Polycopié de Médecine Légale-Déontologie 2024-2025 PDF

REPUBLIQUE TUNISIENNE UNIVERSITE DE SFAX MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT ECOLE SUPERIEURE DES SUPERIEUR ET DE LA SCIENCES ET TECHNIQUES DE TECHNOLOGIE LA SANTE DE SFAX POLYCOPE DE MEDECINE LEGALE-DEONTOLOGIE SECTION : TECH...

REPUBLIQUE TUNISIENNE UNIVERSITE DE SFAX MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT ECOLE SUPERIEURE DES SUPERIEUR ET DE LA SCIENCES ET TECHNIQUES DE TECHNOLOGIE LA SANTE DE SFAX POLYCOPE DE MEDECINE LEGALE-DEONTOLOGIE SECTION : TECHNICIENS SUPERIEURS EN PHYSIOTHERAPIE Dr Narjes KARRAY Pr Wiem Ben AMAR 1 Année universitaire 2024-2025  SOMMAIRE 1- Le secret médical …………………..……………………………...……….…3 2- L’abstention fautive …………………………………………….…………....18 3- Déontologie de la profession paramédicale………………………….……....22 4- Les droits des patients……………………………..…..………..….……...… 27 5- Conditions générales d'exercice et modalités d'exploitation de la profession de physiothérapeute de libre pratique ……………….………………….... 39 6- Conditions spécifiques d'exercice et modalités d'exploitation de la profession de physiothérapeute de libre pratique ……………………….. 45 2  LE SECRET MEDICAL Objectifs 1- Préciser les fondements légaux du secret médical. 2- Reconnaitre les personnes concernées par le secret médical. 3- Préciser le domaine et l’étendue du secret médical. 4- Identifier les modalités de révélation du secret médical. 5- Citer, sans détail, les dérogations légales de divulgation du secret médical. 6- Citer les autorisations légales de divulgation du secret médical. 7- Indiquer le principe du secret médical vis-à-vis du malade. 8- Indiquer le principe du secret médical vis-à-vis de la famille du malade. 9- Préciser les règles du secret médical vis-à-vis de la justice. 10- Reconnaitre les règles du secret médical vis-à-vis du personnel soignant. 11- Indiquer les principes du secret médical vis-à-vis du dossier médical. 3  LE SECRET MEDICAL 1- Introduction : La règle du secret médical fait partie des traditions médicales les plus anciennes et les plus universelles. Aussi loin que l’on remonte dans l’histoire de la médecine, on retrouve cette notion de secret médical, qu’il s’agisse de la médecine chinoise, Egyptienne, Grecque, Romaine ou Arabe (code d’Hammourabi, Serment d’Hippocrate ,Prière de Maimonide ,réflexions et écrits des philosophes comme des psychanalystes) ont ,au fil des siècles , évoqué le secret médical et confirmé la nécessité de sa présence. «…Admis dans l’intimité des maisons, mes yeux n’y verront pas ce que s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés… ». Hippocrate «…fait que mes malades aient confiance en moi …».Maimonide Le secret est en même temps une condition de la confiance du malade envers son médecin mais également un symbole par lequel chaque médecin manifeste le respect qu’il a de ses malades. Le médecin qui manque au secret professionnel déshonore sa profession. De même la règle du secret étant imposée par des intérêts sociaux majeurs, elle peut être levée par des intérêts sociaux supérieurs mais c’est la loi seule qui peut apporter dérogations au secret. Autrement dit le secret médical ne peut ou ne doit être violé que par autorisation ou par ordre de la loi. Le secret médical n’est qu’un cas particulier du secret professionnel. 2- Fondements légaux : Le secret médical ayant pour base l’intérêt général, est basé en Tunisie sur les textes juridiques et le code de déontologie médicale. Article 254 du code pénal Tunisien : « Sont punis de six mois d'emprisonnement et de cent vingt dinars d'amende, les médecins, chirurgiens et autres agents de la santé, les pharmaciens, sage-femmes et toutes autres personnes qui, de par leur état ou 4 profession, sont dépositaires de secrets, auront, hors le cas où la loi les oblige ou les autorise à se porter dénonciateurs, révélé ces secrets. » Article 8 du code de déontologie médicale : «Le secret professionnel s’impose à tout médecin, sauf dérogations établies par la loi ». Article 9 du code de déontologie médicale : « Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent dans son travail soient avisées de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment » Loi n° 2004-63 du 27 juillet 2004 portant sur la protection des données à caractère personnel Article premier :« Toute personne a le droit à la protection des données à caractère personnel relatives à sa vie privée comme étant l’un des droits fondamentaux garantis par la constitution et ne peuvent être traitées que dans le cadre de la transparence, la loyauté et le respect de la dignité humaine et conformément aux dispositions de la présente loi. » Article 47 : « Il est interdit de communiquer des données à caractère personnel aux tiers sans le consentement exprès donné par n’importe quel moyen et laissant une trace écrite, de la personne concernée, de ses héritiers ou de son tuteur… ». Loi n°97-83 du 20 décembre 1997 modifiant la loi n° 83-112 du 12 décembre 1983 portant statut général des personnels de l’Etat a souligné dans son article 7 : « l’obligation de discrétion professionnelle » par ailleurs, dans son article 56 elle stipule « en cas de violation professionnel, le ministère public doit être saisi sans délai ». Article 16 de la Loi n°2024-32 du 19 juin 2024 relative aux droits des bénéficiaires des prestations sanitaires et la responsabilité médicale dispose que tout bénéficiaire d'un service de santé a droit à la protection de son intégrité physique, de sa vie privée et de ses données personnelles, y compris les données incluses dans son dossier médical, qui ne peuvent être traitées sous aucune forme sauf conformément à la législation et aux règlements en vigueur. 3- Les personnes concernées : C’est l’ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux ainsi que les auxiliaires médicaux qui sont astreints au secret médical absolu. 5 Ainsi l’article 254 du code pénal vise explicitement les médecins, chirurgiens, pharmaciens et sage-femmes et implicitement les autres c’est à dire chirurgiens- dentistes, résidents, internes, étudiants en médecine mais également les infirmiers, anesthésistes, assistantes sociales kinésithérapeutes techniciens de laboratoire, secrétaires médicales …Bref tous ceux qui de par leurs fonctions ou professions peuvent avoir connaissance des secrets des malades. 4- Domaine et étendue du secret médical : Contrairement à une théorie restrictive, le secret médical ne se limite pas aux confidences recueillies et aux constatations intimes faites sous le sceau explicite du secret, mais le secret couvre les faits à ‘‘caractère secret’’ et également les ‘‘faits secrets’’ ce qui veut dire : - Non seulement le fait secret par la volonté du malade, c’est à dire un secret confié par le patient au médecin avec la recommandation explicite ou implicite de le taire. - Mais encore les faits secrets par leur nature ou par les circonstances qui les accompagnent, à savoir, toutes les fois que pour une raison quelconque, le fait ne doit pas être divulgué. Ce sont notamment tous les actes qui se relient à l’exercice de la profession médicale. Ainsi toutes les maladies (en fait tout diagnostic) tous les soins (donc toute thérapeutique) sont de bons exemples de faits secrets par nature. Le secret professionnel couvre non seulement les états pathologiques, mais aussi les états physiologiques (période de menstruation, grossesse…) De même, un fait extra-médical peut être secret par nature. Dans cette conception, un fait secret sera non seulement ce que les malades ou leurs familles ont intérêt à garder secret, mais même un secret pouvant honorer celui qui veut le taire : Promotion attendue, héritage, changement de situation avantageux. Ainsi il n’est pas nécessaire que le fait secret ait été confié, communiqué au médecin. Il suffit qu’il ait été appris, surpris ou deviné par le fait ou même seulement à l’occasion de l’exercice de la profession. Dès lors le médecin est tenu au silence 6 absolu pour tous les faits secrets qu’il a pu voir, entendre, comprendre ou même déduire de l’exercice de sa profession. Par contre le médecin n’est pas tenu au silence pour ce qu’il a appris, comme n’importe quel citoyen c’est à dire en dehors de l’exercice de sa profession. Cependant, il faut bien dire que la limite est assez imprécise entre les faits connus dans l’exercice de la profession médicale et dans la vie extra professionnelle, d’où la nécessité pour tout médecin de discrétion en toutes circonstances. 5- Les dérogations légales au secret médical: Comme on l’a vu, le secret médical n’est pas une fin en soi ; il faut que sa non divulgation ait un sens. Institué par l’article 254 du code pénal dans l’intérêt légitime des malades et de leurs familles mais également imposé par des intérêts sociaux majeurs, la règle du secret peut être levée par d’autres intérêts publics. La loi peut donc apporter des exceptions au secret mais c’est la loi seule qui le fait et non plus un règlement administratif ou une autorité judiciaire ou administrative, pas même le malade lui-même car dans la majorité des cas il est incapable d’apprécier le secret médical qui le concerne. Le secret médical ne peut être levé que par autorisation ou obligation de la loi. Art 254 CPT : « …hors le cas où la loi les oblige ou les autorise à se porter dénonciateurs » Art 8 du CDM : «…sauf dérogations établies par la loi » 5-1- Les obligations de divulgation : Elles résultent essentiellement des règles relatives aux déclarations obligatoires et à la délivrance de certains certificats médicaux. 5-1-1-Déclaration des naissances : Selon l’Article 24 de la loi n°57-3 du 1er août 1957 réglementant l’état civil: «La naissance d’un enfant sera déclarée par le père ou à défaut du père par les docteurs en médecine, sages-femmes ou autres personnes qui auront assisté à l’accouchement». Donc en l’absence du père, le médecin qui a assisté à l’accouchement est tenu d’en faire la déclaration. La divulgation ne concerne que la 7 naissance de l’enfant. Le nom de la mère peut ne pas être révélé à l’officier de l’état civil. 5-1-2-Déclaration des décès : Il ne peut procéder à une inhumation que sur certificat médical attestant la cause et l’état réel et constant de la mort. Afin de limiter la divulgation du secret médical à la simple déclaration du décès, le nouveau modèle du certificat de décès comporte deux parties : - La première est nominale destinée à l’état civil. - La deuxième est cachetable, anonyme, comportant les renseignements d’ordre médical, qui sera détachée de la précédente puis adressée au médecin inspecteur de la santé. Quand la mort est de cause inconnue ou suspecte, le médecin peut refuser de délivrer un certificat de décès ou indiquera mort de cause inconnue ou posant un problème médico-légal. Dans ce cas, l’officier d’état civil ne peut pas délivrer le permis d’inhumation et une enquête judiciaire sera déclenchée systématiquement. Quand la mort est secondaire à une maladie transmissible, elle doit être déclarée à l’autorité sanitaire selon l’article 8 de la loi n° 92-71 du 27 juillet 1992. 5-1-3-Déclaration des Maladies transmissibles : Art. 7 de la loi 92-71 du 27 juillet 1992 relative aux maladies transmissibles : « La déclaration des maladies prévues à l’article 3 de la présente loi revêt un caractère obligatoire. Elle est faite aux autorités sanitaires par tout médecin ou biologiste qui les diagnostique, ou qui en a pris connaissance, quel que soit son statut ou son mode d’exercice et ce selon des conditions et des formes fixées par décret. » 5-1-4-Déclaration des accidents de travail et des maladies professionnelles : Selon les lois : Dans le secteur privé : loi n° 94 / 28 du 21 février 1994. Dans le secteur public : loi n° 95 / 56 du 28 juin 1995. Le médecin doit délivrer en cas d’accident de travail un certificat médical initial, un certificat de reprise de travail ainsi que les certificats attestant des maladies professionnelles. 8  5-1-5-Certificat prénuptial : Ce certificat est exigé de tout candidat au mariage. En réalité il n’y a pas de révélation vraie du secret médical par le médecin puisque ce certificat ne mentionne que le fait que les futurs conjoints ont subi un examen médical en vue de mariage, que le médecin a pris connaissance des examens radiologiques et sérologiques à l’intéressé. Il faut cependant remarquer que la secret médical existe entre les futurs époux, autrement dit si c’est ce même médecin qui les examine ; il doit le faire séparément et remettre à chacun son certificat en mains propres. 5-1-6-Certificat d’hospitalisation sans consentement : Selon la loi n°92-83 du 3 Août 1992 relative à la santé mentale et aux conditions d’hospitalisation en raison des troubles mentaux, en cas d’hospitalisation des malades sans leur consentement soit à la demande d’un tiers, soit d’office, le médecin rédige un certificat qui doit constater l’état mental de la personne à soigner, et la nécessité de l’hospitaliser sans son consentement. 5-1-7-Déclaration des sévices à enfant : La loi n°95-92 du 9 novembre 1995 relative à la publication du code de la protection de l’enfant. Art 31 du CPE : « Toute personne, y compris celle qui est tenue au secret professionnel, est soumise au devoir de signaler au délégué à la protection de l’enfance tout ce qui est de nature à constituer une menace à la santé de l’enfant, ou à son intégrité physique ou morale au sens des paragraphes (d et e) de l’article 20 du présent code » Le délégué à la protection de l’enfance est obligatoirement avisé de toutes les situations difficiles prévues par l’article 20 du code de protection de l’enfant. La déclaration est aussi obligatoire aux autorités judiciaires sens de l’article 14 de la Loi organique n°2017-58 du 11 août 2017, relative à l’élimination de la violence à l’égard des femmes. 5-1-8- déclaration des violences à l’encontre des femmes : Article 14 de la Loi organique n° 2017-58 du 11 août 2017, relative à l’élimination de la violence à l’égard des femmes : « Toute personne, y compris celle tenue au 9 secret professionnel, doit alerter les autorités compétentes tout cas de violence au sens de la présente loi, dès qu'elle en a pris connaissance, l'a observé ou a constaté ses effets. » 5-1-9- Signalement des toxicomanies au Bureau National de Stupéfiant (BNS) : Selon l’article 118 de la loi 69-54 du 25 juillet 1969 portant réglementation des substances vénéneuses, le médecin doit déclarer au BNS les cas de toxicomanie qu’il pourrait constater dans l’exercice de sa profession. 5-1-10- Signalement de la traite des êtres humains : Selon l’art 14 de la Loi organique n° 2016-61 du 3 août 2016 relative à la prévention et à la lutte contre la traite des personnes :« Est puni d’un an d’emprisonnement et d’une amende de cinq mille dinars quiconque, s’abstient sciemment de signaler aux autorités compétentes, … Est coupable de l’infraction de non-signalement, quiconque tenu au secret professionnel et s’abstient à accomplir le devoir de signalement » 5-1-11- Dénonciation d’un projet de crime : Selon l’art premier de la loi 66-48 du 3 juin 1966 relative à l’abstention délictueuse, le professionnel de la santé est soumis à une obligation de dénonciation des crimes et des délits qui se préparent. C’est une obligation de prévention (assistance à personnes en danger). Le signalement se fait auprès des autorités judiciaires ou policières. 5-1-12-Traitement des données à caractère personnel : Article 47 de la loi organique n°2004-63 du 27 juillet 2004, portant sur la protection des données à caractère personnel : Obligation de communiquer aux autorités concernées les : - données nécessaires à la sécurité publique ou à la défense nationale (confiées aux autorités publiques) - données nécessaires à la mise en œuvre des poursuites pénales - données nécessaires à l’exécution des missions prévues par les textes règlementaires. 10  5-2-Les autorisations de divulgation : 5-2-1-Avortement illégal : Selon l’Article 214 du CPT alinéa 2 : « Le médecin a la faculté de divulguer le secret s’il le juge nécessaire sans encourir de poursuite pour divulgation du secret médical. De même il peut ne pas divulguer. …...Toutefois, les personnes ci-dessus énumérées, sans être tenues de dénoncer les avortements jugés par elles criminels, dont elles ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur profession n’encourent pas si elles les dénoncent, les peines prévues aux paragraphes précédents. Citées en justice pour une affaire d’avortement, elles demeurent libres de fournir leur témoignage à la justice sans s’exposer à aucune peine. » 5-2-2-Traitement des données à caractère personnel relatives à la santé: Loi 2004-63 du 27 juillet 2004, portant sur la protection des données à caractère personnel : articles de 62 à 65 : - données nécessaires à la réalisation de finalités prévues par le règlement - données nécessaires à la protection de la santé publique (exemple : recherche sur les maladies) - données nécessaires à des fins préventives ou thérapeutiques. - données nécessaires à la recherche scientifique dans le domaine de la santé. Remarque: ces données ne peuvent être communiquées que sur autorisation de l’instance nationale de la protection des données à caractère personnel (INPDCP) qui doit statuer dans un délai maximum d’un mois à compter de la date de la présentation de la demande. 6-Circonstances particulières d’application du secret médical : Le secret médical étant comme on l’a dit ‘‘général et absolu’’ d’une part et d’ordre social et public d’autre part. Il existe des situations diverses où on soulèverait un faux problème en parlant d’exception au secret médical. 6-1-Secret médical et malade : Le secret médical ne couvre que les relations normales d’un ‘‘véritable malade’’ et d’un « véritable médecin ». Il ne pourrait être invoqué ni par un faux malade pénétrant 11 dans le cabinet d’un praticien pour commettre une agression, ni par un médecin qui se placerait lui-même en dehors de sa profession par exemple en pratiquant un attentat aux mœurs sur une patiente. Certains médecins confondent entre le secret médical et la vérité due à une maladie et pensent que le secret médical est opposable au malade. En effet, il n’existe pas de secret entre le médecin et son patient. De plus, selon la jurisprudence l’obligation de renseigner le malade est stricte au point que la responsabilité du praticien peut se trouver engagée quand, faute d’information suffisante du malade, il lui arrive de subir un dommage quelconque notamment quant aux complications de certaines interventions chirurgicales. De même ; Les patients ont souvent besoin de recours à leurs médecins traitants pour demander de faire preuve de leur état de santé. En effet selon L’Article 27 du code de déontologie médicale : « L’exercice de la médecine comporte normalement, l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, ordonnances, attestations ou documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires… » 6-2-Secret et famille du malade : Si le malade est majeur, son entourage familial n’a en principe droit à aucune révélation. Cependant, avec la famille proche (ascendants, descendants, conjoint) 79 souvent présente à l’examen et qui va contribuer aux soins, le médecin n’est évidemment pas muet. Ce qu’il peut et doit dire, est nuancé selon les circonstances et les interlocuteurs. Il est par ailleurs le plus souvent amené à indiquer, avec plus ou moins de précision, le diagnostic et surtout le pronostic. Le diagnostic dont la gravité peut dépasser les capacités psychologiques du sujet peut être révélé à un membre de la famille. Article 36 du code de déontologie médicale et l’article 13 de la loi n°2024-32 du 19 juin 2024 relative aux droits des bénéficiaires des services de la santé et la responsabilité médicale disposent qu’ un pronostic grave ou fatal peut être dissimulé 12 au malade. Il ne peut lui être révélé qu’avec la plus grande circonspection mais il peut l’être également à la proche famille, à moins que le malade ait préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. 6-3-Secret médical et la mort : Le secret médical persiste même après la mort du malade mais les héritiers ont le droit d’accès au dossier médical de leur défunt et d’obtenir une copie de son dossier médical (Article 17 de la loi n°2024-32 du 19 juin 2024 relative aux droits des bénéficiaires des services de la santé et la responsabilité médicale). Un autre cas particulier est celui des certificats médicaux demandés par les héritiers d’un patient décédé. La jurisprudence a décidé que de tels certificats ne violent pas le secret médical à condition qu’ils représentent le seul moyen pour les héritiers d’apporter une preuve leur permettant de saisir leur droit. Dans ce cas la révélation ne concerne pas les secrets les plus intimes du patient. L’exemple est le certificat affirmant le décès de cause naturelle ou par un accident de la voie publique pour qu’il soit présenté aux différents organismes de 80 sécurité sociale. 6-4-Secret médical et mineurs : En cas de mineur, le médecin doit informer ses parents, il n’y a aucun problème. Mais s’il s’agit d’un mineur ayant effectué un acte de ‘‘majeur’’ par exemple une jeune fille de 16 ans qui vient consulter et qui l’on découvre qu’elle est enceinte ; Dans ce cas le secret médical existe même vis à vis des parents. Si le malade est un incapable de fait, par exemple un malade dans le coma, la révélation de son état se fait à son représentant légal. 6-5-Secret entre médecins et autres membres de la profession médicale : Il faut dire que le secret médical existe même à l’égard des médecins lorsque ces derniers ne sont pas concernés par la prise en charge du malade et sont susceptibles donc de ne pas agir dans son intérêt. - Si un médecin conseil d’une compagnie d’assurance responsable de l’accident, arguant de sa qualité de médecin demande que le dossier médical lui soit 13 communiqué, on doit lui opposer un refus car cela va constituer une violation du secret médical. - Un médecin demandant des informations concernant l’état de santé d’un membre de sa famille doit être considéré seulement à ce dernier titre c’est à dire comme étant un membre de la famille à qui on refuse de donner ces informations étant tenues au secret médical. Par contre, lorsque la victime d’un accident de la circulation est hospitalisée dans une structure sanitaire publique ou privée ou lorsque l’état pathologique d’un malade nécessite l’intervention et la collaboration multidisciplinaire il n’y a, bien entendu, aucun secret entre d’une part les médecins des différentes spécialités qui vont le prendre en charge et le médecin de famille et d’autre part les auxiliaires médicaux qui vont contribuer à sa prise en charge. Dans ce cas, seules les informations qui présentent un intérêt dans la prise en charge diagnostique ou thérapeutique peuvent être communiquées. Les données personnelles restent couvertes par le secret médical. 6-6-Secret médical et justice : Nous avons vu que le secret médical est absolu même vis à vis de la justice, mais il existe des situations particulières : 6-6-1-Médecin témoin : Un médecin appelé à comparaître devant un tribunal sur des faits connus de lui dans l’exercice de sa profession doit se présenter devant la justice mais doit refuser de témoigner invoquant le secret professionnel. 6-6-2-Le médecin inculpé : Le médecin inculpé est autorisé à faire état des documents médicaux en sa possession de manière à assurer sa défense. 6-6-3-Le médecin expert : Le médecin expert ou le médecin requis ne peut pas être le médecin traitant du même malade (Art 72 du CDM). Le médecin expert ne peut agir que sur réquisition 14 écrite. Il ne doit révéler que les informations en mesure de répondre aux questions posées. Hors cela, il doit taire ce qu’il a pu apprendre à l’occasion de sa mission. Article 74 du code de déontologie médicale : « …Dans la rédaction de son rapport, le médecin expert ne doit révéler que les éléments de nature à fournir les réponses aux questions posées dans la décision qui l’a nommée. Hors de ces limites, le médecin expert doit taire ce qu’il a pu apprendre à l’occasion de sa mission ». 6-6-4-Perquisition : Le code de procédure pénale prescrit la possibilité de perquisition même dans l’hôpital ou au cabinet du médecin. Cependant dans ce cas, le juge doit faire prendre toutes les mesures utiles pour que soit assuré le respect du secret professionnel pour tout ce qui ne concerne pas l’affaire (fichier du médecin…). On demande d’ailleurs souvent à ce qu’un membre du conseil de l’ordre des médecins soit présent à cette perquisition. 6-6-5-Saisi d’un dossier médical : Un médecin ne peut pas s’opposer à la saisie d’un dossier médical par la justice. Le juge d’instruction par exemple peut soit directement soit même par commission rogatoire délivrer à un officier de police judiciaire de faire saisir tout document médical qui lui paraît nécessaire à son enquête. 6-7-Secret médical et médecine de contrôle : 6-7-1-Le contrôle médical de la sécurité sociale : Le médecin de la sécurité sociale est soumis au secret médical vis à vis de son administration. Entre le médecin traitant et le médecin contrôleur de la sécurité sociale a été élaborée la théorie du secret partagé. Toutes les informations utiles peuvent être fournies par le médecin traitant au médecin conseil. 6-7-2-Le contrôle médical des compagnies d’assurance : Il n’existe aucune dérogation particulière en faveur des médecins conseils des compagnies d’assurance. Ceux-ci ne livrent à l’assureur que les conséquences financières de l’état du malade. Le médecin traitant ne doit livrer aucune information directement aux organismes d’assurance même après le décès du patient. La seule 15 information que le médecin est autorisé à communiquer aux compagnies d’assurance par l’intermédiaire des héritiers est ‘‘Mort de cause naturelle’’. C’est la compagnie d’assurance qui se charge de prouver le contraire, par exemple (Mort suicidaire). En matière d’assurance accident, la preuve de la mort par accident doit être apportée par les héritiers. Dans ce cas le certificat médical est délivré par le médecin aux héritiers. 6-8-Secret médical et médecine du travail : Comme tout autre médecin, le médecin de travail est tenu au secret médical pour tout ce qui concerne les faits médicaux (en dehors des cas des accidents de travail et des MP) de ce fait. - L’employeur ne reçoit que les fiches d’aptitude ou d’inaptitude en dehors de tout renseignement d’ordre médical. - Le fichier médical du médecin de travail doit être tenu sous clé et il n’est accessible qu’au médecin inspecteur. - Le certificat médical remis à un salarié doit l’être en mains propres. 6-9-Secret et dossier médical : 6-9-1-Au sein de l’hôpital public : Les dossiers administratifs doivent être séparés des dossiers médicaux. Les dossiers médicaux des services hospitaliers sont la propriété de l’établissement hospitalier. L’universalité des dossiers médicaux est un principe général. Personne en dehors des médecins du service, ne doit avoir accès aux dossiers médicaux. Toutefois certains éléments peuvent être communiqués au médecin traitant du malade et éventuellement au malade lui-même : - Conclusion de l’examen initial - Compte rendu d’hospitalisation - Prescription à la sortie - Compte rendu radiologiques et opératoires 16  6-9-2-Dans le secteur libéral : En cas de pratique individuelle, le médecin est bien entendu seul détenteur du fichier, qu’il doit protéger contre les indiscrétions. Quand le médecin cesse d’exercer, le secret doit continuer d’être respecté. Il est cependant d’usage de le transmettre au successeur en cas de décès du médecin, le malade peut demander que sa fiche médicale soit transmise à un autre médecin qu’il aura désigné. En cas d’exercice de groupe, la jurisprudence a décidé que le fichier appartenait au centre et non aux médecins. 7-Secret médical et responsabilité médicale : La violation du secret médical peut engager la responsabilité médicale du médecin, disciplinaire ou judiciaire ou les deux, et ouvre droit à une indemnisation. Le parquet, le conseil de l’ordre peuvent poursuivre un médecin pour violation du secret médical même si l’intéressé malade ou famille ne porte pas plainte. 8-Conclusion: On tend de plus en plus vers la relativité du secret médical étant donné les multiples dérogations légales et jurisprudentielles. Mais quelles que soient les circonstances, hormis les cas prévus par la loi, le médecin doit rester tenu au secret médical 17  L’ABSTENSION FAUTIVE (ABSTENTION D’ASSISTANCE A UNE PERSONNE EN DANGER) Objectifs 1- Préciser les bases légales de l’abstention fautive. 2- Citer les éléments constitutifs du délit d’abstention fautive. 3- Définir la notion du péril. 4- Expliquer la notion d’abstention volontaire. 18  L’ABSTENSION FAUTIVE (ABSTENTION D’ASSISTANCE A UNE PERSONNE EN DANGER) 1- Introduction : L’obligation de porter secours à une personne en péril relève avant tout de la conscience humaine et s’impose à chaque être humain. Même si les poursuites pénales à l’encontre du personnel médical et paramédical pour défaut d’assistance à une personne en danger restent rares, l’exercice de leur profession les rend plus vulnérables aux sanctions prévues pour cette infraction. 2- Aspect légal : Loi n° 66-48 du 3 juin 1966 : Selon l’article 1 « sera puni de cinq années d’emprisonnement et dix milles dinars d’amende quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un fait qualifié crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne, s’abstient volontairement de la faire. Article 2 : « sera puni des peines prévues à l’article premier, quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance qui, sans risque pour lui ni pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours, si, faute d’être secourue, cette personne a perdu la vie, souffert d’un préjudice corporel ou subi l’aggravation de son état ». Encourt les mêmes peines celui qui, d’après les règles de sa profession, doit porter assistance et secours à autrui et qui, dans les conditions prévues à l’alinéa précédent, s’abstient de le faire. Les dispositions de l’article 53 du code pénal ne sont pas applicables à l’infraction prévue à l’alinéa 2 ci-dessous. (L’article 53 est relatif au bénéfice des circonstances atténuantes du C. P. T.). 3-Eléments constitutifs du délit d’abstention fautive : L’engagement de la responsabilité médicale pénale pour défaut d’assistance à une personne en péril nécessite la réunion de trois éléments : 19  3-1- Une personne en péril : Seule la personne vivante est concernée. Un cadavre n’est pas une personne et ne peut être concernée par cette infraction. Autrement dit, si on prouve que le sujet était déjà mort au moment de l’appel, il n’y a pas d’abstention fautive. La notion de péril est définie par l’article 2 de la loi 66-48 du 3 juin 1966 « si faute d’être secourue, cette personne a perdu la vie, souffert d’un préjudice corporel ou subit l’aggravation de son état. » Le péril doit être imminent rendant l’acte d’assistance immédiatement nécessaire. D’une manière générale et s’agissant d’un personnel médical ou paramédical, les tribunaux admettent très largement cette notion de péril et l’appel au secours adressé équivaut en pratique à une présomption de péril. Le personnel ne peut juger à distance ou par téléphone l’état du malade. Il est tenu de se déplacer sur les lieux pour apprécier l’état de péril. Il ne peut prétendre que les informations qui lui ont été communiquées sont insuffisantes ou fausses. Si le personnel n’a pas eu une connaissance personnelle du péril, il ne peut y avoir de poursuites. C’est le cas d’un appel n’ayant pas été transmis par un intermédiaire. 3-2- défaut d’assistance : 3-3- Abstention volontaire : Cela suppose une attitude d’abstention avec volonté déterminée de ne pas secourir ce qui exclut en principe le défaut d’attention ou l’oubli bien qu’il n’y ait pas d’intention malveillante ou « méchante ». Donc la loi réprime un manquement au devoir d’humanité, c'est-à-dire le défaut d’assistance à une personne en danger lorsque le personnel a été appelé au secours. En effet, l’intervention n’est pas conditionnée par son efficacité. C’est la volonté de secourir qui importe plus que le résultat du secours lui-même. Si le personnel se trompe, il peut être poursuivi pour atteinte involontaire à l’intégrité corporelle mais non pour défaut d’assistance à une personne en danger. 20  3-4- Absence de risques : Le risque pour le personnel est difficile à apprécier. La fatigue n’a pas été admise comme risque, et on ne peut pas s’exonérer de la responsabilité par le fait d’être fatigué. Donc le risque doit être sérieux pour justifier cette abstention. De même, en présence de plusieurs urgences en même temps, le personnel peut être amené à un choix dans la prise en charge. Il n’y a pas d’abstention dans ce cas (risque pour autrui). 21  DEONTOLOGIE DE LA PROFESSION PARAMEDICALE Objectifs 1- Enumérer les différents devoirs déontologiques généraux du technicien. 2- Citer les différents devoirs déontologiques du technicien envers les malades. 3- Enumérer les devoirs déontologiques du technicien envers les autres membres de la profession. 4- Citer les principaux devoirs déontologiques du technicien envers sa profession. 22  DEONTOLOGIE DE LA PROFESSION DE TECHNICIEN SUPERIEUR 1-Introduction : La déontologie est l’ensemble des principes, des règles et usages que tout paramédical doit observer dans l’exercice de sa profession. Le technicien doit, comme tout les professionnels de la santé, être fidèle aux lois de l’honneur et de probité dans l’exercice de ses fonctions. Il doit exercer sa profession dans le respect de la vie et des valeurs humaines. Le respect des règles de la déontologie permet au professionnel de la santé de mettre en confiance son patient et de maintenir la bonne image de marque que tout citoyen doit estimer du corps soignant. 2- Sources de la déontologie : Contrairement à la profession médicale où la déontologie est régie par le code de déontologie médicale, il n’existe pas jusqu’à ce jour en Tunisie un code de déontologie pour les professions paramédicales. Cependant, il existe un code international de déontologie des professions paramédicales qui est riche en dispositions éthiques et déontologiques pour les professions paramédicales. De plus, il existe dans le code de déontologie médicale des dispositions déontologiques utiles pour l’exercice de toutes professions paramédicales. 3-Principaux devoirs déontologiques : La déontologie des professions paramédicales comporte des devoirs généraux, des devoirs envers les malades, envers les autres membres de la profession, envers la société et d’autres devoirs. 3-1-Devoirs généraux : Le technicien doit : - exercer sa profession dans le respect de la vie et des valeurs humaines. - respecter l’intimité physique des patients en faisant preuve de discrétion. - Soigner avec la même conscience toutes les patients sans discrimination aucune. - Ne pas exercer dans les conditions qui puissent compromettre la qualité des soins. - Respecter le libre choix du médecin par le malade. - Ne doit, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, 23 ni formuler des prescriptions dans les domaines qui ne lui sont pas familiers. - La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance constitue une faute grave. - de ne pas aliéner son indépendance professionnelle sous quelques formes que ce soit. - respecter le secret médical dans les conditions établies par la loi (Art 254 du CPT). - en présence d’un malade en danger immédiat, lui porter assistance ou s’assurer que les soins nécessaires sont donnés. 3-2-Devoirs envers les patients : Le technicien doit : - respecter l'intimité physique des patients. - ne pas s’immiscer dans les affaires de famille. - agir avec correction et respect envers le patient. - assurer des soins adéquats et enseigner les mesures de prophylaxie. - demander au patient de consulter son médecin chaque fois que les circonstances dépassent les limites de ses compétences. - soigner tous ses patients avec la même conscience, quelles que soient leur situation socio-économique, leur culture et religion. - limiter au nécessaire ses actes sans que cela nuise à la qualité et à l'efficacité des soins et sans négliger son devoir d'assistance morale envers son patient. - Un pronostic grave ou fatal peut être dissimulé au malade. Il ne peut être révélé qu’avec la plus grande circonspection. 3-3-Devoirs envers les confrères : - Les techniciens entretiennent des rapports confraternels, empreints de courtoisie et bienveillance. - En présence de tiers, le technicien s'interdit tout propos et toute attitude qui puisse discréditer un confrère. - Celle qui a un dissentiment professionnel avec un confrère doit d'abord tenter de se réconcilier avec elle avant d'en appeler à une autorité quelle qu'elle soit. - Le technicien respecte l'indépendance professionnelle de ses confrères, dans 24 quelque circonstance que ce soit. - Le détournement ou la tentative de détournement de clientèle est prohibé. - Il est interdit à tout technicien d’abaisser ses honoraires dans un but de concurrence. - Il reste libre de donner ses soins gratuitement. - Le technicien amené à prendre en charge une patiente que soigne une confrère est tenu d'informer ce dernier si le patient exprime la volonté expresse de poursuivre le traitement avec lui. 3-4-Devoirs envers la profession : - Même en dehors de l'exercice de sa profession, le technicien s'abstient de tout agissement de nature à déconsidérer celle-ci et de toute activité incompatible avec la dignité professionnelle. - Le technicien n'exerce que des techniques reconnues. - Lui sont interdites toutes supercheries propres à déconsidérer sa profession. - Est interdite toute facilité accordée à quiconque se livre à l'exercice illégal de la médecine, de sa profession ou d'une autre profession paramédicale. - Sont interdits l'usurpation de titres et l'usage de titres non autorisés, ainsi que tous les procédés destinés à tromper le public. - Sont de même interdits : - tout acte de nature à procurer à un patient un avantage matériel injustifié. - la dichotomie qui consiste dans le fait de céder ou obtenir une partie des honoraires dus au technicien pour une prestation contre l'envoi d'un patient. - le compérage qui consiste dans le fait de céder ou d'obtenir une partie des honoraires dus au technicien ou à une personne appartenant à une autre profession médicale ou paramédicale contre l'envoi d'un patient. - Le technicien doit se tenir informé des techniques médicales nécessaires à l'exercice de sa profession et s'attacher à parfaire ses connaissances après l'obtention du diplôme par le biais d’une formation continue. - Il est interdit à tout technicien qui remplit un mandat électoral ou une fonction administrative d'en user à des fins professionnelles pour accroître sa clientèle. 25 4- conclusion : Bien qu’il n’existe pas jusqu’à ce jour un code de déontologie des professions paramédicales, les différents devoirs déontologiques suscités doivent être rigoureusement observés et respectés par tout les professionnels paramédicaux. Le respect de ces règles constitue un des meilleurs garants de la confiance entre le professionnel de la santé et son client d’une part, et de la noblesse et de la dimension humaine des professions paramédicales d’autre part. 26  DROITS DES PATIENTS Objectifs 1. Citer les sources des droits du patient 2. Détailler les principaux droits du patient que le personnel de santé doit respecter 27  DROITS DES PATIENTS 1. Introduction : Le patient est défini comme étant une personne malade ou non ayant recours aux structures de soins. Il s’agit d’une personne vulnérable, souvent dépendante du système de soins pour assurer sa propre santé. Les droits du patient sont constitués par des droits comme tout citoyen de la société et des droits particuliers du fait de sa relation avec le personnel soignant ou la structure de soin. Les droits du patient sont des droits inaliénables, ils ne sont que l’affirmation des droits de la personne. Ils sont l’image en miroir des devoirs du médecin et du personnel soignant. Le souci de sauvegarder les droits du patient est d'autant plus justifié que le patient est affaibli par sa maladie. Les droits du patient sont affirmés depuis l’antiquité et le serment d’Hippocrate. Ils ont évolués parallèlement à l’évolution et le progrès de la médecine et à l’évolution des règles de droit et d’éthique. Il existe, toutefois, des exceptions aux droits du patient en rapport avec les droits des autres personnes (exemple injonctions thérapeutiques des malades mentaux ou atteints de maladies transmissibles). Le médecin et le personnel soignant doivent respecter les droits du patient et les soutenir et le patient doit respecter devoirs. 2. Les sources de droit : 2.1. Textes universels ou internationaux : - Préambule de la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé (1945) - Déclaration universelle des droits de l'homme (10 décembre 1948) : L’article 3 stipule : « Tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne » et « tous les êtres humains naissent et demeurent libres et égaux en dignité et en droits »; - Déclaration sur le droit du patient en 1981 et 1995 par l’Association Médicale Mondiale (AMM) - Déclaration sur la promotion des droits des patients en Europe (1994) - Charte européenne des droits du patient (2002) - Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l'homme (UNESCO 2005). 2.2. Textes nationaux : - Loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale - Code de déontologie médicale - Les textes règlementaires des structures sanitaires (Décret N°81-1634 du 30 novembre 1981 portant sur le règlement général intérieur des hôpitaux, loi n° 91-63 du 29 juillet 1991 relative à l'organisation sanitaire …) - Les textes réglementaires des professions de la santé (loi n° 91-21 du 13 mars 1991 relative à l'exercice et à l'organisation des professions de médecins et de médecins dentistes, décret n° 93-1155 du 17 mai 1993, portant code de déontologie médicale (CDM)…) - La Charte du malade publiée dans la circulaire n°36 du ministre de la Santé publique du 19 mai 2009 a également affirmé les droits et devoirs des patients. Cette charte constitue une avancée considérable en la matière. - La jurisprudence et certains textes de lois spécifiques (transplantation d’organes, médecine de reproduction, maladies transmissibles, hospitalisation pour troubles mentaux…) 3. Les principaux droits : 3.1. Droit à la vie : Dans le domaine médical, le respect de la vie et la personne humaine du patient constitue en toute circonstance un devoir primordial de tout médecin ainsi que de tout le professionnel de la santé. Article 2 du CDM : « l e respect de la vie et la personne humaine constitue en toutes circonstances le devoir primordial du médecin » 3.2. Droit à la santé : C’est un droit constitutionnel. En effet, l’article 38 de la constitution stipule « Tout être humain a droit à la santé ». Ce droit est également mentionné dans la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991 relative à l’organisation sanitaire : Article premier : « Toute personne a droit à la protection de sa santé dans les meilleures conditions possibles ». 29  3.3. Droit aux soins : Le droit aux soins est différent du droit à la santé. En effet, la santé est l’effet recherché par les soins mais ces derniers ne peuvent garantir le retour systématique à la santé ou à son maintien. L’article 3 de la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991 relative à l’organisation sanitaire : « Elle a droit d’accéder aux prestations préventives, curatives, palliatives, de diagnostic et de réadaptation fonctionnelle, avec ou sans hospitalisation, à titre onéreux ou gratuits ». De plus, les hôpitaux publics sont ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert leurs services. Ils doivent être en mesure d’accueillir les malades de jour ou de nuit ou en cas d’impossibilité d’assurer leur admission dans un autre établissement relevant du ministère de la santé publique. (Décret 81-1634 du 30.11.1984 portants règlements généraux intérieurs des hôpitaux). Dans le cadre du droit à l’accès aux soins, le patient est libre de choisir son médecin (art 10 du CDM) et l’établissement de santé dans lequel il souhaite être pris en charge (art 2 de la charte du patient et art 5 de la loi 32-2024). La jouissance de ce droit se heurte à des difficultés : - Financières : l’accès aux soins est variable d’une région à l’autre du pays (rôle de l’état pour l’homogénéisation de la carte sanitaire du pays). - Le libre choix de l’établissement d’hospitalisation n’est pas garanti s’il s’agit de personnes hospitalisées sans leurs consentements en raison de troubles mentaux ou de maladies transmissibles (établissements de santé déterminés par la règlementation). - Le libre choix du médecin n’est pas garanti dans les structures publiques et dans le cadre de l’assurance maladie. La législation relative à l’assurance maladie, limite ce droit, par la création d’un circuit de soins centré sur le médecin de famille. La nouvelle loi 32-2024 insiste également dans son article 10 sur la nécessité d’assurer l’accès aux soins aux personnes présentant un handicap physique ou à mobilité réduite tout en leur assurant des soins dans les meilleures conditions possibles. 3.4. Droit à des soins appropriés : Le patient a le droit de recevoir des soins non pas quelconques mais appropriés, sécurisés, consciencieux et conformes aux données actuelles de la science (articles 4 et 30 9 de la loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale). Il a le droit d'accéder au meilleur traitement dont l'efficacité est reconnue par rapport aux risques encourus et en tenant compte des moyens disponibles (article 4 de la loi 32- 2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale). Le traitement ne doit pas faire courir au malade des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices escomptés. L’aspect technique des soins doit associer des relations humaines satisfaisantes avec le malade. Les exigences du droit à des soins de qualité sont : Des infrastructures et des équipements satisfaisants : le médecin ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux (art 4 du CDM). Une coopération entre tous les soignants et/ou établissements pour assurer la continuité des soins ; Une Compétence médicale : Obligation de donner des soins attentifs et fondés sur le dernier état des connaissances médicales. De ce fait, le médecin doit entretenir et de perfectionner ses connaissances d’une part (art 14 du CDM). D’autre part, il ne doit jamais, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans les domaines qui ne lui sont pas familiers et qui dépassent sa compétence et la qualification qui lui est reconnue (art 13 du CDM). 3.5. Droit à la non-discrimination dans les soins : L’art 4 de la loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale a mentionné que tous les patients ont droit à l’accès aux soins dans les meilleures circonstances possibles et sans discrimination aucune. De même, l’article 3 du CDM indique que : « le médecin doit soigner avec la même conscience tous ses malades sans discrimination aucune ». Par ailleurs, l’article 4 du décret 81-1634 du 30/11/1981 portant règlement intérieur des hôpitaux dispose que : « les établissements publics ne doivent établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins ». Ce droit a également été préservé par la charte du patient dans son article premier. 31  Le médecin a l’obligation de soigner tous les patients avec la même conscience professionnelle quelque soit leur état de santé, conditions sociales, ethnie, religions, opinion publique… Cependant, il doit tenir compte dans ses priorité de la spécificité de certains patients (urgence, femme enceinte, enfant). S’il est nécessaire de choisir entre des patients justifiables d’un traitement particulier qui ne peut pas être affecté à tous (greffe d’organes, hospitalisation en réanimation,...), la sélection doit se baser uniquement sur des critères médicaux. Par ailleurs, le médecin peut refuser de donner des soins à une personne selon l’article 37 du CDM ou se dégager de sa mission selon l’article 38 du CDM mais il doit : - S’assurer qu’il ne s’agit pas d’une urgence ; - Ne pas nuire au patient - Fournir les renseignement utiles à la continuité des soins à son patient. Le refus de soins peut être justifié lorsque l’objet du soins est illicite (changement de sexe), pour des raisons personnelles ou en cas d’incompétence. 3.6. Droit au respect de la dignité : Le principe de respect de la dignité a été imposé par l’article 6 loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale. Le patient doit être traité avec égard durant les différentes étapes des soins (consultation, examens complémentaires, traitements, hospitalisation, etc.). Ce droit inclut : - La disponibilité raisonnable du soignant, une écoute, un traitement avec humanité. - Le respect de l’intimité du malade - Le respect des croyances et convictions du malade dans la limite du respect de la liberté d'autrui et sans porter atteinte ni à la qualité des soins, ni au fonctionnement du service, ni aux règles d’hygiène. Ce droit concerne tous les patients, y compris : - Les personne privée de liberté - Les malades soumis à des recherches médicales - Les malades en situations de fin de vie - Les patients décédés 32  3.7. Droit à l’information : C’est l’action de donner au malade des renseignements et des appréciations afin de l’éclairer sur son état de santé et lui décrire la nature et le déroulement des soins. Ce droit a été renforcé par la promulgation de la loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale. C’est un droit fondamental du patient et un devoir du médecin et des auxiliaires médicaux. Il s’agit d’un pilier de la relation de confiance entre le personnel de la santé et le patient. Le devoir d’information constitue une condition essentielle et indispensable au recueil du consentement du malade. Cette information est fournie au patient. S’il s’agit d’un mineur ou d’un incapable majeur, elle est dans ce cas adressé au tuteur légal. 3.7.1. Caractères de l’information médicale : L’information doit être : - Claire ; - Simple ; - Approximative ; - Appropriée ; - Loyale ; - Intelligible. 3.7.2. Contenu de l’information médicale : L’information préalable au consentement à l’acte médical doit porter sur : - L’identité du médecin traitant - Les examens complémentaires et les mesures préventives : leurs intérêts et leur nécessité - Les possibilités thérapeutiques disponibles - Les risques fréquents et les risques graves prévisibles habituellement dans son cas. 3.7.3. Modalités de l’information : L’information orale est obligatoire d’après l’article 12 de la loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale. 33 Pour le patient hospitalisé ce même article dispose que l’information du malade hospitalisé doit être consolidée par écrit selon un modèle d’information réglementaire fixé par une décision du ministre de la Santé. Dans tous les cas (patient hospitalisé ou en ambulatoire), le professionnel de la santé doit mentionner sur le dossier médical que le patient ou son tuteur légal a été informé de toutes les données nécessaires. 3.7.4. Limites de l’information : Les professionnels de la santé sont dispensés du devoir d’information en cas : - D’urgence vitale extrême - D’un pronostic grave lorsqu’il apparait au médecin que l’information est de nature à exercer une influence négative sur la réussite des investigations ou de soins : dans ce cas le professionnel de la santé peut informer la proche famille à moins que le patient s’y est opposé ou aurait désigné la personne qui on devrait informer. - Refus du patient d’être informé à condition que des tiers ne soient exposés à un risque de transmission. Toutefois, ce refus doit être exprimé par écrit. 3.7.5. Conséquences du défaut d’information : Le défaut d’information constitue une faute contre l’humanisme médical qui peut engager la responsabilité médicale du médecin, disciplinaire ou judiciaire ou les deux, et ouvre droit à une indemnisation. La charge de preuve incombe au médecin. Les éléments de preuves de cette information sont : - Les documents écrits d’information (formulaires d’information et mention d’information sur le dossier médical) ; - Les présomptions tirées du des comptes rendus des examens complémentaires ; - Une lettre de liaison adressée à un confrère participant à la prise en charge synthétisant l’information délivrée ; - Le nombre de consultations ; - Le délai de réflexion entre la date de l’indication d’un acte et sa réalisation ; - Les avis d’éventuels consultants extérieurs ; - Les aveux, les témoignages. 34  3.8. Droit au consentement : L’article 14 de la loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale patient exige que le médecin ou le médecin dentiste doit obtenir le consentement du patient avant tout acte médical et ce par n’importe quelle trace écrite. De plus, le médecin doit mentionner sur le dossier le consentement de son patient ou encore son refus. Ce consentement doit être : - Libre ; - Éclairé ; - Renouvelé pour tout acte ultérieur. S’il s’agit d’un mineur ou d’un incapable majeur, dans ce cas-là le médecin doit obtenir le consentement du tuteur légal. Tout patient informé par un praticien des risques encourus peut : - Refuser un acte de diagnostic ou un traitement - Interrompre à tout moment l’acte de soins - Souhaiter un délai de réflexion - Obtenir un autre avis professionnel Le médecin est dispensé de recueillir le consentement en cas d’une urgence vitale nécessitant une intervention rapide pour assurer la survie du patient avec impossibilité de recueillir son consentement ou celui de son tuteur légal ou encore en cas d’injonction thérapeutique (hospitalisation sans consentement en cas de troubles mentaux, maladie transmissible ou toxicomanie). 3.9. Le refus de soins : 3.9.1. Refus de soins émanant du corps médical : Le code de déontologie médicale précise que « le médecin doit soigner avec la même conscience tous ses malades, quelques soient leurs conditions, leurs nationalités, leurs représentations et les sentiments qui les inspirent. » Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à son devoir d’humanité, le médecin a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. Le médecin peut se dégager de sa mission, à condition : - de ne jamais nuire de ce fait à son malade - de fournir, à cet effet les renseignements utiles à la continuité des soins 35 Sauf en cas de nécessité justifiée par l’intérêt des malades, le médecin ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux. Le médecin ne peut pas abandonner ses malades en cas de danger public sauf sur ordre formel des autorités qualifiées. Aucun refus de soins ne saurait se justifier par la séropositivité par exemple, sous prétexte d’une prise de risque par le médecin. 3.9.2. Refus de soins émanant du malade : Chaque patient capable de discernement a le droit de refuser de se soumettre à un traitement ou d’interrompre un traitement ou de quitter un établissement sanitaire s’il le souhaite en dehors des cas d’injonctions thérapeutiques. L’article 11 de la loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale dispose que « Hormis les exceptions d’hospitalisation sans consentement, toute personne bénéficiant des prestations de service de santé a le droit de quitter l’établissement ou la structure de soins et de refuser ou d’arrêter les soins ». Ce refus doit être consigné par écrit par le patient ou son tuteur légal avec signature de ce dernier et après avoir été averti de l’évolution prévisible en cas de refus de soins ainsi que des risques encourus en cas d’arrêt ou de refus de soin. 3.9.3. En situation de refus de soins : Le professionnel à un devoir de persuasion envers son patient. En cas de refus de soin, le médecin doit : - Evaluer les capacités de discernement du patient - Essayer de rechercher la cause du refus et y remédier si possible - Informer des conséquences prévisibles de son refus - Répéter l’information - Accorder un temps de réflexion au patient - Impliquer les autres confrères si nécessaire Dans le cas d’une persistance du refus de soins d’un patient jouissant de ces capacités de discernement, le médecin doit accepter ce refus. Toutefois, ce refus doit être consigné par écrit et signé par le patient. 36   Cas du mineur et de l’incapable majeur : Le mineur ne peut pas prendre de décisions graves le concernant, il revient aux détenteurs de l’autorité parentale d’exprimer leur consentement. Lorsque la santé ou l’intégrité corporelle d’un mineur risque d’être compromise par le refus du représentant légal ou l’impossibilité de recueillir le consentement de celui-ci, le médecin responsable peut saisir le procureur de la république, afin de provoquer les mesures d’assistance éducative permettant de donner les soins qui s’imposent. Le médecin doit tenir compte de l’avis de l’incapable majeur. Toutefois, l’attention est appelée sur le fait que dans certains cas précisés par le juge, il convient également de recueillir le consentement des représentants légaux. Le médecin peut également saisir le procureur de la république si la santé ou l’intégrité corporelle du majeur protégé risque d’être compromise par le refus du représentant légal ou l’imputabilité de recueillir le consentement de celui-ci. 3.10. Droit à la confidentialité et au respect de la vie privée, droit au respect du secret médical : Le respect du droit à la confidentialité constitue la pierre angulaire de la médecine et la base de la relation soignant-soigné. Le secret médical est une obligation légale (art 254 CPT), déontologique (art 8 et 9 CDM) et éthique. Il est général et absolu sauf dérogations édictées par la loi. De plus, l’article 16 de la loi 32-2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale insiste sur droit à la protection de la vie personnelle et aux données à caractères personnelles des patients. Le respect de la vie privée inclut : - Le respect des opinions personnelles du malade ; - Le fait de ne pas s’immiscer dans les affaires personnelles et familiales ; - Le respect de la chambre d’hôpital ; - L’examen du patient dans des conditions respectant son intimité. 3.11. Droit d’accès au dossier médical : Le dossier médical est le support fondamental des informations relatives au patient. Le patient a le droit d’avoir une copie de son dossier médical et d’être aidé par un médecin de son choix pour lui expliquer son contenu d’après l’article 17 de la loi 32- 2024 du 19/06/2024, relative aux droits des patients et à la responsabilité médicale. Plus 37 encore, les ayants droits ont désormais le droit d’avoir une copie du dossier de leur proche défunt. 4-Conclusion : Le malade est une personne humaine qui a des droits inaliénables. Ces droits ont été renforcés par la promulgation de la loi 32-2024 relative aux droits de patients et à la responsabilité médicale. Le droit du malade à la vie doit être considéré comme le socle de la médecine. Tout patient doit être respecté, écouté, soigné dans des conditions qui garantissent sa dignité et son autonomie. Le corps humain est inviolable. L’intervention médicale sur ce corps nécessite le consentement libre et éclairé de la personne. Ce consentement doit être précédé par une information adaptée. 38  CONDITIONS GENERALES D'EXERCICE ET MODALITES D'EXPLOITATION DE LA PROFESSION DE PHYSIOTHERAPEUTE DE LIBRE PRATIQUE Objectifs 1- Enumérer les conditions légales de l’exercice de la profession de physiothérapeute de libre pratique en cas d’exploitation individuelle 2- Préciser les conditions légales relatives à l’exercice de la profession de physiothérapeute concernant la publicité. 3- Préciser les conditions légales relatives à l’exercice de la profession de physiothérapeute concernant l’absentéisme et le remplacement. 4- Préciser les dispositions légales encas du décès de l’exploitant d’un établissement de physiothérapeute. 5- Préciser les conditions légales relatives à l’exercice de la profession de physiothérapeute concernant le changement du lieu d’exercice, la fermeture, la cessation et la cession de l’établissement. 6- Citer les conditions légales d’exercice de la profession de physiothérapeute de libre pratique en cas d’exploitation collective. 39  CONDITIONS GENERALES D'EXERCICE ET MODALITES D'EXPLOITATION DE LA PROFESSION DE PHYSIOTHERAPEUTE DE LIBRE PRATIQUE 1- Introduction En Tunisie, l'exercice de la profession de physiothérapeute de libre pratique (PLP) est régi par des textes règlementaires. Il existe des conditions générales d'exercice qui sont communes à toutes les professions para médicales pouvant être exercées en libre pratique et des conditions spécifiques propres à chacune de ces professions. Tout technicien paramédical exerçant en libre pratique, doit remplir les conditions légales générales d'exercice et les conditions spécifiques de sa spécialité. En dehors de ces conditions, l'exercice est considéré illégal et il est sanctionné par des sanctions disciplinaires. 2- Bases légales Les textes règlementaires régissant l'exercice des professions paramédicales de libre pratique sont les suivants : - Loi n° 92-74 du 3 août 1992 relative aux conditions d'exercice des professions paramédicales de libre pratique modifiées par la loi n°96-75 du 29 juillet 1996. - Arrêté du ministre de la Santé publique du 04 décembre 1993 fixant la liste des professions paramédicales pouvant être exercées en libre pratique. - Arrêté du ministre de la Santé publique du 14 décembre 1993 fixant le modèle du registre-journal dont la tenue par les personnes autorisées à exercer une profession paramédicale de libre pratique est obligatoire. - Arrêté du ministre de la Santé publique du 20 septembre 1994 fixant la composition et les modalités de fonctionnement de la commission des professions paramédicales de libre pratique. 3- Conditions générales d'exercice et modalités d'exploitation : L'exercice des professions paramédicales de libre pratique peut se faire soit à titre individuel soit dans le cadre d'une société professionnelle (exploitation collective). 40 3-1- Exploitation individuelle : 3-1-1- Conditions légales d'exercice : Peut être autorisée, à exercer une profession paramédicale de libre pratique, toute personne : - de nationalité tunisienne. - titulaire d'un diplôme de physiothérapeute délivré par une institution nationale ou de formation étrangère admis en équivalence. - apte physiquement à la profession. - jouissant de ses droits civiques. - en possession d'un local doté des équipements nécessaires à l'exercice de la profession et répondant aux normes. - ayant contracté une police d'assurance couvrant les malades contre les risques inhérents aux locaux et aux équipements ainsi qu'une police d'assurance couvrant sa responsabilité découlant de ses fautes professionnelles et de celles de son personnel. Les personnes de nationalité étrangère, remplissant les conditions suscitées, peuvent être autorisées par le ministre de la Santé publique à exercer le métier de physiothérapeute de libre pratique. Cette autorisation est accordée à titre temporaire et révocable. 3-1-2- Modalités d'exercice - Exploitation de l’établissement : L’exploitation de l'établissement par la personne autorisée se fait à titre personnel et exclusif et ne peut se faire sous un pseudonyme. - La publicité : Toute publicité à caractère commercial est strictement interdite. Ne sont pas considérés comme publicité : - les indications permettant l'identification et la localisation de l'établissement. - l'annonce par voie de presse, deux fois consécutives de l'ouverture, du transfert ou de la fermeture de l'établissement. - L’absentéisme : Le physiothérapeute peut s'absenter pendant une période ne dépassant pas un mois par 365 jours, à charge d'informer les services du ministère de la santé publique de toutes ses absences et leurs motifs. Les absences ou empêchements supérieurs à un mois doivent être justifiés et faire l'objet d'une autorisation des services du ministère de la santé publique. Cette autorisation est délivrée pour une période de trois mois au maximum renouvelable une seule fois par période de 365 jours. 41 - Le remplacement : L’exploitant qui maintient son local en activité est tenu de se faire remplacer par une personne remplissant les conditions légales d'exercice de la profession et à charge d'informer le ministère de la santé publique. - Le changement du lieu d’exercice : Tout changement du lieu d'exercice de la profession est soumis à une autorisation préalable des services du ministère de la santé publique. - La fermeture ou la cessation : Toute fermeture ou cessation d'activité de l'établissement doit faire l'objet d'une déclaration de l'exploitant, adressée dans la quinzaine au ministère de la santé publique. - La cession : Toute cession de l'établissement est subordonnée à autorisation du ministère de la santé publique. Le cessionnaire doit remplir toutes les conditions d'exercice. - Actes professionnels : Le physiothérapeute ne dispense ses actes professionnels que sur prescription médicale, sous réserve des actes qu'elle est autorisée à accomplir directement. Il peut aussi dispenser des actes de ses compétences aux domiciles de ses Clients. Le physiothérapeute peut détenir des médicaments et des produits nécessaires à l'exercice de la profession et fixée par la législation en vigueur. - Le décès de l’exploitant : Le décès d'un exploitant d'établissement de physiothérapeute entraîne le retrait automatique de l'autorisation et la fermeture du local. Toutefois, les héritiers du décédé peuvent être autorisés à maintenir en activité l'établissement pour une période n'excédant pas quatre ans ; lorsque l'un des héritiers poursuit des études en vue d'acquérir le diplôme de physiothérapeute. Dans ce cas, l'établissement devra être dirigé par une personne remplissant les conditions d'exercices suscitées. 3-2- Exploitation collective : - L'exploitation collective d'un cabinet de physiothérapeute ne peut se faire que sous forme de société de personnes constituée entre deux ou plusieurs personnes appartenant à la même spécialité. - Tous les associés doivent remplir personnellement les conditions légales d'exercice. - La société ne peut être propriétaire que d'un seul établissement quelque soit le nombre des associés. Une seule personne ne peut faire partie que d'une seule société 42 paramédicale et ne peut être, à la fois, associée dans une société et exploitant un établissement paramédical à titre individuel. - Toute modification intervenue postérieurement à l'autorisation d'exploitation, dans la constitution de la société, ainsi que la décision de sa dissolution, doivent faire l'objet d'une déclaration au ministre de la Santé publique dans les quinze jours. 3-3- Obligations : Quelque soit le mode d'exercice, le professionnel paramédical est tenu de respecter les obligations suivantes : 3-3-1- Obligations éthiques : - Respect de l'éthique professionnelle - Dispenser ses actes selon les règles de l'art. - Respect de la dignité des personnes dont elles s'occupent. - Respect du secret professionnel. - Interdiction de consentir, sous quelque forme que ce soit, des ristournes ou des avantages pour les actes dispensés. Il est également interdit de recevoir, en vertu de la convention, la totalité ou une quote-part des honoraires ou des bénéfices. - Toutes consultations et soins médicaux sont rigoureusement interdits à accomplir dans les locaux des établissements hormis les cas de soins urgents à donner à un blessé ou d'assistance à personne en danger. 3-3-2- Obligations administratives : - Tenue d'un registre journal dûment numéroté et paraphé auprès du greffe du tribunal de première instance territorialement compétent (voir annexe 1). - Soumission à un contrôle technique permanent des services compétents du ministre de la Santé publique. Les exploitants doivent permettre, aux inspecteurs de la santé publique, le libre accès aux locaux et leur faciliter l'accomplissement de leur mission. 3-4- Exercice illégal de la profession de physiothérapeute de libre pratique Exerce illégalement la profession de physiothérapeute de libre pratique toute personne qui : - prend part habituellement à l'accomplissement d'actes médicaux en violation des dispositions prévues par l'article 2 de la loi n°92-74 du 03 août 1992. 43 - Fait usage de titre ou recours à des pratiques de nature à induire les tiers en erreur sur ses qualités et compétences. - Accomplit des actes qui ne relèvent pas de sa spécialité. - Exerce simultanément une autre spécialité, même en cas de possession du diplôme y est afférent. - Continue à exercer la profession dans le cas de retrait de l'autorisation. 3-5- Sanctions - L'exercice illégal, de la profession de physiothérapeute, de libre pratique est puni d'une amende de 500 Dinars à 2000 Dinars et d'un emprisonnement de 16 jours à 6 mois ou de l'un de ces deux peines seulement, sans préjudice des peines accessoires prévues par le code pénal et des sanctions administratives. - Toute infraction aux dispositions de la loi n°92-74 du 3 août 1992 et de l'arrêté du ministre de la Santé publique du 17 janvier 1998 est punie de 60 dinars d'amende et de 15 jours d'emprisonnement ou de l'une de ces deux peines, sans préjudice du retrait provisoire ou définitif de l'autorisation. - Les infractions des dispositions de la loi n°92-74 du 3 août 1992 et des textes pris pour son application peuvent être sanctionnées par la fermeture, provisoire ou définitive, de l'établissement par arrêté du ministre de la Santé publique. L'arrêté de fermeture provisoire peut être pris pour une période déterminée n'excédant pas un mois. La fermeture définitive n'intervient qu'après avis de la commission prévue à l'article 2 de la loi n°92-74 du 03 août 1992 (voir annexe n°2), après l'audition de l'intéressé et sur la base d'un procès-verbal, d'inspection circonstanciée, dressé par deux inspecteurs du ministre de la Santé publique dûment habilités. 5- Conclusion : Tout physiothérapeute de libre pratique, quelque soit son mode d’exercice, doit parfaitement connaître les dispositions légales relatives à l’exercice des professions paramédicales, pouvant être exercées en libre pratique. Faute de quoi, elle risque des poursuites disciplinaires notamment pour l’exercice illégal de la profession. 44  CONDITIONS SPECIFIQUES A L'EXERCICE DE LA PROFESSION DE PHYSIOTHERAPEUTE DE LIBRE PRATIQUE Objectifs 1- Enumérer les pièces que doit comprendre le dossier de la demande d’exercice de la profession de physiothérapeute de libre pratique. 2- Enumérer les attributions professionnelles de physiothérapeute de libre pratique. 3- Connaitre les conditions légales du local destiné à l’exercice de la profession de physiothérapeute de libre pratique. 4- Connaitre les dispositions légales relatives à la plaque de signalisation d’un cabinet de physiothérapeute de libre pratique. 45  CONDITIONS SPECIFIQUES A L'EXERCICE DE LA PROFESSION DE PHYSIOTHERAPEUTE DE LIBRE PRATIQUE 1- Introduction En plus des conditions générales d'exercice qui sont communes à toutes les professions para médicales pouvant être exercées en libre pratique, il existe des conditions spécifiques propres à la profession de physiothérapeute de libre pratique. Tout physiothérapeute exerçant en libre pratique, doit connaitre et remplir ces conditions spécifiques. 2- Bases légales Les textes règlementaires régissant l'exercice de la profession de physiothérapeute de libre pratique sont les suivants : - Arrêté du ministère de la santé publique du 15 mai 1998 fixant les conditions spécifiques à l’exercice de la profession de physiothérapeute de libre pratique - Arrêté du ministre de la Santé publique du 15 mai 2001 portant approbation du cahier des charges relatif à l'exercice de la profession de physiothérapeute de libre pratique 3- Conditions spécifique à l’exercice 3-1- Demande de l'exercice Tout candidat à l’exercice de la profession de physiothérapeute en libre pratique doit retirer, auprès de la direction régionale de la santé publique territorialement compétente, deux copies du cahier des charges, sur présentation de son diplôme. Une copie signée et légalisée du cahier des charges doit être remise à la même administration compétente. L’entrée en activité d’un cabinet de physiothérapeute, ainsi que tout changement du lieu d’exercice, cession, ou fermeture provisoire ou définitive, doit être notifiée dans un délai ne dépassant pas les quinze jours par lettre recommandée avec accusé de réception à la direction régionale de la santé publique territorialement compétente. Pour l’entrée en activité, cette notification doit être accompagnée des pièces suivantes : - une copie certifiée conforme à l’original du diplôme ou à l’attestation d’équivalence s’il s’agit d’un diplôme obtenu à l’étranger. 46 - Une photocopie de la carte d’identité nationale. - Un certificat médical attestant que l’intéressée est apte physiquement à exercer la profession. - Un extrait du casier judiciaire datant de moins d’un an. S’il s’agit d’une personne morale, le dossier doit comprendre, outre les pièces ci-dessus mentionnées pour chacune des associées, les statuts de la société. - une police d’assurance couvrant les malades contre les risques inhérents aux locaux et aux équipements ainsi qu’une police d’assurance couvrant la responsabilité du paramédical ou de la personne morale découlant de ses fautes professionnelles et de celles de son personnel. - Une copie du contrat de location ou du titre de propriété du local destiné à l’exercice de la profession. S'il s'agit d'une personne morale (société …) le dossier doit comprendre, outre les pièces ci-dessus mentionnées pour chacune des associées, les statuts de la société. 3-2- Autorisation d'exercice L'autorisation d'exercice n'est accordée qu'après vérification par les services compétents du ministère de la santé publique de la conformité du local et des équipements aux normes fixées par l'arrêté du ministre de la Santé Publique. Le refus d'autorisation doit être motivé. 3-3- Attributions professionnelles Outre les actes qu’elle dispense sur prescription médicale, le physiothérapeute est autorisé à accomplir directement les actes suivants : Mise en œuvre des traitements prescrits par le médecin Bilan stato-morphologiques Bilan ostéoarticulaire Bilans neuro-musculaires et fonctionnels Outre le registre-journal prévu par la législation et la réglementation en vigueur, le physiothérapeute doit tenir sous sa responsabilité une fiche individuelle de soins par patient. Ces fiches de soins doivent être conservées conformément à la législation en vigueur relative aux archives. 47 3-4- Les produits médicamenteux pouvant être détenus par le physiothérapeute : La liste de ces médicaments nécessaires à l’exercice de la profession de physiothérapeute et que celui-ci peut détenir est fixée par arrêté : Pommades antalgiques Pommades anti-inflammatoires Crèmes Gels Fango Plâtre Bandes de gaze Matériel pour confection des attelles Contentions souples adhésives et non adhésives 3-5- Les honoraires Les actes dispensés par le physiothérapeute sont payés conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur. 3-6- Conditions du local Le cabinet de physiothérapeute de libre pratique doit être indépendant ou ayant une entrée indépendante, exclusivement réservé à l'exercice de la profession et remplissant les conditions de propreté, d'hygiène et de sécurité. Il doit être suffisamment aéré, chauffé, pourvu d'eau et d'électricité et doit comprendre : - une salle d'attente. - une ou plusieurs salles de rééducation d’une superficie totale de 70 m2 - au minimum un bloc sanitaire comprenant une toilette et un lave-mains et une douche. Le sol doit être revêtu de carrelages lavables et les murs enduits d'une matière résistance aux multi-lavages à l'eau et aux détergents. 3-7- Plaque de signalisation Le local d’exercice du physiothérapeute de libre pratique doit être signalé par une plaque placée à la porte de l'établissement et éventuellement à l'entrée de l'immeuble où se trouve celui-ci. Les seules indications qu'un physiothérapeute est autorisée à mentionner sur la plaque sont : nom, prénom, titres, numéro de téléphone et horaire du travail. Cette plaque ne doit pas dépasser 25 cm x 30 cm. 48 3-8- Equipements nécessaires Le local d’un physiothérapeute doit être pourvu des équipements nécessaires suivants : - 2 tables de massage - 2 tables de rééducation - 2 tabourets - 1 table de coude 0,80 x 0,50 m - 3 paravents - 1 banc suédois - 1 espalier - 2 tapis de rééducation 1 m x 2 m - 1 appareil d’infrarouge - 1 vélo ergonomique - 1 appareil à tension artérielle - 1 gonimètre - 1 pèse-personne - 1 plateau canadien - 1 jeu de plateaux instables pour rééducation proprioceptive - 1 paire de cannes canadiennes - 1 série de draps et de serviettes - 1 paire de béquilles sous axillaires - 2 cannes tripodes - 1 déambulateur - 1 cage de pouliethérapie - 5 poulies - 2 jeux de sacs de sable allant de 250g à 5 kg - 4 mousquetons - 4 tendeurs - 2 sangles de fixation - 2 sangles de suspension Le physiothérapeute doit porter une blouse blanche et un badge comportant sa photo, son nom et prénom et maintenir le local en état de constante propreté. 49 4- Conclusion En plus des conditions générales d’exercice et les modalités d’exploitation de la profession paramédicale de libre pratique, il existe des conditions spécifiques à l’exercice de la profession de physiothérapeute que tout physiothérapeute de libre pratique, quelque soit son mode d’exercice, doit parfaitement les connaître et les remplir. Faute de quoi, l’exercice est considéré comme illégal, et le technicien risque des poursuites disciplinaires 50 51 RESPONSABILITE MEDICALE ( il est en cours de préparation) 52