Maladie thrombo-embolique veineuse PDF

Maladie thrombo-embolique veineuse Professeur Gabrielle SARLON Médecine vasculaire – CHU Timone Introduction Maladie Thrombo Embolique Veineuse (MTEV) = Embolie Pulmonaire (EP) + Thrombose Veineuse (TV)  deux expressions cliniques d’une même maladie Ne pas dire « phlébite »...

Maladie thrombo-embolique veineuse Professeur Gabrielle SARLON Médecine vasculaire – CHU Timone Introduction Maladie Thrombo Embolique Veineuse (MTEV) = Embolie Pulmonaire (EP) + Thrombose Veineuse (TV)  deux expressions cliniques d’une même maladie Ne pas dire « phlébite » mais thrombose veineuse Savoir évoquer le diagnostic Urgence médicale Plan du cours Définition et généralités Diagnostic Principe de la prise en charge Suivi hospitalier et extra-hospitalier Plan du cours Définition et généralités Diagnostic Principe de la prise en charge Suivi hospitalier et extra-hospitalier  Anatomie veineuse VEINES PROFONDES DU PELVIS 1 Veine cave inférieure 2 Veine iliaque commune 4 Veine iliaque externe Veine iliaque interne ou 3 hypogastrique 5 Veine fémorale commune Vue de profil Système veineux profond des MI P R Veine iliaque externe Pour le système veineux : O - On ne parle pas de X Veine fémorale profonde bifurcation mais de I Veine fémorale confluence - On énumère les veines M depuis le pied jusqu’au A pelvis L Veine poplitée Veines surales ou D Veines tibiales antérieures sous-poplitées : I - 2 veines pour une Veines tibiales postérieures S artère T Veines fibulaires - Font partie aussi les veines soléaires et A gastrocnémiennes L 90% du retour veineux Système veineux superficiel des MI 10% du retour veineux  Physiopathologie : le thrombus Triade de Virchow 1. Altération de la paroi veineuse 2. Stase veineuse 3. Hypercoagulabilité Le plus souvent dans les veines des membres inférieurs  Physiopathologie : la migration embolique Retentissement hémodynamique : Obstruction des artères pulmonaires Elévation de la post-charge VD Baisse du volume d’éjection systolique VD Mécanismes adaptatifs : augmentation de la pré-charge, tachycardie Dilatation VD avec septum paradoxal et ischémie VD Baisse du débit cardiaque systémique et coronaire Choc cardiogénique Epidémiologie La TVP est deux fois plus fréquente que l’EP  Incidence annuelle en France : TVP 1,24 ‰ – EP 0,6 ‰ – MTEV 1,84 ‰ L’EP est plus grave que la TVP  Mortalité à 30 jours : TVP < 5% – EP 10% TVP : TV Profonde EP : embolie pulmonaire Facteurs de risque - Synthèse Plan du cours Définition et généralités Diagnostic Principe de la prise en charge Suivi hospitalier et extra-hospitalier Diagnostic clinique - TVP Très évocateur : unilatéralité et brutalité Œdème Douleur : à la pression le long du trajet veineux, à la dorsiflexion (signe de Homans) Dilatation veineuse superficielle Augmentation de la température locale Trouble de la coloration cutanée TVP TVS : cordon induré inflammatoire Score de Wells modifié - 2003 Patients hospitalisés et ambulatoires Diagnostic clinique - EP Aspécifique Dyspnée Précordialgie Toux Douleur pleurale Anxiété Hémoptysie  signe d’infarctus pulmonaire Signe de gravité : syncope Diagnostic clinique - EP Aspécifique Tachycardie Tachypnée Fièvre Insuffisance cardiaque droite aigue Auscultation pulmonaire normale Signes de gravité : hypotension (PAS < 90 mmHg), cyanose  Signe de Harzer Turgescence jugulaire Diagnostic différentiel - EP Pneumopathie SCA Péricardite Pleurésie Pneumothorax Dissection aortique OAP Score de Wells - 2000 EP (%) 2-6 17-24 54-78 Score de Genève révisé - 2006 EP (%) 7-12 24-31 58-82 Diagnostic paraclinique Dosage des d-dimères Echo-doppler veineux des membres inférieurs Angioscanner des artères pulmonaires Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion ECG Radio du thorax Gazométrie artérielle Diagnostic paraclinique - Résumé Suspicion de TVP : D dimères Echo-doppler veineux Pas de recherche systématique d’EP si asymptomatique Suspicion d’EP : D dimères, ECG Angioscanner pulmonaire ou scintigraphie Echo-doppler veineux systématique Evaluation du pronostic : score sPESI +/- ETT, troponine Diagnostic de gravité – Score sPESI Simplified Pulmonary Embolism Severity Index Cancer 1 pts Maladie cardiopulmonaire chronique 1 pts Age > 80 ans 1 pts SatO2 < 90 % 1 pts PAS < 100 mmHg 1 pts FC > 110 bpm 1 pts Score ≥ 1  EP : mortalité à 1 mois 10% Diagnostic de gravité - EP Arrêt cardiaque Mortalité Imagerie avec ou choc ou S PESI Troponine précoce IVD hypotension EP haut risque + (+) + (+) EP risque intermédiaire haut - + + + EP risque intermédiaire bas - + Un ou l’autre ou aucun EP bas risque - - - Optionnel, si fait : négatif Arbre décisionnel - TVP Score de Wells TVP Ou intermédiaire Arbre décisionnel - EP Arbre décisionnel - EP à haut risque Arbre décisionnel - EP non à haut risque Plan du cours Définition et généralités Diagnostic Principe de la prise en charge Suivi hospitalier et extra-hospitalier Bases thérapeutiques communes Urgence thérapeutique Hospitalisation si nécessaire Anticoagulation efficace Bases thérapeutiques - TVP Lever précoce dès que possible (24h d’anticoagulation) Compression élastique de classe III sur le membre concerné pour une durée de 6 mois minimum Bases thérapeutiques - EP USI si EP à haut risque ou risque intermédiaire Oxygénothérapie 2 VVP + Hydratation Thrombolyse systémique si EP à haut risque Bases thérapeutiques - Anticoagulation Phase initiale : PO : rivaroxaban / ®Xarelto 15mg X2/j pdt 21 jours PO : apixaban / ®Eliquis 10mg X2/j pdt 7 jours IV ou SC : HBPM ou fondaparinux ou HNF Relais PO : Rivaroxaban / ®Xarelto 20mg /j sans surveillance biologique Apixaban / ®Eliquis 5mg X2/j AVK Warfarine/ ®Coumadine avec INR cible 2-3 Plan du cours Définition et généralités Diagnostic Principe de la prise en charge Suivi hospitalier et extra-hospitalier Bases thérapeutiques - Bénéfice / risque Risque de récidive thromboembolique Risque sans traitement hémorragique du traitement  Intérêt des RCP Thromboses Risque de récidive Faible Risque de récidive Modéré Risque de récidive Elevé et Gravité de la Récidive Facteur de risque Femme < 50 ans Homme Facteur majeur persistant Transitoire Majeur Femme et HERDOO2 ≤ 1 Femme et HERDOO2 ≥ 2 Déficit AT Facteur mineur transitoire EP SAPL TVP Thrombophilie modérée EP haut risque Risque hémorragique Filtre cave MTEV récidivante Maladies inflammatoires HTP-TEC Préférence patients Non limité Non limité Durée de 3 à 6 mois +/- Demi dose Pleine dose POINTS FORTS – Maladie Thromboembolique Veineuse MTEV : maladie fréquente et mortelle Diagnostic clinique difficile Score de probabilité clinique Stratégies diagnostiques incluant clinique et paraclinique Score pronostique de l’EP pour PEC optimisée Rechercher une thrombophilie ou cancer Anticoagulation et compression veineuse Révolution des Anticoagulants Oraux Directs [email protected]