Paroi abdominale PDF

DELLA-MARTIRE Marine LARDERET Ortega-Deballo, Cours enregistré numéro 4 Marie B38 UE4 – L’appareil digestif – Pr. La paroi abdominale Plan I. Introduction 2 A. Objectifs 2 B. Les indispensables 2 II. Définir une hernie 2 A. Définitions 2 B. Les types de hernies 3 1. Ombilica...

DELLA-MARTIRE Marine LARDERET Ortega-Deballo, Cours enregistré numéro 4 Marie B38 UE4 – L’appareil digestif – Pr. La paroi abdominale Plan I. Introduction 2 A. Objectifs 2 B. Les indispensables 2 II. Définir une hernie 2 A. Définitions 2 B. Les types de hernies 3 1. Ombilicale 4 2. De l’aine 5 3. Incisionnelle 7 III. Reconnaître et caractériser une hernie 8 A. Sémiologie 8 B. Diagnostic 8 C. Complications possibles 9 IV. Conclusion 12 1 I. Introduction A. Objectifs Ce cours va vous présenter en quelques images la sémiologie chirurgicale de la paroi abdominale. Les objectifs sont : -de comprendre ce qu'est une hernie, la pathologie principale dont on va parler dans ce cours -de connaître de quelle façon elle est apparue, à quel endroit et pour qu'elles raisons ainsi que les signes cliniques qui vont nous faire suspecter qu'un patient ou une patiente est porteur d'une hernie -connaître les différentes complications possibles, savoir ce qu'elles définissent et comment les reconnaître lorsqu'un patient se présente avec. -finalement connaître qu'une hernie se diagnostique à l'examen physique et qu'il est exceptionnel de devoir demander des examens complémentaires pour poser le diagnostic. B. Les indispensables Au préalable et avant d'envisager cela, il faut connaître l'anatomie de la paroi abdominale. Si on ne connaît pas les couches de la paroi abdominale, ses muscles principaux ainsi que la différence entre un péritoine pariétal et un péritoine viscéral, ce cours n'est pas compréhensible. Le canal inguinal à une anatomie un peu complexe, le professeur nous conseille de regarder la vidéo avec le lien ci-dessous : https://www.youtube.com/watch?v=Zw JIX DdAc. II. Définir une hernie A. Définitions Qu'est-ce qu'une hernie ? Le professeur montre une image avec un trou dans lequel s'est glissé l'épiploon à l'intérieur de l'abdomen. On retire l'épiploon, de la paroi abdominale et on aperçoit un orifice dans celle-ci. Cette orifice a formé un sac tapissé d'épithélium pariétal, plus précisément de péritoine pariétal. Donc qu'est-ce que c'est que la hernie ? C'est une sorte de quelque chose qui doit se trouver normalement à l'intérieur de l'abdomen. Ce quelque chose sort à travers un trou à travers une faiblesse de la paroi qu'on appelle le collet. Ce quelque chose est enveloppé par du péritoine pariétal puisque celui-ci tapisse la paroi abdominale. 2 Pourquoi apparaît ce défect ? Parce qu'il y a des zones de faiblesses anatomiques que nous avons tous de fabrication. C'est le cas du nombril de la région inguinale etc. Dans ces zones là, anatomiquement il existe une faiblesse et ça facilite qu'à un moment donné puisse apparaître à cet endroit. Une hernie cela est aggravé par l'hyperpression abdominale donc toute situation qui augmente la pression à l'intérieur de l'abdomen facilite qu'on est une hernie qui apparaissent à un de ces endroits de faiblesse anatomique. C'est un petit peu le même principe que si vous imaginez un ballon qui est décousu à un endroit, et vous avez la chambre à air qui se hernie justement qui sort à travers l'endroit où le ballon est décousu. La pression à l'intérieur du ballon augmentera la taille de cette hernie de la chambre à air. Bien sûr, vous pouvez imaginer toutes les situations qui augmentent la pression intra abdominale comme la grossesse. D'autres situations aussi très fréquentes et caractéristiques sont les travailleurs de force qui font donc des efforts et contractent en permanence la parole abdominale. Mais il y a en médecine aussi beaucoup de situations dans lesquelles on augmente la pression intra-abdominale c'est le cas par exemple, des patients qui sont constipés et qui pousse pour des efforts pour aller à la selle ou des patients qui ont des problèmes de prostatisme et qui doivent donc faire des efforts de pousser pour uriner pour vider leur vessie. C'est également le cas des patients qui ont une bronchite chronique, une maladie pulmonaire obstructive chronique qu'on appelle normalement dans les cibles abrégées bpco (bpco de pneumopathie obstructive chronique). Ces patients toussent à longueur d'année, en particulier pendant l'hiver. Donc cela augmente également la pression intra abdominale. C'est aussi le cas par exemple des patients qui ont de l'ascite, c'est-à-dire du liquide libre en grande quantité dans l'abdomen ce qui est une complication typique de la cirrhose hépatique. Ces patients-là ont des abdomen avec parfois quatre ou cinq litres de liquide accumulés. Ils ont aussi fréquemment des hernies. Voilà donc vous voyez que les variété de situation qui augmente la pression intra abdominale est importante. Le contenu de la hernie vient uniquement de l'intérieur de l'abdomen. Ça dépend un petit peu de la localisation, de la hernie et des structures anatomiques qui sont à proximité de ce trou, mais souvent on rencontre de l'épiploon. On rencontre aussi des segments d'intestin, grêle ou du côlon. Mais on peut retrouver très facilement également un ovaire, un segment de la vessie urinaire ou tout autre structure, intra abdominal. B. Les types de hernies Les hernies se définissent en général en fonction de leur localisation. On a en premier la localisation la plus fréquente puisque c'est à l'orifice de faiblesse naturel -> l'ombilic. Si on met le doigt au fond du nombril, on peut sentir un petit trou au fond. Ce petit trou, si à un moment donné la pression intra abdominale augmente de façon importante peut devenir une hernie ombilicale. 3 Il existe en particulier chez les hommes une zone de faiblesse, qui est le canal inguinal. On pourra différencier différents types de hernies en fonction de l'endroit du canal inguinal par lequel elles sortent. On parlera alors de directe, indirecte ou crurale. On peut aussi différencier des hernies en fonction de ce qu'elles contiennent (appendice, bout d'ovaire, bout d'intestin..). On parlera alors du hernie de Littré, d'Amyand, de Richter.. Les noms propres n'ont aucun intérêt pour ce qui est de cette unité d'enseignement, à ne pas apprendre. On a un troisième type de hernie relativement fréquent qui est une hernie qui apparaît sur une incision, que nous décrirons un peu plus tard dans ce cours. 1. Ombilicale Voici une image de hernie ombilicale. On voit très bien le défect. On est à l'intérieur de l'abdomen du patient. On a rentré une caméra à l'intérieur de l'abdomen. On est en train de regarder la paroi abdominale antérieure de l'intérieur. On voit l'orifice ombilical, le trou, le défect et voici l’épiploon qui passait à travers et qui était donc contenu dans ce sac herniaire de péritoine pariétal. 4 2. De l’aine Au niveau des hernies de la région inguinale (de l’aine), il faut différencier les hernies qui sont véritablement en lien avec le canal inguinal et qui sont donc en dessus du ligament inguinal et les séparer des hernies fémorales ou crurales qui elle vont avoir plutôt avec la région située en dessous du ligament inguinal. Ici on différencie un compartiment médial ou vasculaire où passe l'artère et veine fémoral et un compartiment latéral. Donc nous avons à la partie supérieure, les véritables hernies inguinales en lien avec le canal inguinal. Puis ces autres hernies fémorales (=ou crurales) qui sont dans la région de l'aine mais qui n'ont rien à voir avec le canal inguinal (qui se trouve plus en lien avec les vaisseaux fémoraux). 5 Vue de l'avant = la vue anatomique traditionnelle. Les hernies inguinales A et B -> On parle de hernie inguinale indirecte quand elle entre dans le canal inguinal par l'orifice inguinale profond et de hernie inguinale direct quand elle entre dans le canal inguinal en enfonçant la paroi postérieure du canal inguinal. On a les C, donc ces fameuses hernies fémorales au crurales qui sont en dessous du ligament inguinal et qui elle profitent du fait que la nature doit laisser passer l'artère et la veine fémorale et profite de ce passage pour se glisser à côté des vaisseaux fémoraux. Vous avez la même vue mais de l'intérieur de l'abdomen. La hernie inguinale indirecte est donc latérale ou externe par rapport aux vaisseaux et puis gastriques puisqu’elle doit rentrer dans l'orifice inguinal profond. Le bord médial de l'orifice inguinal profond est marqué par ces vaisseaux épigastriques. Une hernie est inguinale, indirecte et latérale ou externe par rapport aux vaisseaux épigastriques. C'est pourquoi on l’appelle parfois des hernies obliques externes. On a les hernies inguinales directes, elles vont enfoncer le mur postérieur du canal inguinal. Finalement, ces hernies fémorales ou crurales seront au contact des vaisseaux fémoraux ou cruraux. 6 L’hernie inguinale qu'elle soit directe ou indirecte est plus fréquente chez l'homme. Le plus souvent le patient consulte parce qu'il a déjà un bombement dans la région. Une masse qui typiquement apparaît quand il se lève ou quand il fait des efforts ou en fin de journée quand il a cumulé des efforts qui font que la pression abdominale est augmentée. Cette boule disparaît au repos couché. La hernie passe à travers le canal inguinal et sort dans l'orifice inguinal superficiel qui coïncide donc avec la racine du scrotum. Ce type de hernie est beaucoup plus fréquent chez les hommes. Chez l'homme, l'orifice inguinale a été le lieu de passage du testicule qui était à l'intérieur de l'abdomen comme les ovaires, cela a dû quitter l'abdomen pour voyager vers le scrotum. Ce voyage s'est réalisé à travers le canal inguinale laissant ainsi un passage plus béant par rapport à ce qu'on les femmes qui n'ont pas eu ce transit testiculaire et qui n'ont donc pas assez de béance. Cette hernie est plus fréquente chez l'adulte par rapport à l'enfant. La hernie crurale ou fémorale au contact des vaisseaux fémoraux est plus fréquente chez la femme. Elle se manifeste de façon semblable mais si on examine la patiente, on va constater que la boule est en dessous du ligament inguinal et non pas en dessus du ligament. C'est plus 7 fréquent chez les adultes. Les hernies crurales ayant un orifice qui est plus petit, le risque d'avoir une souffrance sur la structure qui passe à travers est plus important. Elles vont être systématiquement opérées puisque parfois même, elle se présente quand elles sont coincées donc compliquée au niveau de l'orifice. 3. Incisionnelle On a un troisième type de hernie relativement fréquent qui est une hernie qui apparaît sur une incision, c'est à dire qu'on a pas une faiblesse anatomique de fabrication mais une faiblesse anatomique est apparue parce que le patient a une intervention chirurgicale et qu'on a donc affaibli sa paroi abdominale en l'ouvrant. Ces hernies sur des incisions s'appellent des éventrations (terme à retenir). Donc une éventration est une hernie sur une incision. On a d'autres hernies comme les hernies obturatrices donc à travers l'orifice obturateur. Aussi les hernies de Spiedghel plus rares sur le bord latéral des grands droits. Les hernies de Grynfield et d'autres. Les noms propres ne sont pas à connaître ici non plus. Par contre, bien connaître les hernies ombilicales, inguinales et incisionnelles dites d'éventration. III. Reconnaître et caractériser une hernie A. Sémiologie Comment se manifeste une hernie de manière générale ? C'est une masse réductible le plus souvent spontanément quand on est couché au repos. Parfois le patient la réduit, lui ou elle-même. Ce n'est pas rare de voir des hommes d'un certain âge des fois dans la rue qui ont la main dans la poche. Ils sont en fait en train de se remonter une hernie inguinale et non pas de se tripoter les génitaux.. Cette boule peut produire une gêne, mais très souvent, elle ne produit aucun type de symptômes. Simplement le patient voit qu'il a une boule. S’il y a une gêne, ça va être plus après l'effort, plus à la fin du jour parfois. En fonction de ce que contient la hernie, on peut avoir des symptômes. Par exemple, si on a le collant sigmoïde, on peut avoir un peu de constipation ou si on a un bout de vessie on peut avoir une gêne urinaire mais ce n'est pas du tout quelque chose de constant. B. Diagnostic Il est important de savoir établir le diagnostic d'une hernie. Le diagnostic d'une hernie se fait à l'examen physique. Comme vous le voyez là, aucun examen d'imagerie n'est recommandé de façon routinière. La plupart du temps, on a besoin que de savoir examiner le patient. C'est une chose qu'il faut retenir puisqu'une grande majorité des médecins traitants ne savent pas examiner une hernie inguinale en mettant le doigt comme vous le voyez ici à travers l'orifice inguinal superficiel. L'examen physique d'une hernie doit se faire en premier debout, puis couché. 8 Si debout, on voit déjà d'emblée qu'il y a une boule et que coucher elle disparaît, on a même pas besoin de toucher le patient. Le diagnostic de hernie est posé. Une fois le patient couché ou debout, si la hernie n'est pas évidente, il faut mettre le doigt tel que vous le voyez dans cette image au-dessus. Il faut aller chercher à cet endroit qui est dans le canal inguinal et demander aux patients de faire un effort, soit un effort de poussée, soit un effort de tousser pour trouver s'il y a un engagement de ce sac viscéral de ses viscères dans l'orifice. Il faut toujours examiner les deux côtés parce qu'un patient qui a une hernie d'un côté a quand même un risque d'environ 5 à 10% d'avoir une aussi de l'autre côté. A visée de diagnostic différentiel, il faut toujours examiner le testicule et le cordon puisqu'il y a des pathologies qui peuvent donner une boule au niveau de l'aine et qui ne sont pas forcément une hernie. Ce peut être une tumeur testiculaire, mais il y a surtout l'hydrocèle testiculaire qui est une collection de liquide autour du testicule qui s'associent fréquemment au hernie. Le frottement de la hernie fait qu'il y a une sorte de réaction de production de liquide avec une poche de liquide autour du testicule. Donc hernie et l'hydrocèle sont des pathologies qui viennent parfois ensemble. Quand les patients consultent pour douleurs inguinales, mais qu'on ne palpe pas de boule, il est important de savoir examiner la hanche. En effet, on peut avoir une douleur articulaires tout simplement de la hanche qui soit perçue comme une douleur inguinale. Il ne faut pas perdre de vue qu'on peut avoir d'autres boules, d'autres masses de la région inguinale comme des adénopathies qui peuvent être confondues avec une hernie. Une adénopathie ne disparaît pas sous la pression, elle ne peut pas être réduite et elle est tout le temps là. Tandis qu'une hernie se réduit au repos. Donc il est important de bien avoir cette idée au clair quand on envisage l’examen physique d'un patient qui consulte soit pour une douleur inguinale, soit parce qu'il a une boule qui va et qui vient dans la région inguinale ou dans la région ombilicale ou sur une cicatrice. C. Complications possibles 9 L'évolution naturelle de la hernie est qu'avec le temps, avec les efforts du quotidien, avec la mise en tension que le quotidien impose à tout le monde au niveau de la parole abdominale, elles ont tendance à augmenter de taille. Elles ne sont pas forcément symptomatiques et elles ne vont pas devenir forcément symptomatiques mais il y a un risque de complications pendant des années. Ce risque de complication a été utilisé comme argument pour faire peur aux patients pour les obliger à se faire opérer. Alors qu'aujourd'hui, on sait que le risque de complication, notamment le risque de strangulation de l'hernie inguinale est extrêmement faible. Les patients de 18 ans ont un risque de 0,27%. Donc ça veut dire que presque trois patients sur 1000 porteurs de hernie inguinale auront une complication de leur hernie seulement. Ce n'est pas la peine d'utiliser cela comme argument pour faire pour convaincre le patient de se faire opérer. Un adulte de 72 ans a 0,034% de chance d'avoir une strangulation, donc encore moindre. Pour les hernies crurales, l'orifice est plus petit et donc le risque est en plus important. On recommande aux femmes de se faire opérer de façon systématique. Pour la hernie ombilicale, c'est au choix du patient en fonction de combien il est gêné. Quand il y a des pathologies du type cirrhose ou en cours de grossesse, ce n'est pas souhaitable de les opérer. L'avantage entre guillemet de la hernie ombilicale est que quand elle se complique, la plupart du temps ce qu'elle contient c'est de l’épiploon car il est derrière la paroi abdominale à ce niveau. Ce ne sont pas des viscères nobles comme de l'intestin grêle, du colon ou de l'estomac. Même en cas d'étranglement, il y a rarement un risque vital. Quelles sont les complications des hernies ? Ensuite, on parle de hernie incoercible quand la hernie ressort immédiatement quand on la réduit. Ce n’est pas une véritable complication. On peut avoir une constipation quand on contient dans la hernie à segment d'intestin ou de colon. Cela est rarement un problème. Un problème important c'est la hernie engouée, qui est irréductible. Une hernie engouée doit être opérée parce qu’on peut commencer à avoir une souffrance au niveau du contenu de la hernie et donc il ne faut pas traîner. Ce n'est pas une urgence mais il faut agir. L'étranglement (=strangulation) est par contre une urgence. Ça veut dire qu'on a une hernie qui est engouée qui est donc non réductible et où il y a déjà une souffrance ischémique à l'intérieur du sac. Les dernières complications qu'on va évoquer c'est la perte du droit de domicile. Ce sont des hernies énormes en place depuis des années. Les viscères ont perdu leur place dans l'abdomen et ne peuvent plus être réintégrés dans l'abdomen sans des manœuvres exceptionnelles.  10 L'hernie engouée est la hernie qui ne peut pas être réduite. Ce patient-là a du côté droit une grosse hernie inguino-scrotale. On parle d'un scrotal parce qu'elle est inguinale dans son origine et parce que c'est une hernie inguinale indirecte tellement grande qu'elle occupe une partie du scrotum. Le monsieur est opéré pour celle de gauche en semi urgence car c'est la hernie qui n'est pas réductible (image au-dessus). Une hernie étranglée est donc une hernie engouée qui en plus à une souffrance ischémique. Le contenu du sac herniaire commence à souffrir. L'oedème augmente et il y a de moins en moins de place dans le sac herniaire. C'est comme quand on est coincé dans un ascenseur et que l’on commence à grossir à l'intérieur. Il y a de moins en moins de place et on est de plus en plus écrasé. Plus on est écrasé et moins bien se passe la perfusion. Plus la pression augmente et plus la pression de perfusion chute et donc on ne peut plus perfuser correctement ce segment d'intestin qui est coincé et qui va finir par nécroser. (voir image au dessus) Cliniquement, les trois caractéristiques d'une hernie étranglée sont que c'est une hernie irréductible, douloureuse, et non impulsive à la toux. En effet, la transmission de la pression est bloquée au niveau de la hernie. Le sac herniaire est bloqué de la cavité péritonéale. L'intestin nécrose et cela crée une occlusion intestinale car cela ne peut plus circuler. On reconnaît dans ce cas les signes d'une occlusion intestinale. 11 Si on n'opère pas le patient, le segment intestinal nécrose. Dans ce cas là, une atteinte infectieuse de la peau se met en place à cause des microbes qui circulent. On peut aller vers la gangrène ou l'ouverture spontanée de l'intestin vers la paroi abdominale. Au-dessus, on voit un exemple de hernie. On voit à quoi ressemble le segment d'intestin nécrosé qui s'est trouvé coincé à l'intérieur d'un sac herniaire. On voit une dernière complication un peu anecdotique avec l’image au- dessus -> la perte du droit de domicile. A l'intérieur de l'abdomen, il n'y a plus la place de réintégrer tout ce qui se trouve dans le sac herniaire.  12 Ici on voit un cas d'énorme éventration avec une patiente qui se présente pour conclusion intestinal. On voit plein de matières et cet aspect en miettes de pain que vous voyez à la radio est l'aspect des selles typiquement à la radiologie. On a vraiment de manière qui sont bloqués dans l'intestin et qui ne peuvent pas circuler. IV. Conclusion Il faut retenir le concept de ce qu'est une hernie, les types de hernie et leur localisation ainsi les symptômes principaux. Il faut connaître la façon dont on examine une hernie et comment on la cherche quand elle n'est pas évidente à l'inspection (où mettre son doigt et comment de ce fait comment poser le diagnostic). Il faut savoir les complications principales, surtout la hernie engouée et la hernie étranglée. 13