סיכום למבחן - שירה 2 PDF

‫אנטומיה‬ ‫עצבים מעורבים בבליעה‬ ‫‪-‬‬ ‫קרניאליים ‪12 ,10 ,9 ,7 ,5 -‬‬ ‫בנוסף יש קבוצת עצבים בשם הפלקסוס הצווארי ‪ cervical plexus‬שאחראים גם כן על עצבוב מוטו...

‫אנטומיה‬ ‫עצבים מעורבים בבליעה‬ ‫‪-‬‬ ‫קרניאליים ‪12 ,10 ,9 ,7 ,5 -‬‬ ‫בנוסף יש קבוצת עצבים בשם הפלקסוס הצווארי ‪ cervical plexus‬שאחראים גם כן על עצבוב מוטורי‬ ‫וסנסורי‪.‬‬ ‫שרירי הלוע‬ ‫‪-‬‬ ‫הקונסטריקטורים‪ :‬מתכווצים ויוצרים לחץ על הבולוס ודוחפים אותו למטה לוושט‪.‬‬ ‫‪ -‬עליון‬ ‫‪ -‬אמצעי‬ ‫‪ -‬תחתון ‪ -‬מחולק ל‪ thyropharyngeal-‬ו‪ cricopharyngeal-‬שמהווה חלק מסוגר הוושט העליון‪.‬‬ ‫שרירים אורכיים‪ :‬תפקידם להרים את הלוע כיחידה‪ ,‬וחלקם עוזרים להרים את הלרינקס‪.‬זה מקצר את‬ ‫המסלול שהבולוס צריך לעבור עד הוושט‪.‬‬ ‫חללים בלוע‬ ‫‪-‬‬ ‫וולקולה ‪ -‬כיס בין בסיס הלשון לאפיגלוטיס‪.‬‬ ‫סינוסים פריפורמיים ‪ 2 -‬כיסים בצידי הלרינקס‪ ,‬בין הלרינקס לקירות הלוע‪.‬נמצאים ממש לפני הכניסה‬ ‫לוושט‪.‬במצב תקין הבולוס עובר שם אבל במצב פתולוגי הוא מצטבר שם‪ ,‬יחד עם רוק‪.‬‬ ‫שרירי הלרינקס‬ ‫‪-‬‬ ‫שרירים פנימיים ‪ -‬מחברים מבנים בתוך הלרינקס‪ ,‬אחראים על הפקת קול‪.‬עובדים בזוגות‪.‬‬ ‫שרירים חיצוניים ‪ -‬מחברים את הלרינקס למבנים שמחוצה לו ואחראיים לייצב ולהזיז את הלרינקס‬ ‫כיחידה אחת‪.‬יש שתי קבוצות‪:‬‬ ‫‪ -‬הקונסטריקטור התחתון‬ ‫‪ -‬שרירי ‪ suprahyoid‬ו‪:infrahyoid-‬‬ ‫‪ - Suprahyoid‬מחברים למבנים שנמצאים מעל ומטרתם להזיז את הגרון מעלה ומעט קדימה‪.‬‬ ‫‪ - Infrahyoid‬מחברים למבנים שנמצאים מתחת ומטרתם להזיז את הגרון מטה‪.‬‬ ‫בתוך קבוצה זו נכנס גם שריר ה‪ thyroid-‬שהוא שריר יוצא דופן בכך שהוא יכול גם להעלות וגם‬ ‫להוריד את הלרינקס‪.‬‬ ‫סוגר הוושט העליון‬ ‫‪-‬‬ ‫בנוי מה‪ cricopharyngeal-‬שהוא חלק מהקונסטריקטור התחתון‪ ,‬נמצא בינו לבין סחוס הקריקואיד‪.‬‬ ‫מתחבר לסיבים של הוושט‪.‬‬ ‫במצב מנוחה הוא בטונוס גבוה וסגור כדי שלא ייכנס אוויר לוושט‪ ,‬וכן שלא יעלה מזון מהוושט ללוע‪.‬‬ ‫בזמן בליעה הוא נרפה ומאפשר לבולוס להיכנס‪.‬‬ ‫מנגנון הבליעה‬ ‫‪-‬‬ ‫הבליעה מורכבת ממערכת של מדחפים ‪ -‬שמעבירים את הבולוס אחורה‪ ,‬ושסתומים ‪ -‬שמונעים ממנו‬ ‫לחזור למעלה‪.‬‬ ‫מדחפים‪:‬‬  ‫‪ -‬בסיס הלשון ‪ -‬מסייע בשלב הלועי‬ ‫‪ -‬הקונסטריקטורים ‪ -‬מעבירים מטה בתנועת סחיטה‬ ‫‪ -‬שרירי הוושט ‪ -‬שרירים טבעתיים שממשיכים את תנועת הסחיטה‬ ‫שסתומים‪:‬‬ ‫‪ -‬השפתיים ‪ -‬מאפשרות כניסה של אוכל וכשהן נסגרות מונעות את יציאתו‪.‬‬ ‫‪ - Glossopalatal junction -‬בשלב האוראלי החיך הרך יורד למטה ונוגע בבסיס הלשון‪ ,‬שם‬ ‫הוא מייצר חסימה שלא מאפשרת לאוכל לעבור ללוע לפני שהתעוררה הבליעה‪.‬‬ ‫‪ - Velopharyngeal junction -‬אחרי שהבולוס מוכן לעבור ללוע‪ ,‬החיך הרך מתרומם ונוגע‬ ‫בשרירי הלוע האחוריים‪ ,‬מה שיוצר חסימה בין חלל הפה לחלל האף ולא מאפשר למזון להיכנס‬ ‫לתוך חלל האף‪.‬‬ ‫‪ - Laryngeal vestibule -‬סגירה של הלרינקס בזמן בליעה כדי שבולוס לא יעבור לריאות‪.‬‬ ‫‪ -‬סוגר הוושט העליון ‪ -‬יוצא דופן כי הוא צריך להיפתח ולא להיסגר‪ ,‬כדי לאפשר לבולוס להיכנס‬ ‫לוושט‪.‬‬ ‫מנגנון הבליעה נחלק ל‪ 4-‬שלבים‪:‬‬ ‫‪.1‬השלב האוראלי המכין ‪ -‬סגירת שפתיים‪ ,‬לעיסה‪ ,‬מציצה‪ ,‬החך הרך יורד לבסיס הלשון ומונע מעבר‬ ‫מוקדם של הבולוס לפני שהבליעה התעוררה‪ ,‬שרירי הפנים עוזרים לשמר את מיקום הבולוס‪.‬‬ ‫‪.2‬השלב האוראלי ‪ -‬כשהבולוס מוכן לעבור אחורה‪ ,‬קצה הלשון מתרומם ונוגע בחיך הקשה ומעביר את‬ ‫הבולוס מהחלק הקדמי של הפה לחלק האחורי במעין תנועת גל‪.‬שלב זה נמצא תחת שליטה‬ ‫קורטיקלית‪ ,‬הוא רצוני וניתן לעצור אותו בכל עת‪.‬‬ ‫‪.3‬השלב הלועי‬ ‫בתוך זמן קצר מאוד תצורת הלוע מתארגנת מחדש מכלי שייעודו להעביר אוויר לכלי שמטרתו העברת‬ ‫אוכל‪.‬‬ ‫מרגע שמתעוררת הבליעה ‪ -‬התגובה הלועית‪ ,‬הפעולות הן לא רצוניות ולא נשלטות‪ ,‬ורשת עצבים בגזע‬ ‫המוח בשם ‪ central pattern generator‬מתעוררת ויוצרת תבנית של פעולות באופן אוטומטי‪:‬‬ ‫‪ -‬בסיס הלשון הולך אחורה‬ ‫‪ -‬החיך הרך עולה למעלה וסוגר את המעבר בין חלל הפה לחלל האף‬ ‫‪ -‬הקוסנטריקטורים מתכווצים‬ ‫‪ -‬תנועת ההיו‪-‬לרינקס למעלה וקדימה‬ ‫‪ -‬האפיגלוטיס מתהפך‬ ‫‪ -‬הלרינקס נסגר ‪ -‬תחילה האריתנואידים נפגשים עם בסיס האפיגלוטיס‪ ,‬לאחר מכן מיתרי הקול‬ ‫המדומים נסגרים ואז מיתרי הקול האמיתיים מתקרבים ונסגרים בצורה חזקה‪.‬‬ ‫‪ -‬סוגר הוושט העליון נרפה ונפתח ‪ -‬הרפיה לבדה לא מספיקה וצריך תנועה ממשית של פתיחה‬ ‫שנוצרת בזכות תנועת ההיו‪-‬לרינקס למעלה וקדימה‪ ,‬וכן בעזרת הקונסטריקטורים שמפעילים‬ ‫לחץ על הבולוס שמפעיל לחץ בעצמו על סוגר הוושט העליון‪.‬‬ ‫‪.4‬השלב הוושטי ‪ -‬הבולוס עובר בוושט בתנועות סחיטה עד לקיבה‪.‬‬ ‫בדיקת סינון בליעה‬ ‫נועדה לבדוק האם המטופל נמצא בסיכון לבעיית בליעה או אספירציה‪ ,‬והאם יש צורך בהערכה נוספת‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בבדיקות הסינון נסתכל על המרכיבים הבאים אצל הנבדק‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬ערנות‬ ‫‪ -‬ניהול הפרשות ‪ -‬אם יש הרבה רוק בפה זה סימן לבעיית בליעה‬ ‫‪ -‬קצב נשימה ‪ -‬הסנכרון בין נשימה לבליעה הוא חשוב ביותר‬  ‫‪ -‬שיעול ‪ -‬בודקים אם הנבדק יכול להשתעל באופן רצוני והאם הוא מספיק חזק ויעיל‬ ‫‪ -‬מבחן בליעת מים ‪ -‬איך מתפקד כשמאתגרים את מערכת הבליעה‪.‬באופן כללי מים פחות מזיקים‬ ‫לריאות ולכן זה פחות נורא במקרה של נבדק שעושה אספירציות‪.‬‬ ‫ישנם מספר כלים מתוקננים‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪massey bedside swallowing screen -‬‬ ‫‪TOR-BSST -‬‬ ‫‪:Yale swallow protocol -‬‬ ‫בדיקה בה המטופל נדרש לשתות ‪ 90‬מ"ל מים ללא הפסקה‪.‬‬ ‫תחילה יש לבדוק התוויות נגד‪:‬‬ ‫‪ -‬האם הנבדק לא מצליח להישאר ערני כל הבדיקה‬ ‫‪ -‬האם הנבדק יכול לשתות רק נוזלים מוסמכים‬ ‫‪ -‬האם הנבדק מקבל הזנה חליפית‬ ‫‪ -‬האם הנבדק מוגבל מבחינה רפואית להרים את ראש המיטה יותר מ‪ 30-‬מעלות‪ ,‬אין לתת מים‬ ‫בשכיבה‬ ‫‪ -‬האם הנבדק מחובר לצינור טרכאוסטומיה‬ ‫‪ -‬האם לנבדק אסור לקבל הזנה דרך הפה‬ ‫אם הנבדק לא עונה על אף התוויה ניתן להמשיך ‪-‬‬ ‫נעשה סינון קוגניטיבי ‪ -‬מה שמך? איפה אתה נמצא? מה השנה?‬ ‫לאחר מכן נבדוק את הפה של הנבדק ‪ -‬מבקשים ממנו‪:‬‬ ‫‪ -‬לסגור שפתיים‬ ‫‪ -‬להזיז את הלשון‬ ‫‪ -‬בודקים סימטריה של הפה‬ ‫‪ -‬טווח תנועה של הלשון‬ ‫‪ -‬סימטריות של הפנים ‪ -‬מבקשים לעשות חיוך ונשיקה‬ ‫לאחר מכן נתחיל בבדיקת הסינון ‪ -‬נבקש מהנבדק לשתות ‪ 90‬מ"ל של מים ברציפות‪.‬‬ ‫את המטופלים הבאים נפנה להערכה נוספת‪:‬‬ ‫‪ -‬חוסר יכולת להשלים את הבדיקה‬ ‫‪ -‬שיעול או חנק במהלך הבדיקה או במשך דקה אחריה‬ ‫‪ -‬קול רטוב או צרוד במהלך הבדיקה או במשך דקה אחריה‬ ‫חשוב לזכור שבבדיקה הזו אנחנו בודקים רק יכולת לשתות נוזלים דלילים ולא בודקים מרקמים אחרים‪.‬כמו כן‪,‬‬ ‫הבדיקה הזו לא מספקת מידע על גורם ההפרעה הפיזיולוגי ובבדיקה זו ניתן לפספס אספירציות שקטות‪.‬‬ ‫הערכת בליעה קלינית‬ ‫נועדה לבדוק האם יש לחולה הפרעת בליעה ומהם המאפיינים שלה‪.‬מתארת את הסימנים שאנו רואים‬ ‫‪-‬‬ ‫ואת התסמינים שהמטופל מתאר‪.‬מאפשרת לבחון האם יש צורך בהליכי אבחון נוספים כמו בדיקות‬ ‫אינסטרומנטליות‪.‬‬ ‫בדיקת הערכה קלינית מבוצעת ליד מיטתו של הנבדק‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לא עבר וולידציה‪ ,‬יש מקום לשיפוט הסובייקטיבי של הקלינאית‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ראשית מתחילים בהשגת מידע על היסטוריה רפואית של הנבדק ‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ )1‬נשיג מידע דרך התיק הרפואי של הנבדק ‪ -‬גסטרו‪ ,‬רפלוקס‪ ,‬צרבות‪ ,‬דלקות ריאה חוזרות‪ ,‬מצב‬ ‫נוירולוגי‪ ,‬מצב אא"ג‪ ,‬אינטובציות‪ ,‬תרופות‪ ,‬דיבור‪/‬קול‪ ,‬ירידה לא מוסברת במשקל‪.‬‬ ‫‪ )2‬תלונות המטופל ‪ -‬נבקש שיספר לנו האם חווה קושי‪ ,‬אם כן ממתי ומה מרגיש‪ ,‬איפה מרגיש את‬ ‫הקושי‪ ,‬האם זה קושי שמחריף‪ ,‬האם נוטה להשתעל בזמן או אחרי אכילה ושתייה‪ ,‬האם עושה‬ ‫התאמות למזון‪ ,‬האם יש כאבים בבליעה‪.‬ניתן להשתמש בשלב זה בשאלונים שתוקפו לעברית‪.‬‬ ‫לאחר מכן נאסוף מידע על הפיזיולוגיה והאנטומיה של הנבדק ‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נבדוק ערנות‪ ,‬התמצאות כללית‪ ,‬התנהגות אימפולסיבית או מוסחת‪ ,‬הבנה והבעה‪ ,‬סטטוס דרכי‬ ‫נשימה (אם מתקשה לנשום לא נבצע את כל הבדיקה)‪ ,‬דיבור (אם יש קושי בדיבור זה מעיד על בעיה‬ ‫אורו‪-‬מוטורית)‪ ,‬קול וטונוס הגוף (מי שסובל מטונוס נמוך זה יכול להשפיע לו על תפקוד האכילה‬ ‫והבליעה)‪.‬‬ ‫לאחר מכן נבדוק את תפקוד העצבים הקרניאליים הרלוונטים לבליעה ‪-‬‬ ‫השפעה פוטנציאלית על הבליעה‬ ‫מטלה‬ ‫עצב‬ ‫‪ -‬אם אין התרוממות של‬ ‫‪ -‬מישוש תנועת היו‪-‬לרינקס‬ ‫‪5‬‬ ‫ההיו‪-‬לרינקס ‪ -‬מעיד על בעיה‪.‬‬ ‫‪ -‬פתיחת לסת ‪ -‬טווח וסימטריה‬ ‫‪ -‬קשיי לעיסה‬ ‫‪ -‬תחושה בפנים‬ ‫‪ -‬נעילת שיניים‬ ‫‪ -‬קושי ביצירת בולוס‬ ‫צניחת פנים או ריר בפנים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ -‬הצטברות מזון בפה‬ ‫‪ -‬ניפוח לחיים‬ ‫‪ -‬בריחת בולוס מהשפתיים‬ ‫‪ -‬כיווץ שפתיים‬ ‫‪ -‬פגיעה בטעם ובתחושה בשליש‬ ‫התבוננות בחיך במהלך ‪aaa‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪9‬‬ ‫האחורי של הלשון‬ ‫‪ -‬רפלקס הקאה‬ ‫‪ -‬היעדר רפלקס הקאה‬ ‫‪ -‬האזנה להיפר‪-‬נזליות‬ ‫‪10‬‬ ‫‪ -‬שיעול חלש‬ ‫‪ -‬סגירה מופחתת של הלרינקס‬ ‫‪ -‬פתיחה מופחתת של סוגר הוושט‬ ‫העליון‬ ‫‪ -‬היפר נזליות מעידה על בעיה‬ ‫בעליית החיך הרך‬ ‫‪ -‬הצטברות מזון בפה‬ ‫בדיקת פסיקולציות ‪ -‬תזוזה לא רצונית‬ ‫‪-‬‬ ‫‪12‬‬ ‫פגיעה בהנעת הבולוס בשלב‬ ‫‪-‬‬ ‫של הלשון בזמן מאמץ (נוירולוגי)‬ ‫האוראלי‬ ‫‪ -‬נפח הלשון‬ ‫‪ -‬טווח תנועת לשון לכל הכיוונים‬ ‫‪ -‬דחיפת הלשון כנגד התנגדות‬ ‫ניתן לשלב גם את הבדיקות הבאות‪:‬‬ ‫‪ - Therabite -‬מכשיר שמודד את טווח פתיחת הלסת‪.‬רלוונטי לאנשים אחרי הקרנות‪ ,‬שלפעמים‬ ‫יש להם טריסמוס‪.‬מתחת ל‪ 50-‬מ"מ זה לא תקין‪.‬‬ ‫‪ -‬הפרשות בפה ‪ -‬נבדקו אם יש הרבה רוק‪.‬‬ ‫‪ -‬היגיינת פה ‪ -‬אם מטופל עושה אספירציות והיגיינת הפה שלו לא טובה‪ ,‬הפתוגניות עלולות‬ ‫לעבור לריאות‪.‬‬  ‫שיניים ‪ -‬האם יש שיניים או שיש תותבות‪ ,‬והאם הן מותאמות לצורת הפה ומאפשרות סגירה‬ ‫‪-‬‬ ‫תקינה‪.‬‬ ‫שיעול רצוני ‪ -‬האם אפשר באופן רצוני‪ ,‬ועד כמה הוא יעיל וחזק‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בדיקת רפלקס שיעול ‪ -‬בדיקה עם אינהלציה שבתוכה חומרים שמגרים את מערכת הנשימה‪.‬יש‬ ‫‪-‬‬ ‫לבדיקה הזו מתאם גבוהה עם אספירציות שקטות‪.‬בודקים אם מופיע שיעול ואת חוזקו‪.‬‬ ‫בדיקת תחושה בלוע ‪ -‬בעזרת מקל דק או מראה לרינגיאלית נוגעים באזורים שונים בחיך ובלשון‬ ‫‪-‬‬ ‫ומפעילים לחץ במידות שונות‪.‬בודקים אם הנבדק מרגיש את זה‪.‬‬ ‫מכאן נעבור להערכת תפקודי הבליעה ‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אם ידוע לנו על מרקם שיותר קל לנבדק‪ ,‬נתחיל בו‪.‬ננסה אוכל ושתייה במרקמים וסמיכויות שונות‪.‬‬ ‫נסתכל על כל שלבי הבליעה ‪ -‬הלעיסה‪ ,‬העברת המזון אחורה‪ ,‬נבדוק אם נותרו שאריות בפה‪ ,‬האם מיד‬ ‫אחרי שראינו תנועת לשון נצפתה התגובה הלועית ‪ -‬עליית הגרון‪.‬‬ ‫נבדוק אם בזמן הבליעה או אחריה נראה קושי או אספירציה‪.‬נבדוק האם בולע בולוס קטן בהרבה‬ ‫בליעות חוזרות‪.‬‬ ‫כלים נוספים שיכולים לשמש אותנו בהערכת בליעה קלינית‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬מד סטורציה‬ ‫‪ -‬שינויים באיכות הקול ‪ -‬רטוב‪ ,‬מגורגר‬ ‫‪ -‬סטטוסקופ ‪ -‬אמורים לשמוע ‪ 3‬צלילים ‪ -‬כשהבולוס עובר לוושט‪ ,‬כשסוגר הוושט העליון נפתח‪,‬‬ ‫כשיש שחרור לחץ אוויר תת גלוטי בנשיפה‪.‬אם לא שומעים אותם או אם יש בהם עיכוב זה יכול‬ ‫להיות על הפרעת בליעה‪.‬אין הסכמה רחבה לגבי זה בין הבודקים‪.‬‬ ‫‪ -‬בלו אבן דיי טסט ‪ -‬נעשה למטופלים עם טרכאוסטומיה‪.‬נגיש להם דרך הפה מזון שנצבע בצבע‬ ‫כחול‪ ,‬ומיד לאחר מכן נבצע סקשיין מהטרכאוסטומיה מהנקודה בה הצינור מסתיים‪.‬אם שאבנו‬ ‫חומר כחול זה אומר שהנבדק עשה אספירציות‪.‬חשוב לציין שאם לא שאבנו צבע כחול זה לא‬ ‫קובע שהמטופל לא עושה אספירציות ‪ -‬הבדיקה הזאת רק מאשרת אספירציות אבל לא שוללת‬ ‫אותן‪.‬‬ ‫‪ -‬הערכת תנועה היו‪-‬לרינקס ‪ -‬אם אין תנועה זה מחשיד‪.‬‬ ‫‪ -‬תאוצה דו צירית ‪ -‬לשים מכשירים על הצוואר שיכולים למדוד ויברציות בזמן בליעה‪.‬השיטה הזו‬ ‫הצליחה לזהות מרכיבים שמעידים על בעיות בליעה‪.‬‬ ‫הסכמה בקרב קלינאי תקשורת‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬ההסכמה הגבוהה ביותר הייתה עבור הימצאות צינורות טרכאוסטומיה‪ ,‬בדיקה אורו‪-‬מוטורית‬ ‫ופרמטרים היסטוריים מהתיק הרפואי‪.‬‬ ‫‪ -‬הערכת דיספוניה (‪ aaa‬ארוך) נמצאה רגישה לגילוי הפרעת בליעה‬ ‫‪ -‬הערכת תחושה בלוע נמצאה מנבאת הפרעות בליעה‬ ‫‪ -‬בדיקת בליעת מים ותאוצה דו צירית‬ ‫‪ - MASA‬חבילה המאגדת כלים לביצוע ההערכה הקלינית‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫גורמי סיכון לפיתוח אספירציות אצל חולים עם הפרעות בליעה‬ ‫‪-‬‬ ‫היגיינת פה ירודה‪ ,‬דיסארתריה‪ ,‬דיספוניה‪ ,‬הזלת ריר‪ ,‬טרכאוסטומיה‪ ,‬התייבשות‪ ,‬חוסר אוריינטציה‪,‬‬ ‫‪ ,COPD‬שאריות בוולקולה‪ ,‬תלות באחרים להאכלה‪ ,‬מספר שיניים רקובות‪ ,‬הזנה חליפית‪ ,‬קושי לעקוב‬ ‫אחרי הוראה‪ ,‬טווח תנועה מופחת של הלשון‪ ,‬שיעול רצוני חלש‪ ,‬דלקת ריאות‪.‬‬  ‫מה נכלול בדיווח והמלצות?‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬מה היו הכלים שנכללו בבדיקה‬ ‫‪ -‬סימנים ותסמינים‬ ‫‪ -‬אסטרטגיות שנוסו (שינוי בולוס‪ ,‬מיקום‪ ,‬אסטרטגיות)‬ ‫‪ -‬המלצות והרציונל שלהן‬ ‫‪ -‬הבהרה לגבי מגבלות הבדיקה ושלא ניתן לשלול אספירציה שקטה‬ ‫אם התרשמנו שיש לנבדק הפרעות בליעה נרצה להפנות אותו לבדיקה אינסטרומנטלית‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ - FEES )1‬צינור עם מצלמה שעובר דרך האף‪ ,‬תוך מתן מזון כדי לראות את תפקוד הבליעה‪.‬‬ ‫מבוצע יחד עם רופא אא"ג‪.‬נפנה לבדיקה זו כאשר לא נוכל לשלוח את הנבדק לרנטגן‪ ,‬וכאשר‬ ‫נחשוד בבעיה בניהול הפרשות ורוק או בקושי בקואורדינציית בליעה‪-‬נשימה‪/‬בעיה בתפקוד‬ ‫מיתרי הקול‪.‬‬ ‫‪ )2‬וידיאופלואורוסקופיה ‪ - VFSS‬בדיקת רנטגן דינמי‪.‬רואים את תהליך הבליעה מהפה עד‬ ‫הקיבה‪.‬שמים חומר ניגוד במרקמים שונים וכך רואים את הבולוס‪.‬נפנה לבדיקה זו כאשר אי‬ ‫אפשר להכניס צינור דרך האף (שבר באף לדוגמא)‪ ,‬כשרוצים לראות את השלב האוראלי או‬ ‫בשלב לועי ‪ -‬בעיה בתפקוד סוגר הוושט העליון‪.‬‬ ‫וידיאופלואורוסקופיה ‪VFSS‬‬ ‫נועדה לזהות אם יש הפרעת בליעה‪ ,‬מאיזה סוג ומה חומרתה‪ ,‬מה הגורם הפיזיולוגי שלה‪ ,‬לבחון יעילות‬ ‫‪-‬‬ ‫של התערבויות‪ ,‬טובה למעקב לאורך זמן‪.‬‬ ‫מבוצעת ברובה במנח לטרלי‪.‬בסוף אפשר לעשות צילום אחד במנח אנטריורי‪-‬פוסטריורי כדי לבחון‬ ‫‪-‬‬ ‫סימטריה‪.‬‬ ‫הבדיקה חושפת לקרינה ולכן חשוב להקפיד על צעדים שידאגו לחשיפה המינימלית‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬על המטופל לשתף פעולה‪ ,‬לא נבצע למישהו שמתקשה‬ ‫‪ -‬להקפיד על בגדי מיגון לנבדק והן לקלינאית‬ ‫‪ -‬צמצום השדה המוקרן‬ ‫‪ -‬חשוב לוודא עם נבדקת שהיא לא בהריון‬ ‫‪ -‬הסרת תכשיטים כי הם מושכים קרינה‬ ‫‪ -‬להיות במרחק ממקור הקרינה‪ ,‬לפחות ‪ 1.5‬מטר או מאחורי מסך מגן‬ ‫‪ -‬הפחתת מספר הפריימים כדי לצמצם זמן חשיפה לא מועילה‬ ‫הבריום מגיע במגוון מרקמים ובמידות מיהול שונות ‪ -‬מה שמשפיע על אטימותו ונראותו ברנטגן‪.‬תחילה‬ ‫‪-‬‬ ‫ניתן ‪ 1‬מ"ל נוזל‪ ,‬לאחר מכן ‪ 5‬מ"ל נוזל‪ ,‬ואחר כך ‪ 20‬מ"ל נוזל‪.‬יש מרקם דליל‪ ,‬מרקם נקטר ומרקם‬ ‫פודינג‪.‬כדי לבדוק מרקם קשיח ניתן חצי עוגייה עם ‪ 3‬מ"ל פודינג‪.‬‬ ‫ישנן שיטות סטנדרטיות לפירוש ה‪:VFSS-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הראשונה היא ‪ MBS-IMP‬שלא עושים בה שימוש רב כי היא דורשת זמן רב‪.‬בשיטה הזו פירקו את‬ ‫הבליעה ל‪ 17-‬גורמים פיזיולוגיים לפי חלוקה לשלבים‪ ,‬שנרצה לבחון את תפקודם‪:‬‬  ‫שיטה נוספת היא ציון דיוויס‪ ,‬שגם לא נמצא בשימוש נפוץ‪.‬בשיטה זו נותנים ציון לאנטומיה של הנבדק‬ ‫עוד לפני ביצוע הבדיקה‪.‬המטופל מקבל נקודה על כל מרכיב שיש לו‪ ,‬משמע ציון ‪ 0‬זה תקין‪.‬המרכיבים‬ ‫הם‪:‬‬ ‫‪ -‬בריאות שיניים ‪ -‬חוסר של ‪ 50%‬מהשיניים או יותר‬ ‫‪ -‬נוכחות של פלטה במנדיבולה כתוצאה משבר או בעיה אחרת שמצריכה קיבוע‬ ‫‪ -‬אבנורמליות בעמוד השדרה הצווארי‬ ‫‪ -‬פלטות בעמוד השדרה הצווארי‬ ‫‪ -‬אבנורמליות באפיגלוטיס‬ ‫‪ -‬שטח לוע מוגדל ‪ -‬יותר קשה לייצר סגירה הרמטית ככה עם החיך הרך‬ ‫‪ -‬נוכחות של טרכאוסטומיה‬ ‫‪ -‬קליפסים כירורגיים בצוואר‬ ‫בהערכת בליעה אינסטרומנטלית מסתכלים על הגנה על דרכי הנשימה ועל יעילות הבליעה ‪ -‬כמה בולוס‬ ‫‪-‬‬ ‫הגיע מהפה לוושט וכמה נשאר כשאריות‪.‬‬ ‫הגנה‬ ‫נסתכל אם הוא עושה פנטרציות – חדירה של חומר לנתיב האוויר‪ ,‬ללרינקס‪ ,‬עד גובה מיתרי הקול; או‬ ‫אספירציות – החומר יורד מתחת למיתרי הקול‪.‬‬ ‫נסתכל גם מה הייתה תגובת המטופל לחדירה הזו? שיעול‪ ,‬השתנקות‪ ,‬חוסר תגובה כי אספירציה שקטה‪.‬‬ ‫אם מדובר בפנטרציה נבדוק אם הוא גם מוציא את החומר חזרה ללוע‪.‬‬ ‫הציונים הם‪:‬‬ ‫ציון ‪ - 1‬בולוס לא נכנס לנתיב האוויר‪.‬‬ ‫ציון ‪ – 2‬יש כניסה של בולוס לנתיב האוויר‪ ,‬נשאר מעל מיתרי הקול ואחר כך יוצא‬ ‫ציון ‪ – 3‬עושה פנטרציה מעל מיתרי הקול ולא יוצא החוצה‬ ‫ציון ‪ – 4‬פנטרציה עמוקה – יש מגע עם מיתרי הקול ואז יוצא החוצה‬ ‫ציון ‪ – 5‬יש מגע עם מיתרי הקול ולא יוצא החוצה‬ ‫ציון ‪ – 6‬אספירציה ‪ -‬עובר את מיתרי הקול ואז נדחה החוצה‬ ‫ציון ‪ – 7‬עובר את מיתרי הקול ולא נדחה החוצה למרות מאמץ‬ ‫ציון ‪ – 8‬אספירציה שקטה ‪ -‬עובר את מיתרי הקול‪ ,‬לא נדחה החוצה ולא נצפתה תגובה לכך‬ ‫יעילות‬ ‫רוזנבק ‪ -‬ציון לפי התרשמות הקלינאית‪.‬‬ ‫‪ - 0‬ללא שאריות‪ - 1 ,‬שאריות מינימליות‪ - 2 ,‬שאריות בינוניות עד משמעותיות‪.‬‬ ‫אייזנהובר ‪ -‬הציון ניתן בנפרד לוולקולה ולסינוסים הפריפורמיים‪.‬מתייחס לכמה אחוזים מנפח הכיסים‬ ‫האלה מלאים בשאריות‪.‬‬ ‫דרגה ‪ - 1‬עד ‪ ,25%‬דרגה ‪ - 2‬עד ‪ ,50%‬דרגה ‪ - 3‬מעל ‪50%‬‬ ‫מדידה כמותית ‪ -‬מדדים בעזרת תוכנות מחשב‪.‬‬ ‫מדידות אובייקטיביות‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בגלל שיש חוסר הסכמה נרחב בהערכה סובייקטיבית של ‪ VFSS‬פיתחו כלי מדידה אובייקטיבים‪.‬הם‬ ‫יעילים גם עבור בחינת שינויים לאורך זמן או כתגובה לטיפול‪.‬יש שני סוגים‪:‬‬ ‫מדידות של תזמון ‪ -‬כמה זמן ארך מעבר הבולוס ותזמון של מרכיבים פיזיולוגיים נוספים‪.‬‬ ‫מדידות של התקה ‪ -‬מדידות של תנועת איברי הבליעה ממקומם במנוחה למקום שלהם בזמן בליעה‪.‬‬ ‫נסתכל על‪:‬‬  ‫תנועת ההיו‪-‬לרינקס‬ ‫‪-‬‬ ‫תנועה של ההיואיד‬ ‫‪-‬‬ ‫כיווץ הלוע‬ ‫‪-‬‬ ‫פתיחת הסוגר העליון‬ ‫‪-‬‬ ‫אירועים שנהוג לחשוב שהם לא תקינים‪ ,‬אך לא בהכרח‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬עירור בליעה מעוכב – התחלת בליעה לועית של אנשים בריאים ונורמליים עלולה להתרחש‬ ‫כאשר הבולוס עובר את הוולקולה‪.‬בעבר חשבו שהאפקט צריך להתעורר כאשר הבולוס מגיע‬ ‫לגובה המנדיבולה‪ ,‬היום יודעים שיש שונות‪.‬אם יש אספירציות ופנטרציות זה לא תקין‪.‬‬ ‫‪ -‬פנטרציה – מעט פנטרציה גבוהה גם אצל אנשים בריאים‪.‬‬ ‫‪ VFSS‬יכול לשמש ככלי ביופידבק‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ממצאים מיוחדים‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הסעיף על שם זנקר ‪ -‬כיס שנוצר בין הקונסטריקטור התחתון לבין שריר ה‪.cricopharyngeal-‬נוצר‬ ‫בגלל שיש הרבה התנגדות בסוגר הוושט העליון‪ ,‬הוא לא נפתח בצורה טובה ואז יש עלייה של לחץ באזור‬ ‫שגורם להיווצרות של הכיס‪.‬‬ ‫גורם לרעש של גרגור בזמן האכילה‪ ,‬לריח רע כי מזון מצטבר שם לאורך זמן‪ ,‬לעלייה של המזון חזרה‬ ‫ללוע ולאספירציות‪.‬‬ ‫הפתרון הוא ניתוח להסרה או סגירה של הכיס‪.‬‬ ‫אוסטאופיט צווארי ‪ -‬שינוי מבני שקורה בחוליות הצוואריות ונראה כמו בליטה כלפי הלוע‪.‬לפעמים זה לא‬ ‫יגרום להפרעות בליעה‪ ,‬ולפעמים זה יחסום את האזור של הלוע ולא יאפשר לאפיגלוטיס לרדת עד הסוף‪.‬‬ ‫‪ - Bar‬בליטה בחלק האחורי בגובה של הסוגר העליון‪.‬מעיד על היצרות בסוגר העליון‪.‬‬ ‫‪ - Web‬טבעת של מוקוזה‪.‬בוידיאופלואורוסקופיה נראה בליטה בשני הצדדים שיוצרת היצרות בצורת‬ ‫עיגול מעל סוגר הוושט העליון‪.‬קורה אצל אנשים עם צרבות וזה מצביע על שינויים בשריר‬ ‫ה‪.cricopharyngeal-‬‬ ‫בסיכום דו"ח של ‪ VFSS‬נרשום‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬היסטוריה רפואית וסימפטומים‬ ‫‪ -‬סיבת הפנייה‬ ‫‪ -‬ציוני שאלונים שהועברו‬ ‫‪ -‬דירוג ‪ - FOIS‬דירוג פונקציונלי של האכילה‪.‬נמצא בשימוש נפוץ‪.‬‬ ‫חומרה ‪ - 1-3‬מטופלים עם הזנה חליפית‪:‬‬ ‫‪ - 1‬לא אוכל או שותה שום דבר דרך הפה‬ ‫‪ - 2‬רוב ההזנה היא חליפית‪ ,‬אוכל מעט דרך הפה לשם הנאה‬ ‫‪ - 3‬אוכל בעיקר דרך הפה אבל זה לא מספיק אז יש גם חליפית‪.‬‬ ‫חומרה ‪ - 4-7‬מטופלים ללא הזנה חליפית‬ ‫‪ - 4‬אוכלים רק מרקם אחד‬ ‫‪ - 5‬מרקמים שונים עם התאמות‬ ‫‪ - 6‬רוב המרקמים אבל יש מאכלים ספציפיים שגורמים לבעיות והם נמנעים מהם‬ ‫‪ - 7‬ללא הגבלות‬  ‫תוצאות בדיקה קלינית‬ ‫‪-‬‬ ‫תיאור קצר של ההליך (איזה מרקמים‪ ,‬מנח)‬ ‫‪-‬‬ ‫סולמות דירוג של אספירציות ושאריות‬ ‫‪-‬‬ ‫הערכה כמותית ואיכותית ‪ -‬הערכה איכותית מתייחסת למרכיבים הבאים‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬תפקוד פיזיולוגי ‪ -‬איזה אלמנטים תקינים ואיזה לא‬ ‫‪ -‬האם היו פנטרציה ‪ /‬אספירציה ‪ /‬שאריות ‪ -‬באיזה בולוסים ומה הייתה התגובה והאם‬ ‫הייתה יעילה‬ ‫‪ -‬תזמון ‪ -‬האם עירור הבליעה היה מעוכב או בזמן‬ ‫‪ -‬גודל ומרקם הבולוס ‪ -‬איך תיפקד בכל גודל ומרקם שניתן לו‬ ‫‪ -‬שיטת פיצוי ‪ -‬האם ניסינו שיטת פיצוי והאם היא עזרה‬ ‫‪ -‬הבחנות נוספות ‪ -‬אם היה משהו שונה באנטומיה‬ ‫‪ -‬התנהגות המטופל ‪ -‬כמה מסוגל לשתף פעולה‪ ,‬להבין הוראות‪.‬‬ ‫‪FEES‬‬ ‫נועדה להעריך תפקודי בליעה‪.‬מאפשרת הערכה תחושתית של הלוע והגרון מבחינת תגובתיות‪.‬טובה‬ ‫‪-‬‬ ‫לאיתור חריגויות מבניות בלוע‪ ,‬חלל האף ובגרון‪.‬‬ ‫טובה ככלי ביו‪-‬פידבק‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נצבע את האוכל בירוק או כחול כדי לראות אותו טוב‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מתי נפנה ל‪?FEES-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬כשרוצים להעריך את האנטומיה ‪ -‬ב‪ VFSS-‬לא יראו‪.‬‬ ‫‪ -‬כשיש חשד לקושי בבליעה רוק או הפרשות ‪ -‬ב‪ VFSS-‬לא נוכל לצבוע אותם ולראות אותם‪.‬‬ ‫‪ -‬אם אי אפשר להשתמש בחומרי ניגוד‬ ‫‪ -‬אם אי אפשר לחשוף לקרינה‬ ‫‪ -‬אם יש מגבלה של קימה מהמיטה‬ ‫‪ -‬אם רוצים לראות השפעה של ארוחה שלמה או לראות השפעה של אסטרטגיות פיצוי ‪ -‬אין‬ ‫חשיפה לקרינה ויש יותר זמן לבדיקה‬ ‫את מי לא נפנה ל‪?FEES-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬מטופל שנמצא בחוסר שקט‪ ,‬הפרעות תנועה חמורות או מתקשה לשתף פעולה‬ ‫‪ -‬הפרעות דימום קשות מהאף‬ ‫‪ -‬טראומה לחלל האף‬ ‫‪ -‬חסימה דו צדדית של מעברי האף למשל עקב הצטננות‪.‬‬ ‫כשקירות הלוע נסגרים על האנדוסקופ לא רואים כלום ‪ -‬קוראים לזה ‪.WHITE OUT‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לפני שלב זה ניתן לראות את האריתנואידים נסגרים ופוגשים את בסיס האפיגלוטיס ‪ -‬מה שמהווה הרמה‬ ‫‪-‬‬ ‫הראשונה של הסגירה של הלרינקס‪.‬‬ ‫אי אפשר להעריך את תנועת ההיו‪-‬לרינקס ואת איכות פתיחת הסוגר העליון‬ ‫‪-‬‬ ‫לא רואים את חלל הפה כלל‬ ‫‪-‬‬ ‫בבדיקה תקינה מהר מאוד קורה ה‪ WHITE OUT-‬והבולוס יורד‪.‬בבדיקה לא תקינה לא יהיה ‪WHITE‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ OUT‬מוחלט‪.‬‬ ‫ב‪ FEES-‬מעריכים שני תפקודים‪ :‬תפקוד המדחפים ותפקוד השסתומים‪:‬‬ ‫‪-‬‬  ‫מדחפים ‪ -‬ב‪ FEES-‬אפשר לראות רק את השלב הלועי‪ ,‬לכן נראה את תנועת בסיס הלשון ואת‬ ‫התכווצות הלוע (אם לא רואים אותה ורואים וויט אאוט מוחלט זה טוב‪ ,‬אם לא כך המצב ‪ -‬יש בעיה)‪.‬‬ ‫שסתומים ‪ -‬את שסתום חיך‪-‬לשון אי אפשר לראות כי הוא בשלב האוראלי‪ ,‬אבל אם רואים זליגה‬ ‫מוקדמת ניתן להבין שמשהו בו לא תקין‪.‬בנוסף‪ ,‬את שסתום חיך‪-‬לוע אפשר לראות‪.‬שסתום לרינקס ‪-‬‬ ‫ניתן לראות‪.‬אי אפשר לראות את שסתום סוגר הוושט העליון‪ ,‬אבל אפשר להסיק שאם יש שאריות ורוק‬ ‫בסינוסים הפריפורמיים שנמצאים מעל הוושט שיש איזושהי בעיה‪.‬‬ ‫לפני ביצוע ה‪ FEES-‬נסתכל על‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬נשימה של המטופל‬ ‫‪ -‬סגירת חיך‪-‬לוע ‪ -‬נבקש מהמטופל לומר ‪ Ka‬או ‪ S‬ארוך‬ ‫‪ -‬בליעת רוק‬ ‫‪ -‬תחושה ‪ -‬ניגע מעט בדפנות הלוע ונחפש תגובת רתיעה או הפקת קול‬ ‫‪ -‬הפרשות ‪ -‬אם יש הרבה מעיד על בעיית תחושתיות או בעיית בליעה והמטופל לא מנהל את‬ ‫ההפרשות נכון‪.‬יש לכך מדד ‪:MSS -‬‬ ‫‪ -0‬אין הפרשות‪ -1 ,‬הפרשות בלוע‪ -2 ,‬במהלך הבדיקה ההפרשות בלוע עברו לווסטיבול‪-3 ,‬‬ ‫הפרשות בווסטיבול‬ ‫‪ -‬הערכת תפקוד גרון ‪ -‬נבקש מהמטפל להשמיע קולות ולשחק עם הנשימה כדי להעריך את‬ ‫תפקוד הגרון והלוע‪.‬למשל‪ :‬הפקת ‪ ee‬מתמשך או לסירוגין יראו לנו את פעילות מיתרי הקול‬ ‫ונוכל לבחון סימטריה או בעיה בתנועה; מטון נמוך לגבוה ‪ -‬נראה את התארכות המיתרים‬ ‫והתכווצות הלוע; עצירת נשימה ‪ -‬נראה סגירה של המיתרים ונבחן כמה היא חזקה‪.‬‬ ‫‪ -‬אפשר לתת למטופל שכבר הרבה זמן לא אכל דרך הפה‪ ,‬או כזה שמתקשה לנהל הפרשות‪,‬‬ ‫חתיכות קרח קטנות שיעוררו את התחושתיות ואת מנגנון הבליעה‪.‬הוא צריך להזיז אותן בפה‬ ‫לפני שבולע אותן‪.‬‬ ‫פרוטוקול ‪:FEES‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נותנים מרקמים שונים‪ ,‬תחילה בכמויות קטנות לאט לאט עולים‪.‬נתחיל במרקם נוזלי ואז נמשיך לפודינג‬ ‫ומחית‪.‬אפשר גם לבקש מהמטופל להביא מרקמים שקשים לו‪.‬‬ ‫מה נרצה לראות בבדיקה?‬ ‫לפני הבליעה‬ ‫‪ -‬האם הייתה זליגה מוקדמת?‬ ‫‪ -‬האם הייתה בליעה מעוכבת ‪ -‬הבולוס הגיע לבסיס הלשון ועבר זמן עד שראינו וויט אאוט‪.‬‬ ‫‪ -‬האם הייתה פנטרציה‪/‬אספירציה?‬ ‫במהלך הבליעה‬ ‫‪ -‬כיווץ לוע ‪ -‬וויט אאוט מלא או חלקי‬ ‫‪ -‬היפוך אפיגלוטי‬ ‫‪ -‬תנועת בסיס לשון‬ ‫‪ -‬פנטרציה‪/‬אספירציה‬ ‫אחרי הבליעה‬ ‫‪ -‬שאריות‬ ‫‪ -‬בליעות מרובות‬ ‫‪ -‬פנטרציה‪/‬אספירציה‬ ‫מה הרכיבים הפיזיולוגיים שנבחן בבדיקת ‪?FEES‬‬ ‫‪-‬‬  ‫אטימות חיך‪-‬לשון‬ ‫‪-‬‬ ‫היפוך האפיגלוטיס‬ ‫‪-‬‬ ‫בסיס לשון‬ ‫‪-‬‬ ‫אריתנואידים וסגירת מיתרים‬ ‫‪-‬‬ ‫קיצור לוע‬ ‫‪-‬‬ ‫התכווצות קירות לוע‬ ‫‪-‬‬ ‫פתיחה‪/‬סגירה של סוגר הוושט העליון‬ ‫‪-‬‬ ‫פרוטוקול ייל לשאריות‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫עושים בנפרד לוולקולה ולסינוסים הפריפורמיים‪.‬‬ ‫דרגה ‪ - 1‬אין שאריות‬ ‫דרגה ‪ - 2‬עד ‪5%‬‬ ‫דרגה ‪ - 3‬עד ‪.25%‬בוולקולה ‪ -‬עדיין אפשר לראות את הליגמנט של האפיגלוטיס‪.‬‬ ‫דרגה ‪ - 4‬עד ‪.50%‬בוולקולה ‪ -‬כבר לא רואים את הליגמנט האפיגלוטי‪.‬‬ ‫דרגה ‪ - 5‬מעל ‪.50%‬בסינוסים ‪ -‬השאריות ממלאות עד הקפל הארי‪-‬אפיגלוטי‪.‬בוולקולה ‪ -‬עד קצה‬ ‫האפיגלוטיס‪.‬‬ ‫ניתן לבצע בבדיקת ‪ FEES‬הערכה אנטומית של המבנים שרואים‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אפשר גם לראות אדמומיות וכוויות כתוצאה מריפלקס‪ ,‬או פסאודו‪-‬סולקוס ‪ -‬נראה כמו חתך לאורך מיתרי‬ ‫הקול שנוצר בגלל נפיחות שלהם כתוצאה מריפלקס‪.‬‬ ‫כלי הערכה נוספים‬ ‫לשון‬ ‫‪IOPI‬‬ ‫‪-‬‬ ‫משמש למדידת חוזק של השפתיים והלשון‪ ,‬והסיבולת שלהן‪.‬המטופל מתבקש לדחוף בלונית שנמצאת‬ ‫לו בין השפתיים או בתוך הפה הכי חזק שיכול‪.‬מודד בלחצים‪.‬יש נורמות לכל גיל‪.‬‬ ‫‪swallowSTRONG‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מודד לחצים על ‪ 4‬נקודות בלשון‪.‬ניתן לתרגול גם בבית‪.‬‬ ‫דיספגיה‬ ‫מאנופלואורוגרפיה‬ ‫‪-‬‬ ‫שילוב של וידאופלואורוסקופיה ומנומטריה ‪ -‬בדיקה שמשקפת מתח שרירים‪.‬‬ ‫מקבלים פלט של מפה טופוגרפית‪ ,‬שמראה את המתח השרירי של שלל רכיבים פיזיולוגיים המעורבים‬ ‫בבליעה לאורך הבליעה‪.‬ניתן לראות ככה אם יש בעיה באחד מהם וכן מה העמידות שלהם‪.‬‬ ‫צבע קר ‪ -‬מתח נמוך‪ ,‬צבע חם ‪ -‬מתח גבוה‪.‬‬ ‫לבדיקה זו חשיבות רבה בגילוי מוקדם של הפרעות בליעה כי היא מראה דברים שלא רואים באף בדיקה‬ ‫אחרת‪ ,‬מראה השפעות של הליכים כירורגיים או אסטרטגיות טיפוליות לאורך זמן‪.‬‬ ‫‪HRM‬‬ ‫‪-‬‬  ‫טוב לביו‪-‬פידבק‪.‬מכניסים קטטר ואז ניתן לראות את הלחצים על חלקים שלא שולטים בהם‪ ,‬כמו סוגר‬ ‫הוושט העליון‪.‬‬ ‫אולטרסאונד‬ ‫‪-‬‬ ‫מאפשר לראות אם שרירים עברו פיברוזיס ונהיו דומים לרקמות חיבור‪ ,‬מה שיקשה על תנועתם‪.‬‬ ‫בליעה בזקנה‬ ‫הפרעות בליעה רבות בזקנה קורות בגלל ירידה תפקודית של איברים או מערכות שקורית עם הגיל‪.‬זה‬ ‫‪-‬‬ ‫נקרא יותרות תפקודית ‪ - functional reserve‬זה מאגר תפקודי שאין צורך בו בצעירות‪ ,‬אבל בזקנה‬ ‫כן‪.‬אם הוא נפגע זה יכול לגרום להפרעה בתפקוד‪.‬‬ ‫סרקופניה ‪ -‬איבוד מסת שריר ותפקוד שרירי בגלל הזדקנות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫איזה שינויים קורים?‬ ‫‪-‬‬ ‫שינויים נוירולוגיים‬ ‫‪ -‬שליטה נוירולוגית גדולה ברשת קורטיקלית‬ ‫‪ -‬שליטה נוירולוגית גדולה משתי ההמיספרות ‪ -‬פיצוי על אובדן היכולת לשלוט רק מהמיספרה‬ ‫אחת‪.‬‬ ‫‪ -‬יותר פעילות נוירולוגית במרקמים שונים‬ ‫‪ -‬פעילות חשמלית גבוהה יותר בשרירי הסופרה‪-‬היואיד (שמעלים את הגרון) בגלל היחלשות‪.‬‬ ‫שינויים אנטומיים‬ ‫‪ -‬קירות הלוע דקים יותר בגלל אטרופיה‬ ‫‪ -‬לרינקס נמוך יותר‬ ‫‪ -‬לוע רחב יותר‬ ‫‪ -‬שינויים בעמוד השדרה הצווארי‬ ‫שינויים סנסוריים‬ ‫‪ -‬הפחתה בתחושתיות בלוע‬ ‫‪ -‬סף גבוה יותר לעירור בליעה ‪ -‬צריך בולוס גדול יותר כדי לעוררו‬ ‫‪ -‬סף גבוה יותר לחושים ‪ -‬חשים פחות בטעם ובריח‬ ‫שינויים מוטוריים‬ ‫‪ -‬טווח תנועה מופחת בלרינקס‪ ,‬בבסיס הלשון‬ ‫‪ -‬פחות סגירה של בלוע בזמן בליעה כי הוא רחב יותר‬ ‫‪ -‬סוגר הוושט העליון נפתח פחות טוב‬ ‫שינויים טמפורליים‬ ‫‪ -‬לבולוס לוקח יותר זמן לעבור‬ ‫‪ -‬עירור הבליעה מתעכב‬ ‫‪ -‬תנועת היו‪-‬לרינקס איטית יותר‬ ‫‪ -‬סוגר הוושט העליון נפתח בעיכוב‬ ‫‪ -‬זמן הבליעה הלועית ארוך יותר‬  ‫גורמים נוספים ‪ -‬מקשים על ניהול הבולוס‬ ‫‪ -‬תרופות גורמות ליובש בפה‬ ‫‪ -‬שאריות מצטברות יותר לאור השינויים שתוארו‬ ‫‪ -‬רוק סמיך יותר וזורם לאט יותר‬ ‫‪ -‬שיניים חסרות ותותבות לא מותאמות‬ ‫מנחים‬ ‫בטיפול נתחיל במנחים‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הרכנת סנטר‬ ‫טוב ל‪-‬‬ ‫‪ -‬עירור בליעה מעוכב ‪ -‬כי זה ירחיב את חלל הוולקולה ויאפשר לבולוס זמן שהייה ארוך יותר שם עד‬ ‫שהבליעה תתעורר‪.‬‬ ‫‪ -‬תנועת בסיס לשון מופחתת ‪ -‬שם את בסיס הלשון במקום אחורי יותר‪.‬‬ ‫‪ -‬סגירה מופחתת של דרכי הנשימה ‪ -‬יכול לשפר את הסגירה‪.‬מצד שני יכול לגרום להצטברות שאריות‬ ‫בחלל הלוע מאחורי הפה ואז השאריות יפלו לתוך נתיב האוויר‪.‬‬ ‫לא נבצע אצל‪-‬‬ ‫‪ -‬סגירת שפתיים ירודה ‪ -‬האוכל ייצא‬ ‫‪ -‬קושי בהעברת הבולוס אחורנית ‪ -‬כוח הכבידה יאתגר יותר‬ ‫‪ -‬שאריות בחלל הלוע של הפה ‪ -‬יכול להוסיף עוד‬ ‫ראש אחורנית‬ ‫טוב ל‪-‬‬ ‫‪ -‬קושי בהעברת בולוס אחורנית‬ ‫לא נבצע אצל‪-‬‬ ‫‪ -‬עירור בליעה מעוכב‬ ‫‪ -‬סגירה מופחתת של דרכי נשימה‬ ‫ראש מופנה לצד פגוע‬ ‫טוב ל‪-‬‬ ‫‪ -‬חולשה חד צדדית בלוע‬ ‫‪ -‬שיתוק מיתר חד צידי ‪ -‬מכוונים את הבולוס לצד הבריא וסוגרים בכך את המיתר הפגוע‪.‬‬ ‫‪ -‬תפקוד לקוי של הלוע ‪ -‬מקטים אותו ומפעיל יותר לחץ על הבולוס‬ ‫‪ -‬פתיחה מוגבלת של סוגר הוושט העליון ‪ -‬הלחץ על הבולוס יוצר יותר לחץ על הסוגר‪.‬‬ ‫ראש מופנה לצד בריא‬ ‫טוב ל‪-‬‬ ‫‪ -‬חולשה חד צדדית של הלוע‬ ‫‪ -‬חולשה חד צדדית של הפה‬  ‫שכיבה‬ ‫טוב ל‪-‬‬ ‫‪ -‬יש צד אחד מאוד פגוע אז נשכב על הצד הבריא וכוח הכבידה יעזור לנתב אליו את הבולוס‬ ‫‪ -‬להטות את המטופל קצת אחורה אם עושה אספירציות כי יגרום לבולוס ללכת לוושט ויגן על נתיבי‬ ‫האוויר‪.‬‬ ‫גרייה חושית‬ ‫טוב לבעיית תזמון‪ ,‬ירידה בתחושתית‪ ,‬עירור בליעה מעוכב‪.‬‬ ‫‪ -‬גרייה תחושתית בעזרת מראה לרינגיאלית קרה על הקשתות הפרינגיאליות‬ ‫‪ -‬בולוס חמוץ ‪ /‬קר ‪ /‬תוסס‬ ‫‪ -‬בולוס גדול יותר‬ ‫‪ -‬בולוס עם מרכיב חריף‬ ‫תמרונים‬ ‫בליעה מאומצת‬ ‫נאמר למטופל לדמיין שהוא דוחף משהו בגרון למטה‪.‬‬ ‫מאמץ שיעזור לקדם את הבליעה‪.‬‬ ‫טוב ל‪-‬‬ ‫‪ -‬תנועת בסיס לשון מופחתת‬ ‫‪ -‬התכווצות לוע מופחתת‬ ‫מנדלסון‬ ‫נאמר למטופל לשים יד על הגרוגרת ולהרגיש אותו למעלה בזמן בליעה כמה שיותר זמן‪.‬‬ ‫טוב ל‪-‬‬ ‫‪ -‬תנועת היו‪-‬לרינקס מופחתת‬ ‫‪ -‬פתיחה מופחתת של סוגר הוושט העליון ‪ -‬מושפע מתנועת היו‪-‬לרינקס מופחתת‬ ‫בליעה סופרגלוטית ‪ /‬סופרה‪-‬סופרגלוטית‬ ‫מנחים את המטופל להכניס אוויר דרך האף‪ ,‬לעצור את הנשימה ואז לבלוע‪.‬בסיום הבליעה על המטופל‬ ‫להשתעל מיד‪ ,‬לפני שפתח את הנשימה‪.‬בעצם נוצרת הגנה על דרכי האוויר ‪ -‬פינוי שאריות מעליהן‪ ,‬לפני שהן‬ ‫נפתחות שוב‪.‬‬ ‫בסופרה‪-‬סופרגלוטית נוסיף מאמץ של דחיפה כלפי מטה‪.‬זה יוצר סגירה טובה יותר של האריתנואידים עם בסיס‬ ‫האפיגלוטיס‪.‬‬ ‫טוב ל‪-‬‬ ‫‪ -‬סגירה מופחתת של הלרינקס‬ ‫‪ -‬סגירה מופחתת של מיתרי הקול‬  ‫לא נבצע אצל‪-‬‬ ‫‪ -‬חולים אחרי שבץ או חולים במחלות לב כללית ‪ -‬יכול להעלות לחץ דם ולגרום לעילפון‪.‬‬ ‫התאמת מרקמי מזון‬ ‫מדד ‪IDDSI‬‬ ‫‪ - 0‬דליל כמו מים‪ ,‬חלב‬ ‫‪ - 1‬קצת הסמכה‬ ‫‪ - 2‬מילקשייק‬ ‫‪ - 3‬ניתן לאכול בכפית‪ ,‬דורש מאמץ בקש כמו פודינג‪.‬‬ ‫‪ - 4‬נאכל בכפית‪ ,‬לא ניתן לשתות‪ ,‬לא דורש לעיסה‪.‬מעדן חלב או רסק תפוחים‬ ‫‪ - 5‬לח וקצוץ כמו ביצה קשה מרוסקת או ירקות ופירות קצוצים‬ ‫‪ - 6‬חתיכות גדולות יותר ולחות‬ ‫‪ - 7‬קל ללעיסה ‪ -‬לא מזונות קשים או סיביים‬ ‫‪ - 7‬רגיל ‪ -‬ללא מגבלה‬ ‫אסטרטגיות שיקומיות‬ ‫המטרה היא לשפר את הכוח‪ ,‬הסיבולת והתנועתיות‪.‬‬  ‫תרגילי טווח תנועה‬ ‫‪ -‬לשון‬ ‫‪ -‬שפתיים‬ ‫‪ -‬לסת‬ ‫תרגילי כוח והתנגדות‬ ‫‪ -‬לשון‬ ‫‪ -‬שפתיים‬ ‫תרגילי שליטה על בולוס‬ ‫שמים קצה של גזה רטובה בפה ואת הקצה השני מחזיקים‪.‬מנחים את המטופל להזיז את הגזה בפה שלו מצד‬ ‫לצד וקדימה ואחורה בעזרת הלשון‪.‬‬ ‫תמרון מאסאקו‬ ‫להחזיק את הלשון בין השיניים ולבלוע‪.‬‬ ‫משפר את התכווצות הלוע ומפחית שאריות בוולקולה‪.‬‬ ‫טוב לתנועה מופחתת של בסיס הלשון‪.‬‬ ‫תרגיל שאקר‬ ‫נבקש מהמטופל לשכב ולקרב את הסנטר לחזה‪.‬לעשות את זה ‪ 30‬פעמים או בצורה סטטית למשך ‪ 30‬שניות‪.‬‬ ‫לא נעשה למי שיש מגבלת תנועה בצוואר או צינור טרכאוסטומיה‪.‬‬ ‫טוב למי שיש מגבלת תנועה בהיו‪-‬לרינקס או פתיחה מופחתת של סוגר הוושט העליון‪.‬מחזק שרירי‬ ‫סופרה‪-‬היואיד‪.‬‬ ‫מכשיר ‪EMST‬‬ ‫עבודה על הנשיפה‪ ,‬כי היא מפנה שאריות מהגרון והלוע‪.‬הנבדק נושף לתוך המכשיר תוך התנגדות‪.‬מחזק את‬ ‫השרירים‪.‬‬ ‫מכשיר ‪E-STIM‬‬ ‫זרם חשמלי שנועד לעודד התכווצות של שריר‪.‬לפעמים ישימו על שריר במנוחה ולפעמים תוך כדי כיוץ כדי לעודד‬ ‫את הכיווץ‪.‬‬ ‫בגלל שזה חיצוני זה לא מגרה שריר ספציפי‪.‬ראו שזה מגרה גם את האינפרה‪-‬היואיד וגם את הסופרה‪-‬היואיד ולא‬ ‫משיג אפקט‪.‬אם שמים רק על העור זה יכול לשפר את התחושתיות ולעזור במניעת אספירציות‪.‬‬ ‫הפרעות בליעה במחלות נוירולוגיות‬ ‫אירועים מוחיים‬ ‫פגיעה בהמיספרה ימין ‪-‬‬ ‫בעיות קוגניטיביות של שיפוט והתנהגות אימפולסיבית‪.‬‬ ‫נראה יותר פגיעה לועית ‪-‬‬ ‫‪ -‬אספירציות‬ ‫‪ -‬עיכוב עירור הבליעה‬  ‫בעיה בעליית היו‪-‬לרינקס‬ ‫‪-‬‬ ‫שאריות בלוע‬ ‫‪-‬‬ ‫טיפול ‪-‬‬ ‫התאמת מרקמים וכמויות‪ ,‬מזון לח‪ ,‬סנטר למטה‪ ,‬גירוי תרמי‪ ,‬בליעה סופרגלוטית‪.‬‬ ‫פגיעה בהמיספרה שמאל ‪-‬‬ ‫פגיעה בשלב האוראלי ‪-‬‬ ‫‪ -‬אפרקסיה בדיבור ובתנועה‬ ‫‪ -‬שיתוק חצי פנים‬ ‫‪ -‬פגיעה בתחושתיות‬ ‫טיפול ‪ -‬גירוי תחושתי לפה‪ ,‬התאמת סמיכות וכמות‪ ,‬חיזוק איברי הפה‪.‬‬ ‫פגיעות ראש‬ ‫רואים התנהגות אימפולסיבית‪ ,‬קושי בביצוע הוראות‪ ,‬שיפוט לקוי‪.‬‬ ‫הרבה פעמים מגיעים עם טרכאוסטומיה ונעשה בלו דיי טסט‪.‬‬ ‫טיפול ‪ -‬תרגול‪ ,‬מעקב‬ ‫פגיעות עמוד שדרה‬ ‫חוליות ‪ - 1-2‬פגיעה בנשימה‪ ,‬צריכים טרכאוסטומיה‬ ‫עד חוליה ‪ - 5‬פגיעה בשלב הלועי‬ ‫חוליות ‪ - 4-6‬הפחתה בתנועת היו‪-‬לרינקס ופתיחת סוגר וושט עליון‪.‬‬ ‫קיבוע צווארי יכול לגרום לבעיית בליעה ולאחר הסרתו הבעיה תיפתר‪.‬‬ ‫טרשת נפוצה‬ ‫עיכוב עירור הבליעה‬ ‫‪-‬‬ ‫הפחתה בתנועת בסיס לשון‬ ‫‪-‬‬ ‫הפחתה בתנועת לוע‬ ‫‪-‬‬ ‫שאריות בוולקולה‬ ‫‪-‬‬ ‫מומלץ גירוי תחושתי‬ ‫‪-‬‬ ‫מיאסטניה גרביס‬ ‫שרירים לא יתפקדו טוב וצריך לעבוד על זה‬ ‫‪ ALS‬ו‪-‬מיוזיטיס‬ ‫לא נעשה תרגילים שדורשים מאמץ‪.‬‬ ‫בליעה ונשימה‬ ‫תקופה אפנאית‬ ‫‪-‬‬  ‫הפסקה של הנשימה בבליעה‪.‬‬ ‫הסדר הנכון הוא שאיפה←התחלת נשיפה←סגירת לרינקס←בליעה←המשך נשיפה‪.‬‬ ‫במצב תקין ‪-‬‬ ‫‪ -‬יש שוני במשך התקופה האפנאית בין מרקמים שונים‬ ‫‪ -‬משך התקופה האפנאית עולה עם גודל הבולוס‬ ‫‪ -‬הבולוס נשמר בוולקולה עד שכולו מוכן לבליעה‬ ‫במצב לא תקין ‪-‬‬ ‫‪ -‬נוטים לקטוע את השאיפה‬ ‫‪ -‬נפחי ריאות גבוהים או נמוכים מדי‬ ‫‪ -‬הרבה פנטרציות ואספירציות‬ ‫‪ -‬ניתן לאמן לשיפור‬ ‫אינטובציה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬יכולה לפגוע במיתרי הקול‬ ‫‪ -‬נזק לרקמות‬ ‫‪ -‬פגיעה באריתנואידים‬ ‫‪ -‬להצר את קנה הנשימה כתוצאה מהחיכוך‬ ‫‪ -‬לגרום לחור בין קנה הנשימה לוושט‬ ‫חשוב לבצע הערכת בליעה צמוד מאוד למועד הוצאת הצינור‪ ,‬לעשות ‪ ,FEES‬כדי לוודא שלא עושים אספירציות‬ ‫שיגרמו לדלקת ריאות‪.‬‬ ‫מכונת הנשמה‬ ‫‪-‬‬ ‫יכול לגרום להפרעת בליעה כתוצאה מחוסר שימוש במערכת‪.‬‬ ‫חשוב לבצע תמרונים של הפה והלוע תוך כדי ההנשמה‪.‬‬ ‫חשוב לבצע הערכת בליעה צמוד מאוד למועד הוצאת הצינור‪ ,‬לעשות ‪ ,FEES‬כדי לוודא שלא עושים‬ ‫אספירציות שיגרמו לדלקת ריאות‪.‬‬ ‫טרכאוסטומיה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬יכול לגרום לגירוי קנה הנשימה‬ ‫‪ -‬היצרות קנה הנשימה‬ ‫‪ -‬חור בקנה הנשימה‬ ‫‪ -‬אם הבלונית מנופחת מדי ‪ -‬ללחוץ על הוושט ולגרום לעיכוב במעבר הבולוס‪.‬‬ ‫‪ -‬הפחתת תחושה בלוע‬ ‫‪ -‬סגירה מופחתת של מיתרי הקול‬ ‫‪ -‬הפרעה בסנכרון בין נשימה לבליעה‬ ‫‪ -‬הפרשות יבשות וצמיגות‬ ‫‪ -‬שיעול חלש‬ ‫עושים בלו דיי טסט‪ ,‬בודקים אם יש אספירציות‪.‬הסיכוי לאספירציות שקטות גבוה ‪ -‬לכן נשקול לעשות ‪.FEES‬‬  ‫לא עושים תרגיל שאקר ותמרון בליעה סופרגלוטית‪.‬‬ ‫שסתום דיבור‬ ‫‪-‬‬ ‫גורם לאוויר לצאת רק דרך הפה תוך מעבר במיתרי הקול‪ ,‬ולא דרך החור‪.‬‬ ‫אומר שאין בלונית בטרכאוסטומיה‪.‬‬ ‫עוזר לתפקודי בליעה כי נוצרת מערכת סגורה‪.‬‬ ‫סרטן ראש צוואר‬ ‫מדדים‬ ‫מדד ‪ T‬לגידול ראשוני‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ - Tx‬לא ניתן להעריך‬ ‫‪ - T0‬אין עדות לגידול ראשוני‬ ‫‪ - Tis‬קיימים תאים סרטניים‪ ,‬טרם התפשטו לרקמות שכנות‬ ‫‪ - T1-T4‬בהתאם לגודל והיקף הגידול‬ ‫מדד ‪ - N‬בלוטות לימפה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ - Nx‬לא ניתן להעריך‬ ‫‪ - N0‬ללא מעורבות בלוטות לימפה‬ ‫‪ - N1-N3‬מספר ו‪/‬או היקף ההתפשטות לבלוטות לימפה אזוריות‬ ‫מדד ‪ - M‬גרורות מרוחקות‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ - Mx‬לא ניתן להעריך‬ ‫‪ - M0‬ללא גרורות‬ ‫‪ - M1‬יש גרורות מרוחקות‬ ‫שלב‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ - 0‬תאים סרטניים בלי גוש‬ ‫‪ - 1-3‬בהתאם לגודל הגידול‬ ‫‪ - 4‬גרורות‪ ,‬הסרטן התפשט לאיברים אחרים‬ ‫טיפול‬ ‫כירורגי‬ ‫‪ -‬כריתה של הגרון ‪ -‬הפרדה בין נתיב אוויר למערכת עיכול‪.‬גורם לאובדן קול‪ ,‬טרכאוסטומיה קבועה‪ ,‬פגיעה‬ ‫בחוש טעם וריח‪.‬‬ ‫‪ -‬כריתת לשון‬ ‫‪ -‬כריתה אוראלית‬ ‫‪ -‬כריתת עצם המקסילה‬ ‫‪ -‬כריתת בלוטת התריס‬ ‫כימו והקרנות‬  ‫רוב ההשפעות הן מהרעילות של ההקרנות‪.‬הכימו מעלה את הרעילות של ההקרנות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יש השפעה אקוטית ‪ -‬יובש בפה‪ ,‬אפתות‪ ,‬פגיעה בחוש הטעם‪ ,‬בצקת‬ ‫‪-‬‬ ‫יש השפעות מאוחרות (אפילו ‪ 10‬שנים אחרי) ‪ -‬פיברוזיס‪ ,‬נוירופתיה של עצבים קרניאליים‪ ,‬לימפדמה ‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בצקתיות במערכת הלימפה כתוצאה מאי מעבר של נוזלים שמפנים פסולת מהגוף‪.‬‬ ‫הערכת בליעה‬ ‫נעשה הערכה לפני הטיפול‪ ,‬לאחר הטיפול ולפי הצורך‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בעיות נפוצות‪ :‬תנועה מופחתת בבסיס הלשון‪ ,‬בלוע‪ ,‬היו‪-‬לרינקס‪ ,‬אפיגלוטיס‪ ,‬סוגר וושט עליון‪ ,‬לסת‬ ‫‪-‬‬ ‫ואספירציות‪.‬‬ ‫חשוב להתחיל טיפול לפני הטיפול בסרטן‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נשאף לשמר פעילות הזנה דרך הפה לאורך הטיפול ‪ -‬מי ששומר יש לו פחות אטרופיה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫כריתת לשון ‪ -‬השלב הלועי תקין לכן נעקוף את השלב האוראלי וניתן אוכל עם מזרק‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫כריתת חיך ‪ -‬התקנת תותב שיחסום את החיבור בין החיך והלוע‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫טריסמוס ‪ -‬מכשיר ‪ THERABITE‬שיעזור להגדיל טווח‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ילדים‬ ‫אנטומיה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬חלל פה קטן‬ ‫‪ -‬צוואר קצר‬ ‫‪ -‬גרון גבוה‬ ‫‪ -‬אפיגלוטיס מעוגל‪ ,‬נוגע בחיך הרך ובבסיס הלשון‪.‬‬ ‫דגם תיאום מציצה‪-‬בליעה‪-‬נשימה דומה לשל מבוגר‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חוסר התנסות בסוגי מרקמים שונים יכול לגרום לחוסר התפתחות של המערכת‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חוסר בהזנה בגלל בעיית בליעה יכול להשפיע על התפתחות המוח‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אספירציות מרובות יכולות לפגוע בריאות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תנועת ‪ - suck‬מתחילה בגיל ‪ 1-3‬חודשים‪.‬נרצה אותה גם בגיל מאוחר יותר‪.‬תנועת לשון למעלה‬ ‫‪-‬‬ ‫ולמטה‪ ,‬פתיחת לסת מופחתת רק כדי לאפשר תנועה‪ ,‬בלי לשון מבצבצת החוצה‪ ,‬שפתיים סגורות‪.‬‬ ‫האכלה בכפית ‪ -‬מגיל ‪ 4-6‬חודשים‪ ,‬המזון מגיע לקדמת הלשון ולא לאמצע הלשון כפי שהיה רגיל‬ ‫‪-‬‬ ‫מפטמה‪.‬‬ ‫מגיל שנה נראה נגיסה‪ ,‬פחות התאמת מרקמים‪ ,‬אכילה עצמאית‪ ,‬תיאום בין בליעה‪-‬נשימה‪-‬דיבור‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫שנה וחצי‪-‬שנתיים ‪ -‬שתייה מכוס‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מה יש בטופס הערכה?‬ ‫‪-‬‬  ‫י‬ ‫מדידות משקל וגובה‬ ‫‪-‬‬ ‫בדיקות דם‬ ‫‪-‬‬ ‫שאלון הורים‬ ‫‪-‬‬ ‫נבין מההורים מה סיבת הפנייה‪ ,‬מה הקושי ומתי התחיל‪ ,‬האם מחריף או משתפר ספונטנית‪,‬‬ ‫האם ניסו לטפל בעבר בבעיה‪ ,‬מה סדר היום של הילד‪ ,‬מידע על התפתחות האכילה שלו‪ ,‬האם‬ ‫בררן במזון‪ ,‬בעיות מבניות כמו לשון קשורה‪ ,‬מידע רפואי רלוונטי ומידע על המשפחה שרלוונטי‪.‬‬ ‫יומן אכילה‬ ‫‪-‬‬ ‫מעקב במשך שלושה ימים בו נפרט מה הילד אכל‪ ,‬כמה‪ ,‬מתי‪ ,‬מי השתתף באכילה‪ ,‬האם יש‬ ‫שימוש בהסחות‬ ‫תצפית אכילה‬ ‫‪-‬‬ ‫נראה באמצעות סרטונים או ביקורי בית‪.‬נראה מה מסגרת הארוחה ‪ -‬איפה‪ ,‬מתי‪ ,‬עם מי‪ ,‬איך‬ ‫נראית הסביבה‪ ,‬כמה זמן אורכת‪ ,‬שימוש בהסחות; מה האוכל ואיך מוגש; מה האווירה סביב‬ ‫השולחן ‪ -‬האם יש מתח‪ ,‬דגש על ניקיון‪ ,‬באיזה מונחים מדברים על אוכל; חלוקת התפקידים בין‬ ‫ההורים ‪ -‬שמחליטים "מה‪ ,‬מתי והיכן" והילד ‪ -‬שמחליט "כמה ואם בכלל"; איך הארוחה‬ ‫מסתיימת ‪ -‬מי מחליט‪ ,‬איך מודיע על כך; תפקודי פה של הילד; הערכה חושית של ההורים‬ ‫ושלנו לגבי מרקמים‪ ,‬שימוש בכלי אוכל‪ ,‬לכלוך‪ ,‬סביבה; התרשמות מסביבת האכילה‪.‬‬ ‫הערכה תפקודית לגבי התנהגויות וחיזוקים רלוונטים‬ ‫‪-‬‬