Gastro-Enterite & Acute Dehydration In Infants PDF

GASTRO-ENTERITE ET DESHYDRATATION AIGUE DU NOURRISSON A. Arion, Pédiatrie CHU Caen – 23 novembre 2023 La GastroEntérite Aigue (GEA) Pathologie infectieuse aiguë associant des signes: Digestifs -Diarrhée par troubles de l’absorption des nutriments -Vomissements Généraux - Fièvre - Anorexie - Alté...

GASTRO-ENTERITE ET DESHYDRATATION AIGUE DU NOURRISSON A. Arion, Pédiatrie CHU Caen – 23 novembre 2023 La GastroEntérite Aigue (GEA) Pathologie infectieuse aiguë associant des signes: Digestifs -Diarrhée par troubles de l’absorption des nutriments -Vomissements Généraux - Fièvre - Anorexie - Altération de l’EG → Principale complication: la déshydratation Etiologie infectieuse •VIRALE (prélèvement virologique des selles) • Rota virus • Norovirus, Adénovirus, Calicivirus, Astrovirus • BACTERIENNE (coproculture : ex. direct/ culture ou PCR) • • • • • Salmonelle Shigelle Campylobacter Yersinia enterocolitica E.coli La diarrhée • Emission TROP FREQUENTE de selles TROP LIQUIDES Questions à poser aux parents • COMBIEN de selles/24 h (et combien de selles habituellement?) • SANG? GLAIRES? • Vomissements? Fièvre? Signes associés? ( cutanés, articulaires, neuro etc.) • ASPECT/CONSISTANCE/ABONDANCE → échelle de Bristol ( 1 :dure à 7: liquide) • • • • Liquides = « de l’eau » Molles Grumeleuses Pâteuses: → donner des comparaisons aux parents! • La couleur importe moins… (SAUF chez le NNé ictérique!) Chez le bébé ictérique → regarder la couleur des selles - si selles décolorées chez un bébé ictérique: « alerte jaune » → évoquer une atrésie des voies biliaires Repères utiles • Dans des conditions d’alimentation de type occidental • N° de selles par jour • Sous allaitement maternel: de 1/ chaque tétée à 1/semaine!!! • Sous lait artificiel: de 1 - 4/j (à 3 mois) à 1 - 3/j (à 1 an) • Après 1 an: 1 – 2 selles/j • Les fibres non digérées dans les selles diminuent avec l’âge • 73% (1 an) • 52% (2 ans) • 27% (3 ans) • 17% (4 ans) Les vomissements • Rejets alimentaires d’apparition aiguë, involontaires, en jet • Parfois incoercibles • Abondance variable, précédés d’efforts de vomissements → Dg différentiel Régurgitations Mérycisme Conséquences de la GEA • Perte d’eau et d’électrolytes → déshydratation • Dénutrition / malnutrition → risque de se pérenniser = diarrhée grave prolongée Les Rotavirus • Appartiennent à la famille des Réoviridae • En forme de roue (rota – lat.) en ME Manifestations cliniques de la GEA à rotavirus • Incubation 24 – 72 heures Symptôme • Début fébrile (38,5 – 39°) (d’après Shaw R.D. In Webster R.G., Granoff A.Encyclopedia of virology, 1994 Diarrhée liquide/> 10 selles/jour • Diarrhée liquide • Vomissements, anorexie Diarrhée sanglante Vomissements /> 5 fois/jour Fréquence (en %) 98/28 1 87/51 Fièvre 84 Douleurs abdominales 18 • Altération de l’état général Maladie non immmunisante, contagieuse ++ GEA bactériennes • Etiologies • • • • • Salmonelles Shigelles Campylobacter E.coli Yersinia • Selles glairo-sanglantes ( mécanisme entéro-invasif) • Signes généraux ++ (fièvre élevée, AEG) • Risque de passage systémique: bactériémie, septicémie Est-ce que c’est grave? • La GEA elle-même: non (sauf les formes avec bactériémie) • Inconfort++ • AEG • Fièvre • Douleurs → tt symptomatique • En revanche, sa principale complication (la déshydratation): OUI La déshydratation = Perte d’eau et d’électrolytes Particularités du métabolisme hydrominéral du nourrisson • L’eau totale passe de 75% (naissance) à 60% à 1 an • L’eau est surtout extracellulaire = secteur vasculaire → risque d’hypovolémie rapide • Le petit enfant dépend d’autrui pour satisfaire ses besoins • La maturation des fonctions rénales est incomplète à la naissance • Immaturité des mécanismes de concentration du rein Physiopathologie de la déshydratation • L’eau de l’organisme = équilibre entrées-sorties Sorties Entrées Apports alimentaires/ boissons EAU TOTALE 75 -60% digestives Sorties extradigestives Mécanisme des désequilibres hydro-électrolytiques • Réduction des entrées • Augmentation des pertes Mécanisme des pertes hydro-électrolytiques • Réduction des entrées • Augmentation des pertes • extra-digestives (rénales) Mécanisme des pertes hydro-électrolytiques • Réduction des entrées • Augmentation des pertes • extra-digestives ( surtout rénales) • ou Digestives → GEA Mécanisme des pertes hydro-électrolytiques • Réduction des entrées: limitation des apports • Augmentation des pertes extra-digestives • Rénales et endocriniennes • • • • • Tubulopathie Diabète insipide néphrogénique ou central ( hypophysaire) Excès de diurétique Diabète sucré Pathologie SR (syndrome de perte de sel) • Cutanées et pulmonaires • Hyperthermie • Brûlures • Mucoviscidose – pertes d’eau et de NaCl • Augmentation des pertes Digestives → GEA Mécanisme des pertes hydro-électrolytiques • Pertes Digestives • GEA : pertes par vomissements/ selles/ fièvre → déshydratation • Autres causes de pertes digestives • Aspiration digestive • Stomies La déshydratation • Peut se constituer très vite • D’autant plus rapide que le nourrisson est petit (< 6 m ++) • Donc URGENCE diagnostique ET thérapeutique ! • Le pourcentage de la perte de poids est le repère primordial pour en quantifier l’importance Pesée des nourrissons • A chaque consultation • Déshabillé et sans couche • Sur un pèse bébé • Valeurs à consigner ds le CS (et non seulement sur la fiche du médecin!) → permet de calculer le % de poids perdu Calcul • Bébé de 9000 g à la dernière pesée (5 jours auparavant, lors d’une visite systématique) • A J2 d’une GEA, la balance montre 8100 g • Perte de poids 9000 – 8100 = 900 g • Règle de trois 9000g …………900 g 100………. 100x900 soit 10% 9000 Déshydratation • Légère < 5% • Modérée 5-10% • Sévère > 10% Quand on ne dispose pas d’un poids RECENT ET FIABLE, on peut évaluer la déshydratation en fonction de la présence de signes cliniques Evaluation de la déshydratation en fonction de la présence éventuelle de signes cliniques Estimation • < 5% si signes cliniques absents → déshydratation LEGERE • 5 – 10% si s. cliniques modérés; 10% si pli cutané débutant → déshydratation MODEREE • > 10% → déshydratation SEVERE 15% ou plus si collapsus et/ou troubles de la conscience Reconnaître la déshydratation!! • D. extra-cellulaire • Yeux creux • Dépression de la fontanelle • Pli cutané • Collapsus • D. intracellulaire • Soif • Sécheresse des muqueuses • Fièvre (indépendamment de toute infection causale) • Troubles de la conscience (somnolence) •Le plus souvent chez le nourrisson la déshydratation est GLOBALE! La Déshydratation On peut la voir → CONNAITRE les signes cliniques!! Les yeux creux, cernés (DEC) Déshydratation aiguë Le pli cutané Le pli cutané Collapsus Hémodynamique altérée • Tachycardie • Baisse des tensions artérielles (tard!) • Pincement TAS-TAD • Pouls filant • Peau froide, marbrures, limite chaud-froid Repères pour la TA systolique • TA systolique minime acceptable • 0 – 1 mois: 60 mm Hg • 1 mois- 12 mois: 70 mm Hg • Après 1 an: 70 + 2x l’Age • Après 10 ans: 90 mmHg Conduite diagnostique • La déshydratation est le plus souvent globale •URGENCE • Evaluer la gravité • Pour mettre en route le traitement approprié Evaluer la gravité de la déshydratation • Calculer la perte de poids (Carnet de Santé +++) • Estimer la perte de poids • < 5% si signes cliniques absents → déshydratation LEGERE • 5 – 10% si s. cliniques modérés; 10% si pli cutané débutant → déshydratation MODEREE • > 10% → déshydratation SEVERE (15% ou plus si collapsus et/ou troubles de la conscience) Examens biologiques • SANG • Ionogramme sanguin: Na, K, Cl, Réserve alcaline • Protidémie • Fonction rénale: urée, créatinine • Mais aussi: NFS, CRP, hémoculture si fièvre, glycémie, GDS si signes de gravité • URINES • Ionogramme sur le 1ère miction (collecteur urines +++) Déshydratation • Normonatrémique Na entre 134-143 mmol/l (perte d’eau = perte de sel) • Hypernatrémique Na > 145 mmol/l (perte d’eau > perte de sel) Dans les GEA , le plus souvent la déshydratation est hypernatrémique!! • Hyponatrémique Na < 132 mmol/l (perte de sel > perte d’eau) Attention si [Na] plasma. < 132 mmol/l ET natriurèse non effondrée → sdr. de perte de sel! Complications de la déshydratation • Le collapsus: perfusion insuffisante des organes • Complications rénales « le rein s’adapte » → Oligurie → puis Anurie • Complications extra-rénales • Convulsions (hypoNa) • L’hématome sous-dural Le traitement de la déshydratation est la REHYDRATATION • Si déshydratation Légère (perte de poids < 5%) → Réhydratation orale (quand possible!!) • Si déshydratation Modéré (perte entre 5 – 10 %) → « ça dépend »… • Si déshydratation Sévère (perte de poids > 10%) → Réhydratation i.veineuse Attention! Réhydratation EFFICACE + Réalimentation PRECOCE = bases du traitement de la déshydratation du NOURRISSON Aucun médicament antidiarrhéique ne peut se substituer à ces 2 objectifs Si déshydratation LEGERE (<5%) • Réhydratation orale avec Un Soluté de Réhydratation Oral (SRO) • Ex.: Adiaril, Hydrigoz… • Attention à la reconstitution !! Reconstitution d’un SRO: TOUJOURS 1 sachet pour 200 ml d’eau d‘abord … Reconstitution d’un SRO: TOUJOURS 1 sachet pour 200 ml d’eau d‘abord … l’eau, puis la poudre Reconstitution d’un SRO: TOUJOURS 1 sachet pour 200 ml d’eau d‘abord … l’eau, puis la poudre, TOUT COMME pour les biberons Si déshydratation LEGERE(<5%) • Réhydratation orale (SRO) • Au biberon, ou à la petite cuillère • Par petites quantités fractionnées ( max 40-50 ml) • Toutes les 10 à 15’ pendant les 4 à 6 premières heures • Sans limiter le volume total (« ad libitum ») • …mais voie veineuse si - Intolérance digestive totale - Aggravation clinique - Heure avancée de la nuit ! Expliquer aux parents le SRO • Les selles vont rester liquides mais « tout ne passe pas dans les selles » • Chaque mot de l’ordonnance compte Qu’en pensez-vous? Intérêt par rapport au coca, eau, grenadine etc. Qu’en pensez-vous? NON! NON! Qu’en pensez-vous? NON! NON! -Trop sucré - Pas -Trop osmolaire -Pas assez salé assez d’électrolytes Importance de la réhydratation p.o. • Basée sur l’absorption couplée de Na et de glucose Prix Nobel • 2 sucres utilisés: • le glucose • et le saccharose (= glucose + fructose) soluté Na K (mmol)/l Osmolarité (mOsm/l) OMS – ancienne formule 90 25 311 OMS – nouvelle formule 75 20 200 – 310 SRO remboursé par la Sécu 50 - 60 20 - 25 200 - 270 (mmol/l) Déshydratation LEGERE (< 5%) •Réalimentation précoce ++ Avec quoi? • POURSUITE de l’ALLAITEMENT MATERNEL qq soit l’âge! • Si allaitement artificiel • Nourrisson de < 2 (3) mois: hydrolysat de protéines du LV SANS lactose Qqs. exemples: Pregestimil, Nutramigen • Au-delà de 2 (3)mois: lait sans lactose (mais à base de PLV) Ex: Diargal, Guigoz SL, Picot SL Réalimentation • Avec quoi? • Au-delà de 2 (3) mois: lait sans lactose (mais avec des PLV) • Intérêt physiopathologique • Exemples: Diargal, Picot SL… • Chez l’enfant diversifié (au-delà de 5 mois): régime AntiDiarrhéique • OK: riz+++, pomme-banane-coing-myrtille, carotte (avec modération), pâtes, laitages (BA), pain (grillé), biscuits secs, viande maigre, fromages à pâte dure, confitures… • Eviter: légumes verts, fruits laxatifs, jus de fruits!! Si déshydratation MODEREE (entre 5 et 10 %) • Voie veineuse d’emblée le + souvent • Quoi perfuser? • Solutés isotoniques (B27 =P4G5 avec rajout de NaCl/l (3) – 6 g/l (à adapter selon la Na émie) • Combien (volume)? • Plusieurs schémas proposés • Combien (temps)? Rappel composition du B27 (P4G5) • Pour 1000 ml GLUCOSE 5% • 2 g NaCl/l (soit 34 mEq Na/l) …………………. + rajout de 6g/l NaCl = sol. isotonique • 1,5 g KCl/l (soit 20 mEq K/l) • 1 g gluconate de calcium/l Si déshydratation MODEREE (entre 5 et 10 %) • Voie veineuse d’emblée • Quoi perfuser? • B27 (P4G5) avec d’emblée rajout de NaCl/l • Combien (volume)? • Plusieurs schémas proposés • Combien (temps)? Schémas • L’un des plus « simples» – utilisé au CHU • La moitié des pertes + les besoins physiologiques en 24 h, à débit constant • Calcul des besoins physiologiques • 100 ml/kg/jour chez nourrisson de <24 m • 2,2 l/m²/j chez enfant plus grand • A adapter au ionogramme sanguin Exemple de calcul • Bébé de 8000 g, perte poids de 560 g • Besoins physiologiques = 100 ml /kg/j soit 800 ml/j • La moitié des pertes = 560 g : 2 = 280 g • Soit volume total à perfuser = les besoin physiologiques + la moitié des pertes = 800 + 280 = 1080 ml/j (soit 135 ml/kg/j : vérifier que vol. total < 150 ml/kg/j) Si déshydratation MODEREE (entre 5 et 10 %) • Voie veineuse d’emblée le + souvent • Quoi perfuser? • B27 (P4G5) avec d’emblée rajout de NaCl/l (à adapter selon la Na émie) • Combien (volume)? • Plusieurs schémas proposés • Combien (temps)? • Entre 8 et 12 h de perf. exclusive = équilibration hydro-électrolytique • À poursuivre ensuite selon l’alimentation, la tolérance digestive, le iono etc. Si déshydratation SEVERE (> 10%) • D’ABORD: Remplissage au Sérum physiologique si collapsus 10 ml/kg en 20 min, à répéter si besoin • Puis relais avec un soluté isotonique (p ex.B27 + NaCl/l cf. diapos ant.), dès que l’hémodynamique est stabilisée Dans tous les cas, chez un enfant hospitalisé pour GEA + déshydratation Surveiller: • Poids (x2/j) • Vomissements, selles • Diurèse (objectif: min 1 – 2 ml/kg/h) • Fièvre • Complications • Ionogramme sanguin / 12 – 24 h: selon la clinique, la reprise de poids, les troubles hydro-électrolytiques initiaux Place des médicaments Réduite ! • Seul ayant prouvé son efficacité sur la réduction du débit des selles: Tiorfan° ( racécadotril) • Autres: Smecta°( diosmectite), Lacteol° selon… • Inintéressants Ercéfuryl° et Cie • Contre-indiqué chez l’enfant de < 2 ans: Imodium° En pratique – répondent le + souvent plus à une attente (voire demande) des parents qu’à un besoin de l’enfant! Déshydratation - prévention • Passe essentiellement par la prévention des GEA • Hygiène ++ car contamination fécale-orale • Vaccin anti-Rotavirus (VVA, non obligatoire) Rotavirus = grand pourvoyeur de GEA tout âge confondu • Vaccin dès 6 semaines • Rotarix°, Rotatec° • Per os! • Surveillance dans la semaine suivant le vaccin: signes éventuels d’IIA Merci de votre attention!