2. Hafta Ektopik Gebelikler (PDF)

Gelişimin 2. Haftası: Bilaminar Embriyonik Disk ve Koryonik Kese Olusumu  Giriş İmplantasyon 2. haftada tamamlanır. İmplantasyon 2. haftada ilerlerken iç hücre kitlesi (Embriyoblast) de 2 tabakalı Embriyonik Diski oluşturur. Hipoblast ve Epiblast ta...

Gelişimin 2. Haftası: Bilaminar Embriyonik Disk ve Koryonik Kese Olusumu  Giriş İmplantasyon 2. haftada tamamlanır. İmplantasyon 2. haftada ilerlerken iç hücre kitlesi (Embriyoblast) de 2 tabakalı Embriyonik Diski oluşturur. Hipoblast ve Epiblast tabakalarından tüm doku ve organların gelişeceği Germ yaprakları gelişecektir. 2. haftada ekstraembriyonik yapılardan ise Amnion, Vitellus ve Koryonik kese  İmplantasyonun tamamlanması ve Trofoblastik hücreler Blastokistin implantasyonu 1. haftanın sonunda başlar ve 2. haftanın sonunda tamamlanır. Blastosist Embriyonik kutuptan (iç hücre kitlesi tarafında) implante olur. Embriyonik kutuptan başlayarak Sitotrofoblast ve Sinsityotrofoblast olmak üzere Trofoblastlar iki tabakaya farklanır. Sinsityotrofoblastlar aktif eroziv etki ile uterus endometrium stromasına invaze olur. Blastosist de diğer yandan endometriuma gömülür. Tek çekirdekli ve mitotik özellik gösteren Sitotrofoblastlar, Çok çekirdekli, hücre sınırları kaynaştığından net seçilemeyen bir sinsityum oluşturan Sinsityotrofoblastlar, Sinsityotrofoblastlar sitotrofoblastların proliferasyonu ile gelişirler.  Desidua İmplantasyon alanı etrafındaki uterusun stromal hücreleri glikojen, lipid ile dolu ve polihedral görünümlüdür. Bu hücrelere Desidual hücreler denir. Bu hücrelerin bazıları sinsityal invazyonla dejenere olur. Sinsityotrofoblast hücreleri bu bölgedeki endometrial hücrelerin yerine salgıladıkları proteolitik enzimlerle invaze olurlar. Sinsityotrofoblast hücreleri bu besince zengin, dejenere hücreleri yutarlar.  Sinsityotrofoblastlar ve hCG Sinsityotrofoblastlar içerisinde oluşan lakünalara hCG (human Corionic Gonodotrophins) hormonu salınmaya başlanır. hCG ovaryumdaki Corpus Luteumun aktivitesini sürdürmesini sağlar. Gebelik olmaz ise hCG faaliyeti de olmayacağından Corpus Luteum luteal fazın zonunda gerileyecek ve Corpus Albikansa dönüşecektir. Bu hCG’nin tespiti gebelik testlerinin temelini oluşturur ve ilk haftalardan itibaren bile sonuç verir.  Amniyotik kavite Blastosist implante olurken iç hücre kitlesinin üst-apikal (endometrial) tarafında küçük bir kavite belirir (Amnion boşluğu). Kısa sürede Amnionu oluşturan hücreler epiblast hücrelerinden ayrılır ve bu boşluğu saran ince Amnion zarını oluştururlar.  Embriyonik Disk Embriyonik iç hücre kitlesi (Embryoblast) amnion ve vitellus kaviteleri arasında yassılaşmış bir halka biçimini alır. Bu yapı, 2 tabakadan oluşan bir disk görünümündedir (Bilaminar Embriyonik Disk). Amnion boşluğu ve zarı ile ilişkide olan yüksek prizmatik, kalın hücre tabakasına Epiblast, Ekzokölomik boşluğa bitişik, ince bir tabaka olan ve küçük kübik hücrelere, Primer Endoderm veya Hipoblast … Yani Epiblast amnion boşluğunun tabanını, Hipoblast ise ekzoçölomun tavanını yapar.  Vitellus Kesesi Embriyonik disk oluşurken Hipoblast kökenli hücreler Blastosölü döşeyerek Ekzokölomik (Hauser) Membranı yaparlar ve Blastosöl boşluğu da Ekzokölom Boşluğu adını alır. Bu membran ve boşluk da modifiye olarak Primer Vitellus Kesesini oluşturur. Embriyonik disk, amnion ve vitellus kesesi arasında uzanır. Daha sonra sitotrofoblastın Iç yüzüyle Ekzokölomik boşluğun dış yüzü arasında yeni bir hücre türü belirir. Vitellus kesesi hücrelerinden köken alan bu hücreler amnion ve vitellus keselerini saran gevşek bir bağ dokusunu yaparlar (Ekstra Embriyonik Mezoderm). Daha sonra bu mezoderme ana mezodermden kaynaklanan hücreler de eklenecektir. Bu keseler (Amniyon, vitellus) embriyonik disk hücrelerinin morfogenetik hareketlerini sağlarlar.  Definitif vitellus kesesi Ekstraembriyonik mezoderm giderek artar ve içinde izole boşluklar belirir. Bu boşluklar birleşerek Koryonik Boşluğu (Ekstra Embriyonik Kölomu) oluşturur, amniyon ve vitellus keselerini sarar (bağlantı sapı hariç). 13. gün civarında hipoblasttan köken alan yeni hücreler gelişir, Primer vitellus kesesi ufalır ve daha küçük bir kese; Sekonder Yolk (Definitif Vitellus) Kesesi oluşur. Bu esnada primer kesenin büyük kısmı boğumlanarak ayrılır ve artık, kistik olarak bir süre kalır. Vitellus kesesi sıvı içerir, vitellus içermez sadece seçici geçirgen, sıvı bir bariyer olarak görev alır.  İlk uteroplasental dolaşım Ekstraembriyonik yapıda, Sinsityotrofoblastlar içerisinde izole boşluklar (Lakünalar) belirir. Lakünalar rüptüre olmuş (yırtılmış) maternal endometrial kapiller kan ve erozive olmuş uterinal bezlerden gelen salgı karışımı ile dolar. Sinsityotrofoblastca üretilen hCG de lakünalarda maternal kana verilir ve maternal damarlara alınır. Bu sıvı (Embriyotrof) diffüzyon yolu ile Embriyonik Diske de ulaşır. Maternal venöz ve arteriyel dalların bu lakünalarla bağlantısı olduğundan ilk Uteroplasental dolaşım da başlamış olur. 12. günde bitişik sinsityal lakünalar birleşerek kaynaşır ve süngerimsi bir hal alır. Özellikle embriyonal kutuptaki bu yapılar plasentanın intervillöz alan primordiasıdır. Maternal damarlar genişleyerek (dilate) Sinusoidleri oluşturur. Sinsityotrofoblast bu sinusoid duvarlarını  10-12. günler Buraya kadar trofoblast gelişimi embryoblast gelişiminden daha hızlıdır. 10. günde konseptus tamamen endometriuma gömülür. Üst yüzey fibröz bir kan pıhtısı tıkaç ile örtülüdür. 12. günde bu bölge de uterus epiteli ile örtülür. 12. günde uterus yüzeyinde bir tepecik olarak Konseptus farkedilir. İmplantasyon olurken uterus stroması Desidual Reaksiyon denilen bir transformasyon geçirir. Glikojen ve lipid ile şişen hücrelere Desidual Hücreler denir. Desidual reaksiyon konseptusun  Koryonik kesenin gelişimi 2. haftanın sonunda Primer Koryonik Villuslar görülmeye başlar. Sitotrofoblast hücrelerinin proliferasyonu ve sinsityotrofoblast içine doğru büyüyen hücresel sütunlar ile oluşur. Bunlar ileri koryonik villusların öncülleridir. Ekstraembriyonik çölom, Ekstraembriyonik mezodermi iki tabakaya ayırır. Vitellus kesesini saran Ekstraembriyonik Splanknik mezoderm, Trofoblastı sınırlayan ve amnionu saran Ekstraembriyonik Somatik  Ekstraembriyonik Somatik mezoderm ve Trofoblastın iki Koryon tabakası Koryonu oluşturur. Ekstraembriyonik çölom artık Koryonik kavite olarak anılır. Amnion ve vitellus sırt sırta 2 balona benzer. Bunlardan daha geniş bir balon olan koryonik kesenin iç tarafına bir bağlantı sapı ile bağlıdır. Transvaginal USG koryonik gestasyonel kesenin çapını ölçmede kullanılır. 14 günlük embriyo hala yassı bir disk şeklindedir. Fakat hipoblastik hücreler kabalaşmış ve silindirik Prokordal Plağı oluşturmaya başlamıştır.  Blastokistin implantasyon yerleri Genellikle uterus gövdesinin üst kısmında, Daha sık olarak da Uterinal Korpusta, Posterior duvarda veya anterior duvarda yerleşir. Bu USG yolu ile anlaşılabilir. Plasenta previa: Uterus inferior segmentlerini özellikle de internal servikal os’u kısmen veya tamamen örten bir plasentadır, gebelik esnasında kanamalara ve prematüre doğuma neden olur.  Uterus dışında implantasyon Ektopik Gebeliklere neden olur. Ekstrauterin Bunların %95-97’si Tuba uterinada olur. Bunların da çoğu uterusun Ampulla ve İsthmusundadır. implantasyon Ektopik gebelik insidansı %0.4-1 kadardır. 35 yaş üstü zencilerde daha fazla görülmüştür. yerleri Tubal gebelik belirtileri; abdominal ağrı, duyarlılık, anormal kanama ve pelvik periton irritasyonudur… İmplantasyon Sağ Tuba uterinada ise apandisit ile karışabilir. İlk 8 haftada embriyo kaybedilirken anne yaşamını da tehdit eder. Bu gebeliklerde daha az hCG üretilir ve Yalancı Negatif test sonuçları olabilir. USG erken tanıda önemlidir. Abdominal gebeliklerde sezaryenle doğum gerçekleşse de, plasentanın batına yerleşmesi ciddi intraabdominal kanamalara neden olur.  İmplante olmuş blastosistlerin hepsi normal yapıda olmayabilir; Bazıları sadece Sinsityumdan oluşan yapıda veya değişik derecelerde Trofoblastik Hipoplaziye sahip olabilirler. Embriyoblastın mevcut olmadığı veya Embriyonal diskin anormal yerleşim gösterdiği blastokistler de bulunabilir. Trofoblastların kalitesi Corpus Luteumun canlılığını korumasına yetecek kadar iyi olmadığında gebelik belirtileri görülmez, bu embriyolar bir sonraki menstruasyonla atılırlar. Trofoblastın gelişip plasental zarları oluşturduğu fakat embriyonal dokunun çok az veya hiç olmadığı durumlar Moll Hidatiform olarak adlandırılır. Moller yüksek hCG salgılarlar ve tümör oluşturabilirler. Moller tüm genomlarını babadan alan yapılardır ve nükleusu olmayan bir oositin döllenmesinin ardından ortaya İmplantasyon öncesi ve sonrasında da birtakım başarısızlıklarla karşılaşılabilir; Normal, fertil kadınların bile oositlerinin %15 i döllenememekte, %10-15 i implante olamamaktadır. İmplante olmuş blastosistlerin %58 i 2. haftanın sonuna kadar yaşayabilmekte ve %16 sı da anormal olabilmektedir.  İmplantasyonun inhibisyonu Birkaç günlük Ertesi günü hapı yüksek doz östrojen içerir. 5-6 gün verilen dietilstilbestrol de zigotun geçişini hızlandırır bu esnada endometrium hazır değildir. Bu hormon endometriyumun gidişatını bozar ve implantasyon olamaz. RU 486 (abortus hapı) da yine hormonal dengeyi bozarak implantasyonu engeller. RİA (IUD=Intra Uterine Devices) lokal inflamasyona yol açarak, bazıları da yavaş salınan progesteron ile implantasyonu engeller. Kaynaklar: th T.W.Sadler, Langman’s Medikal Embriyoloji. 7 Ed.’dan Çev.Ed. A.C. Başaklar, Palme Yayıncılık, Ankara, 1996. th K.L.Moore, T.V.N. Persaud, İnsan Embriyolojisi. 6 Ed.’dan çeviri editörleri: M.Yıldırım, İ.Okar, H.Dalçık, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2002. R.Demir, İnsan Gelişimi ve İmplantasyon Biyolojisi, Palme Yay., Ankara, 1995. Larsen, Human Embryology, Saunders Co., K.L.Moore, A.Şeftalicioğlu, İnsan Embriyolojisi, Ankara Ün.Basımevi, Ankara,1991. K.E.Johnson, Histology and Embryology (The NMS for ind.study), Harwal Publishing Co. Pennsylvania, 1984.