Carie PDF

Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini CARIOLOGIA La lezione tratta della cariologia: l’eziopatogenesi, la classificazione delle carie, la diagnosi, il trattamento e la sintomatologia associata. LA CARIE DENTALE La carie dentale (dal latino caries ) è una malattia degenerativa dei tessuti duri del dente, su base infettiva, che origina dalla superficie e procede in profondità, fino alla polpa dentale (tessuto connettivo specializzato, il “nervo del dente”). Non esistono carie che originano dall’interno del dente. Talvolta, ci possono essere delle mancanze di tessuto duro a partire dalla componente interna del dente chiamate riassorbimenti interni. Sono degli eventi non molto frequenti, dei buchi che originano dalle cellule della polpa dentale e che vanno ad aggredire il tessuto dentale dall’interno. I tessuti duri del dente sono: Smalto: la parte esterna del dente, il tessuto più mineralizzato del corpo umano costituito da matrice minerale fino al 97-98% del peso/volume; Dentina: sottostante allo smalto, mineralizzata al 65-68% del volume. Essendo meno mineralizzata è meno difendibile dagli acidi e dai batteri. Nell’immagine soprastante sono rappresentate delle carie in pazienti pediatrici. Queste, in realtà, hanno diverse colorazioni. Infatti, non sono soltanto nere, ma anche biancastre, marroni, gialle. La colorazione nera non è sempre correlata alla carie. Infatti, può essere anche tartaro annerito dal fumo, oppure può essere causato da popolazioni di batteri cromogeni, che danno pigmentazioni scure sul colletto del dente in zona cervicale. EPIDEMIOLOGIA A livello mondiale, circa 2,5 miliardi di persone (36% della popolazione) soffrono di carie dentale nei denti permanenti (più di una persona su tre) e il 9% della popolazione pediatrica (620 milioni di bambini) a livello dei denti decidui/da latte. 1 bambino su 10 ha problemi di carie. Annualmente, nel mondo, la carie dentale non trattata causa una perdita di produttività che si aggira intorno ai 27 miliardi di euro. La perdita di produttività è dovuta ai giorni di malattia di chi ha mal di denti, un ascesso odontotecnico, 1 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini un’infezione e non può presentarsi al lavoro. Curiosità: Una volta, agli schiavi neri comprati venivano estratti tutti denti, cosicché non avessero problemi di mal di denti e non si assentassero dal lavoro. In Svizzera, fino al primo dopoguerra, quando ancora non era un paese ricco e anzi privo di cultura, spesso la dote della sposa non veniva pagata con il corredo di lenzuola, asciugamani etc, ma come dono per lo sposo il padre della sposa la portava dal dentista, le faceva rimuovere i denti e si faceva fare due dentiere, cosicché il futuro marito non si dovesse più occupare delle cure dentali della futura moglie. La carie dentale è la malattia cronica con più elevata incidenza nei bambini e ha una prevalenza 5 volte maggiore dell’asma. Tra il 29% e il 59% dei pazienti al di sopra dei 50 anni ha avuto almeno una carie. INDICE DMFT L’indice dell’OMS per la valutazione di quanto una bocca sia sana o patologica è il DMFT: Decayed Missing Filled Teeth (= denti cariati, mancanti o che hanno delle ricostruzioni/otturazioni). Grazie a questo indice si valuta effettivamente se le politiche di prevenzione per la salute orale possono avere successo e che misura di successo possono avere. L’indice valuta quanti denti sono cariati, mancanti, otturati e/o restaurati e l’efficacia delle campagne di prevenzione della carie. L’indice ha una prevalenza maggiore nell’infanzia e i dati (che si riferiscono alle nazioni europee industrializzate) ci informano che: - Nel 68% della popolazione si ha 1 dente cariato a 8-9 anni; - Nel 43% della popolazione si hanno 2 denti cariati a 8-9 anni; - Nel 85% della popolazione si ha 1 dente cariato a 13-14 anni; - Nel 61% della popolazione si hanno 2 denti cariati a 13-14 anni; - Nel 10-15% all’età di 15-25 anni si hanno denti cariati, mancanti o con ricostruzioni. I primi molari erompono circa all’età di 6 anni, periodo in cui l’alimentazione e l’igiene orale non sono come quelle di un adulto, così come non è uguale la consapevolezza dei denti posteriori. Infatti, il bambino tende a non pulirli, se non adeguatamente istruito dai genitori, dal pediatra o dall’odontoiatra. 2 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini EZIOPATOGENESI Dal punto di vista eziopatogenico, la carie è una malattia multifattoriale, causata da: Fattori legati all’ospite; Microrganismi; Fattori nutrienti per i microrganismi, provenienti dalla dieta; Fattore temporale, di accumulo dell’insulto. Questi 4 fattori concorrono allo sviluppo della carie. La comprensione della multifattorialità della patologia ha permesso di prevenirla. Parlando di carie, ci si deve riferire alla placca batterica, ovvero al biofilm che viene a formarsi sulla superficie dei denti, promuovendo e sostenendo le più comuni patologie orali (carie e parodontiti). È costituita da mucoproteine salivari e batteri. Le mucoproteine si legano alle superfici dei denti e permettono l’adesione dei batteri facenti parte della flora batterica residente orale, prevalentemente streptococchi. (La clorexidina è un disinfettante che ha il vantaggio di sostituirsi alle mucoproteine, impedendoquindi lo sviluppo della placca.) L’immagine superiore mostra un paziente con placca e tartaro, quadro fortunatamente non comune. La corona clinica del dente, sia superiormente che inferiormente, non è sporca o ricoperta di placca. Probabilmente il paziente si lava i denti molto male, lasciando tutta la parte della gengiva, sia sopra che sotto, immune dal passaggio dello spazzolino. Nell’immagine inferiore si riscontra un accumulo di tartaro, causato dalla deposizione di sali di calcio e fosfati (a livello della placca), che, tuttavia, è quasi fisiologico nella zona linguale degli incisivi inferiori, per mancata igiene corretta. Infatti, mentre nelle altre zone lo spazzolino può essere utilizzato orizzontalmente, per avere una pulizia ottimale a livello della parte linguale degli incisivi inferiori e palatina degli incisivi superiori dovrebbe essere spostato verticalmente. Inoltre, nella zona immediatamente posteriore a questa c’è lo sbocco della ghiandola sottomandibolare, che produce saliva più mucosa, la quale può essere una delle cause di tartaro. Altra zona di accumulo di tartaro è la zona a livello dello sbocco della ghiandola parotide (il secreto fuoriesce attraverso il dotto di Stenone, nel contesto della zona geniena, circa tra il primo e il secondo molare superiore). Perciò un soggetto che si spazzola male ha tartaro tra primo e secondo molare superiore, in zona vestibolare, e nella zona linguale degli incisivi inferiori. Il batterio responsabile della parodontite aggressiva è Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Il batterio più frequentemente responsabile di demineralizzazione dentaria e sviluppo della carie è lo Streptococcus Mutans, batterio nei confronti del quale sono stati condotti numerosi studi che hanno quasi 3 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini portato allo sviluppo di un vaccino anticarie; tuttavia, l’indice dei denti cariati è in calo, quindi non è stato effettivamente prodotto. In più la colorazione delle acque, l’aggiunta di fluoro alle donne in gravidanza e ai bambini durante la crescita, la scolarizzazione e il miglioramento dell’igiene orale nei pazienti, hanno fatto sì che la ricerca in questa direzione venisse interotta. LA DIETA Il metabolismo di questi batteri è dipendente dalla presenza degli zuccheri, che vengono utilizzati per ricavare energia e per produrre sostanze adesive che permettano di aderire più tenacemente alle superfici dentali. I batteri della placca si nutrono prevalentemente di: Monosaccaridi: glucosio, galattosio, fruttosio; Disaccaridi: lattosio (contenuto nel latte), maltosio (in molti vegetali), saccarosio (lo zucchero da cucina, prediletto dei batteri) Polisaccaridi: amido (polimero di glucosio utilizzato dalle piante), glicogeno (polimero di glucosio) La dieta è importante: bisogna non soltanto evitare gli zuccheri, ma valutare anche gli ingredienti presenti nei vari alimenti, che spesso sono mascherati (ad es. il ketchup o tanti altri prodotti industriali a cui vengono aggiunti zuccheri per renderli più appetibili). La scelta del cibo, così come la corretta pulizia dei denti, rientra nell’educazione che bisognerebbe dare ai bambini. FATTORI LEGATI ALL’OSPITE Caratterizzano la cariorecettività (quanto un paziente è predisposto a sviluppare la carie), che coinvolge: pH salivare (non coinvolto nella formazione del tartaro, che si crea se i denti non vengono correttamente spazzolati) Bicarbonati salivari: capacità di tamponare gli acidi Lisozimi salivari, qualità e quantità Composizione della flora batterica residente orale: quando si ha un’elevata dose di streptococco mutans il paziente sarà più recettivo, se ce n’è una dose ridotta sarà poco recettivo. Quantità e qualità della saliva, che ha effetto tampone. Quando si hanno delle demineralizzazioni dello strato superficiale del dente, queste non sono assolutamente irreversibili, infatti, possono regredire grazie al fluoro introdotto con la dieta o presente nel dentifricio, ma soprattutto grazie al pH salivare e al suo potere tampone. Se la saliva è corretta in termini di quantità e qualità si può avere una remineralizzazione spontanea. Durante la notte la salivazione è parziale, il potere tampone viene meno ed è per questo che è molto importante lavarsi i denti prima di andare a dormire. Altri fattori di rischio dipendenti dall’ospite sono: 4 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini Scarse manovre di igiene orale domiciliare Condizioni socioeconomiche svantaggiose Poca attenzione alla propria salute generale Condizioni fisiologiche e patologiche che favoriscono lo sviluppo di carie, tra cui: Gravidanza: durante la gravidanza c’è un incremento della patologia cariosa e della gengivite, perché si ha una neoangiogenesi che può avvenire anche a livello del cavo orale. A piccole quantità di placca può correlarsi un’importante gengivite. Ci sono anche altre patologie correlate alla gravidanza come la parodontite gravidica con gonfiore a livello delle gengive Malattie Endocrine Stati carenziali e alterazione di sviluppo dei tessuti duri Tossicodipendenze Terapie radianti, soprattutto del distretto testa-collo, in quanto ledono le ghiandole salivari determinando una xerostomia radio-indotta, con aumento delle lesioni cariose (carie del colletto a rapidissima evoluzione penetrante). La salivazione viene meno o viene ridotta. Terapie farmacologiche che danno xerostomia Quindi, a parità di igiene orale e popolazione batterica, vi sono persone che sono più o meno cariorecettive a seconda di quelli che sono i fattori legati all’ospite. FATTORE TEMPORALE Se i fattori di rischio insistono per più tempo, il rischio di sviluppo della carie è maggiore. È necessario un arco di tempo prolungato in quanto la lesione dapprima coinvolge lo smalto, successivamente la dentina e solo più tardivamente la polpa dentale. FISIOPATOLOGIA Gli streptococchi anaerobi facoltativi presenti nella placca batterica usano gli zuccheri per sintetizzare acido lattico o formico, che corrodono i tessuti duri del dente provocando le lesioni cariose. DIAGNOSI La diagnosi è clinica e radiologica: o CLINICA: si guarda direttamente la lesione oppure si utilizza lo specillo odontoiatrico, uno strumento simile alla sonda parodontale, ma che è piccolo e appuntito. Si vanno a controllare le superfici, soprattutto a livello posteriore, dove è più frequente riscontrare la carie. Se lo strumento cade in cavità si è di fronte ad una carie in stadio iniziale. Si può passare lo specillo anche nelle zone interprossimali, ovvero tra un dente e l’altro. Si utilizza soprattutto nella parte profonda del dente, dove più frequentemente c’è placca batterica perché è una sede più complessa da spazzolare. o RADIOLOGICA: utile soprattutto quando la carie non è visibile, perché mascherata (iniziata al di sotto del punto di contatto tra i denti, coinvolgendo la dentina) o piccola. Se si sa che il paziente è cariorecettivo si fanno delle indagini radiografiche. Le principali indagini a due dimensioni sono: - ortopantomografia: volgarmente definita panoramica dentale, che 5 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini dà visione sia dell’arcata superiore che dell’arcata inferiore, della mandibola, dei condili e della cavità glenoidea; - lastre endo-orali: piccole radiografie che hanno due tipi di sensori, uno 4x3 cm e l’altro 3x2 cm, il primo utilizzato nelle zone posteriori, il secondo nelle zone anteriori. Queste servono per fare le lastre mirate di alcuni denti. Inoltre, si può utilizzare anche la lastra bitewing, lastra endo-orale che consente di visualizzare carie interprossimali ed osservare la corona dei premolari e molari superiori e inferiori. Deve essere fatta con un corretto orientamento, grazie a dei centratori preposti che sorreggono la pellicola e sono collegati ad un centratore RINN tondo, dentro al quale si appoggia il fascio collimatore. Questa indagine non permette di osservare lo strato periapicale, la radice dei denti; perciò, non consente di visualizzare se ci sono cisti, granulomi o altre lesioni a livello della radice. La radiologia è fondamentale per valutare le lesioni cariose interprossimali, difficili da cogliere ad occhio nudo. Per valutare due denti e osservare la radice si utilizza una lastra apico-periapicale, per poter prendere il dente in tutta la sua lunghezza. Di solito per fare diagnosi non si usa la panoramica ma la bitewing (endoorali). CLASSIFICAZIONE DI BLACK La classificazione di Black è utilizzata per classificare la localizzazione delle lesioni cariose. 7Y6 o Classe I: Depressioni anatomiche, solchi e fossette dei denti posteriori, solchi e forami ciechi di incisivi e canini (ovvero sul tavolato occlusale); è una carie OCCLUSALE, caratteristica dei solchi dentali. o Classe II: carie caratteristiche dei versanti prossimali (punti di contatto) dei denti posteriori/diatorici (molari e premolari), sia superiori che inferiori. o Classe III: carie caratteristiche dei versanti prossimali (carie interprossimali) di incisivi e canini (denti anteriori), senza coinvolgimento del margine incisale. o Classe IV: carie caratteristiche dei versanti prossimali di incisivi e canini (denti anteriori) con coinvolgimento dell'angolo incisale. Di solito più che dovuta ad una carie, è dovuta ad un trauma. 6 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini o Classe V: carie caratteristica del versante vestibolare/linguale del dente, ovvero tra corona e radice sul versante interno o esterno. È tipica della carie da raggi o dei pazienti con xerostomia. o Classe VI: carie caratteristica delle cuspidi e dei margini incisali dei denti, si tratta di un’evenienza poco frequente, più frequentemente legate a erosione da parte dell’acido (tipica dei pazienti che soffrono di reflusso gastro-esofageo e degli sportivi professionisti che consumano molte bevande isotoniche). CLASSIFICAZIONE RADIOGRAFICA o D1: Carie Superficiale; o D2: Carie Iniziale, confinata allo smalto, che non arriva in dentina. La lesione clinica è sempre più estesa di quella radiologica. Per cui è molto facile che siano già arrivate a livello della dentina, perciò bisogna intervenire facendo l’otturazione. o D3: Carie Profonda, arriva alla dentina; o D4: Carie Penetrante, arriva alla polpa dentale, cioè al nervo del dente. D1 sono carie localizzate nello spessore dello smalto che, se c’è una corretta igiene orale e tutti i fattori legati all’ospite sono favorevoli può rimanere per anni e non progredire. Non sempre è visibile ad occhio nudo. Di solito la carie entra, inizia facendo un buco interprossimale nello smalto, piccolo e superficiale, che talvolta può progredire. La carie inizia superficialmente, si approfonda nella dentina, seguendo il punto di minore resistenza, lungo il tubulo dentinale e arriva fino alla polpa dentale. In questo modo si crea un punto di demineralizzazione e aggressione batterica. Le carie destruenti sono carie in stato avanzato che hanno provocato una perdita di tessuto coronale tale da renderlo difficilmente mantenibile, quindi non restaurabile; pertanto, si rende necessaria l’estrazione del dente. Quando un dente non è più mantenibile? Ci sono una serie di fattori da tenere in considerazione per la valutazione ma in generale l’estrazione dentale viene effettuata se: - non è più presente sufficiente tessuto dentale tale da garantire la corretta funzione del dente - la carie è eccessivamente sotto gengiva - lo spessore delle pareti delle radici residue è inferiore a 1.5 – 2 mm L’evoluzione della carie, una volta arrivata alla polpa dentale, può portare alla necrosi pulpare. 7 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini Nel caso della carie penetrante l’infiammazione pulpare diventa irreversibile portando alla necrosi del tessuto. Se il tessuto all’interno del dente, ovvero la polpa dentale, diventa un tessuto necrotico a sua volta diviene un pabulum eccezionale per i microrganismi che ci sono già all’interno del dente (giunti con la comparsa della carie) e quelli che normalmente fanno parte della flora del cavo orale. In determinate condizioni il tessuto rimane necrotico e può scatenare un’infezione acuta che prende il nome di ascesso odontogeno. L’accesso odontogeno è una raccolta purulenta che si sviluppa al di sotto dell’elemento dentale perché la via di drenaggio spontanea (essendo la camera pulpare spesso ancora chiusa da una porzione di tessuto dentale oppure occlusa da detriti sovrastanti) è apicale, dove è presente l’entrata del fascio vascolo-nervoso (che in queste condizioni non svolgerà più la sua funzione perché il tessuto è necrotico). Se la carie è confinata a livello dello smalto, non dà alcun sintomo, ma bisogna prevenire quelle che sono le complicanze sia a livello sintomatologico che a livello infettivo. Facendo riferimento all’immagine nella pagina seguente: La carie inizia superficialmente, si fa strada nella dentina e arriva fino alla polpa dentale. Nel caso di una carie penetrante, l’infiammazione pulpare parte reversibile e diviene irreversibile, portando alla necrosi del tessuto. L’infiammazione determina quindi una pulpite, dolore pulsante che può essere reversibile (cessa al cessare dello stimolo) o irreversibile (non cessa al cessare dello stimolo). La prima reazione è un’infiammazione, con aumento dell’apporto ematico; tuttavia, il dente è una cavità inestensibile; quindi, se giunge più sangue nella camera pulpare le terminazioni nervose vengono compresse e determinano il classico mal di denti, un dolore intenso pulsante. Nel momento in cui il tessuto va in necrosi; la necrosi può essere silente o può provocare la formazione di un ascesso odontogeno. 8 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini Pertanto, in base alle condizioni cliniche dell’elemento dentale, la sintomatologia è differente (ipersensibilità, classico mal di denti, ascesso…). SINTOMATOLOGIA: (classificazione accademica) Iperemia pulpare reversibile: dolore breve scatenato da variazioni termiche o osmotiche (dal dolce); può essere dovuto ad una carie oppure a ipersensibilità dentinale; Pulpite acuta sierosa irreversibile: dolore di fondo continuo e intenso; Pulpite acuta purulenta: dolore di fondo continuo e intenso, accentuato dal caldo e alleviato dal freddo; Pulpite cronica ulcerosa: leggera sensibilità a stimoli termici e tattili; Pulpite cronica iperplastica: la polpa fuoriesce dalla camera ed è completamente esposta al cavo orale; c’è dolore e sanguinamento alla masticazione (condizione molto rara nell’adulto, più frequente nei denti decidui dei bambini); Pulpite degenerativa: silente (necrosi pulpare interna con mancata risposta agli stimoli); Necrosi pulpare: talvolta è asintomatica, ma frequentemente associata a dolore ed eventuale parodontite apicale/peri-apicale. Se si fa riferimento a una classificazione più clinica: - Pulpite reversibile: il dolore cessa al cessare dello stimolo; “La lingua batte dove il dente duole”: una bevanda fredda (stimolo) altera la conduzione nervosa all’interno della polpa dentale, pertanto, la lingua porta la saliva sul dente per andare a mitigare lo stimolo termico e riportare l’omeostasi termica con la cessazione del dolore. 9 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini - Pulpite irreversibile: il dolore non cessa al cessare dello stimolo, è aumentato dagli stimoli termici, classico mal di denti; il dolore è causato da iperemia pulpare che persiste anche una volta allontanato lo stimolo. La camera pulpare (porzione di dente che accoglie la polpa dentale) è una cavità non estendibile mineralizzata; per cui, l’iperemia pulpare fa sì che vengano schiacciati i nuclei degli odontoblasti (cellule che trasmettono il dolore) e ogni volta che si ha un afflusso di sangue maggiore c’è un apporto aggiuntivo di liquido in una camera non estensibile che ha come risultato il dolore. Per questo viene descritto come dolore pulsante. Quando si ha sviluppo della necrosi e della parodontite, non si ha più un dolore continuo o pulsante, bensì si avrà un dolore alla masticazione e alla percussione del dente, a causa dell’accumulo di materiale necrotico sul fondo del dente. Nella lastra radiologica è possibile osservare un’ombra scura al di sotto delle radici dentali, in corrispondenza degli apici del dente, in zona periapicale. Se invece c’è suppurazione, si ha un ascesso odontogeno. ASCESSO ODONTOGENO È la raccolta di materiale purulento in una cavità neoformata in cui la lesione tende a circoscriversi. È una condizione che si verifica solo quando la polpa dentale è andata in necrosi ed è un’infezione sul tessuto necrotico. Può essere accompagnata da: - Gonfiore, tuttavia nella sua fase iniziale può non esserci gonfiore né della gengiva, né del volto. - Versamento linfonodale Inoltre, essendoci l’infezione al di sotto del dente, il dente può avere maggiore mobilità (reversibile una volta debellata l’infezione) e sempre a causa dell’infezione il dente risulta essere spinto più in alto degli altri quindi si ha la sensazione che alla chiusura il dente tocchi prima degli altri. La sua caratteristica peculiare è un dolore sordo e costante (non aumenta in presenza di stimoli termici), non pulsante e non circoscritto ad un solo dente, ma che può essere anche riferito. Queste informazioni consentono la diagnosi differenziale con la pulpite irreversibile (classico mal di denti) caratterizzata da dolore che aumenta in presenza di stimoli termici e pulsante. In caso di ascesso odontogeno si procede con una terapia farmacologica con antidolorifici e antibiotici ad ampio spettro (amoxicillina; se ci sono allergie, macrolidi); mentre in caso di pulpite irreversibile (dolore pulsante, circoscritto ad un dente, riferito all’orecchio e che aumenta con gli stimoli termici) non si ha remissione sintomatologica con terapia antibiotica ma si somministrano farmaci antidolorifici (FANS o altri) e si consiglia una visita specialistica per la cura del dente (estrazione, devitalizzazione,…). 10 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini Talvolta, può esserci fistolizzazione, ma non è necessaria la sua presenza ai fini diagnostici. Solitamente se è presente una fistola cronica il paziente non percepisce dolore: la fistola è una via di drenaggio spontanea dell’ascesso. Nella lastra si osserva un parodonto periapicale. È presente una bolla circolare attorno all’apice del dente: - Se è in fase acuta sarà un ascesso odontogeno - Se è in fase cronica sarà un granuloma periapicale o cisti odontogena. Se la cisti ha una parete ben delimitata allora la terapia è l’escissione chirurgica (o, se molto grande, la devitalizzazione). Raramente si va incontro esclusivamente a terapie standard conservative (che non portano a remissione completa) ma spesso queste vengono affiancate a quella chirurgica per avere una riduzione del volume della cisti e una facilitazione nell’intervento con maggior percentuale di successo. Nell’immagine seguente si illustrano rispettivamente segni e sintomi di: 1. Carie superficiale 2. Carie iniziale 3. Carie penetrante 4. Carie destruente 11 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini PARODONTITE APICALE CRONICA È un processo infiammatorio cronico a carattere produttivo, di solito rotondeggiante e con riassorbimento progressivo dell’osso periapicale; viene volgarmente definito “granuloma periapicale”. Spesso inizia come tale, a volte è la trasformazione di una parodontite apicale acuta (ascesso periapicale). È sintomatica nelle riacutizzazioni e l’evoluzione è variabile, se presente il fattore tempo e tutti i fattori predisponenti dell’ospite può dar origine ad una cisti odontogena. Da non confondere nelle lastre (ortopantomografie) la lesione periapicale con la fuoriuscita del nervo alveolare inferiore in zona premolare inferiore (tra gli apici del primo e secondo premolare inferiore) che corrisponde ad una formazione rotondeggiante radiotrasparente (nervo mentoniero, ovvero fuoriuscita del nervo alveolare inferiore dalla mandibola). SINDROME DA BIBERON/ BABY BOTTLE SYNDROME/ EARLY CHILD CARIES (ECC) È una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di lesioni cariose tipiche dei denti decidui, soprattutto di quelli anteriori superiori e dei posteriori inferiori, ovvero quelli corrispondenti allo scolo del liquido che viene deglutito dal bambino. La responsabilità ovviamente non è del bambino ma di chi lo nutre: va evitato riempire il biberon con delle bevande zuccherate come i succhi di frutta, la camomilla zuccherata, miele soprattutto prima di andare a dormire, in quanto c’è anche un calo fisiologico della salivazione. Quindi, è importante saper come gestire le bevande nei lattanti, neonati e bambini piccoli fino ai 3 anni ed evitare la contaminazione batterica con il passaggio di saliva tramite alimenti dall’adulto al bambino in quanto i risultati possono essere disastrosi. Dunque, i denti dei bambini, dopo aver bevuto questo tipo di bevande, vanno spazzolati o puliti con una garza umida. Questi denti in parte si riescono a curare, ma se questo non è possibile (non sono più restaurabili) possono andare incontro a parodontite apicale cronica, ascessi odontogeni e fistole ed è necessaria l’estrazione dentale. L’infiammazione cronica, oltre che rappresentare un problema in un soggetto in via di sviluppo, come i traumi intrusivi (trauma che porta il dente deciduo verso l’interno) può portare ad una variazione nella forma e nella qualità (mineralizzazione) della corona del dente definitivo. Questo rappresenta un problema in quanto i denti decidui servono anche a mantenere lo spazio per la crescita dei denti definitivi. 12 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini Non vengono fatti impianti dentali né a bambini né ad adolescenti, vengono fatti solo alla fine della crescita scheletrica. Essendo fissati nell’osso, toglierebbero anche lo spazio di fuoriuscita del dente definitivo. Non vengono fatte nemmeno delle protesi, in quanto queste hanno una valenza soltanto estetica. A volte, quando si tolgono i denti quarti e quinti, cioè i piccoli molari da latte, si mettono dei mantenitori di spazio, infatti, questi denti decidui sono più larghi di 2 mm rispetto ai denti definitivi. Questi 2 mm possono costituire una riserva di spazio che previene l’affollamento dentale durante la crescita. Alcuni di questi denti danneggiati vanno tolti perché se un batterio va a ledere il dente permanente, quest’ultimo sarà danneggiato sia nella forma che nella mineralizzazione. Da questo viene l’urgenza di togliere un dente deciduo infetto. CURA DELLA CARIE Nel caso in cui la lesione cariosa non sia arrivata alla polpa dentale, la soluzione sono le otturazioni. Nel caso opposto (pulpite irreversibile, ascesso odontogeno, parodontite apicale cronica) si attua la terapia canalare, detta devitalizzazione o endodonzia (endodonto= tessuto all’interno del dente). Il processo consiste nella rimozione di tutta la polpa dentale, non solo nella camera pulpare ma anche all’interno dei canali radicolari, si puliscono, si disinfettano e si riempiono con un materiale inerte termoplastico che costituisce un sigillo affinché il canale non venga poi ricolonizzato dai batteri. Infine, si procede con la ricostruzione dell’elemento dentale. Invece, nel caso di lesioni cariose piccole, in prima istanza viene rimosso tutto il tessuto rammollito, demineralizzato dall’azione degli acidi prodotti dai batteri e successivamente si ripristina la forma e la funzione dell’elemento dentale. Vengono fatte delle otturazioni di resina composita (sono le otturazioni bianche), una volta si usavano delle otturazioni di colore argento che erano costituite da metalli amalgamati fra loro (amalgama dentale). Oggi quest’ultime non si usano più, non per una presunta tossicità ma perché si hanno a disposizione dei materiali migliori. La branca che si occupa della parte coronale è l’odontoiatria conservativa. Se devono essere sostituiti più elementi, si parla di terapia protesica: corone, capsule, ponte, … 13 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini PREVENZIONE o Corrette e regolari manovre di igiene dentale o Profilassi alimentare (evitare uso eccessivo di zuccheri senza poi lavarsi i denti) o Fluoroprofilassi (anche se ad oggi non è più consigliata dall’OMS) o Visite regolari dall’odontoiatra o Sigillature (forma di prevenzione primaria, consiste nel riempire i solchi più profondi del dente con resina composita, prima ancora che questo possa cariarsi, specialmente in un soggetto cariorecettivo o che proviene da una famiglia cariorecettiva. Di solito si fanno dai 6 anni sui primi e secondi molari, talvolta anche sui premolari) Con il tempo si può perdere il sigillo e si possono anche formare carie al di sotto di esso. Questi materiali infatti vengono incollati alla superficie del dente e con gli anni l’adesione può venire meno. USURA DENTALE ED EROSIONE Oltre alla carie anche usura dentale ed erosione rappresentano delle cause di perdita della sostanza dentale. L’usura è meccanica, causata dall’attrito e dallo sfregamento, mentre l’erosione è causata dagli acidi. Il bruxismo è una delle cause dell’usura da attrito e della perdita precoce della sostanza dentale. Può creare delle faccette lucide d’usura (elementi piallati che tendono a combaciare tra loro) sia sui denti anteriori che sui denti posteriori di entrambe le arcate dentali superiore e inferiore. Il bruxismo può causare delle infrazioni dello smalto o abfrazioni. Queste si trovano nel colletto dentale, a livello cervicale, dove il dente va all’interno dell’osso, perché qui si scaricano le forze di attrito del paziente bruxista e lo smalto può saltare. 14 Malattie testa-collo n°14 del 25.10.2023 (prof. E. Manfredi) Sbobinatore: Martina Lodi, Martina Maffezzoni Controllore: Emma Franchini Quindi, si procede con una determinata terapia a seconda del tipo di perdita tissutale: - Se c’è perdita del tessuto duro si interviene con una restaurazione attraverso delle otturazioni; - Se c’è perdita del tessuto molle si interviene con la chirurgia gengivale: viene spostata la gengiva, associando questo a un innesto di tessuto connettivo preso dal palato (senza aggiunta di tessuto duro); - Talvolta se le recessioni e le perdite di tessuto sono più importanti si utilizza una terapia combinata tramite restauro del tessuto duro per riportare il dente alla sua forma originaria e successivamente restauro dei tessuti molli, ovvero della gengiva, con o senza innesti di tessuto connettivo. Quando il margine incisale è consumato a scodella o a vulcano (non piallato come nel bruxismo ma scavato), si parla di erosione acida. L’acido lentamente crea questo tipo di lesioni, soprattutto nella porzione palatina degli incisivi superiori. Spesso si parla anche di lesioni miste, come accade nei soggetti bulimici o chi è solito bere acqua tiepida e limone al risveglio: lo spazzolino è responsabile della lesione da sfregamento (piatta con pattern orizzontale), l’acido (vomito/limone) genera lesioni tipiche a scodella (erosioni). Tutto questo porta ad un maggior consumo della sostanza dentale. Quindi l’erosione può essere dovuta ad acidi introdotti dall’esterno (bevande isotoniche per gli atleti professionisti, acqua e limone, bevande ad alto contenuto di acidi) oppure ad acidi provenienti dall’interno (vomito, reflusso gastroesofageo). Spesso però la perdita di tessuto dentale non è indice di bruxismo o parafunzioni ma ci sono altri fattori da tener in considerazione che verranno affrontati dal professore nelle prossime lezioni 15 16

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