Accidentul vascular cerebral - AVC PDF

Accidentul vascular cerebral  Cuprins 1. Vascularizarea cerebrală 2. Accidentul vascular cerebral ischemic 3. Accidentul vascular cerebral hemoragic 4. Reabilitarea pacienților dupa AVC Vascularizarea cerebrală Vascularizarea cerebrală Vascularizarea cerebrală Clasificar...

Accidentul vascular cerebral  Cuprins 1. Vascularizarea cerebrală 2. Accidentul vascular cerebral ischemic 3. Accidentul vascular cerebral hemoragic 4. Reabilitarea pacienților dupa AVC Vascularizarea cerebrală Vascularizarea cerebrală Vascularizarea cerebrală Clasificare Accidentul vascular cerebral ischemic O dereglare acută a funcțiilor creierului cauzată de tulburarea circulației sanguine înt-un vas responsabil de aportul de sânge spre unul din sectoarele lui. Factori de risc: Modificabili Hipertensiunea arterială Nemodificabili Fibrilația atrială Sexul (B>F) Foramen ovale patent Vârsta Boli cardiace cu risc de embolism Apartenența rasială (afr>indoeurop) Stenoza carotidiană simptomatică Predispoziția genetică Dereglările metabolismului lipidic Greutatea mică la naștere Coagulopatiile Ateroscleroza generalizată Diabetul zaharat Tabagism Etilism Suprapondere  PREVENȚIA PRIMARĂ SECUNDARĂ determinarea și tratamentul factorilor măsurile de prevenire a unui AVC, de risc care pot contribui la apariția deja după ce a avut loc un accidentului vascular cerebral la o accident vascular cerebral persoană concretă ischemic de orice gravitate (AIT ➔➔➔➔ AVC ușor, mediu, grav) Profilaxia primară Hipertensiunea arterială – Screening-ul sistematic pentru hipertensiunea arterială (cel puţin fiecare 2 ani la adulţi şi mai frecvent la vîrstnici) şi managementul adecvat, inclusiv dieta alimentară, modificarea stilului de viaţă şi tratament farmacologic sunt recomandate. Tabagismul – Abţinerea de la tabagism şi sistarea fumatului la fumătorii actuali sunt recomandate – Evitarea tabagismului pasiv ca măsură de profilaxie a AVC trebuie luată în consideraţie – Utilizarea produselor nicotinice şi a medicamentelor perorale pentru combaterea tabagismului trebuie luată în consideraţie Diabetul zaharat – TA necesită strict control atît în diabet tip 1 cît şi tip 2 (nivelul recomandat 4% risc anual de AVC) şi pacienţilor cu risc moderat (în baza preferinţelor pacientului) cu FA care nu au contraindicaţii clinic semnificative la anticoagulante orale Alte cauze cardiace – Warfarina poate fi administrată pacienţilor cu infarct miocardic cu supradenivelarea S-T şi disfuncţia ventriculară stîngă cu tulburări regionale extinse de motricitate ale miocardului – Warfarina poate fi administrată pacienţilor cu disfuncţie severă a ventriculului stîng cu sau fără insuficienţă cardiacă congestivă  Dislipidemia – Pacienţilor hipertensivi cu risc înalt, chiar la valorile normale ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine şi modificarea regimului de viaţă – Tratamentul sugerat pentru pacienţii cu valori înalte de colesterol şi LDL include scăderea masei ponderale, sporirea activităţii fizice, sistarea tabagismului, şi niacină sau gemfibrozil – Cu toate că datele studiilor controlate lipsesc, la pacienţii cu niveluri majorate de lipoproteine este recomandată administrarea niacinei pînă la 2 mg/zi deoarece reduce nivelul de lipoproteine cu 25% Regimul alimentar şi nutriţia – Persoanelor cu hipertensiune arterială este recomandat scăderea aportului de sodiu şi sporirea aportului de potasiu pentru scăderea TA – Dieta recomandată este bogată în fructe, legume, grăsimi nesaturate şi limitată în grăsimi saturate Activitatea fizică – Sporirea activităţii fizice este asociată cu scăderea riscului de AVC ischemic – Exerciţii fizice zilnice de intensitate moderată Obezitatea – Obezitatea este definită prin indice de masă corporală > 30kg/m2 – Raportul talie-bazin >0,86 la femei şi > 0,93 la bărbaţi reprezintă creşterea riscului de AVC ischemic de 3 ori Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA, este recomandată Alcool – Nu mai mult decît 2 doze de alcool pe zi pentru bărbaţi şi 1 pentru femei reduce riscul dezvoltării AVC ischemic Toate persoanele trebuie evaluate în vederea factorilor de risc! Toţi factorii de risc modificabili trebuie trataţi insistent! Etiologia Accidentelor Vasculare Cerebrale 1. Tromboza aterosclerotică. 2. Spasme de arteră cerebrală (atac ischemic cerebral tranzitoriu). 3. Embolia. 4. Hemoragia hipertensivă. 5. Anevrismul sacular sau malformaţia arterio-venoasă cu sau fără ruptură. 1. Tromboza aterosclerotică. Etiologia Accidentelor Vasculare Cerebrale 1. Tromboza aterosclerotică. 2. Spasme de arteră cerebrală (atac ischemic cerebral tranzitoriu). 3. Embolia. 4. Hemoragia hipertensivă. 5. Anevrismul sacular sau malformaţia arterio-venoasă cu sau fără ruptură.  Accidentul ischemic tranzitor Accident ischemic tranzitor (AIT) – episod de disfuncție neurologică, cauzată de ischemie focală cerebrală, retiniană sau medulară, fără necroza țesutului. Etiologia Accidentelor Vasculare Cerebrale 1. Tromboza aterosclerotică. 2. Spasme de arteră cerebrală (atac ischemic cerebral tranzitoriu). 3. Embolia. 4. Hemoragia hipertensivă. 5. Anevrismul sacular sau malformaţia arterio-venoasă cu sau fără ruptură. Fibrilația atrială; Foramen ovale patent; Boli cardiace cu risc de embolism(ex. mixom, infarct miocardic). Accidentul vascular cerebral ischemic CT cerebral  Protocolul FAST 112 Timpul este creier!!! Fereastra de aur = 4,5 ore!!!!  Afazia motorie (Broca) Centrul motor al limbajului vorbit este situat în porţiunea inferioară a girusului precentral al emisferei dominante (locul de proiecţie a capului şi gâtului), aria 44 sau centrul Broca. Acest centru conduce mişcările necesare pentru a pronunţa cuvintele şi a le face să se succedă într-o anumită ordine. Lezarea acestui centru conduce la afazie motoare, individul nu mai poate articula cuvintele. Pacientul înţelege tot ce i se spune, însă nu poate vorbi.  Afazia Wernicke Centrul înţelegerii cuvintelor vorbite se află în girusul temporal superior al emisferei dominante, aria 22 (aria Wernike), unde se face analiza şi interpretarea senzaţiilor auditive şi integrarea lor în percepţii complexe. Lezarea acestui centru conduce la imposibilitatea înţelegerii cuvintelor auzite; cuvântul este perceput ca un vuet şi nu are nici o semnificaţie. Manifestările clinice principale constau în incapacitatea pacientului de a înțelege vorbirea adresată și controlul auditiv dereglat al vorbirii proprii. Pacienții comit un număr mare de parafazii literale și verbale (greșeli de litere și cuvinte), ei nu observă aceste greșeli și se supără pe interlocutor pe motiv că nu sunt înțeleși.  Sindromul neuronului motor central!!!!!! - Hipertonus - Hiperreflexie - Semne patologice pozitive (Babinschi).  Localizarea infarctului Teritoriul afectat Tablou clinic ACM stângă, porțiunea Paralizia feței și membrului superior drept, afazie Broca. În unele cazuri – pierderea superioară sensibilității pe partea dreaptă a feței și a membrului superior drept. ACM stângă, porțiunea Afazia Wernicke, deficit al câmpului vizual drept. Pierderea sensibilității la nivelul membrului inferioară superior drept și a părții drepte a feței. Dereglări motorii nu sunt prezente. ACM stângă, partea Hemipareză pe dreapta, sindromul neuronului motor central. Infarctele mai mari pot produce profundă afazie. ACM Hemiplegie pe dreapta, pierderea sensibilității pe dreapta, hemianopsie pe dreapta, afazie globală. Privirea îndreptată spre stânga, mai ales la debut, cauzată de leziunile ariilor corticale ale emisferei stângi, importante pentru controlul mușchilor oculari drepți. ACM dreaptă, porțiunea Paralizia membrului superior stâng și a porțiunii stângi a feței, de tipul sindromului neuronului superioară motor central. Este prezentă neglijarea hemispațială. În unele cazuri poate fi prezentă pierderea sensibilității la nivelul membrului superior stâng și a hemifeței stângi. ACM dreaptă, porțiunea Neglijare hemispațială pe stânga, deficite senzoriale vizuale și somatosenzoriale pe stânga. inferioară Neglijare motorie și diminuarea inițierii mișcărilor voluntare sau spontane pe stânga, totuși forța musculară e în limitele normei. Poate fi prezentă, de asemenea, pareză ușoară pe stânga. La debut privirea este îndreptată spre dreapta. Localizarea infarctului Teritoriul afectat Tablou clinic ACM dreaptă, partea Hemipreză motorie, sindromul neuronului motor central. Infarctele mari pot produce profundă deficite corticale, cum ar fi neglijare hemispațială stângă. ACM Hemiplegie, hemianestezie, hemianopsie și neglijare hemispațială stângă. Privirea este îndreptată spre dreapta, mai ales la debut, cauzată de leziunea emisferei corticale drepte, care controlează mișcările ochiului spre stânga. Pareza membrului inferior drept, sindromul neuronului motor cental, pierderea sensibilității la nivelul membrului inferior drept. Prezența reflexului de apucare, anomalii ACA stângă de comportament asociate leziunii de lob frontal. Infarctele mari cauzează hemiplegie dreaptă. ACA dreaptă Pareza membrului inferior stâng, sindromul neuronului motor central, pierderea sensibilității la același nivel. Prezența reflexului de apucare, anomalii de comportament asociate leziunii de lob frontal. Infarctele mari cauzează hemiplegie stângă. ACP stângă Hemianopsie omonimă dreaptă. Extinderea la corpul calos poate produce alexie fără agrafie. Infarctele mai mari, care includ talamusul și capsula internă poate produce afazie, hemianestezie și hemipareză dreaptă. ACP dreaptă Hemianopsie omonimă stângă. Infarctele mai mari care includ talamusul și capsula internă pot produce hemipareză și hemianestezie stângă. AVC tratamentul preclinic stabilizarea și normalizarea funcțiilor generale ale organismului (cardio- circulatorii, pulmonare, hidroelectrolitice, metabolice) transportarea într-o clinică specializată în materie de diagnosticare și tratament AVC tratamentul general: TENSIUNEA ARTERIALĂ va fi permanent monitorizată și se va reduce doar când valorile ei vor depăși 220/110 mmHg sau în cazul când se va întreprinde tratamentul prin tromboliză (Scăderea T.A. în alte situații la pacientul cu AVC poate fi periculoasă! ) De ce? în cazul infarctelor hemodinamice este nevoie a crește tensiunea arterială prin administrare de infuzii hiperoncotice sau medicamentos Vascularizarea cerebrală AVC ischemic acut tratamentul de ameliorare a perfuziei (RECANALIZARE - TROMBOLIZĂ) Tromboliza sistemică (intravenoasă) cu rtPA (0.9 mg/kilokorp; doza maximă fiind de 90 mg, 10% din doza totală se administrează în bolus, restul 90% sub formă de perfuzie timp de 60 minute) în fereastra terapeutică de până la 4,5 ore de la debutul manifestărilor clinice ; cea mai mare eficacitate – primele 90 minute! Interpretarea corectă a examenului CT precoce! CT-angiografia: terapia endovasculară? Contraindicațiile pentru tromboliză: hemoragia, semne clinice severe cu obnubilarea conștienței; semne precoce de infarct de proporții mari (contraindicație relativă) Accidentul vascular cerebral hemoragic Etiologie: Hipertensiunea arterială (primară sau secundară) Hemopatii, leucoze, hemofilie, coagulopatii medicamentoase Septicemie, intoxicații, traumatism Clasificarea hemoragiilor intracraniene: 1. Hematom subdural 2. Hematom epidural 3. Hematom intraparenchimatos 4. Hemoragie intraventriculară 5. Hemoragie subarahnoidiană CT cerebral Intervențiile asistentului medical În cazul în care este necesară intervenția chirurgicală, asistentul medical asistă medicul și se asigură ca materialele necesare să fie pregătite și sterile; Servește medicul cu cele necesare, respectând regulile de asepsie; Asistentul medical supraveghează starea pacientului, se ocupă de măsurarea și urmărirea funcțiilor vitale și vegetative și notarea în foaia de temperatură; Recoltarea de produse biologice si patologice pentru examinări de laborator; administrarea tratamentului medicamentos prescris și supravegherea efectului pentru prevenirea complicațiilor. Asistentul medical asigură suportul funcțiilor vitale ale pacientului și anunță medicul la orice modificare; Se urmărește diureza; Se va preveni apariția escarelor; Respirația va fi ajutată prin aspirarea secrețiilor; Va menține și va corecta echilibrul hidroelectrolitic și acido-bazic prin perfuzii IV; Va combate durerea prin administrarea de sedative la indicația medicului Face exerciții pasive ale membrelor paralizate, kinetoterapie, terapie ocupațională; Asigură un regim alimentar bogat în vitamine. Efectuează îngrijirile postoperatorii; Asigură suport psihologic având în vedere că pacienții rămân, frecvent, cu dizabilități fizice sau psihice.  Reabilitarea după AVC Escare Infecție urinară Infecție pulmonară Durere Disfagie Afazie globală, motorie, senzorială Spasticitate Epilepsie Tulburări sfincteriene Escarele 1. Schimbarea poziției 2. Aplicarea unguentelor de 2-3 ori/zi cu acțiune antiseptică sau hidrofilică. Se folosesc pansamente cu hidrocoloizi. Se tratează local cu aplicarea badijonării la marginea lor cu betadină, iar direct se pot aplica (Rifampicină; Comprese/ pansamente speciale cu Sorbalgon, soluție Ringer, Tender Wet, cu antibiotice (cu nano-cristale de argint, Bacitricină+Neomicină). Escarele de gradul IV complicate septic necesită tratament antibiotic conform antibiogramei din secreţia plagii sau după caz şi tratamentul chirurgical.  Infecția urinară Determinată de cateterizare!!! Profilaxie nespecifică: 1. manipularea sterilă a cateterelor de unică folosință 2. prevenirea traumatizării uretrei 3. renunțarea la cateter cât mai repede posibil 4. schimbarea regulată a cateterelor la 2-4 săptămâni 5. adaptarea unui sistem de filtrare/blocare a refluxului conținutului urinar – din punga colectoare înapoi în cateter via furtunul intermediar 6. aport de lichide de minimum 2 litri pe zi Profilaxie specifică: antiseptice (albastru de metilen, permanganat de potasiu) antibiotice conform antibiogramei  Infecția pulmonară Determinată de staza pulmonară, pneumonia de aspirație, pneumonia asociată ventilației mecanice !!! La pacienţii cu canulă traheală, toate manevrele locale trebuie să fie perfect aseptice (cu mănuşi, mască), iar local un pansament steril uscat când are loc deplasarea intraspitalicească. Manevre/ proceduri efectuate în vederea profilaxiei: - posturi de facilitarea respiraţiei cu reeducarea tusei; - kinetoterapia respiratorie diafragmatică, dinamică pasivă/activă; - aspiraţia secreţiilor (în condiţii perfect sterile); - prevenirea aspiraţiei din stomac, administrarea de antiacide, poziţia semi-aşezată, folosirea de sonde gastrice de calibru mic; - în terapia intensivă se preferă o sedare mai redusă a pacienţilor (dacă e posibil - pentru păstrarea reflexului de tuse); alimentaţia enterală este preferată, se aspiră secreţiile orofaringiene şi se fac spălături cu ser fiziologic; - umidificatoarele/ nebulizatoarele să fie perfect sterile, iar apa din ele să fie sterilă. Profilaxia specifică: antibioterapie conform antibiogramei  Durerea 1. Durerea neuropată centrală (medicamentos – antidepresive/ anticonvulsivante; fizical – kinetoterapie/fizioterapie) 2. Sindromul dureros regional complex (medicamentos – analgezice; fizical – kinetoterapie, masaj, posturare, fizioterapie, terapie ocupațională; blocaj simpatic chirurgical) 3. Umărul dureros hemiplegic post-AVC (medicamentos – analgezice; fizical – posturare, kinetoterapie, terapie ocupațională, electroterapie) 4. Durerea osteoarticulară a membrului inferior (medicamentos – analgezice, fizical – kinetoterapie, fizioterapie, terapie ocupațională)  Disfagie Alimentația Datorită alegerii corecte a consistenţei alimentelor și băuturii, pacientul cu disfagie poate înghiţi cu ușurinţă. Clasificarea viscozității alimentelor: Nivelul I – piure, pudding, carne omogenizată în mixer. Nivelul II – iaurt, supă-piure, chefir Nivelul III – suc de tomate și băutură de iaurt Nivelul IV – apă și ceai. În cazul în care pacientul nu obţine suficient substanţe nutritive pe cale orală, acestuia i se indică nutriţia parenterală. Pentru a preveni deshidratarea, pacientului i se oferă deseori regulat lichide și alimente bogate în lichide. Perfuzii intravenoase pot fi indicate în cazul în care nu poate fi menţinut nivelul de hidratare. Igiena cavităţii bucale este importanta pentru prevenirea infecţiilor pulmonare. După fiecare masa cavitatea bucală este curăţită minuţios.  Disfagie Exerciţii și tehnici de facilitare Două tipuri de exerciţii pot fi recomandate pacienţilor cu disfagie: a. Directă (exerciţii menite să întărească mușchii care participă la înghiţire); b. Indirectă (exerciţii efectuate în timpul înghiţirii). Tipuri de exerciţii: a. Exerciţiile pentru buze facilitează abilitatea pacientului de a menţine lichidele în cavitatea bucală; b. Exerciţiile pentru limbă sunt utilizate cu scopul de a manipula bolul alimentar și propulsia acestuia prin cavitatea bucală; c. Exerciţiile pentru obraji ușurează mișcările de rotare a bolului alimentar; d. Exerciţiile de respirare sunt recomandate pentru a îmbunătăţi puterea aparatului respirator; e. Încordarea limbii facilitează starea peretelui posterior al faringelui; f. Exerciţii de ridicare a capului mărește mișcarea anterioară a complexului laringean și deschiderea părţii superioare a sfincterului esofagian.  Disfagie Tehnica compensatorie Se recomanda cu scopul de a reduce aspiraţia sau de a intensifica curăţirea laringelui. a. Poziţionarea pacientului Când poziţionarea este posibilă, pacientul trebuie să fie aşezat în fotoliu în timpul alimentării, ceea ce permite creşterea securităţii deglutiţiei şi diminuarea riscului aspiraţiei. b. Poziţionarea în fotoliu - Picioarele trebuie situate pe o suprafaţă netedă sau pe podea; - Distribuţia greutăţii pacientului în raport cu coapsele trebuie să fie uniformă, ceea ce facilitează poziţionarea verticală a pacientului şi previne devierea corpului într-o parte sau alta; - Torsul trebuie să fie orientat în direcţie verticală, în caz de necesitate se aplică perne pentru sprijinirea pacientului; - Capul trebuie să fie pe linie mediană, într-o poziţie neutră faţă de gât, puţin aplecat, ceea va permite protejarea căilor respiratorii şi previne căderea ocazională a alimentelor în trahee. c. Poziţionarea în pat Dacă pacientul nu poate fi transferat în fotoliu, i se creează o poziţie semiaşezat în pat. Cu acest scop: - Pacientul este ridicat puţin pe căpătâiul patului, cu utilizarea pernelor pentru sprijinire; - Pernele sunt situate simetric în jurul torsului pentru a crea o poziţionare pe linia mediană a patului; - Capul şi gâtul sunt uşor înclinate. În cazul în care pacientul nu poate fi alimentat pe cale orală i se introduce sonda nasogastrală.  Tulburări sfincteriene Incontinență urinară Retenție urinară Incontinență fecală Constipație 40-60% la pacienții post AVC acut 22-37% la pacienții post 30% din pacienți în 48% din pacienți post Intervenţiile fizice asupra AVC acut prima săptămână AVC Se recomandă Medicamentele cu efect dietă – bogată în vezicii urinare (reantrenarea cateterizarea constipant, consilierea. fibre, mărirea vezicii şi exerciţii la nivelul Farmacoterapie: Farmacoterapie: aportului de lichide etajului pelvin) pot fi benefice. Drotaverină Loperamid, Farmacoterapie: Bromură de diosmectita, Laxative Farmacoterapie: oxibutinină. scopolamină nifuroxazid, furazolidona  Afazie globală - Primul pas vizează stabilirea unui contact cu pacientul; - Urmează deschiderea unui canal de comunicare, la început gestual, apoi lingvistic; se lucrează și în oglindă; - Renunţarea la stereotipii prin tăcerea totală (pacientului i se pune degetul pe gură) sau la fiecare repetare, negare; - Manipularea de obiecte simple (de exemplu, să întoarcă ceasul, să folosească tacâmurile, să se pieptene). Aceste gesturi la început se execută prin imitaţie; - Exerciţiile de clasificare (culori, forme geometrice, obiecte identice, imagini suprapuse).  Afazie motorie - Utilizarea metodelor alternative de comunicare (gesturi, mimică, desene, scrisul); - Încercări de deblocare prin automatisme (numele, adresa, profesia, starea civilă, zilele săptămânii, lunile, numerotaţia directă și inversă și formulele de adresare uzuală – Bună ziua !, Ce mai faceţi ?); - Gimnastica aparatului fonator; - Exerciţii de respiraţie; - Sonorizare: vocale, consoane, silabe, apoi cuvinte și propoziţii; - Desemnare de imagini și obiecte; - Denumiri de acţiuni; - Gruparea imaginilor pe câmpuri semantice (legume, îmbrăcăminte etc.); - Gruparea imaginilor pe sunete (pere, mere sau prune, mure); - Imaginea și cuvântul scris; - Schema corporală (denumiri); Lexie cu voce tare – întâi cuvinte izolate scrise cu majuscule, apoi propoziţii și fraze (nu pe litere de la început); - Grafie cu stânga – copiere și apoi dictare (litere, cuvinte, propoziţii scurte); - Reeducarea pe muzică – în momentul în care toate celelalte metode nu dau rezultat; - Dezlegare de integrame simple, rebus – toate pentru îmbunătăţirea vocabularului; - Către final se propune alcătuirea unei povestiri scurte pe o tematică (ex. anotimpuri, îmbrăcăminte, alimente) la început pe un suport vizual, apoi după povești, articole din ziare, scrisori sau chiar evenimente trăite (excursii);  Afazie senzorială - La început se evită automatismele; - Se lucrează pe partea nonverbală (cu obiecte, imagini) pentru noţiuni spaţiale, temporale și apoi așezarea în serie sau în succesiuni logice (evenimente cu legături între ele: gospodina toacă legume, apoi face ciorbă); - Exerciţii de selectare și discriminare audio-verbale (exemplu: de a diferenţia sunetele P și B – papa-baba); - Se începe cu recunoașterea vocalelor și apoi a consoanelor, exerciţii cu imagini pe grupe de sunete și se lucrează la articularea corectă a acestora unde este cazul; - Dacă diferenţele între fenomene sunt bine înţelese, se demarează o altă etapă – repetiţia, ce va duce la găsirea autocontrolului pacientului privind producţiile verbale și de a elimina progresiv parafaziile. Lectură cu voce tare; - Dictare de enunţuri lingvistice propuse – itemi comportând opoziţii sau analogii între serii (exemplu: Ea aleargă pe stadion; El fuge; Ea stă); - Exerciţii de clasificare; - De asemănare simplă (exemplu: Arată-mi acul și aţa), apoi desemnare în interiorul unei clase (mobile, flori, legume), apoi desemnarea antonimelor (coș plin/gol). Descrieri de imagini simple și apoi imagini cu acţiuni; - Exerciţii de definiţie (Ce este o lingură? Este un tacâm); - Explicarea unor proverbe și dictoane populare foarte cunoscute (Cine sapă groapa altuia cade singur în ea). Coma PRINCIPALELE CAUZE CARE PRODUC COMA: 1. O leziune a trunchiului cerebral sau tulburări metabolice ce lezează sau deprimă Sistemul Reticular Activator (SRA). 2. O leziune emisferică bilaterală sau o inhibitie a activitătii emisferelor. ✓ Coma neurogenă (comă primară) - leziune neurologică - semne neurologice de focar ✓ Comă metabolică / toxică (comă secundară) - atingere metabolică sau toxică - semne neurologice simetrice.  Date personale Emisfera dominantă, scolarizarea Anamaneza, heteroanamneza Examen general: urme de traumatism, hemoragii externe, paloare etc. Semne de deshidratare, temperatura Respiratia, torace: inspectie, percutie, auscultatie Cardiovascular: TA, puls, palparea si auscultatia vaselor si cordului Abdomen: inspectie, palpare, percutie, auscultatie Uro-genital: mictiune, hemoragii, loje renale, hipogastru, atentie la globul vezical (!) Semne endocrinologice EVALUAREA PACIENTULUI COMATOS Inspecția generală, anamnesticul Temperatura Pulsul Respirația Tensiunea Arterială Poziția Tegumentele Semne meningiene Examenul neurologic Examenele de laborator, EEG, CT, RMN La pacienții fără conștiență trebuie să se controleze în primul rând parametrii vitali (respirația, frecvența contracțiilor cardiace, tensiunea arterială) în așa mod pentru ca funcțiile vitale (respiratorie și cardiocirculatorie) să se afle în siguranță. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL COMEI I. Maladii ce nu provoacă semne neurologice de focar sau de lateralizare, cu păstrarea funcțiilor trunchiului cerebral. Examenul CT și RM cerebral, numărul de celule în LCR este normal. A. Intoxicații: alcool, barbiturate și alte droguri sedative, opiate, etc. B. Afecțiuni metabolice: anoxia, acidoza diabetică, uremia, coma hepatică, hipoglicemia, boala Addison, deficiența nutrițională profundă. C. Infecții de sistem severe : pneumonia, febra tifoidă, malaria, septicemia, sindromul Waterhouse-Friderichsen. D. Colapsul (șocul) circulator de orice cauză. E. Starea postcritică (după acces epileptic). F. Encefalopatia hipertensivă și eclampsia. G. Hipertermia sau hipotermia. H. Comoția cerebrală. I. Stupoarea și coma idiopatică. J. Hidrocefalia acută.  II. Maladii care cauzează iritație meningeală cu sau fără febră, cu un exces de eritrocite sau leucocite în LCR, de obicei fără semne de focar, de lateralizare sau de implicare a trunchiului cerebral. CT sau RMN care preced puncția lombară este normal sau anormal. A. Hemoragie subarahnoidiană din erupție de anevrism, malformație arterio- venoasă, ocazional – post-traumatică. B. Meningită acută bacteriană. C. Unle forme de encefalite virale. III. Maladii care provoacă semne de lezare de focar a trunchiului cerebral sau semne de lateralizare cerebrală, cu sau fără modificări ale LCR. CT și RMN de obicei sunt anormale. A. Hemoragie sau infarct cerebral emisferial. B. Infarct de trunchi cerebral prin tromboză sau embolism. C. Abces cerebral, empiem subdural. D. Hemoragie cerebrală epidurală și subdurală, contuzie cerebrală. E. Tumori cerebrale. F. Cauze mixte: tromboză de vene corticale, unele forme de encefalite virale, encefalomalacie de focar embolică pe motiv de endocardită bacteriană, leucoencefalită hemoragică acută, encefalomielită acută (post-infecțioasă), și altele. Bibliografie 1. Acțiune prioritară privind tratamentul accidentelor vasculare cerebrale acute. Procedura operaţională standard privind traseul pacientului și protocolul terapeutic. http://www.neurology.ro/protocoale-si-ghiduri-meniu-main/protocol-avc.html. 2. Gavrila V., Babeti A., Kronbauer K., Tan L. Managementul etapizat al pacientului cu accident vascular cerebral. Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă și Medicină de Urgenţă. Timisoara 2022. 3. Gavriliuc M., Groppa S., Moldovanu I., Zapuhlîh G. Accidentul vascular cerebral ischemic. Protocol clinic naţional. Chişinău, 2008. 4. Groppa S., Zota E., Crivorucica I., et al. Accidentul vascular cerebral ischemic. Protocol clinic National. Chişinău, 2021. 5. Groppa St., Zota E., Manea D. Profilaxia accidentului vascular cerebral ischemic. Chişinău,