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Bloco Inconsciência 1 Paloma Faria GT1 NEURÔNIOS - Células altamente excitáveis que se comunicam entre si ou com cél...

Bloco Inconsciência 1 Paloma Faria GT1 NEURÔNIOS - Células altamente excitáveis que se comunicam entre si ou com células efetuadoras (células musculares e secretoras) usando modificações do potencial de membrana. - Meio intracelular: predomina íons potássio. - Meio extracelular: predomina íons sódio e cloro. - Possui três regiões: corpo celular (centro metabólico do neurônio), dendrito (recebe o estímulo) e axônio (pode ser mielínico ou amielínico). Bainha de mielina - Membrana lipídica espessa, sintetizada por oligodendrócitos, no sistema nervoso central, e pelas células de Schwann, no sistema nervoso periférico. - A espessura é consequente ao número de voltas que a membrana das células de Schwann ou dos oligodendrócitos dá em torno do axônio. - Fornece isolamento celular ao aumentar a resistência da membrana à dissipação iônica. Isso acontece por não haver canais iônicos onde há mielina. - Permite maior velocidade de propagação do potencial de ação por atuar como um isolante elétrico. - Intervalos na bainha de mielina = nódulos de Ranvier. Locais onde ocorrem as trocas iônicas, pois neles há abundância de canais de íons sódio, permitindo a ocorrência do potencial de ação. - A consequência da bainha de mielina diminuir o número de locais onde ocorre a troca iônica são os chamados impulsos saltatórios, em que os potenciais de ação saltam de nódulo em nódulo. IMPULSO NERVOSO É a sequência de despolarização que percorre a membrana do neurônio no sentido: dendrito  corpo celular  axônio. O primeiro passo para o controle neurológico é a geração de uma corrente elétrica (POTENCIAL DE AÇÃO), que ocorre na junção do corpo celular com o axônio (região denominada cone de implantação), percorrendo o axônio do neurônio até chegar ao terminal sináptico, onde a informação elétrica é convertida em química e ocorre a liberação de um neurotransmissor, o qual finalmente irá regular a célula alvo. O requisito para a geração do potencial de ação é a presença de diferença de carga elétrica nas células. POTENCIAL DE REPOUSO O potencial de repouso neuronal vale -70 mV (considerando negativo o meio intracelular). Esse valor é fundamental para a geração do potencial de ação.  A diferença na concentração interna e externa dos íons Na + e K+ é a principal responsável pela manutenção do potencial de repouso nos neurônios. Íons sódio: Concentração maior no meio extracelular. Tendem a entrar no axônio pelos canais de extravasamento do sódio. Ao entrar pelos os canais, contribui para que o interior da membrana tenha uma carga de +61 mV e gera gradiente elétrico que tende a atrair sódio de volta para o lado externo. Íons potássio: Concentração maior no meio intracelular. Tende a sair da célula pelos canais de extravasamento de potássio. À medida que o potássio sai da célula tende a  Bloco Inconsciência 2 Paloma Faria atrair cargas negativas para o meio intracelular, gerando gradiente elétrico que puxa o potássio de volta para o lado interno. O valor resultante dessas forças é -94 mV. Bomba de sódio e potássio (bomba eletrogênica) = ocorre em todas as membranas celulares do corpo e transporta continuamente 3 íons sódio para fora da célula e 2 íons potássio para dentro da célula, deixando um déficit de íons positivos na parte intracelular, o que gera negatividade nesse meio. O valor de potencial de repouso (-70 mV) é mais próximo do valor de potencial do potássio (-94 mV) do que do sódio (+61 mV). Isso ocorre porque os canais de extravasamento sódio-potássio são muito mais permeáveis ao potássio do que ao sódio (cerca de 100 vezes mais). POTENCIAL DE AÇÃO Em repouso, o neurônio tem carga negativa, ou seja, é polarizado. Quando um estímulo é aplicado a essa membrana ocorre desequilíbrio temporário entre as cargas elétricas e as concentrações de vários íons. Sempre que a membrana, partindo do potencial de repouso (- 70 mV), é despolarizada a cerca de -50 mV, devido a um estímulo, é formado potencial de ação.  Despolarização (fase ascendente) - Abrem-se canais de Na+ e K+ dependentes de voltagem, permitindo entrada de sódio e saída de potássio da célula. - Os canais de Na+ abrem-se mais rapidamente do que os de K+. - Quanto mais sódio passa pelo canal, mais permeável a esse íon se torna a membrana. - A corrente despolarizante de Na+ torna-se muito maior que a de K+ (fase de ultrapassagem). - O nível crítico de despolarização que deve ser alcançado a fim de disparar um potencial de ação é chamado limiar de ação, que é a carga necessária para que a célula execute sua função. Por essa razão, diz-se que os potenciais de ação obedecem a “lei do tudo ou nada” (a célula não consegue entrar em ação se não atingir esse valor de potencial). - Quando a célula atinge o limiar de ação a polaridade se inverte.  Repolarização (fase descendente) - Os canais de Na+ tornam-se inativos, não respondendo a um novo estímulo, podendo ser novamente estimulados após a membrana estiver totalmente repolarizada. Período refratário relativo: só é possível estimular o neurônio se a intensidade do estímulo for bem maior. Período refratário absoluto: os canais de sódio estão totalmente fechados e é impossível estimular o neurônio por maior que seja a intensidade do estímulo. A função do período refratário é permitir a célula intervalo de repouso para que volte a funcionar adequadamente em outro momento. - Os canais de K+, que ainda estão se abrindo devido a sua lentidão, permanecem ativos e permitem grande efluxo de potássio, levando a repolarização da membrana. - Pode ser importante também para a repolarização o influxo de Cl- que fazem com que a carga intracelular torne-se negativa mais rapidamente. HIPERPOLARIZAÇÃO: a diferença de potencial da célula atinge potencial mais baixo que o de repouso. Ocorre pela permeabilidade ainda mais aumentada dos íons potássio e devido ao influxo de íons cloreto.  Bloco Inconsciência 3 Paloma Faria CANAL DE SÓDIO OU POTÁSSIO DEPENDENTES DE VOLTAGEM A proteína forma um poro na membrana que é aberto e fechado por alterações no potencial elétrico da membrana. Os canais de sódio dependentes de voltagem têm duas comportas – uma perto da abertura externa do canal, a comporta de ativação, e a outra perto da abertura interna do canal, a comporta de inativação. Quando ocorre uma despolarização da membrana há uma rápida alteração conformacional e o canal fica ativado (estado ativado). Os íons sódio difundem, então, para o interior da célula. O mesmo aumento da voltagem que abre a 'porta' de ativação, encerra também a 'porta' de inativação do canal, conduzindo-o ao seu estádio inativo. Esta 'porta' de inativação só reabre quando o potencial de membrana regressa para o nível do potencial de repouso. Os canais de potássio dependentes de voltagem possuem dois estágios. Durante o estágio de repouso, o canal está encerrado. A despolarização da membrana causa uma lenta alteração conformacional de abertura do canal e permite um aumento da difusão de potássio. Como o processo de abertura do canal é lento, os canais de potássio só se encontram abertos quando os de sódio começaram já a fechar devido à inativação. DISFUNÇÕES ELETROLÍTICAS E O POTENCIAL DE AÇÃO Hipernatremia: ↑ Na+ no LEC; maior influxo de sódio; hiperexcitabilidade das células; aumenta a frequência de potenciais de ação, pois menos estímulo é necessário para atingi-lo. Hiponatremia: ↓ Na+ no LEC; menor entrada de sódio na célula; células pouco excitáveis; diminui a frequência de potenciais de ação, pois mais estímulo é necessário para atingi-lo. Hipercalemia = ↑ K+ no LEC; diminui a saída de K+ da célula; célula fica menos negativa; potencial de repouso mais perto do limiar; menos estímulo é necessário para atingir o potencial de ação. Hipocalemia = ↓ K+ no LEC; aumenta a saída de K+ da célula; célula fica mais negativa; célula pode hiperpolarizar; necessidade de um estímulo maior para atingir o potencial de ação. Hipercloremia = ↑ Cl- no LEC; aumenta a entrada de Cl- na célula; diminui a frequência de potenciais de ação, pois mais estímulo é necessário para atingi-lo. Hipocloremia = ↓ Cl- no LEC; diminui a entrada de Cl- na célula; o meio intracelular fica mais negativo e mais fácil é para atingir o potencial de ação, pois necessita de um estímulo menor. Íons cálcio: A bomba de cálcio transfere íons cálcio do meio intracelular para o meio extracelular. Existem canais de cálcio regulados pela voltagem, os quais são ligeiramente permeáveis ao sódio. Assim, quando esses canais se abrem, íons sódio e cálcio fluem para o interior da célula. Esses canais são lentos. Hipercalcemia = ↑ Ca2+ no LEC; mais íons cálcio se ligam à superfície externa dos canais de sódio, aumentando o nível de voltagem necessário para abrir o canal, dificultando atingir o potencial de ação; o potencial de repouso está mais afastado do limiar de excitabilidade, assim é necessário um estímulo muito elevado para desencadear um potencial de ação. As células nervosas tornam-se mais refratárias. Hipocalcemia = ↓ Ca2+ no LEC; o potencial de repouso está mais próximo do limiar porque a voltagem necessária para a abertura dos canais de sódio está diminuída, ficando mais fácil atingir o potencial de ação. As células nervosas tornam-se hiperexcitáveis.  Bloco Inconsciência 4 Paloma Faria GT2 SENSIBILIDADE Sensibilidade é a capacidade do sistema nervoso de receber informações do meio e do próprio corpo. É o conjunto das aferências que permite captar estímulos que podem ou não ser conscientes. O giro pós-central é a chamada área somestésica primária (áreas 3, 2 e 1 de Brodmann), ou seja, é o local em que a sensibilidade é interpretada. Aí chegam impulsos nervosos relacionados à temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção consciente da metade oposta do corpo.  Essa área é o homúnculo sensitivo, de cabeça pra baixo Somatotopia: mapeamento das sensações da superfície corporal no córtex cerebral. Em caso de perda de inervação ocorre uma reorganização do córtex cerebral e ao contrário as áreas mais estimuladas podem se expandir nele (plasticidade do mapa cortical). Há somatotopia motora e sensitiva. Receptores: estruturas especializadas em transformar estímulos recebidos do meio em impulsos nervosos, que serão conduzidos ao encéfalo, para que sejam percebidos e interpretados. Podem ser mecânicos (mecanoceptores = pressão, tato e calor), químicos (quimiorreceptores), térmicos (termoceptores = frio e calor), nocivos (nociceptores = dor), eletromagnéticos. NERVOS ESPINHAIS Os impulsos originados das diversas partes do corpo são transmitidos pelos nervos espinhais para a medula. Essa transmissão é feita pelas fibras aferentes dos nervos periféricos que chegam aos nervos espinhais. Cada nervo espinhal é formado por uma raiz dorsal e uma ventral, que convergem, passam pelo forame intervertebral, e dão origem ao nervo. As raízes ventrais transmitem impulsos eferentes e as raízes dorsais, impulsos aferentes. As dorsais se relacionam ao sulco lateral posterior da medula, onde se localizam os gânglios espinhais, locais onde se encontram os primeiros neurônios das vias sensitivas. MEDULA ESPINHAL É uma massa cilindroide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral tendo como limite superior o bulbo e limite inferior a L2. Abaixo desse nível o canal medular contém apenas as meninges e raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que dispostas em torno do cone medular e filamento terminal (afunilamento da medula)  Bloco Inconsciência 5 Paloma Faria constituem a cauda equina. Os nervos espinhais entram na medula pelos sulcos laterais, anteriores e posteriores. Eles a princípio são pequenos filamentos radiculares que se unem para formar as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais. Essas raízes se reúnem logo após o gânglio sensitivo formando os nervos. Os neurônios sensitivos se localizam no corno posterior da medula e os motores no corno anterior. Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Encontramos 8 pares de nervos cervicais e apenas 7 vértebras cervicais porque o primeiro par de nervos espinhais sai entre o occipital e C1. Essa diferença segmentar deve-se a um crescimento maior da coluna em relação à medula. Temos assim, o afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes. Para sabermos qual o nível da medula cada vértebra corresponde, temos a seguinte regra: entre os níveis C2 e T10, adicionamos o número dois ao processo espinhoso da vértebra e se tem o segmento medular subjacente. Aos processos espinhosos de T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto ao processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco segmentos sacrais. A substância branca medular encontra-se circundando a substância cinzenta, sendo formadas por fibras de maioria mielínicas, que sobem e descem na medula e podem ser agrupadas de cada lado em 3 funículos: funículo anterior, lateral e posterior (entre sulco lateral posterior e sulco mediano posterior). O funículo posterior, responsável por tato epicrítico, sensibilidade vibratória e propriocepção, é dividido em dois fascículos: grácil, situado medialmente e cuneiforme, situado lateralmente, divididos pelo sulco intermédio posterior. Estes fascículos são prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos situado nos gânglios espinhais que terminam em duas massas de substância cinzenta, os núcleos grácil e cuneiforme, situados na parte mais cranial dos fascículos correspondentes no bulbo. - Fascículo grácil: inicia-se em L2, formado por fibras que penetram na medula pelas raízes coccígeas, sacrais, lombares e torácicas baixas, terminando no núcleo grácil do bulbo. Conduz assim, impulsos dos membros inferiores e a metade inferior do corpo, podendo ser identificado em toda a extensão medular.  Bloco Inconsciência 6 Paloma Faria - Fascículo cuneiforme: evidente apenas a partir da medula torácica alta, T6, é formado por fibras que penetram pelas raízes cervicais e torácicas superiores, terminando no núcleo cuneiforme do bulbo conduzindo impulsos dos membros superiores e metade superior do corpo. DERMÁTOMOS São regiões da superfície corporal inervadas por uma única raiz sensitiva nervosa. São denominados de acordo com a raiz que os inerva. É importante conhece-los para identificar a localização da lesão medular ou de raízes nervosas. Obs1.: Se o paciente tiver lesão medular em C8, a perda sensitiva iniciará no território cutâneo corresponde a C8 e seguirá até o pé do paciente. Entretanto, se a lesão for na raiz dorsal de C8, haverá perda sensitiva apenas no território específico do dermátomo C8. Obs2.: Mesmo na secção de uma raiz dorsal seu dermátomo não perde sua sensibilidade toda devido a raízes dorsais adjacentes que inervarem áreas sobrepostas. VIAS DA SENSIBILIDADE: VIAS AFERENTES As vias aferentes são aquelas que levam aos centros nervosos suprassegmentares os impulsos originados nos receptores periféricos. As vias aferentes são formadas pelos elementos: receptor, trajeto periférico, trajeto central e área de projeção cortical. Receptor: é sempre uma terminação nervosa sensível ao estimulo que caracteriza a via. Existem receptores especializados para cada uma das modalidades de sensibilidade. Trajeto periférico: compreende um nervo espinhal ou craniano e um gânglio sensitivo anexo a este nervo. Trajeto central: compreende núcleos onde se localizam os neurônios II, III e IV da via considerada. Obs.: Em seu trajeto pelo SNC as fibras que constituem as vias aferentes se agrupam em feixes (tractos, fascículos, lemniscos) de acordo com suas funções. Tracto são feixes de fibras nervosas com a mesma origem, função e destino. Fascículo é a subdivisão de um tracto, ou seja, a existência de tractos diferentes dentro de um tracto principal. Lemnisco são alguns feixes de fibras sensitivas que levam os impulsos nervosos até o tálamo. Funículos são cordões de substância branca da medula que contém vários tractos ou fascículos. Área de projeção cortical: está no córtex cerebral ou no córtex cerebelar. Quando no córtex cerebral a via nos permite distinguir os diversos tipos de sensibilidade (a via é consciente), já no córtex cerebelar, o impulso não determina manifestação sensorial e é utilizado pelo cerebelo para realização de integração motora (a via é inconsciente). As grandes vias aferentes podem ser consideradas como cadeias neuronais unindo os receptores ao córtex. No caso das vias inconscientes, esta cadeia é constituída por dois neurônios. Já nas vias conscientes, esses neurônios são geralmente em três. Princípios gerais (para vias aferentes que penetram no SNC por nervos espinhais):  Bloco Inconsciência 7 Paloma Faria ° neurônio I: localiza-se geralmente fora do SNC, em um gânglio sensitivo. É um neurônio sensitivo, em geral pseudounipolar, que se bifurca dando origem a um prolongamento periférico, que se liga ao receptor, e outro central que penetra no SNC pela raiz dorsal dos nos nervos espinhais. º neurônio II: localiza-se na coluna posterior da medula. Originam neurônios que geralmente cruzam o plano mediano logo após sua origem e entram na formação de um tracto ou lemnisco. º neurônio III: localiza-se no tálamo e origina um axônio que chega ao córtex por uma radiação talâmica. Vias aferentes que penetram no SNC por nervos espinhais 1) Vias de dor e temperatura A via responsável é o tracto espinotalâmico lateral. Nocipectores: são receptores de terminações axonais livres, responsáveis por encaminhar o estímulo doloroso. O dobramento ou estiramento deles ativa canais iônicos mecanossensíveis que leva a um disparo do potencial de ação conjuntamente com liberação de substâncias pelos seus terminais ajudando na ativação dos canais iônicos. Os nociceptores podem ser químicos, mecânicos (reagem às pressões) ou térmicos (reagem a temperaturas elevadas). Fatores como diminuição do limiar ou aumento de estímulos podem levar a uma hiperalgesia e, ao contrário, pode levar a uma analgesia em emoções fortes. Substâncias liberadas pelos próprios terminais como a bradicinina e prostaglandina podem aumentar a sensibilidade, e a endorfina que ao contrário promove uma analgesia. Termoceptores: são extremamente sensíveis a qualquer variação de temperatura, sendo distribuídos desigualmente pelo corpo. - Via espinotalâmica lateral (neoespinotalâmica): é constituída basicamente pelo tracto espinotalâmico lateral, envolvendo uma cadeia de três neurônios: º neurônios I: localizam-se nos gânglios espinhais situados nas raízes dorsais. O prolongamento periférico liga-se aos receptores através dos nervos espinhais. O prolongamento central penetra na medula e termina na coluna posterior, onde faz sinapse com os neurônios II. º neurônios II: estão localizados na coluna posterior. Seus axônios cruzam o plano mediano pela comissura branca, ganham o funículo lateral do lado oposto, dobram-se cranialmente para constituir o tracto espinotalâmico lateral. Ao nível da ponte, as fibras desse tracto se unem com as do espinotalâmico anterior para constituir o lemnisco espinhal, que termina no tálamo fazendo sinapse com os neurônios III. º neurônios III: localizam-se no tálamo, no núcleo ventral póstero lateral. Seus axônios formam radiações talâmicas, que passam pela cápsula interna e coroa radiada, e chegam à área somestésica do córtex cerebral situada no giro pós-central.  Através dessa via, chegam ao córtex cerebral impulsos originados em receptores térmicos e dolorosos situados no tronco e nos membros do lado oposto.  A via neoespinotalâmica é somatotópica, assim é responsável pela sensação de dor aguda bem localizada. - Via paleoespinotalâmica (tracto espinorreticular): também ascende no funículo lateral, mas pelas fibras espinorreticulares, que vão à formação reticular no tronco encefálico. A via paleoespinotalâmica não tem organização somatotópica. Assim, ela é responsável por um tipo de dor pouca localizada (difusa), profunda do tipo crônica, correspondendo à chamada dor em queimação. “Portão da Dor”: acredita-se que neurônios do corpo dorsal da via espinotalâmica são excitados não só pelos axônios dos nociceptores como também pelos axônios  Bloco Inconsciência 8 Paloma Faria sensoriais do tátil. Esse neurônio é também inibido por um interneurônio que quando ativado pelos axônios sensoriais da sensibilidade tátil inibem os estímulos dolorosos. 2) Via de pressão e tato protopático A via responsável é o tracto espinotalâmico anterior. É semelhante à via espinotalâmica lateral. A principal diferença é a posição ascendente do trato que é localizado mais anteriormente na medula que o espinotalâmico lateral. Veicula informações de tato protopático e sensação de pressão. 3) Via de propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória A via responsável é o funículo posterior. Receptores de tato: corpúsculos de Ruffini e de Meissner e as ramificações dos axônios em torno dos folículos pilosos. Receptores de propriocepção consciente: fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos. Receptores de sensibilidade vibratória: corpúsculos de Vater-Paccini.  O tato epicrítico e a propriocepção consciente permitem ao individuo a discriminação de dois pontos e o reconhecimento da forma e tamanho dos objetos colocados na mão. A sensibilidade vibratória é a capacidade de perceber vibração em diferentes frequências. º neurônios I: localizam-se nos gânglios espinhais. O prolongamento periférico destes neurônios liga-se ao receptor, o prolongamento central penetra na medula pela divisão medial da raiz posterior e divide em um ramo descendente curto e um ascendente logo, ambos situados nos fascículos grácil e cuneiforme. O ramo ascendente termina no bulbo fazendo sinapse com o neurônio II. º neurônios II: localizam-se nos núcleos grácil e cuneiforme do bulbo. Os axônios desses neurônios mergulham ventralmente constituindo as fibras arqueadas internas e cruzam o plano mediano, a seguir dobram-se para formar o lemnisco medial, que termina no tálamo fazendo sinapse com os neurônios III. º neurônios III: estão situados no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo, originando axônios que constituem radiações talâmicas que chegam à área somestésica passando pela cápsula interna e coroa radiada.  Bloco Inconsciência 9 Paloma Faria  Os impulsos que seguem por essa via se tornam conscientes exclusivamente em nível cortical, ao contrário das vias anteriores. CONSIDERAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS SOBRE MEDULA Alterações da sensibilidade: - anestesia: desaparecimento total de uma ou mais modalidades de sensibilidade após estimulo. - hipoestesia: diminuição da sensibilidade. - hiperestesia: aumento da sensibilidade. - parestesia: aparecimento de sensações espontâneas sem estimulação (formigamentos). - algias: dores em geral. Hemissecção da medula Os sintomas resultantes da secção dos tractos que não se cruzam aparecem do mesmo lado da lesão. Já os sintomas resultantes da lesão de tractos que se cruzam na medula manifestam-se do lado oposto ao lesado. NOTA: Todos os sintomas aparecem somente abaixo do nível da lesão. Lesões na área somestésica: podem ocorrer, por exemplo, como consequência de acidentes vasculares cerebrais que comprometem a artéria cerebral média ou cerebral anterior. Há perda da sensibilidade discriminativa do lado oposto à lesão. O doente perde a capacidade de discriminar dois pontos, perceber movimentos de partes do corpo ou reconhecer diferentes intensidades de estimulo. O doente perde a estereognosia, ou seja, a capacidade de reconhecer os objetos colocados em sua mão. É interessantes lembrar que sensibilidade grosseira (protopática) tais como o tato não discriminativo e a sensibilidade térmica e dolorosa permanecem praticamente inalteradas, pois se tornam conscientes a nível talâmico  Bloco Inconsciência 10 Paloma Faria GT3 MOTRICIDADE Motricidade é a capacidade de produzir movimento. Pode ser reflexa, integrada pelo sistema nervoso segmentar; automática, realizada pelo sistema extrapiramidal; voluntária, mediada pelo tracto córtico-espinhal. Entende-se por voluntário todo movimento que é desencadeado e interrompido conscientemente pelo indivíduo. GRANDES VIAS EFERENTES As grandes vias eferentes põem em comunicação os centros supra-segmentares do sistema nervoso com os órgãos efetuadores. 1) Vias viscerais: ou do sistema nervoso autônomo; destinam-se aos músculos liso, cardíaco ou às glândulas, regulando o funcionamento das vísceras e dos vasos. A influência do sistema nervoso supra-segmentar sobre a atividade visceral se exerce através de impulsos nervosos que ganham os neurônios pré-ganglionares, passam aos neurônios pós-ganglionares, de onde se distribuem às vísceras. As áreas do SN supra-segmentar que regulam a atividade do SNA se localizam no hipotálamo, no sistema límbico e na área pré-frontal. 2) Vias somáticas: ou do sistema nervoso da vida de relação; controlam a atividade dos músculos estriados esqueléticos permitindo a realização de movimentos voluntários ou automáticos, regulando ainda o tônus e a postura. As principais estruturas relacionadas com a motricidade somática são: cerebelo, corpo estriado, núcleos motores do tronco encefálico. VIAS PIRAMIDAIS: Responsável pelos movimentos voluntários. - Tracto córtico-espinhal: une o córtex cerebral aos neurônios motores da medula. Suas fibras tem o seguinte trajeto: Area 4 de Brodmann (giro pré-central), onde está o neurônio motor superior  coroa radiada  perna posterior da cápsula interna  base do pedúnculo cerebral  base da ponte  pirâmide bulbar. Ao nível da decussação das pirâmides, uma parte das fibras continua ventralmente, constituindo o tracto córtico-espinhal anterior, outra parte cruza na decussação para constituir o tracto córtico-espinhal lateral.  decussação  atingem o funículo lateral da medula  formam tracto córtico- espinhal lateral  coluna anterior da medula  sinapse com neurônio motor inferior  órgão efetor  descendem ventralmente  atingem o funículo anterior da medula  formam tracto córtico-espinhal anterior  cruzam plano mediano na comissura branca  chegam à coluna anterior da medula  sinapse com neurônio motor inferior  órgão efetor As fibras do tracto córtico-espinhal anterior terminam em relação com os neurônios motores contralaterais, após cruzamento na comissura branca. O tracto córtico-espinhal lateral é o mais importante. Suas fibras influenciam os neurônios motores da coluna anterior de seu próprio lado. A principal função do tracto córtico-espinhal é motora somática. Suas fibras terminam em relação com neurônios motores que controlam tanto a musculatura axial como apendicular e ele é o principal feixe de fibras responsável pela motricidade voluntária. Lesão: Há fraqueza muscular (paresia) e dificuldade de contrair voluntariamente os músculos com a mesma velocidade com que poderiam ser contraídos em condições normais. A lesão do tracto córtico-espinhal dá origem ao sinal de Babinski, reflexo patológico que consiste na flexão dorsal do hálux quando se estimula a pele da região plantar.  Bloco Inconsciência 11 Paloma Faria - Tracto córtico-nuclear: tem o mesmo valor funcional do tracto anterior, diferindo deste principalmente pelo fato de transmitir impulsos aos neurônios motores do tronco encefálico e não aos da medula. Enquanto as fibras do córtico-espinhal são fundamentalmente cruzadas, o córtico-nuclear tem um grande número de fibras homolaterais. VIAS EXTRAPIRAMIDAIS: Responsável pelos movimentos automáticos, assim como pela regulação do tônus e da postura. Também controla movimentos voluntários. Por meio dessas vias, algumas estruturas nervosas supra-espinhais exercem influência sobre os neurônios motores da medula, através dos tractos, que não passam pelas pirâmides bulbares: rubro-espinhal (motricidade voluntária do músculo distal dos membros), tecto-espinhal (reflexos nos quais a movimentação da cabeça decorre de estímulos visuais), vestíbulo-espinhal (equilíbrio), retículo-espinhal (motricidade automática e movimentos voluntários). CONSIDERAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS SOBRE MEDULA Alterações da motricidade - Força muscular: É a capacidade de produzir movimento. Alterações: paresia (diminuição da força muscular), paralisia/plegia (ausência total de força impossibilitando o movimento), hemiparesia e hemiplegia (quando estes sintomas atingem todo um lado do corpo). - Tônus muscular: Estado de tensão em que se encontra um musculo normal em repouso. Alterações: hipertonia, hipotonia, atonia. - Reflexo: É a resposta motora involuntária a um estímulo percebido pelo SNC. Alterações: arreflexia (ausência dos reflexos músculo-tendinosos), hiporreflexia (diminuição dos reflexos músculo-tendinosos), hiperreflexia (aumento dos reflexos músculo-tendinosos). - Trofismo: É o estado de crescimento e desenvolvimento de determinado grupo muscular. Alterações: hipertrofia, hipotrofia, eutrofia (trofismo adequado). Lesões das via córtico-espinhal: Nas perdas de motricidade voluntária, ou o neurônio motor superior ou o inferior deve estar acometido. - Síndrome do neurônio motor superior Lesões que acometem a via desde o córtex até a medula. Referida como paralisia espástica (aumento dos reflexos e do tônus muscular). Tem-se eutrofia, hipertonia e hiperreflexia, presença do sinal de Babinski, espasmos e paresia/plegia. Nesse caso, praticamente não há hipertrofia muscular, pois o neurônio motor inferior está intacto. Possíveis lesões: corno anterior, nervo periférico e raiz. Lesão: *Córtex até tronco encefálico antes da decussação: sintomas se manifestam do lado oposto ao da lesão. *Medula: sintomas do mesmo lado da lesão. Sinal de Babinski: lesão do tracto córtico-espinhal. Quando se estimula a pele da região plantar, a resposta reflexa normal é flexão plantar de Hálux. Contudo, no sinal de Babinski, ocorre a flexão dorsal de Hálux e abertura dos artelhos. - Síndrome do neurônio motor inferior Referida como paralisia flácida (perda dos reflexos e do tônus muscular). Tem-se hipotrofia/atrofia, hipotonia, hiporreflexia, fasciculações, paresia/plegia. Lesões que acometem a via desde a coluna anterior da medula até o nervo espinhal, sendo os sintomas presentes do mesmo lado da lesão.  Bloco Inconsciência 12 Paloma Faria ESTRUTURA E FUNÇÕES DO CÓRTEX CEREBRAL ÁREAS DE PROJEÇÃO (ÁREAS PRIMÁRIAS): Relacionam-se diretamente com a sensibilidade ou a motricidade. Existe só uma área primária motora situada no lobo frontal, e várias áreas primárias sensitivas nos demais lobos. Área motora primária: Ocupa a parte posterior do giro pré-central e corresponde a área 4 de Brodmann. A estimulação da área 4 determina movimentos de grupos musculares do lado oposto, como mão e braço. É muito fácil de estimular.  Essa área é o homúnculo motor, que é representado por um homúnculo de cabeça pra baixo. A extensão cortical de uma parte do corpo na área 4 é proporcional não a seu tamanho, mas à delicadeza dos movimentos realizados pelos grupos musculares aí localizados. As principais conexões aferentes da área motora são com o tálamo (através do qual recebe informações do cerebelo), com a área somestésica e com as áreas pré-motora e motora suplementar. No homem a área 4 dá origem à maior parte das fibras córtico-espinhal e córtico-nuclear, principais responsáveis pela motricidade voluntária ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO DO CÓRTEX (ÁREAS SECUNDÁRIAS): São aquelas que não se relacionam diretamente com a motricidade ou com a sensibilidade. Geralmente, estão justapostas as áreas primárias correspondentes. Podem ser sensitivas ou motoras. Áreas secundárias motoras: Relacionam-se com a primária. Lesões dessas áreas causam apraxias, que são quadros clínicos nos quais há incapacidade de executar determinados atos voluntários, sem que exista qualquer déficit motor. Nesse caso, a lesão está nas áreas corticais de associação relacionadas com o planejamento dos atos voluntários e não na execução desses atos. 1- Área motora suplementar: Localiza-se na face medial do giro frontal superior (parte mais alta da área 6 de Brodmann). Suas principais conexões são com o corpo estriado, o tálamo e a área motora primária. Função: concepção ou planejamento de sequências complexas de movimentos, por exemplo, com os dedos. É ativada juntamente com a área primária, quando esses movimentos são executados. É ativada sozinha quando a pessoa é solicitada a repetir mentalmente a sequencia dos movimentos sem, entretanto executá-los. 2- Área pré-motora: Localiza-se no lobo frontal, adiante da primária e ocupa toda extensão da área 6 de Brodmann. É muito menos excitável que a motora primária, exigindo correntes elétricas mais intensas para que se obtenha respostas motoras. Envolve grupos musculares maiores, como os do tronco ou da base dos membros. Lesão: músculos tem paresia (diminuição da força) o que impede o paciente de elevar completamente o braço ou perna. Recebe aferências do cerebelo e de várias áreas de associação do córtex. 3- Área de broca: Localiza-se na parte opercular e triangular do giro frontal inferior, correspondendo a área 44 e parte da 45 de Brodmann. É responsável pela programação da atividade motora relacionada com a expressão da linguagem. Lesão: déficits de linguagem denominadas afasias. Obs.: área de Broca irrigada pela artéria cerebral média. ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO TERCIÁRIA: Não se relacionam isoladamente com nenhuma modalidade sensorial. Recebem e integram informações sensoriais já elaboradas por todas as áreas secundárias e são responsáveis também pela elaboração de diversas estratégias comportamentais. São elas: área pré-frontal; área temporoparietal; áreas límbicas. As áreas límbicas compreendem o giro do cíngulo, o giro para-hipocampal e o hipocampo. Essas áreas estão relacionadas com a memória e comportamento emocional.  Bloco Inconsciência 13 Paloma Faria ÁREAS RELACIONADAS COM A LINGUAGEM - AFASIAS A linguagem verbal é um fenômeno complexo do qual participam áreas corticais e subcorticais, no entanto o córtex tem o papel mais importante. Existem duas áreas corticais para a linguagem: uma anterior e outra posterior, ambas de associação. 1- Anterior: corresponde a área de Broca (área 44 e parte da 45 de Brodmann). Está relacionada com a expressão da linguagem. Localização: giro frontal inferior. 2- Posterior: corresponde a área de Wernicke (parte mais posterior da área 22 de Brodmann). Está relacionada com a percepção da linguagem. Localização: junção entre os lobos temporal e parietal. Essas duas áreas estão ligadas pelo fascículo longitudinal superior ou fascículo arqueado, através do qual informações relevantes para a correta expressão da linguagem passa da área de Wernicke para a de Broca. Lesões dessas áreas resultam em distúrbios denominados afasias. Afasia motora: lesão na área de Broca; o individuo é capaz de compreender a linguagem falada ou escrita, mas tem dificuldade de expressar adequadamente, falando ou escrevendo. Afasia sensitiva: lesão na área de Wernicke; a compreensão da linguagem tanto falada como escrita é muito deficiente. Há déficit na expressão da linguagem, uma vez que o perfeito funcionamento da área de Broca depende de informações que recebe da área de Wernicke, através do fascículo arqueado. Afasia de condução: lesão do fascículo arqueado. A compreensão da linguagem é normal (pois a área de Wernicke está íntegra), mas existe déficit de expressão. As afasias estão quase sempre associadas a lesões no hemisfério esquerdo, pois na maioria dos indivíduos as áreas da linguagem estão localizadas apenas no lado esquerdo. Obs.: O hemisfério esquerdo é mais importante do ponto de vista da linguagem e do raciocínio matemático, já o direito é dominante no que diz respeito a certas habilidades artísticas, percepção de relações espaciais ou a reconhecimento das pessoas.  Bloco Inconsciência 14 Paloma Faria GT4 CEREBELO O cerebelo constitui o sistema nervoso suprassegmentar. Apresenta um córtex que envolve um centro de substância branca (corpo medular do cerebelo), onde são observadas massas de substância cinzenta (núcleos centrais do cerebelo). Embora bem menor que o cérebro, o cerebelo possui aproximadamente o mesmo número de neurônios. Funciona sempre em nível involuntário e inconsciente. CÓRTEX CEREBELAR Da superfície para o interior, distinguem-se as seguintes camadas: a) Camada molecular: formada por fibras paralelas e contém dois tipos de neurônios, as células estreladas e as células em cesto. Estas últimas assim denominadas por apresentarem sinapses axossomáticas dispostas em torno do corpo das células de Punkinje, à maneira de um cesto. b) Camada de células de Purkinje: piriformes e grandes; são dotadas de dendritos que se ramificam na camada molecular, e de um axônio que sai em direção oposta terminando nos núcleos centrais do cerebelo, onde exercem ação inibitória. Esses axônios constituem as únicas fibras eferentes do córtex do cerebelo. c) Camada granular: constituída pelas células granulares ou grânulos do cerebelo, células muito pequenas, cujo citoplasma é muito reduzido. Essas células são extremamente numerosas, tem vários dendritos e um axônio que atravessa a camada de células de Purkinje e, ao atingir a camada molecular, bifurca-se em T, formando as fibras paralelas. Na camada granular existem ainda as células de Golgi, com ramificações muito amplas. Obs.: cada célula granular faz sinapse com grande número de células de Purkinje. CONEXÕES INTRÍNSECAS As fibras que penetram no cerebelo e se dirigem ao córtex são de dois tipos (ambas são glutamatérgicas): - Fibras trepadeiras: são axônios de neurônios situados no complexo olivar inferior. As fibras trepadeiras tem esse nome porque terminam enrolando-se em torno dos dendritos das células de Purkinje, sobre as quais tem potente ação excitatória. - Fibras musgosas: terminação dos demais feixes de fibras que penetram no cerebelo. As fibras musgosas emitem ramos colaterais que fazem sinapses excitatórias com neurônios dos núcleos centrais, em seguida, atingem a camada granular, onde se ramificam, terminando em sinapses excitatórias com grande numero de células granulares, que, através das fibras paralelas, se ligam às células de Purkinje. Circuito cerebelar básico: Impulsos nervosos penetram no cerebelo pelas fibras musgosas ativam sucessivamente os neurônios dos núcleos centrais, as células granulares e as células de Purkinje, as quais, por sua vez, inibem os próprios neurônios dos núcleos centrais. Dos núcleos centrais saem as respostas eferentes do cerebelo. O circuito formado pela união das células granulares com as células de Purkinje é modulado pela ação de outras células inibitórias: as de Golgi, as em cesto e as estreladas (que agem através da liberação de GABA). A célula de Punkinje recebe, portanto, sinapses diretas das fibras trepadeiras e indiretamente das fibras musgosas. A célula granular é a única excitatória do córtex cerebelar, tendo como neurotransmissor o glutamato.  Bloco Inconsciência 15 Paloma Faria NÚCLEOS CENTRAIS a) Núcleo denteado: é o maior e localiza-se mais lateralmente. Envia fibras eferentes que formam o pedúnculo cerebelar superior (planejamento motor, tônus). b) Núcleo interpósito = emboliforme + globoso: recebe fibras aferentes da zona paravermiana e envia eferências pelo pedúnculo cerebelar superior ao núcleo rubro e córtex motor (correção dos movimentos). c) Núcleo fastigial: localiza-se próximo ao plano mediano, em relação com o ponto mais alto do teto do IV ventrículo. Recebe aferências da zona medial do cerebelo e envia fibras para os núcleos vestibulares (planejamento e correção dos movimentos). Dos núcleos centrais saem as fibras eferentes do cerebelo e neles chegam os axônios das células de Purkinje e colaterais das fibras musgosas. CORPO MEDULAR O corpo medular do cerebelo é constituído de substância branca e formado por fibras mielínicas, que são principalmente as seguintes: a) Fibras aferentes ao cerebelo: penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex, onde perdem a bainha de mielina; b) Fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje: dirigem-se aos núcleos centrais e, ao sair do córtex, tornam-se mielínicas. DIVISÃO FUNCIONAL Distinguem-se uma zona medial, ímpar, correspondendo ao vérmis e, de cada lado, uma zona intermédia paravermiana e uma zona lateral, correspondendo à maior parte dos hemisférios. Os axônios das células de Purkinje da zona lateral projetam-se para o núcleo denteado, os da zona medial para núcleos fastigial e vestibular lateral, os da zona intermédia, para o núcleo interpósito. As células de Purkinje do lobo floculonodular projetam-se para os núcleos fastigial ou vestibulares. a) Vestibulocerebelo: compreende o lóbulo floculonodular e tem conexões com o núcleos fastigial e vestibulares. b) Espinocerebelo: compreende o vérmis e a zona intermédia dos hemisférios e tem conexão com a medula. c) Cerebrocerebelo: compreende a zona lateral e tem conexões com o córtex cerebral. CONEXÕES EXTRÍNSECAS O cerebelo influencia os neurônios motores do seu próprio lado. Para isso, tanto suas vias aferentes como eferentes, quando não são homolaterais, sofrem duplo cruzamento, ou seja, vão para o lado oposto e depois voltam para o mesmo lado. - VESTIBULOCEREBELO Conexões aferentes: - Fascículo vestibulocerebelar - núcleos vestibulares - lobo floculonodular → trazem informações originadas na parte vestibular do ouvido interno sobre a posição da cabeça, importantes para a manutenção do equilíbrio e da postura básica. Conexões eferentes: as células de Purkinje projetam-se para os neurônios do: - Núcleo vestibular lateral - tratos vestibuloespinhais lateral e medial → controlam a musculatura axial e extensora dos membros para manter o equilíbrio na postura e na marcha, fazendo parte do sistema motor da medula. - Núcleo vestibular medial - fascículo longitudinal medial → controlam os movimentos oculares e coordenam os movimentos da cabeça e dos olhos.  Bloco Inconsciência 16 Paloma Faria - ESPINOCEREBELO Conexões aferentes: - Tracto espinocerebelar anterior: é ativado pelos sinais motores que chegam a medula pelo trato corticoespinhal, permitindo ao cerebelo avaliar o grau de atividade nesse trato. - Tracto espinocerebelar posterior: envia sinais sensoriais originados em receptores proprioceptivos (inconscientes) e, em menor grau, de outros receptores somáticos, avaliando o grau de contração dos músculos, a tensão nas cápsulas articulares e nos tendões, assim como as posições e a velocidade dos movimentos. Conexões eferentes: - Núcleo interpósito - núcleo rubro (trato rubroespinhal, via interpósito-rubroespinhal) - Núcleo interpósito - tálamo do lado oposto - área motora do córtex cerebral (trato corticoespinhal, via interpósito-tálamo-cortical)  Através desses dois tractos o cerebelo exerce influência sobre os neurônios motores da medula situados do mesmo lado. Controlam os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados. - Núcleos fastigiais - trato fastigiobulbar, com dois tipos de fibras: fastígiovestibulaes (tracto vestíbulo-espinhal) e fastígio-reticulares (formação reticular - tractos reticuloespinhais).  Controlam a musculatura axial e proximal dos membros, no sentido de manter o equilíbrio e a postura. - CEREBROCEREBELO Conexões aferentes: - Fibras pontinhas ou ponto-cerebelares (origem nos núcleos pontinos) - córtex da zona lateral dos hemisférios (via cortico-ponto-cerebelar) => informações oriundas das áreas motoras e não motoras do córtex cerebral. Conexões eferentes: - Núcleo denteado - tálamo do lado oposto - áreas motoras do córtex cerebral (via dento-tálamo-cortical, tracto corticoespinhal) => age sobre a musculatura distal dos membros responsáveis por movimentos delicados. ASPECTOS FUNCIONAIS - Manutenção do equilíbrio e da postura: essas funções fazem-se basicamente pelo vestibulocerebelo, que promove a contração adequada dos músculos axiais e proximais dos membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal. - Controle do tônus muscular: os núcleos centrais, em especial o denteado e o interpósito mantêm, mesmo na ausência de movimento, certo nível de atividade espontânea, que agindo sobre os neurônios motores das vias laterais é também importante para a manutenção do tônus. - Controle dos movimentos voluntários: lesões do cerebelo têm como sintomatologia uma grave ataxia (falta de coordenação dos movimentos voluntários decorrentes de erros na força, extensão e direção dos movimentos). O cerebelo controla o movimento através do planejamento do movimento e da correção do movimento já em execução. O planejamento do movimento é elaborado no cerebrocerebelo, a partir de informações trazidas (via cótico-ponto-cerebelar) de áreas do córtex cerebral ligadas a funções psíquicas superiores (áreas de associação) e que expressam a intenção do movimento. O „plano‟ motor então é enviado às áreas motoras de associação do córtex (via dento-tálamo-cortical). Uma vez iniciado o movimento, ele passa a ser controlado pelo espinocerebelo (via interpósito-tálamo-cortical), que promove as correções devidas, agindo sobre as áreas motoras e o tracto corticoespinhal.  Bloco Inconsciência 17 Paloma Faria Obs.: O núcleo denteado – ligado ao planejamento motor – é ativado antes do início do movimento, enquanto o núcleo interpósito – ligado à correção do movimento – só é ativado depois que este se inicia. - Aprendizagem motora: o cerebelo participa do aprendizado motor através das fibras olivocerebelares, que chegam ao córtex cerebelar como fibras trepadeiras e fazem sinapses diretamente com as células de Purkinje. As fibras trepadeiras modificam por tempo prolongado as respostas das células de Purkinje aos estímulos das fibras musgosas e fornecem o sinal de erro durante o movimento que deprimiria as fibras paralelas simultaneamente ativas, permitindo que os movimentos certos surgissem. - Funções não motoras: funções cognitivas, executadas principalmente pelo cerebrocerebelo. CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS A aparência do paciente se assemelha à indivíduos com embriaguez aguda, esse fato resulta do efeito toxico que o álcool tem sobre as células de Purkinje. a) Incoordenação dos movimentos: ataxia, ocorre também perda de equilíbrio. Pode manifestar-se ainda na articulação das palavras, levando o doente a falar com a voz arrastada (disartria). b) Perda do equilíbrio: o doente possui dificuldade para se manter em posição ereta, assim tende a abrir as pernas para ampliar sua base de sustentação. c) Hipotonia: diminuição do tônus da musculatura esquelética. SÍNDROMES CEREBELARES Síndrome do vestibulocerebelo: ocorre perda da capacidade de usar informações vestibulares para o movimento do corpo durante a marcha ou na postura de pé, e perda dos movimentos oculares durante a rotação da cabeça. Ocorre ataxia, tanto com olhos abertos quanto fechados. Síndrome do espinocerebelo: levam a erros na execução motora porque a área afetada deixa de processar informações proprioceptivas e não é mais capaz de influenciar as vias descendentes. Observa-se ataxia dos membros em que a tentativa de alcançar um objeto se faz por um caminho sinuoso. Lesões também podem causar nistagmo (movimento oscilatório rítmico dos bulbos oculares, que ocorre especialmente em lesões do cerebelo e do sistema vestibular) e alteração da fala. Síndrome do cerebrocerebelo: ocorre principalmente por lesão da zona lateral e manifesta-se por sinais e sintomas ligados ao movimento. a) atraso no início do movimento. b) decomposição do movimento multiarticular: movimentos complexos são decompostos, realizados em etapas sucessivas. c) disdiadococinesia: dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados. d) rechaço: os músculos extensores custam a agir e o movimento é muito violento (quando o paciente força a flexão do antebraço contra uma resistência que se faz no pulso, não existe coordenação quando se solta). e) tremor: característico que se acentua no final do movimento ou quando o paciente está prestes a atingir um objetivo. f) dismetria: execução defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois o paciente não consegue medir a quantidade de movimento necessário. LESÕES CEREBELARES - Lesões do vérmis: manifesta-se principalmente por perda do equilíbrio com alargamento da base de sustentação e alterações na marcha (marcha atáxica). - Lesões dos hemisférios: manifestam-se nos membros do lado lesado e dão sintomatologia neocerebelar relacionada.  Bloco Inconsciência 18 Paloma Faria GT5 ESTRUTURAS E FUNÇOES DO HIPOTÁLAMO O hipotálamo é a parte do diencéfalo e se dispõe nas paredes do III ventrículo, abaixo do sulco hipotalâmico, que o separa do tálamo. Apresenta formações anatômicas visíveis na face inferior do cérebro como: quiasma óptico, túber cinério, infundíbulo e corpos mamilares. DIVISÕES E NÚCLEOS O hipotálamo é constituído fundamentalmente de substância cinzenta que se agrupa em núcleos.  O fórnix percorre de cima para baixo cada metade do hipotálamo, terminando no respectivo corpo mamilar. Ele divide o hipotálamo em área: ° medial: entre o fórnix e a parede do III ventrículo. Nela se localiza os principais núcleos do hipotálamo. Essa área ainda é dividida em: - anterior: hipotálamo supraóptico - medial: hipotálamo tuberal - posterior: hipotálamo mamilar ° lateral: lateralmente ao fórnix. É percorrida pelo feixe prosencefálico medial, que estabelece conexões nos dois sentidos entre a área septal, pertencente ao sistema límbico, e a formação reticular do mesencéfalo.  O hipotálamo pode ainda ser dividido por três planos frontais em: ° supraóptico (anterior): quiasma óptico + áreas acima do III ventrículo até o sulco hipotalâmico. - Núcleos: supra quiasmático (controla ritmo circadiano); supraóptico e paraventricular (produzem ADH e ocitocina). ° tuberal (medial): túber cinéreo + toda área acima dele nas paredes do III ventrículo até o sulco hipotalâmico. - Núcleos: dorsomedial (comportamento emocional); ventromedial (centro da saciedade); arqueado/infundibular (neurossecretores de hormônios hipotalâmicos). ° mamilar (posterior): corpos mamilares + áreas da parede do III ventrículo que se encontra acima deles até o sulco hipotalâmico. - Núcleos: mamilar (reflexos comportamentais e alimentares); túberomamilar; posterior (sono e vigília, controle simpático e temperatura). Nota: Área pré-óptica: Está na parte mais anterior do III ventrículo, próximo a lâmina terminal. Se liga funcionalmente ao hipotálamo supraóptico. Nessa área localiza-se o órgão vascular da lâmina terminal, que funciona como um sensor especializado em detectar sinais químicos para termorregulação e metabolismo salino. - Núcleos: pré-óptico medial, lateral e ventrolateral.  Bloco Inconsciência 19 Paloma Faria CONEXÕES O hipotálamo recebe sinais das vias sensoriais, de várias áreas do sistema nervoso central e tem eferências que, como resultado final, contribuirão para regulação da homeostasia. 1) Sistema límbico: série de estruturas relacionadas com a regulação do comportamento emocional e da memória. Faz conexão com: ° hipocampo: responsável pela memória e emoções. ° corpo amigdaloide: responsável pelo comportamento alimentar e sexual. ° área septal: responsável pela regulação das atividades viscerais e sensação do prazer. 2) Área pré-frontal: essa área se relaciona com o comportamento emocional e mantém conexões com o hipotálamo diretamente ou através do núcleo dorsomedial do tálamo. 3) Viscerais: é feita por conexões aferentes e eferentes da medula e do tronco encefálico. ° Aferentes: recebe informações das atividades das vísceras por meio de conexões com o núcleo do trato solitário (fibras solitário-hipotalâmicas); sensibilidade visceral, geral e especial (gustação), que entra no sistema nervoso pelos nervos facial, glossofaríngeo e vago. ° Eferentes: controla o SNA agindo direta (fibras hipotálamo-espinhais) ou indiretamente (formação reticular e tractos reticuloespinhais) sobre os neurônios pré- ganglionares dos sistemas simpático e parassimpático. 4) Hipófise: o hipotálamo tem apenas conexões eferentes com ela, pelos tractos: ° hipotálamo-hipofisário: comunica núcleo supraóptico e paraventricular com a neurohipófise; possui fibras ricas em neurossecreção, transportando ADH e ocitocina. ° túbero-infundibular (túbero-hipofisário): comunica núcleo arqueado e áreas vizinhas do hipotálamo tuberal com a haste infundibular. As fibras transportam hormônios que ativam ou inibem secreções hormonais da adeno-hipófise. 5) Sensoriais: o hipotálamo, por vias indiretas, recebe informações sensoriais das áreas erógenas, como os mamilos e órgãos genitais, importantes para o fenômeno da ereção. Existem conexões diretas do hipotálamo com o córtex olfatório e a retina, por meio do tracto retino-hipotalâmico. FUNÇÕES O hipotálamo centraliza o controle da homeostase, ou seja, a manutenção do meio interno dentro de limites compatíveis com o funcionamento adequado de diversos órgãos. 1) Controle do SNA: o hipotálamo é o centro supra segmentar mais importante do SNA, exercendo esta função com áreas do sistema límbico. Estimulações elétricas em  Bloco Inconsciência 20 Paloma Faria determinadas áreas do hipotálamo dão respostas típicas dos sistemas parassimpático (hipotálamo anterior) e simpático (núcleo posterior). 2) Regulação da temperatura corporal: o hipotálamo é informado da temperatura corporal por meio de termorreceptores periféricos e neurônios localizados no hipotálamo anterior que funcionam como tais. Assim, o hipotálamo atua como um termostato, capaz de detectar variações de temperatura do sangue que por ele passa e assim ativar: ° centro da perda de calor (hipotálamo anterior): estimulações resultam em vasodilatação periférica e sudorese, que resultam em perda de calor. Lesão: elevação incontrolável da temperatura (febre central), quase sempre fatal. ° centro da conservação do calor (núcleo posterior): estimulações resultam em vasoconstrição periférica, tremores musculares (calafrios) e liberação de hormônio tireoidiano, que aumenta o metabolismo para gerar calor. 3) Regulação do comportamento emocional Hipotálamo + sistema límbico + área pré-frontal. 4) Regulação do equilíbrio hidrossalino e da pressão arterial O equilíbrio hidrossalino é regulado pela liberação de ADH, o qual é sintetizado pelos neurônios dos núcleos supraóptico e paraventricular e liberado na neuro-hipófise. Os neurônios recebem informações por meio das aferências com os órgãos: vascular da lâmina terminal e subfornicial. Neles não existe barreira hematoencefálica, permitindo detectar osmolaridade sanguínea e níveis circulantes de angiotensina II, respectivamente. A ingestão de água é regulada também pelos barorreceptores periféricos que percebem alterações da pressão arterial e transmitem aos núcleos do trato solitário pelo nervo vago. Este núcleo conecta-se com os núcleos paraventricular e supraóptico e com a área pré-óptica. Quando o sinal detectado é hipovolemia, secreta-se ADH, promovendo vasoconstrição e reabsorvendo água e sódio; se for detectado hiponatremia, libera-se pela hipófise ACTH, que estimula secreção de aldosterona, reabsorvendo sódio. ° Hipotálamo lateral: centro da sede; é ativado com variações da osmolaridade do LEC próximos a seus neurônios. Estimulação: causa sede. Lesão: perda de sede, podendo morrer desidratado. 5) Regulação da ingestão de alimentos ° Hipotálamo lateral: centro da fome. Estimulação: faz com que a pessoa se alimente vorazmente (hiperfagia). Lesão: causa ausência do desejo de alimentar (anorexia). ° Núcleo ventromedial: centro da saciedade. Estimulação: causa saciedade. Lesão: a pessoa alimenta exageradamente.  O mecanismo endócrino é a produção do hormônio leptina pelos adipócitos, que depois é lançado no sangue. Esse hormônio informa o núcleo arqueado sobre a abundância de gordura no corpo, que libera um outro hormônio responsável pela saciedade.  Bloco Inconsciência 21 Paloma Faria 6) Regulação do sistema endócrino: o hipotálamo regula a secreção de todos os hormônios da adeno-hipófise, exercendo ação controladora sobre todo o sistema endócrino. Relações hipotálamo com a hipófise A hipófise está situada na sela túrcica (cavidade óssea na base do cérebro) se ligando ao hipotálamo pelo pedúnculo hipofisário. ° Neuro-hipófise: armazena os hormônios produzidos no hipotálamo. Neurônios dos núcleos supraóptico e paraventricular produzem o ADH e a ocitocina que são transportadas nos seus axônios pelo tracto hipotálamo-hipofisário até os capilares da neuro-hipófise, onde são liberados. - Diabetes insipidus: se caracteriza por um grande aumento da quantidade de urina, sem que haja eliminação de glicose. Ela é devida a diminuição dos níveis sanguíneos de ADH. Pode ocorrer por processos patológicos da neuro-hipófise e lesões do hipotálamo. - ADH: aumenta reabsorção de água nos túbulos renais. - Ocitocina: promove contração da musculatura uterina e das células das glândulas mamárias para ejeção de leite. ° Adeno-hipófise: tem sua secreção hormonal regulada pelo hipotálamo por uma conexão nervosa e vascular. Neurônios neurossecretores do núcleo arqueado secretam substâncias ativas denominadas hormônios hipotalâmicos liberadores ou inibidores que pelo fluxo axoplasmático das fibras túbero-infundibular chegam até o terminal axonial na eminência mediana e haste infundibular onde são liberados para capilares que formam o sistema porta hipofisário, chegando a adeno-hipófise, onde estimulam ou inibem hormônios dessa região, que são os seguintes: TSH, LH, FSH, Prolactina, GH e ACTH. 7) Geração e regulação de ritmos circadianos: o ciclo de oscilação do metabolismo corporal, e hormonal, atividade motora, sono e vigília é caracterizado como ciclo circadiano e é controlado pelo hipotálamo pelo núcleo supra quiasmático, cuja destruição abole os ritmos circadianos. O núcleo recebe informações sobre luminosidade do ambiente através do tracto retino-hipotalâmico, o que lhe permite sincronizar os ritmos circadianos com o ritmo de claro/escuro. 8) Regulação do sono e vigília: a geração e sincronização desse ritmo inicia-se no núcleo supra quiasmático e é repassado ao núcleo pré-óptico ventrolateral e a um grupo de neurônios do hipotálamo lateral que por meio de um neurotransmissor (o peptídeo orexina) inibe neurônios monoaminérgicos do sistema ativador reticular ascendente (SARA), o que resulta em sono. Ao final do período de sono essa inibição cessa e começa uma excitação do neurônio orexinérgico sobre os neurônios desse sistema e inicia-se a vigília. 9) Integração do comportamento sexual Córtex pré-frontal + sistema límbico (corpo amigdaloide e parte anterior do giro do cíngulo) + estriado ventral => todos tem conexão com hipotálamo. No hipotálamo as áreas principais estão em dois núcleos pré-ópticos.  Bloco Inconsciência 22 Paloma Faria GT6 EXAME NEUROLÓGICO DO PACIENTE EM COMA No exame neurológico do paciente em coma, procuramos avaliar: nível de consciência; sinais indicativos de lesão através da exploração da resposta motora, reação e tamanho da pupila, movimentos oculares e funções vegetativas, especialmente o ritmo respiratório. Nível de consciência: é medido pela escala de Glasgow que se baseia em três parâmetros: abertura dos olhos, resposta motora e resposta verbal. O grau de coma ou nível de consciência pode ser quantificado de 3 a 15. Escola de Glasgow Abertura dos olhos Resposta motora Resposta verbal Espontânea = 4 Obedece comandos = 6 Orientada = 5 Ao comando = 3 Localiza a dor = 5 Confusa = 4 À dor = 2 Retirada inespecífica = 4 Palavras inapropriadas = 3 Nula = 1 Flexão normal = 3 Sons incompreensíveis = 2 Extensão = 2 Nula = 1 Nula= 1  COMA = estado em que o paciente não obedece às ordens verbais, não pronuncia palavras e não abre os olhos, com pontuação menor ou igual a 8. É um estado de inconsciência. É causado por interrupção dos estímulos tônicos ao córtex cerebral (lesão da formação reticular) ou por disfunção cerebral difusa. - Coma estrutural: quando há lesão do tronco encefálico e/ou hemisférios cerebrais. - Coma metabólico: onde ocorre a ruptura do metabolismo normal dos neurônios em doenças extrínsecas ao SNC (hipoglicemia, insuficiência renal, hipóxia, hepático-alta NH3, cetoacidótico, distúrbios da tireóide, distúrbios ácido-base, desequilíbrio eletrolítico). Resposta motora: é avaliada com base na capacidade do paciente atender a comandos motores simples como elevar um membro. Nos pacientes que não obedecem às ordens, analisa-se a capacidade da resposta motora através das extremidades, por meio de estímulos nociceptivos. Realiza-se uma pressão sobre as unhas, sobre o esterno ou sobre a região supra-orbital. Obs.: A descerebração ocorre quando o coma resulta de um dano no tronco cerebral. Neste caso, o doente apresenta o membro superior estendido. A descorticação aparece no doente com lesão nos núcleos da base ou entre eles e o córtex cerebral. Nesse caso, o doente adota postura de flexão dos membros superiores e extensão dos inferiores, com flexão plantar dos pés. Motricidade ocular intrínseca (pupilar): observamos o diâmetro da pupila e pesquisamos o reflexo fotomotor. ° Lesões diencefálicas ou hipotalâmicas: pupilas contraídas ou mióticas com reflexo fotomotor presente – hipofunção simpática. ° Lesões mesencefálicas: pupilas mediofixas (não respondem a luz) – interrompe vias simpática e parassimpática. ° Lesões no nervo oculomotor (III): midríase paralítica. ° Lesões pontinhas: pupilas puntiformes - interrupção da via simpática descendente. Motricidade extrínseca dos olhos ° Posição primária dos globos oculares.  Bloco Inconsciência 23 Paloma Faria ° Reflexo óculo- cefálico: os globos oculares desviam normalmente na direção do movimento da cabeça.  O desvio dos globos oculares em sentido inverso daquele da rotação imprimida à cabeça (“fenômeno dos olhos de boneca”) significa liberação do reflexo oculocefálico por supressão da inibição central, portanto, há lesões hemisféricas bilaterais. ° Reflexo óculo-vestibular: desvio conjugado dos olhos para o lado da orelha irrigada com água fria. Obs.: Ausência de movimento dos globos oculares => lesão grave do tronco encefálico. Respiração: ° periódica de Cheyne-Stokes: lesão: hemisférios cerebrais ou diencéfalo; períodos alternância de períodos de apneia seguidos por períodos de respiração e depois hiperpneia. ° neurogênica central: lesão: mesencéfalo ou tegmento da ponte; hiperpneia sustentada, com respirações profundas, regulares e rápidas. ° apnêustica: lesão: ponte (porção inferior); pausas respiratórias prolongadas alternando-se com pausas expiratórias. ° atáxica (Biot): lesão: centro respiratório bulbar, desconexão entre os centros inspiratórios e expiratórios; respiração irregular, com períodos de inspirações profundas e apneias ocorrendo ao acaso.  CONSCIÊNCIA = função cerebral que possibilita o conhecimento de si mesmo e do meio ambiente. É o comportamento vigil, acompanhado da capacidade de reagir de modo adequado a alguns estímulos externos. A consciência pode ser dividida em dois aspectos: - conteúdo: atividades psíquicas do córtex cerebral, como memoria, julgamento e linguagem proporcionam o conteúdo da consciência. - nível: porção rostral do tronco cerebral proporciona o nível de consciência, alerta ou vigil. O estado de vigília ou de alerta (estado acordado) é regulado pelo SARA (sistema ativador reticular ascendente). FORMAÇÃO RETICULAR  Formação reticular: agregação mais ou menos difusa de neurônios de tamanhos e tipos diferentes, separados por uma rede de fibras nervosas que ocupa a parte central do tronco encefálico. Corresponde a um intermediário entre as substancias branca e cinzenta. Possui grupos mais ou menos definidos de neurônios com diferentes tipos de neurotransmissores, constituindo os núcleos da formação reticular: ° núcleos rafe: se dispõe em toda extensão do tronco encefálico; contem neurônios ricos em serotonina. É o principal responsável pelo sono e se lesado pode provocar insônia permanente. ° locus ceruleus: situado no assoalho do IV ventrículo; contem células ricas em noradrenalina. É o principal responsável pelo sono REM sendo ocasionando em movimentos oculares durante o sono com o disparo de noradrenalina. ° área tegmentar ventral: parte ventral do tegmento do mesencéfalo, medialmente a substância negra; contem neurônios ricos em dopamina. ° substância cinzenta periaquedutal (central): circunda o aqueduto cerebral sendo importante na regulação da dor. CONEXÕES: A formação reticular recebe impulsos que entram pelos nervos cranianos e mantem relações nos dois sentidos com o cérebro, cerebelo e medula.  Bloco Inconsciência 24 Paloma Faria FUNÇÕES 1) Controle da atividade elétrica cortical - Na formação reticular existe um sistema de fibras ascendentes que tem uma função ativadora sobre o córtex cerebral, o sistema ativador reticular ascendente (SARA). - O conjunto de fibras ativadoras noradrenérgicas, serotoninérgicas e colinérgicas que constituem o SARA e das fibras ativadoras histaminérgicas do hipotálamo denomina- se Sistema Ativador Ascendente, que tem papel central na regulação do sono e da vigília. - O SARA possui um ramo dorsal que termina no tálamo (núcleos intralaminares), o qual projeta impulsos para todo o córtex; e um ramo ventral que se dirige ao hipotálamo lateral e recebe fibras histaminérgicas do hipotálamo posterior, se dirigindo ao córtex e o ativando, sem passar pelo tálamo. Obs.: A lesão de cada um desses ramos causa inconsciência.  Sono = fenômeno biológico caracterizado por atividade motora reduzida, resposta a estímulos reduzida, posturas estereotipadas e com possibilidade de reversibilidade espontânea ou por estímulos corriqueiros. Ciclo sono e vigília: - Durante o dia (vigília) a taxa de potencial de ação disparada pelos neurônios hipotalâmicos é muito alta, indicando que o sistema ativador ascendente está ativando o córtex, que recebe aferências dos núcleos talâmicos sensitivos. - No final da vigília, em antecipação ao momento de dormir, neurônios do hipotálamo anterior inibe a atividade dos neurônios do sistema ativador ascendente, desativando o córtex. Ao mesmo tempo em que o núcleo reticular do tálamo inibe a atividade dos núcleos talâmicos sensitivos, barrando a passagem para o córtex dos impulsos originados nas vias sensoriais. Inicia-se o estado de sono. - Pouco antes do despertar, os neurônios do sistema ativador ascendente voltam a disparar, cessa a inibição dos núcleos talâmicos sensitivos pelo núcleo reticular e inicia-se novo período de vigília. Obs.: O sinal que passa pelo SARA perde sua especificidade passando a ser apenas mais um ativador cortical. Por isso, podemos ser acordados com barulhos antes mesmo de o ouvirmos. Isso se deve a ativação de todo córtex pelo SARA, o qual, por sua vez, é ativado por fibras que se destacam da própria via auditiva. O sono não é uniforme e de 4 a 5 vezes por noite mostra um estado de vigília, apesar de a pessoa estar dormindo e com intenso relaxamento muscular. É a fase de sono paradoxal ou REM. ° Sono REM: é o sono agitado, os olhos se movem rapidamente, o consumo de oxigênio pelo cérebro é igual ou maior do que em vigília (refletindo a atividade cortical → EEC assemelha-se a de um indivíduo acordado, é dessincronizado), ocorrem os sonhos. Precede o acordar: FC e FR irregulares. ° Sono não REM: é o sono profundo, o cérebro repousa, taxa de consumo de oxigênio baixa, atividade parassimpática, redução da frequência cardíaca e respiratória. Obs.: A geração do ritmo de vigília e sono depende também do núcleo supra quiasmático do hipotálamo que, juntamente com a glândula pineal, sincroniza este ritmo com o de claro e escuro. 2) Controle eferente da sensibilidade: o sistema nervoso é capaz de selecionar as informações sensoriais que lhe chegam em determinado momento, diminuindo algumas e concentrando-se em outras - fenômeno da atenção seletiva. Esse controle se faz principalmente por fibras originadas na formação reticular. Dentre estas  Bloco Inconsciência 25 Paloma Faria destacam-se, por sua grande importância clinica, as fibras que inibem a penetração no SNC dos impulsos dolorosos, caracterizando as chamadas vias de analgesia. 3) Controle da motricidade somática e da postura: a estimulação elétrica da formação reticular resulta, conforme a área, em ativação ou inibição da atividade dos neurônios motores medulares, através do tracto reticulo-espinhal (via córtico-retículo- espinhal) regulando movimentos voluntários da musculatura axial e apendicular distal e do cerebelo regulando tônus, equilíbrio e postura. 4) Controle do SNA: é feito pelo sistema límbico e hipotálamo (principais centro supra-segmentar autônomo). Ambos têm amplas projeções para a formação reticular, a qual se liga aos neurônios pré-ganglionares do SNA, estabelecendo o mecanismo de controle dessa formação sobre esse sistema. 5) Controle neuroendócrino: estímulos elétricos da formação reticular do mesencéfalo causam liberação de ACTH e ADH. No controle hipotalâmico da liberação de vários hormônios da adeno-hipófise estão envolvidos mecanismos noradrenérgicos e serotoninérgicos, que envolve também a formação reticular, onde se origina quase todas as fibras contendo essas monoaminas. 6) Integração de reflexos. Centros respiratório e vasomotor. A formação reticular age também como centro de integração de reflexos que ativam os diversos centros dessa região (da deglutição, do vômito, da mastigação, etc) que agem como geradores padrões de atividade motora. Os principais centros são o respiratório e o vasomotor. O centro respiratório e o centro vasomotor controlam não só o ritmo respiratório, como também o cardíaco e PA. Esses centros apresentam atividade rítmica espontânea e sincronizada respectivamente com os ritmos respiratório e cardíaco. ° Centro respiratório: localiza-se na formação reticular do bulbo; apresenta uma parte dorsal, que controla a inspiração e outra ventral que regula expiração. Fibras sensitivas informantes sobre o grau de distensão dos alvéolos pulmonares chegam continuamente a esse centro através do nervo vago. Dos ramos desse centro saem fibras que ao fazer sinapse com os neurônios motores da medula (cervical e torácica) dão origem a fibras que, pelo nervo frênico chegam até o diafragma (ramos cervicais) e aos nervos intercostais que inervarão os músculos intercostais (torácica) regulando os movimentos respiratórios. Também é influenciado pelo nervo glossofaríngeo que leva informações das variações de O 2 do seio carotídeo, controlando o pH e a concentração de gases no sangue. ° Centro vasomotor: também situado na formação reticular do bulbo; recebe informações do hipotálamo e do seio carotídeo (barorreceptores; nervos vago e glossofaríngeo) sobre a pressão arterial. Dele sai fibras eferentes que vão a medula e permitem a resposta simpática e parassimpática, definindo o tônus e calibre vasculares e o ritmo cardíaco. _____________________________________________________________________ Referências: MACHADO, A.; HAERTEL, L.M. Neuroanatomia funcional. 3a ed. HENRIQUES, G. Manual de Neuroanatomia Clínica. 1a ed.  Bloco Inconsciência 26 Paloma Faria RESUMO: LESÕES  MEDULARES - Hemissecção medular: Os sintomas resultantes da secção dos tractos que não se cruzam aparecem do mesmo lado da lesão. Já os sintomas resultantes da lesão de tractos que se cruzam na medula manifestam-se do lado oposto ao lesado. Obs.: Todos os sintomas aparecem somente abaixo do nível da lesão. - Transecção medular (seção completa): anestesia de todas as formas de sensibilidade e distúrbios motores bilaterais, abaixo do nível da lesão. - Síndrome do Corno Posterior da Medula: Causa distúrbio das modalidades de sensibilidade profunda abaixo do nível da lesão. Dificuldade de marcha e coordenação por perda da propriocepção (ataxia sensorial): marcha atáxica e Romberg positivo.  LESÕES DAS VIAS DE SENSIBILIDADE FORA DA MEDULA: Se a lesão for antes da decussação da via, os sintomas são apresentados no mesmo lado da lesão; se a lesão for depois da decussação da via, os sintomas são apresentados no lado oposto ao da lesão.  LESÕES DA VIA CÓRTICO-ESPINHAL (MOTRICIDADE): Nas perdas de motricidade voluntária, ou o neurônio motor superior ou o inferior deve estar acometido. - Síndrome do neurônio motor superior: Lesões que acometem a via desde o córtex até a medula. Referida como paralisia espástica (aumento dos reflexos e do tônus muscular). Tem-se eutrofia, hipertonia e hiperreflexia, presença do sinal de Babinski, espasmos e paresia/plegia. Nesse caso, praticamente não há hipertrofia muscular, pois o neurônio motor inferior está intacto. Possíveis lesões: corno anterior, nervo periférico e raiz. Lesão: *Córtex até tronco encefálico antes da decussação: sintomas se manifestam do lado oposto ao da lesão. *Medula: sintomas do mesmo lado da lesão. Sinal de Babinski: Lesão do tracto córtico-espinhal. Quando se estimula a pele da região plantar, a resposta reflexa normal é flexão plantar de Hálux. Contudo, no sinal de Babinski, ocorre a flexão dorsal de Hálux e abertura dos artelhos. - Síndrome do neurônio motor inferior: Referida como paralisia flácida (perda dos reflexos e do tônus muscular). Tem-se hipotrofia/atrofia, hipotonia, hiporreflexia, fasciculações, paresia/plegia. Lesões que acometem a via desde a coluna anterior da medula até o nervo espinhal, sendo os sintomas presentes do mesmo lado da lesão.  CÓRTEX MOTOR - Área motora primária (executa o movimento): Lesões dessa área causa plegia (diminuição da forca muscular). - Áreas secundárias motoras (planeja o movimento): Lesões dessas áreas causam apraxias, que são quadros clínicos nos quais há incapacidade de executar determinados atos voluntários, sem que exista qualquer déficit motor. - Área pré-motora (inicia o movimento): Lesões dessa área causa plegia (diminuição da forca muscular). - Afasia motora: Lesão na área de Broca; o individuo é capaz de compreender a linguagem falada ou escrita, mas tem dificuldade de expressar adequadamente, falando ou escrevendo. - Afasia sensitiva: Lesão na área de Wernicke; a compreensão da linguagem tanto falada como escrita é muito deficiente. Há déficit na expressão da linguagem, uma vez que o perfeito funcionamento da área de Broca depende de informações que recebe da área de Wernicke, através do fascículo arqueado. - Afasia de condução: Lesão do fascículo arqueado.  LESÕES CEREBELARES - Lesões do vérmis: manifesta-se principalmente por perda do equilíbrio com alargamento da base de sustentação e alterações na marcha (marcha atáxica). - Lesões dos hemisférios: manifestam-se nos membros do lado lesado e dão sintomatologia neocerebelar relacionada.