamiento antiemético y analgésico. Enteritis Aguda Malabsorción y diarrea. Fuente: García-Luna P. P., Parejo Campos J., Pereira Cunill J. L. Causas e impacto clínico de la desnutrición y caquexia en el paciente onco- lógico. Nutr. Hosp.2006 Mayo; 21(Suppl 3): 10-16. Los efectos sobre el estado nutricional de la radioterapia oncológica dependen de la localización del tumor, de la extensión y de la dosis administrada y su fraccionamiento (Tabla Nº5). TABLA Nº5: CAUSAS DE DESNUTRICIÓN POR RADIOTERAPIA EN LA PERSONA CON CÁNCER ZONA IRRADIADA CONSECUENCIAS Mucositis, odinofagia, disfagia, alteración de percepción de sabores y olores, alteración de la secreción salival, náuseas, Tumores de cabeza y cuello xerostomía y mucositis. Osteoradionecrosis. Trismus. Torácica Vómitos, esofagitis, fibrosis y estenosis esofágica, disfagia. Náuseas, vómitos, dolor abdominal y anorexia. Enteritis tardía, Abdominal y pélvica diarrea aguda y crónica y fibrosis intestinal. Fuente: García-Luna P. P., Parejo Campos J., Pereira Cunill J. L. Causas e impacto clínico de la desnutrición y caquexia en el paciente onco- lógico. Nutr. Hosp.2006 Mayo; 21(Suppl 3): 10-16. MALNUTRICIÓN Y CÁNCER Epidemiología de la Malnutrición Las personas con cáncer presentan una mayor probabilidad de desnutrición comparadas con per- sonas afectadas por otras patologías, independiente de su estado nutricional previo. Es así que la prevalencia de desnutrición por cáncer varía entre un 20% y un 80%, situación que depende de la edad, tipo y estadio de cáncer (24). Los adultos con cáncer del tracto gastrointestinal, cabeza y cuello, hígado y pulmón poseen un ries- go mayor de desnutrir, al igual que las personas de mayor edad y aquellos que cursan estadios más avanzados de la enfermedad (25) (26). La obesidad incrementa la mortalidad en mujeres con cáncer de cuello uterino, en tanto que en hombres obesos existe mayor frecuencia de tumores prostáticos de gran volumen, márgenes po- sitivos y factores patológicos adversos; comportándose el Índice de Masa Corporal (IMC) como un predictor independiente de alteraciones bioquímicas posteriores a la prostatectomía y radioterapia. 18 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer En términos generales, la obesidad aumentaría la incidencia y mortalidad de neoplasias hepáticas primarias, mejorando la sobrevida específica en el cáncer renal localizado (27). La condición nutricional de sobrepeso u obesidad en personas con enfermedad neoplásica no exime del riesgo nutricional vinculado a la sarcopenia y caquexia, motivo por el cual se requiere evaluación nutricional oportuna e individualizada caso a caso. Por esto, resulta fundamental realizar una evaluación nutricional adecuada para detectar oportuna- mente la desnutrición y contribuir a la reducción de las comorbilidades asociadas. Causas de malnutrición por déficit en el paciente oncológico Las personas con cáncer poseen un riesgo particularmente alto de desnutrirse no sólo como con- secuencia de las alteraciones metabólicas propias de la patología sino también como resultado de los tratamientos utilizados. Se ha estimado que del 10% al 20% de las muertes de las personas con cáncer son atribuibles a la malnutrición y no propiamente al cáncer (28) (29) (30). Por tal motivo, la nutrición constituye un aspecto importante en el cuidado integral de estas personas. Existen estudios recientes realizados en hospitales europeos que determinaron que entre el 30% a 60% de las personas con cáncer en riesgo de desnutrición, recibían soporte nutricional (suple- mentos orales, nutrición enteral o parenteral) (30) (31). Asimismo, otra investigación señaló que los médicos desestimaron la severidad de la desnutrición asociada al cáncer en un 40% de los casos, incidiendo en la interrupción de una intervención nutricional oportuna (32). Una ingesta alimentaria insuficiente se define como un aporte energético estimado menor al 60% del requerimiento de la persona por más de 1 o 2 semanas, o bien, como la imposibilidad de comer de forma adecuada por más de una semana (33). Las causas que determinan el deterioro de la ingesta son complejas y multifactoriales, puesto que el cáncer produce disminución de la ingesta de forma directa al interferir mecánicamente con el tránsito normal del tubo digestivo, o de forma indirecta, a través de la secreción de sustancias que actúan sobre receptores periféricos o sobre el sistema nervioso central. Por otra parte, los diferentes tipos de tratamientos empleados en el cáncer generan alteraciones del estado nutricional de forma secundaria, provocando ulceras orales, xerostomía, obstrucción o malabsorción intestinal, constipa- ción, diarrea, náuseas, vómitos, reducción de la motilidad intestinal y alteraciones sensoriales que dificultan una correcta alimentación (23) (34). Actualmente existe suficiente evidencia científica que demuestra que una intervención nutricional adecuada es capaz de prevenir las complicaciones de la malnutrición, mejorar la calidad de vida, la tolerancia y respuesta al tratamiento (34); razón por la cual deben intensificarse las acciones que permitan evaluar correcta y exhaustivamente el estado nutricional desde el diagnóstico oncológico, con la finalidad no sólo de detectar la malnutrición o el riesgo de desnutrición, sino también, iniciar un soporte nutricional adecuado y precoz. Consecuencias de la malnutrición por déficit Existen numerosos estudios que describen las consecuencias de la malnutrición en personas con cáncer dentro de las cuales destacan el impacto en calidad de vida, sobrevida y costo en salud. Es así que la malnutrición se asocia a pérdida de masa muscular (35), disminución del sistema inmu- nológico y consecuente aumento de infecciones en el sitio quirúrgico, aumento del estrés psicoso- cial, menor calidad de vida , mayor toxicidad de los tratamientos contra el cáncer que resultan en  19 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer reducciones o interrupciones del tratamiento programado y mayor riesgo de mortalidad (36)weight loss, and survival of patients with Head and Neck Cancer (HNC (37) (26) (38) (39). Además, la malnu- trición incide incrementando la estadía hospitalaria de forma significativa así como los costos (25) en comparación con personas con estado nutricional normal. Caquexia oncológica La expresión máxima de malnutrición es conocida como la caquexia tumoral o caquexia cancerosa, complejo síndrome multifactorial caracterizado por la continua pérdida de masa muscular esque- lética (con o sin pérdida de masa grasa) que no puede ser revertida completamente por un sopor- te nutricional convencional y tiene como consecuencia el deterioro funcional progresivo (39). Se presenta en más del 70% de pacientes oncológicos en etapa avanzada y es responsable directa o indirectamente de la muerte de alrededor de un 20% de los pacientes con cáncer (40). Los criterios operacionales para definir caquexia oncológica son (41): Pérdida de peso > 5% en los últimos 6 meses (en ausencia de inanición). IMC < 20 kg/m2 y cualquier grado de pérdida de peso > 2%. Índice de masa muscular apendicular compatible con sarcopenia y cualquier grado de pérdida de peso > 2%. Sarcopenia La sarcopenia es un desorden generalizado de la musculatura esquelética que se asocia a una mayor probabilidad de resultados adversos que incluye caídas, fracturas, discapacidad física y mortalidad (42) (43). MITOS DE LA ALIMENTACIÓN DE LA PERSONA CON CÁNCER Consideraciones generales Diversas tendencias y recomendaciones alimentarias circulan continuamente en medios de comu- nicación masiva, alertando acerca del consumo de ciertos alimentos y el riesgo de desarrollo de cáncer; y por otra parte, adjudicando propiedades terapéuticas o sanadoras a algunos alimentos y/o infusiones, lo que puede condicionar restricciones alimentarias innecesarias y aumentar el costo de alimentación de los pacientes y sus familias. Este apartado incorpora una síntesis bibliográfica de diversas publicaciones basadas en evidencia que analizan el rol de la dieta neutropénica, dieta libre de gluten, dieta cetogénica, dieta alcalina y la exclusión del consumo de lácteos, entre otras, como tratamiento para el cáncer; de modo que con ello se desmitifiquen algunas consideraciones erróneas que se han instalado en la población acerca del consumo de algunos alimentos. Sin embargo, es preciso enfatizar que la indicación dieto terapéutica y el soporte nutricional son actividades que deben ser individualizadas y realizadas por profesionales expertos en Alimentación y Nutrición, de modo que se evite la exclusión innecesaria de alimentos que afecten o deterioren aún más el estado nutricional de la persona. Dieta Neutropénica Las dietas neutropénicas son comúnmente indicadas a las personas con cáncer por muchas ins- tituciones de salud, pese a que su utilidad no ha sido probada ni recomendada de acuerdo con la evidencia científica. 20 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer El sustento que justifica este tipo de prácticas alimentarias tiene relación con la supuesta protec- ción que ofrece la eliminación de los microrganismos nocivos de los alimentos mediante su cocción, lo cual evitaría infecciones asociadas a la alimentación. Sin embargo, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) no recomienda la dieta neutropénica puesto que su utilidad para disminuir las tasas de infección por translocación bacteriana en neutropénicos carece de evidencia. En el año 2019 se publicó un meta-análisis con más de 1.100 pacientes que concluyó que no existen diferencias significativas entre dieta normal y dieta neutropénica en morta- lidad, bacteremia o infecciones mayores (43). Las recomendaciones se centran en promover y aplicar protocolos de elaboración segura de alimentos (44). Las recomendaciones alimentarias en esta materia no sólo deben considerar el nivel educacional, cultural y adherencia de la persona con cáncer y su familia, sino también la extensión del tiempo de estas indicaciones, la cual debe ser concordante con el diagnóstico y tratamiento de modo que se eviten restricciones innecesarias y prolongadas (45). DIETA LIBRE DE GLUTEN La dieta libre de gluten suele ser indicada a personas con cáncer no celíacas por diversas insti- tuciones y profesionales de la salud, pese a que su utilidad no ha sido probada ni recomendada de acuerdo con la evidencia científica disponible. Por lo tanto, no existiendo evidencia científica suficiente que respalde la indicación de una dieta libre de gluten para el tratamiento nutricional del paciente no celíaco oncológico, este documento no avala la exclusión del gluten en la dieto- terapia de las personas con cáncer. Sin embargo, es importante destacar que actualmente existe evidencia que pacientes con diag- nóstico de enfermedad celíaca, si presentan mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer (linfoma)(46). DIETA CETOGÉNICA La dieta cetogénica consiste en una alimentación alta en grasas, baja en carbohidratos y normal en proteínas cuyo uso se inicia en la década de 1920 para el tratamiento de la epilepsia refrac- taria. Diversos autores especulan sobre la posibilidad de evaluar su utilización como una nueva herramienta para el tratamiento del cáncer (47) (48)which is also maintained in conditions of normal oxygen tension (aerobic glycolysis, Warburg effect. Actualmente la evidencia en estudios preclínicos con modelos animales presenta efectos antitu- morales prometedores (49). Sin embargo, en estudios clínicos los resultados son controversiales y se reportan efectos adversos como baja de peso constante, fatiga, constipación temporal y episodios de alteraciones cognitivas (50). Por lo tanto, no existiendo evidencia científica suficiente que respalde la indicación de una dieta cetogénica en el tratamiento nutricional del paciente oncológico, este documento no avala el uso rutinario de este patrón alimentario como parte de la dietoterapia de las personas con cáncer. DIETA ALCALINA Esta dieta se sustenta en el supuesto que los componentes minerales presentes en los alimentos determinan que el organismo se acidifique, alcalinice o tenga una condición neutral; sugiriendo que una condición alcalina evitaría ciertas enfermedades tales como el cáncer, osteoporosis y cardiovasculares que se desarrollan en ambientes ácidos. Sin embargo, no existe evidencia cien- tífica que avale esta asociación (51). Por lo tanto, no existiendo evidencia científica suficiente que respalde la indicación de una dieta alcalina en el tratamiento nutricional del paciente oncológico, este documento no avala su reco- mendación como parte de la dietoterapia de las personas con cáncer.  21 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer Ingesta de lácteos y cáncer En los últimos años, han aumentado el número de recomendaciones o alertas respecto a la asocia- ción entre el consumo de lácteos y ciertos tipos de cáncer. Esta situación ha facilitado una confusión comprensible entre las personas, que lejos de mejorar su alimentación con restricciones innecesa- rias, perjudican su condición de salud a mediano y largo plazo. Los lácteos son alimentos aportadores de proteínas y calcio, nutrientes importantes en los pacientes oncológicos y su consumo presenta buena tolerancia (especialmente en sus variedades sin lactosa). Particularmente en la población infantil, el consumo de lácteos resulta fundamental para un ade- cuado crecimiento y desarrollo. Los lácteos constituyen una excelente fuente de macro y micronu- trientes de importancia nutricional. Tal es el caso del calcio, mineral que representa un nutriente crítico durante toda la etapa infantoadolescente. Por lo mismo, resulta necesario señalar que no existe evidencia científica que muestre asociación entre el consumo de lácteos y algún tipo de cán- cer en esta etapa de la vida. En una reciente visión global de revisiones que incluyó 42 metaanálisis y revisiones sistemáticas, se encontró que el consumo de lácteos puede disminuir el riesgo de cáncer colorrectal, gástrico y eso- fágico. Pero podría incrementar el riesgo de cánceres hormono-dependientes como próstata, ovario y endometrio. Sin embargo, al revisar la calidad de los estudios, se encontró que el 93% de ellos era de baja y moderada calidad (51). Los resultados disímiles encontrados entre lácteos y riesgo de cáncer llevan a que su recomendación no debe ser restringida en población general y debe estar de acuerdo con las Guías Alimentarias nacionales vigentes. Otras consideraciones alimentarias ACRILAMIDA La acrilamida es un subproducto natural que se obtiene en el proceso de cocción (horneado, frituras, tostado, asado) de los alimentos. Sus niveles más altos se encuentran en alimentos con alto conte- nido de almidón, que han sido sometidos a altas temperaturas tales como papas fritas, pan, cereales para el desayuno, galletas, pasteles y café (como resultado de los granos tostados). Existen investigaciones que relacionan la acrilamida con el cáncer las cuales solo se han realizado en animales. En este sentido, el tercer reporte del año 2018 del World Cancer Research Fund (WCRF) realizó una revisión de estudios en personas, no encontrando ningún vínculo entre la acrilamida en los alimentos y el cáncer en seres humanos (10). ADITIVOS ALIMENTARIOS Los aditivos alimentarios son ingredientes que se agregan a los alimentos con el objetivo de aumen- tar el color, mejorar los sabores o mantener su duración por más tiempo. Todos los aditivos, incluidos los edulcorantes artificiales, se evalúan por su seguridad antes de ser utilizados en los alimentos. La Food and Drug Administration (FDA) y la JECFA (comité mixto de la FAO/OMS de expertos en adi- tivos alimentarios) evalúa todos los aditivos en forma previa a su utilización en humanos mediante una serie de procedimientos que pueden durar años. En este sentido, los únicos aditivos para los cuales la evidencia ha demostrado un vínculo con el cáncer son los nitritos y nitratos, comúnmen- te usados como conservantes en las carnes procesadas (fermentadas, deshidratadas, marinadas y 22 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer curadas). Es así que el consumo de carnes procesadas está fuertemente asociado con un mayor riesgo de cáncer colorrectal y de estómago (52) (53). Actualmente no hay otra evidencia sólida que vincule a otros aditivos alimentarios con un aumento del riesgo de cáncer. ALIMENTOS GENÉTICAMENTE MODIFICADOS Los alimentos genéticamente modificados proceden de organismos genéticamente modificados (OGM). Se definen como organismos (plantas, animales, microorganismos) en que el material gené- tico (ADN) se ha modificado intencionadamente por la acción de la ingeniería genética y no ocurre por apareamiento y/o recombinación natural. En la actualidad, no hay pruebas suficientes que per- mitan concluir que el consumo de alimentos genéticamente modificados tenga alguna relación con cáncer (54). GENERALIDADES DE LA ALIMENTACIÓN DE LA PERSONA CON CÁNCER La alimentación de una persona con cáncer no sólo debe prestar atención a la calidad, inocuidad y correcta manipulación de las preparaciones destinadas al consumo directo, sino que también re- quiere considerar la calidad de las materias primas, insumos y equipamiento que serán utilizados para este fin. Por esta razón, la inocuidad alimentaria debe ser extensiva a toda la cadena productiva de alimentos, incluyendo la selección de proveedores, transporte, almacenamiento, manipulación, preparación, conservación y distribución de las materias primas. Consideraciones para la compra de alimentos dirigidas a personas con cáncer y sus cuidadores (55) Prefiera alimentos elaborados en establecimientos que cuenten con resolución sanitaria. Compre en lugares establecidos que cuenten con resolución sanitaria y controles de calidad como temperaturas de almacenamiento, fechas de vencimiento, entre otros. No consuma productos vencidos. Fíjese que el envase de alimento no se encuentre abollado, deteriorado u oxidado. Debe estar bien sellado, idealmente al vacío. Los alimentos refrigerados deben estar fríos al tacto. Verifique que la temperatura del refrige- rador sea de 5 ºC o menos. Los alimentos congelados deben estar duros al tacto. Elija los que estén en la parte inferior de la congeladora. La temperatura del congelador debe ser de -18 ºC a -35 ºC. Nunca adquiera un producto congelado que se encuentre blando, con cristales o que esté per- diendo agua. Los alimentos congelados y refrigerados deben ser recogidos al finalizar la compra para evitar que se descongelen y su traslado debe ser en el menor tiempo posible, idealmente con enva- ses mantenedores de temperatura. Elimine los huevos con cáscaras agrietadas. No compre alimentos que luzcan o huelan extraño. Es de alto riesgo de contaminación el consumo de alimentos callejeros y de elaboración ar- tesanal como el queso de campo, sándwich, fiambres o embutidos, productos de pastelería y mermelada casera.  23 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer Escoja productos pasteurizados individuales, como leches y jugos tetra pack, ya que estos en- vases aseguran tiempos de duración prolongados. Evite consumir alimentos con fechas de vencimiento de corta duración (como postres, leches y jugos) y envasados en bolsas plásticas. Consideraciones para el almacenamiento de los alimentos dirigidas a personas con cáncer y sus cuidadores Los alimentos deben ser almacenados y conservados de acuerdo a su naturaleza en lugares frescos y secos, refrigerados o congelados. Los alimentos lácteos, cárnicos, pescados, algunas hortalizas, huevos y derivados deben refrigerarse a menos de 5º C, en tanto que aquellos congelados, a una temperatura menor de -18ºC. Los alimentos frescos deben disponerse ordenadamente en el refrigerador, rotulados y dispuestos en envases separados y tapados (por ejemplo, carnes y quesos frescos), de modo que se evite la contaminación cruzada. Los huevos deben mantenerse en un lugar refrigerado por un período de almacenaje no superior a 30 días (56) (57). Antes de su consumo deben ser adecuadamente lavados con agua. La descongelación de productos como carne, pescado o aves debe realizarse idealmente en el refrigerador o microondas en un plato para recoger el líquido, evitando la exposición de estos productos a temperatura ambiente en forma prolongada. En cuanto a los alimentos con menor humedad (como abarrotes, leguminosas, aceites y enlatados), deben almacenarse en lugares frescos y secos alejados de focos de humedad y/o presencia de vectores. El orden de su disposición dependerá de la fecha de vencimiento, procurando que sean consumidos primero aquellos con fecha de caducidad más próxima. Consideraciones de higiene necesarias para la manipulación de alimentos dirigidas a personas con cáncer y sus cuidadores Una correcta manipulación de los alimentos a nivel domiciliario requiere responsabilidad, puesto que la persona que realiza esta tarea debe incorporar a su práctica culinaria ciertas medidas míni- mas de higiene personal relacionadas con: Uso de cabello limpio y tomado Uñas cortas y limpias Correcto lavado de manos Ropa de trabajo limpia Piel sin heridas Uso mínimo de adornos que puedan generar contaminación mecánica (como aros, anillos y esmalte de uñas) Buenas prácticas de manipulación (no toser, no escupir, no hablar) y salud adecuada (uso de mascarillas en caso de resfrío). Posterior a ello, es preciso limpiar e higienizar áreas, mobiliarios y equipamiento donde se realiza- rán las operaciones preliminares. Paralelamente, debe realizarse un acucioso lavado y desinfección de las materias primas e implementos de cocina tales como cuchillos, tablas de picar (idealmente 24 Orientación Técnica para el manejo nutricional de la persona adulta con cáncer individualizadas de acuerdo con la naturaleza del alimento: como frutas, verduras, carnes y pesca- dos), ollas, etc. Se sugiere no utilizar utensilios de cocina de madera por el riesgo de contaminación. Los alimentos deben mantenerse el menos tiempo posible expuestos a temperatura ambiente o vectores (moscas, insectos u otros), humedad, luz y otros factores que pueden alterar su inocuidad; procurando que su cocción, si procede, sea oportuna y logre temperaturas superiores a 100°C para garantizar la reducción significativa de la carga microbiológica. Sin embargo, aquellos alimentos frescos que pueden tener una carga microbiológica mayor como consecuencia de su cosecha o distribución tales como frutas, verduras o huevos, deben lavarse y des- infectarse en una solución de 10 litros de agua con 1 cucharadita (5cc) de cloro antes de consumirse. Consideraciones para el consumo de alimentos fuera del hogar dirigidas a personas con cáncer y sus cuidadores Toda vez que no sea posible consumir alimentos en el domicilio, es preciso preferir lugares estable- cidos y autorizados por la Autoridad Sanitaria, que se encuentren debidamente cocidos y reciente- mente preparados. La educación respecto a la correcta manipulación de los alimentos y los mecanismos que garanticen inocuidad alimentaria resultan imperativos para evitar enfermedades transmitidas por los alimen- tos en la población, y particularmente en las personas con cáncer. En la Tabla n°6, se diferencian algunos tipos de alimentos en base a su potencial carga microbiológica, situación que permite reco- mendar algunos por sobre otros. TABLA Nº6. RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS GENERALES ALIMENTOS RECOMENDADOS Leches pasteurizadas en envases tetrapack o polvo sin probióticos. Quesos pasteurizados sólo fundidos en el horno a más de 180º grados. Yogurt batidos pasteurizados, bajos en azúcar y sin probióticos. Huevos cocidos (sean presentados como huevos duros o revueltos). Merengue cocido al horno. Carnes de vacuno, conejo, caballo, pollo, pavo, pescados y mariscos bien cocidos. Jamón pechuga de pavo o pollo cocido desgrasado al vacío, no ahumados. Panes envasados con bajo contenido de grasa. Verduras compradas en locales autorizados. Frutas crudas que pueda lavar y pelar (naranja, pera, piña, plátano, melón, palta, manzana, durazno, pepino). Frutas cocidas o en conserva Frutos secos envasados Legumbres cocidas según toleran