Schéma clinique de la lésion carieuse - principes généraux de taille PDF

SCHÉMA CLINIQUE DE LA LÉSION CARIEUSE Principes généraux de taille de cavités concepts biologiques et mécaniques Dr BOUCEBHA Amalgame Fond protecteur  la lésion carieuse est une affection acquise qui peut de nos jours être évitée. Ces lésions...

SCHÉMA CLINIQUE DE LA LÉSION CARIEUSE Principes généraux de taille de cavités concepts biologiques et mécaniques Dr BOUCEBHA Amalgame Fond protecteur  la lésion carieuse est une affection acquise qui peut de nos jours être évitée. Ces lésions peuvent intéresser, une ou plusieurs faces de la dent, de même qu’un ou plusieurs tissus dentaires, avant d’atteindre la pulpe et provoquer l’extrême fragilité de la dent. Deux modèles de restauration des lésions carieuses coexistent de façon paradoxale: -Le plus récent est un matériau adhésif appelé composites -Le plus ancien, est un matériau non adhésif l’amalgame, Ce dernier ne perdure que pour la restauration des dents postérieures. Une obturation à base d’amalgame est régie par les principes de préparation (ou de taille) stéréotypés de Black. En 1908 Black a proposé une classification des lésions carieuses fondée sur des critères topographiques associés à des principes de taille ou de préparation cavitaire. ❑ Ces préparations répondent aux principes d’aménagement pour des restaurations à l’amalgame ( cavités auto-rétentives avec fond plat). ❑ Par ailleurs elles ne se limitent pas aux lésions carieues, elles englobent systématiquement tous le réseau des sillons. ❑ les angles cavo- superficiels doivent être accessibles au brossage,  ces extensions dites «prophylactiques» sont donc souvent réalisées aux dépens des tissus sains. En résumé P o u r une restauration à l’amalgame d’argent la cavité d’obturation doit être préparée selon les principes de Black. P o u r une restauration au composite la cavité d’obturation doit être préparée selon le principe d’économies tissulaire.  Les classifications De lésions carieuses  Classification de Black(1907): Elle concerne le siège de la lésion CLASSE I= ANFRACTUOSITÉS DE TOUTES LES DENTS: Cingulum des incisives et canines; Fossettes et sillons occlusaux; Fossettes vestibulaires de molaires supérieures et inférieures. LA CLASSE II = CL II La lésion carieuse est située sur les faces proximales des prémolaires et des molaires.  LA CLASSE III= CL III La lésion carieuse est située sur les faces proximales des incisives et des canines sans atteinte de l’angle.  LA CLASSE IV=CL IV La lésion carieuse est située sur les faces proximales des incisives et des canines avec atteinte de l’angle.  LA CLASSE V =CL V Lésions siégeant au niveau du 1/3 cervical ou gingival de toutes les dents  La classification de Black modifiée comprend 6 classes : LA CLASSE VI=CL VI Elle a été rajoutée plus tard Il s’agit de lésions carieuses des bords incisifs et du sommet des cuspides Classification de Mount et Hume 2000: Cette classification repose sur 3 principes : - Principe d’économie tissulaire - Principe d’adhésion - Principe de bio-intégration Elle nous renseigne sur le siège de la lésion carieuse grâce à 3 sites et sur la perte de substance par 5 stades.  Site1ou occlusal: lesion carieuses initiées au niveau des puits et sillons ,fosses ,cingulum et des defauts coronaires des faces occlusales Site 2 ou proximal : lesion carieuses initiées au niveau des aires de contact proximales entre dents adjacentes Site 3 ou cervical: lesions carieuses initiées au niveau des airs cervicales ,sur tout le perimetre coronaire et/ou radiculaires  - le stade 0: est un stade réversible, la lésion étant alors reminéralisable ; - le stade 1 :correspond à une lésion confinée dans le tiers dentinaire externe ; - le stade 2: correspond à une lésion étendue au tiers dentinaire médian mais ne fragilisant pas la structure dentaire. Le traitement restaurateur de ces lésions implique des interventions opératoires a minima. - Le stade 3 :correspondent à des lésions extensives ayant atteint le tiers dentinaire interne et nécessitant un traitement restaurateur visant à protéger et renforcer les structures dentaires résiduelles, fragilisées. - Le Stade 4 : correspond à des lésions d’étendue très importante avec destruction de structure (cuspide). La carie dentaire est une déminéralisation (décalcification ) de l’émail d’abord celle de la dentine lorsque l’émail aurait disparu. Au stade 0 l’émail déminéralisé peut se reminéraliser par des ions calcium et fluor apporté par l’alimentation et dentifrice = stade réversible. Les 04 stades suivants sont irréversibles car il y a une cavitation. Site 2/stade4 Site 1/stade 2  Classification diagnostique ICDAS International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) : Concerne essentiellement la détection des caries occlusales. 0 :Saine 1 :Premier changement visuel de l’émail (visible uniquement après séchage prolongé ou confiné aux puits et fissures) 2 :Changement visuel net de l’émail 3 :Rupture localisée de l’émail (sans signe visuel d’atteinte dentinaire) 4 :Zone sombre dans la dentine sous-jacente visible à travers l’émail, 5 :cavité bien distincte avec dentine visible. 6 :cavité dans la dentine visible sur plus de 50% de la surface. Détection Éviction de Taille de Obturation de Lésion la lésion cavité de la carieuse carieuse cavité Principes généraux de taille de cavité  INTRODUCTION: La préparation des cavités pour amalgame obéit à des principes établis par BLACK= les principes généraux de taille des cavités concepts biologiques; concepts mécaniques; Avant l’ ère de l’ adhésion les médecins dentistes devaient transformer les cavités saines ou assainies en leurs attribuant des formes permettant: la fixité du matériau (la rétention) la durée de la restauration et de la dent; en empêchant ainsi la récidive de carie, prévenant la fracture d’une paroi ou d’un bord de la préparation ou de la restauration. I.LES EFFETS DE LA TAILLE : La préparation d’une cavité se traduit toujours par une taille des tissus vivants minéralisés ,elle constitue une blessure du complexe dentino- pulpaire. Le praticien se doit toujours de rallier le souci de réaliser une belle préparation avec celui de l’économie tissulaire qui garantit la longévité de la dent. Les instruments rotatifs  La turbine fraise Spray d’eau turbine Les turbines peuvent atteindre une vitesse de rotation au ralenti de 400 000 tr/min Le Contre angle Fraise boules de contre angle destinées au curetage dentinaire = éviction de lésion carieuse. On peut cureter sous spray d’eau ( sous irrigation) 4 facteurs Conditionnent les réactions tissulaires aux instruments rotatifs : 1. VITESSE ET INTRUMENTATION: Une grande vitesse et fraise mal adaptée génèrent des vibrations 2.Élévation de TEMPERATURE: c’est la conséquence de: l’augmentation de la vitesse ; Diminution de l’effet de coupe(fraise usée ou bourrée); La pression exercée; La continuité dans le fraisage. le fraisage par touches n’entraine pas d’échauffement. Il n’y a pas de réactions pulpaires lorsqu’on travaille sous spray et en dessous de 3000 tr/mn Travailler à plus de 200 000 tr/min et sans refroidissement ceci peut carboniser la pulpe en 10 sec. 3.LA PRESSION: elle est de - quelques dizaines de gr avec la turbine de quelques centaines de gr avec le contre angle 4.LA PROFONDEUR DE LA CAVITE: Plus la cavité est profonde plus les risques sont grands. une cavité profonde peut occasionner une exposition pulpaire accidentelle. LES PRECAUTION A PRENDRE LORS DE LA TAILLE: -Travaillez avec prudence -Eviter les grandes vitesses -Travaillez sous refroidissement= spray -Eviter les fraises usées -Attention à l’anesthésie ( absence de sensibilité) II.INTERET DE LA DENTINE REACTIONNELLE Elle constitue une barrière protectrice. Elle se forme à deux niveaux : A l’ intérieur de la masse dentinaire: dans les canalicules (sclérodentine) entrainant à la longue leur oblitération et leur disparition. A la périphérie de la cavité pulpaire (dentine pariétale) mais seulement dans la zone en rapport avec la zone dentinaire irritée.  La dentine réactionnelle traduit un vieillissement prématuré et localisé de la pulpe: GUÉRIR POUR LA PULPE C’EST VIEILLIR La cicatrisation pulpaire par formation de dentine réactionnelle s’accompagne de fibrose ou d’atrophie de la pulpe (dégénérescence fibreuse et calcique). En effet , la présence de dentine réactionnelle traduit un phénomène de SENILITE RQ: la dentine réactionnelle mérite d’ être conservée elle peut être utile à la création d’artifices de stabilité ou de rétention à condition d’avoir objectivé son volume par une radiographie. III- L’EXTENSION PREVENTIVE = PROPHYLACTIQUE: Consistait à étendre le volume de la cavité de façon à inclure dans celui-ci, les zones cario- sensibles et à transporter de ce fait, la ligne de contour de l’obturation dans une zone d’immunité naturelle: les surfaces lisses; Lesrégions soumises au nettoyage mécanique de la brosse à dent et de la mastication. 1. Sur la face occlusale: Les sillons et fossettes à proximité d’une lésion carieuse sont inclus.  2. Sur les faces proximales Les cavités proximales sont éloignées du point de contact inter dentaire en direction vestibulaire, en direction palatine ou linguale et en direction cervicale. C’est-à-dire éloigner les bords de la cavités des zones d’accumulation de la plaque et les rendre accessibles au brossage.  3. Au niveau du tiers cervical La préparation s’étend de la papille M à la papille D. IV -RESISTANCE DES PAROIS DE LA CAVITE L’intensité moyenne des forces masticatoires au niveau des molaires= 75kg/cm2. Toute force est décomposée du fait des pentes cuspidiennes en: Une force axiale stabilisatrice et; Une force transversale ( qui a tendance à l’écartement et à la mobilisation ) Le praticien reste seul juge de la résistance des parois Il existe des procédés pour éviter la fracture des parois faibles.  Suppression des forces transversales et augmenter les forces axiales 1- Le recouvrement: On peut reséquer selon un plan transversal partiellement ou totalement une paroi affaiblie, ou supprimer toute la portion occlusale sur une certaine hauteur. Les forces masticatoires seront ainsi dirigées selon l’axe de la dent dans le sens ou les parois sont le plus résistantes. On peut associer un emboitement au recouvrement en réséquant les parois avec une certaine inclinaison afin que les forces soient dirigées vers le centre de la dent. 2.La diminution des pentes cuspidiennes: Une dent restaurée perd sa solidité initiale (perte de substance importante) il faut donc soulager les parois. Le meulage fonctionnel: On meule les cuspides des parois affaiblies et celles des cuspides antagonistes à cette paroi ,sans perdre les rapports d’intercuspidation en occlusion. La sculpture adoucie de la face occlusale: Pour réduire les pentes cuspidiennes, les cuspides et les sillons peuvent être moins marqués alors que les fossettes marginales doivent toujours être reconstituées.  La diminution de l’effet de coin: Suppression des angles vifs; Arrondir les angles de la cavité en utilisant des fraises coniques ou poire... V- LA RESISTANCE DES BORDS DE LA CAVITE L’angle cavo-superficiel: C’est l’angle formé par la surface de la dent et le prolongement de la paroi de la cavité au point considéré. Au niveau de l’émail: La préparation des bords dépend des propriétés mécaniques du matériau de restauration. Droit ou obtus: pour l’amalgame , ne résiste pas sous de faible épaisseur les bords doivent être DROIT ou légèrement CONVERGENTS. NB: une étude de l’occlusion doit être faite avant toute préparation pour éviter d’arrêter cette dernière au niveau d’un bord. Au niveau de la dentine et du cément: ces tissus moins minéralisés, doivent être recouverts par un matériau pour éviter leur dégradation dans le milieu buccal. INTRODUCTION: La cavité obtenue après curetage dentinaire doit être taillée en respectant les principes généraux de taille des cavités = principes de Black, pour assurer la fixité du matériau. avec l’évolution de la dentisterie adhésive la fixité des matériaux ne pose plus de problème.  Les artifices architecturaux assurant la fixité du matériau 1- La stabilité de l’obturation = la sustentation: Une obturation est dite stable si elle est placée de façon à résister aux forces de mastication sans subir de déplacement. 1. Le fond sphéroïdal: C’est le fond naturel donné par la carie. Si la mastication ne se fait pas en même temps sur toute la surface il y aura: -une bascule du matériau; -une récidive de carie (infiltration ) En conclusion: ce fond est dangereux donc interdit LES SOLUTIONS: Le trottoir de Black Dans les cavités profondes ; Black préconise un fond tout autour du fond naturel, ce méplat est réalisé à l'aide d'une fraise fissure ou fraise à cône renversé. Le trépied de Devin : La création de 3 puits stabilisateurs répartis assurent une bonne stabilité de l'obturation, les puits sont taillées à l'aide d'une fraise ronde en dehors des zones dangereuses pour la pulpe.  2. Le fond oblique: aux forces de mastication et à l’axe de la dent. Vu l’obliquité du fond, les forces qui s’appliquent à ce niveau se décomposent au niveau du fond: F1 est favorable applique intimement l’obturation sur le fond. F2 est défavorable tant à provoquer un glissement de l’obturation vers la paroi concernée. Décomposition en deux forces F1 et F2=transversale: effet de coin  Deux conséquences: -Pour peu que la paroi soit fragile elle se fracture; -Récidive de carie au niveau de la paroi opposée suite à la fissure. En conclusion : Le fond oblique ne présente aucune stabilité Ce fond est dangereux et ne peut être conseillé que pour les cavités composées de cl II où la paroi cervicale est inclinée vers le centroide (augmenter la rétention transversale ).  3. Le fond plat La résultante des forces “F`” à la même direction de mastication que l'axe de la dent au niveau de la cavité, elle ne se décompose pas, l'ensemble “surface d'obturation et fond de cavité” joui d'une grande stabilité En conclusion : La stabilité de l'obturation est assurée par un fond plat et perpendiculaire à l'axe de la dent et des forces de mastication. L'établissement d'un fond plat peut être mutilant et dangereux pour la vitalité pulpaire ou de la dent, ainsi différentes solutions ont été proposées: le trottoir de Black , le trépied de Devin et le fond plat à étage. Fond plat perpendiculaire à l’axe de la dent et à la résultante Fond plat à étages des forces de mastication différents  la sustentation de l’obturation est assurée par le fond qui en règle générale sera plat et perpendiculaire à la résultante des forces de mastication.  2. La rétention: Une préparation est dite retentive: si elle immobilise le matériau de reconstitution dans les trois plans de l’espace, habituellement il s’agit des trois directions suivantes : Axiale Mésio-Distale Vestibulo-Linguale  La rétention axiale: ✓ Cas d’une cavité simple occlusale Les quatre parois latérales (V, P ou L , M et D) ainsi que le fond s’opposent aux mouvements de l’obturation dans ces directions. En direction pulpaire: le fond a donc un rôle double: Sustentation et rétention en direction pulpaire. En direction occlusale: Aucune surface résistante ne s’oppose à la mobilisation et à la fuite du matériau. 3 éventualités selon la direction des parois : 1- PAROIS PARALLELES ENTRE ELLES: La rétention est assurée si la préparation est plus profonde que large et que les parois sont verticales. Elle est procurée par la fausse adhérence du matériau à la dent et les frottements de l’obturation sur les parois. La fausse adhérence et profondeur de la cavité: dépend de la rugosité des parois après le fraisage et de la faculté d’adaptation du matériau = sa mouillabilité Cette fausse adhérence est suffisante pour que les forces qui tenteraient de déloger l’obturation soient équilibrées par les frottements de l’obturation contre la paroi dentinaire. La valeur de la rétention est d’autant plus grande que la préparation est plus profonde. CAS PARTICULIERS: Dans le cas de cavité plus large que profonde: élargissement du fond : fraise cône renversé création de puits de rétention: fond de la cavité  Création d’une cavité secondaire (B) rétentive pour elle-même Il s’agit d’une extension latérale (B) de la cavité (A) :elle se confond avec l’extension prophylactique 2- PAROIS CONVERGENTES ENTRE ELLES: Naturellement le diamètre de l’orifice de sortie de la cavité est inferieur au plus grand diamètre de la cavité. Préparation en CONTRE DÉPOUILLE celle-ci est nécessairement rétentive : Cette convergence peut être réalisée par l’utilisation de fraises poire ou tronconique. Les surplombs d’émail laissés doivent toujours être soutenus de dentine dure. C’est une caractéristique intéressante lors d’utilisation de matériaux insérés en phase plastique ( encore malléable) comme l’amalgame. 3- PAROIS DIVERGENTES: C’est une nécessité technique relative à l’emploi de blocs de métal ou de céramiques dans un état dur = préparation en DÉPOUILLE  La rétention transversale Lorsque une paroi est absente (proximale) La rétention est assurée par la réalisation d’une queue d’aronde, Lorsqu’elle est taillée sur la face occlusale elle se confond avec l’extension prophylactique. Queue d’aronde Autres moyens (artifices intrinsèques) : -Rainures; -Angles stabilisateurs Indications de ces procédés lorsque l’extension préventive est limitée pour ne pas fragiliser les parois. Queue d’aronde Angles stabilisateurs rainures Dans le cas où une deuxième paroi latérale (proximle) manque, la réunion des deux cavités principales (la mésiale et la distale) par une cavité annexe – secondaire (occlusale) –assure la rétention. Chaque cavité principale joue vis-à-vis de l’autre ,le rôle d’une cavité secondaire rétentive. Cavité occlusale Cavité Cavité distale mésiale  CONCLUSION La thérapeutique restauratrice des dents est une nécessité pour toute perte de substance coronaire. Elle permet à la dent de retrouver sa forme et sa fonction. ⚫ C e t t e restauration est soumise directement aux forcesmasticatrices, de ce fait elle doit posséder une résistance mécanique suffisante ⚫ l e s moyens et matériaux mis à la disposition des praticien ont évolué rapidement en offrant de nouvelles possibilités, à savoir: L’amélioration desqualités mécaniques et fonctionnelles de l’obturation Le respect biologique de l’organedentaire L’esthétique de la restauration