Endodontide Anestezi PDF

ENDODONTİDE ANESTEZİ Dr. Öğr. Üyesi Emine ŞİMŞEK  AĞRI Rahatsız edici bir duygu, acı duyusu veya ızdıraba sebep olan bir duyusal bozukluk olarak da adlandırılabilir.  Diş hekimliğinde yapılan girişimsel işlemlerde öncelikli hedef mevcut ağrıyı ortadan kaldı...

ENDODONTİDE ANESTEZİ Dr. Öğr. Üyesi Emine ŞİMŞEK  AĞRI Rahatsız edici bir duygu, acı duyusu veya ızdıraba sebep olan bir duyusal bozukluk olarak da adlandırılabilir.  Diş hekimliğinde yapılan girişimsel işlemlerde öncelikli hedef mevcut ağrıyı ortadan kaldırmak ve hastanın ağrı duymadan tedavisini tamamlamaktır. Anestezi Anestezi terimi duyma hissetme anlamına gelen yunanca ‘‘esthesia’’ kelimesinden köken almaktadır. Yunancada “-sız, -siz” anlamı veren ‘‘an-’’ ön ekiyle birlikte bu kelime duyarsızlık, hissizlik anlamına gelir. Genel Anestezi Genel anestezi, anestezik maddeler ile tüm vücutta ağrı duyusunun kaybı ile karakterize geri dönüşümü olan bir bilinçsizlik durumu meydana getirilmesidir Lokal Anestezi Lokal anestezi vücudun belli bir bölümünde sinir uçlarındaki depresyon ve periferik sinirlerdeki iletim baskılanmasına bağlı olarak ortaya çıkan duyu kaybıdır. Lokal anestezinin en önemli özelliği ve genel anesteziden farkı, bilinç kaybı olmadan ağrı hissini ortadan kaldırmasıdır.  Anestezi oluşma mekanizması Lokal anesteziklerin sinir iletimini nasıl bloke ettiği hakkında bir çok teori olsa da en çok kabul göreni spesifik reseptör teorisidir. Fizyolojik şartlar altında sinir hücreleri polarize konumda bulunur. Sinir hücrelerinin dışarısında yüksek oranda sodyum, içerisinde ise yüksek oranda potasyum iyonu bulunmaktadır ve hücre ‘polarizasyon‘ durumundadır. Hücreye uyarı geldiğinde membran üzerindeki sodyum-potasyum pompası çalışır ve depolarize hale gelir. Hücreye gelen iletiler son bulduğu zaman sodyum-potasyum pompası tekrar çalışarak hücreyi tekrar eski konumuna getirerek repolarize hale gelir. Sinir hücreleri arasındaki impuls iletimi bu yolla sağlanmış olur. Günümüzde kliniklerde kullanılan lokal anestezik maddeler plazma membranını geçip, sodyum kanallarına bağlanıp, içeriye sodyum iyonlarının akışını bloke ederek etki gösterirler. Plazma membranından sodyum iyonlarının hareketi  Lokal anestezik ampul içerikleri Distile su ve lokal anestezik ajanın yanı sıra vazokonstriktör ve oksidasyon önleyici bir ajan içermektedir. Lokal anestezik ajanlar dayanıklı olup bozulmaya karşı dirençlidir; ancak vazokonstriktör maddeler, sıcaklık artışı, ışığa, ağır metallere, pH artışına, oksijen varlığına karşı hassas olup bozulmaya daha yatkındır. Bu nedenden ötürü metasülfid gibi oksidasyon önleyici ajanlar ilave edilmektedir. Lokal anestezik ajanın etki süresi protein bağlama ve dokudan uzaklaştırılma süresiyle orantılıdır, bu nedenden dolayı etki süresini uzatmak için epinefrin veya levonorderfin gibi vazokonstriktör ajanlar eklenmektedir, bu şekilde çevre dokulardaki kan akış hızı azalır böylece dokudan uzaklaşma süresi artmış olur. VAZOKONSTRÜKTÖR İLAVE ETMENİN FAYDALARI (Adrenalin, noradreanalin v.b.) 1. Anestezik maddelerin absorbsiyonunu geciktirir. 2. Absorbsiyon geciktiği için, lokal anestezik maddede dolaşıma yavaş bir şekilde karışır ve toksik etki daha az olur. 3. Damarlarda vazokonstrüksiyon yapmaları nedeniyle çalışılan bölgede anemi meydana getirirler. Cerrahi girişim sırasında daha az kanama olur. 4. Hekime görüşün iyi olduğu rahat bir çalışma alanı sağlar. 5. Fazla anestezik madde kullanılmasına gerek kalmadan, az miktardaki anestezik madde ile maksimum etki sağlanır.  Vazokonstriktör içeren lokal anestezikler hipertansiyon veya kardiyak problemleri olan hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır.  Lokal Anesteziklerin Sınıflandırılması Lokal anestezikler kimyasal yapılarına göre ikiye ayrılır. Yapısal olarak aromatik halka ve hidrokarbon arasındaki kimyasal bağa göre ester yapılı veya amid yapılı olacak şekilde sınıflandırırlar. ESTER GRUBU L.A. AMİD GRUBU L.A. KOKAİN LİDOKAİN PROKAİN MEPİVAKAİN TETRAKAİN ARTİKAİN KLORPROKAİN DUİBUKAİN INTRAKAİN PRİLOKAİN LEUKAİN BUPİVAKAİN BUTAKAİN ETİDOKAİN BENZAKAİN BUTİNİLİKAİN  Anestezi süresi Kısa etkili: 30dk Orta etkili: 60dk Uzun etkili: 90 dk Bupivakain içine vazokonstriktör gibi ilave bir madde olmadan uzun bir etki süresine sahiptir.  Metabolizma ve atılım Ester bağlantılı lokal anestezikler plazma psödokolinesterazlar tarafından dolaşımda hidrolize edilirler. İdrarla atılırlar. Amid bağlantılı olanlar karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından, ve daha yavaş bir şekilde hidrolize edilirler. Böbreklerden süzülerek idrarla atılırlar. Diş hekimliğinde kullanılan güncel lokal anestezikler Diş hekimliğinde güncel olarak lidokain, artikain, mepivakain, bupivakain ve prilokain kullanılır. Lidokain Diş hekimliğinde en çok kullanılan lokal anestezik ajanlardan biridir. İki üç dakikalık bir anestezi başlangıç süresi vardır. Lidokain vazodilatasyon yapıp yüksek plazma konsantrasyonuna ulaşıp yan etki gösterebildiği için vazokonstriktörsüz kullanımı nadirdir. Konsantrasyon olarak % 1 ila % 2 kullanımı olup 1:100,000 ve 1:50,000 epinefrin ile kullanımı yaygındır. Yaklaşık olarak 90 dakikalık pulpa anestezisi yapar. Artikain Amid türevi olup içerisinde ester bağı da içerdiği için hibrit bir lokal anesteziktir, bu nedenden dolayı hem dolaşım içinde hem de karaciğerde metabolize olmaktadır. 90 dakikalık pulpa anestezisi ve 3 saatlik yumuşak doku anestezisi sağlar, bu nedenden dolayı birçok dental işlem için uygun bir tercihtir. Konsantrasyon olarak 4% kullanılmakta olup 1:100,000 veya 1:200,000’lik epinefrin ilave edilerek kullanılır Mepivakain İki farklı % 2 ve %3 konsantrasyonu vardır. Vazokonstriktör ajan kontraendikasyonu olan hastalar için idealdir. Vazokonstriktörsüz %3 mepivakain 40 dakikalık pulpa anestezisi ve maksimum 3 saat yumuşak doku anestezisi sağlamaktadır. Vazokonstriktör olarak 1:20,000 levonordefrin kullanılır. Hızlı etki başlangıcı ve kısa işlemlerden kullanılması nedeniyle pedodontide çok tercih edilen anesteziklerden biridir. Bupivakain En uzun süre etkili iki lokal anestezikten biridir.(Etidokain). Süre olarak 6 saatlik pulpal anestezi ve 12 saatlik yumuşak doku anestezisi sağlamaktadır, bununla beraber en toksik lokal anestezik ajandır. Kardiyovasküler etkiler, senkop veya daha uzun süreli nöbetlere neden olabilir. Lidokaine göre 4 kat daha güçlüdür; ancak 4 kat daha toksiktir. Dental olarak %0,5 konsantrasyon ve 1:200,000 epinefrin şeklinde bulunur Prilokain Dental kullanım için %4 konsantrasyonu olup epinefrinsiz ve 1:200,000 epinefrinli formülasyonu vardır. Lidokaine göre daha az vazodilatasyon yapar ve daha az toksiktir. Over doz alımlarda methemoglobinemi riski fazladır. 60 dakikalık pulpa anestezisiyle beraber 4 saate kadar yumuşak doku anestezisi sağlayabilmektedir. Kalp yetmezliği, kronik akciğer hastalıkları, konjenital veya idiyopatik methemoglobinemisi olan hastalarda kullanımı kontraendikedir Diş hekimliğinde kullanılan ideal bir lokal anestezik maddenin taşıması gereken özellikler şu şekilde sıralanabilir: Uygulandığı dokuda irritasyon meydana getirmemelidir. Sinir yapısında reversibl bir değişiklik oluşturmalıdır. Sistemik toksisitesi düşük olmalıdır. Enjekte edildiği doku fark etmeksizin etkili olmalıdır. İstenilen anestezik etki kısa sürede başlamalıdır. Yapılacak işlem için yeterli süre anestezik etki göstermelidir. Sinir dokusu üzerinde seçici olabilmelidir. Dokuya enjekte edilirken ağrı oluşturmamalıdır. Diş hekimliğinde kullanılan ideal bir lokal anestezik maddenin taşıması gereken özellikler şu şekilde sıralanabilir: Ekonomik ve kolay ulaşılabilir olmalıdır. Farklı doku pH‘larında etkin olabilmelidir. Stabil olmalıdır. Topikal olarak kullanılabilmek için yeterli penetrasyon yeteneğine sahip olmalıdır. Minimum dozda yeterli anestezi sağlayabilmelidir. Alerjik reaksiyona yol açmamalıdır. Steril olmalı ve bozulmadan steril edilebilmelidir. Lokal anesteziye bağlı komplikasyonlar Lokal anestezide kullanılan anestezikler güvenli kabul edilmekle beraber bazı komplikasyonlar tanımlanmıştır. Trismus, alerji, ağrı, senkop, damar içi enjeksiyon, iğnenin yutulması, sinir zedelenmesi, iğnenin kırılması, parestezi, fasiyel paraliz, sistemik toksisite, hematom, methemoglobinemi, anestezi tutmaması vb. durumlar izlenebilir. LOKAL ANESTEZİKLERDE DOZ AŞIMINA BAĞLI MEYDANA GELEN REAKSİYONLAR (sistemik toksisite) Konfüzyon (bilinç bulanıklığı) Konuşamama Korku Heyecan Geveleyerek konuşma Genel kekeleme Kassal seğirme Yüz ve ekstremitelerde titreme Nistagmus (gözün istemsiz olarak sağa, sola, yukarı, aşağı ya da dairesel yaptığı göz hareketlerinin genel adıdır) (göz titremesi) Kan basıncında artış Kalp hızında artış Solunum artışı Genel tonik ve klonik nöbet Ses depresyonu Kan basıncında düşme Kalpte aritmi Solunum oranının düşmesi Lokal anesteziklerin toksik etkilerinden korunabilmek için hastanın kilosu ve kilo başına verilebilecek maksimum doz bilinmeli ve dikkatlice hesaplanarak sistemik etki gösterebilecek konsantrasyonlardan kaçınılmalıdır. 25 Kuralı: Moore isimli bir araştırmacı geliştirmiştir. Hastanın 25 pound ( 11,25 kg) ağırlığı için 1 ampül max doz ayarlaması yapılması gerekmektedir. Yani 67,5 kg bir hasta için 6 ampül l.a. kullanılabilir. Tavsiye Edilen Maksimum Lokal Anestezik Dozları SORU: Ağrı şikayeti ile kliniğimize başvuran 36 yaşındaki erkek hastadan alınan anamnez neticesinde herhangi bir sistemik rahatsızlığının bulunmadığı ve sol alt dişinde ağrı şikayeti olduğu öğrenilmiştir. Klinik ve radyolojik muayene sonucunda 37 numaralı dişine kök kanal tedavisi yapılması gerektiğine karar veriyoruz. Elimizde %0,5 lik konsantrasyonda bupivakain ve 1:200,000 adrenalin içeren bir lokal anestezik madde mevcuttur. Hastaya max kaç ampül lokal anestezi yapabiliriz?(Hasta kilosu: 56kg) CEVAP:11,2 SORU: Ağrı şikayeti ile kliniğimize başvuran 45 yaşındaki kadın hastadan alınan anamnez neticesinde herhangi bir sistemik rahatsızlığının bulunmadığı ve sağ alt dişinde ağrı şikayeti olduğu öğrenilmiştir. Klinik ve radyolojik muayene sonucunda 46 numaralı dişine kök kanal tedavisi yapılması gerektiğine karar veriyoruz. Elimizde %4 lük konsantrasyonda artikain ve 1:200,000 adrenalin içeren bir lokal anestezik madde mevcuttur. Hastaya max kaç ampül lokal anestezi yapabiliriz?(Hasta kilosu: 90kg) CEVAP: Alerji Direkt olarak amid türevi lokal anesteziklere alerji gelişimi oldukça enderdir; ancak güncel olarak alerji oranının özellikle lidokain için arttığı bildirilmiştir. Hastalarda alerji durumu şüphelenildiği zaman alerji veya immünoloji uzmanına yönlendirilip lokal anestezi içeriklerinden birine alerjisi olup olmadığı belirlenmelidir. Psikojenik reaksiyonlar Senkop, dental işlemlerde en çok görülen durumlardan biridir. Lokal anestezi enjekte edilmesi veya enjekte edileceği düşüncesi nedeniyle tansiyon düşmesi, solgunluk, mide bulantısı ve sonrasında senkop durumu gelişebilir. Trismus Mandibular bölgede enjeksiyon sırasında enjektörün çiğneme kaslarından geçmesi sonucu veya hematom sonucunda gelişir, mandibulanın hareket aralığının azalır. M. Pterygoideus medialis Ağız açma güçlüğü ve kısıtlanma İntravasküler enjeksiyon Enjeksiyon bölgesine ulaştıktan sonra en azından bir kere negatif aspirasyon yapmak gerekmektedir, bu şekilde enjektör vasküler bir yapıyla kontak halinde ise aspirasyon sırasında enjektör içine kan dolar ve bu bölgeye enjeksiyon yapılmaz. Anestezik madde intravasküler olarak enjekte edildiyse, hastada anestezik ve vazokonstriktör kaynaklı aniden gelişen semptomlar gelişebilir. Baş ağrısı, çarpıntı, duyusal bozukluk, baş dönmesi gibi semptomlar görülebilir. Methemoglobinemi Lokal anestezik maddelere bağlı olarak gelişebilen ve sık rastlanmayan sistemik toksik reaksiyonlardan biridir. Ester tipi lokal anestezikler ve prilokain kullanımı sonrasında hemoglobinde bulunan demir atomunu etkileyerek ferröz durumdan ferrik forma geçirerek methemoglobine dönüştürür. Ferrik formun oksijen tutuculuğu daha fazladır ve oksijen molekülden ayrılmaz, bu nedenden ötürü oksijen organlara ve dokulara iletilemez. Hemoglobinin oksidize olmuş hali methemoglobinemidir. Oksitlenmiş hemoglobinin oksijen taşıyamaz. Klinik belirtiler siyanoz (morarma), dispnea (nefes darlığı), kusma, baş ağrısı Geçici fasiyel paraliz Lokal anestezik maddenin, mandibular sinirin posterior bölgesinde olan parotis bezi kapsülüne enjekte edildiği zaman gözlenir. Fasiyel sinirin etkilenmesi sonucu enjekte edilen bölgede yüz kasları kasılamaz. Bir tedavi gereksinimi yoktur ve 3 ile 5 saat arasında geçer, yalnızca göz kapağı kapatılamayacağı düşünülerek göz kuruluğu olmamasına dikkat edilmelidir. N.Facialis Mimik kaslarında paralizi Yüz sulkusları silikleşir Ağız köşesi aşağı kayar Göz kapağı kapanmaz Islık çalamaz Hematom Enjektör bağ dokudan geçerken vasküler yapıların zarar görmesi sonucu kanın damar dışına çıkarak çevre dokulara yayılması durumudur. Retromaksiller ven pleksusu (Tuber A.) Gözaltı hematom(İnfraorbital A.) İlgili bölgede şişme, ağrı, trismus gibi belirtiler gösterir. Bu belirtiler ortaya çıktığında, hızlıca ilgili bölgeye baskı uygulayarak zarar gören vasküler yapının hemostazını hızlandırmak gerekir. Anfizem Tuber Anestezi sonrası hemen Enjektördeki hava Açı yanağa doğru Yağ dokusu içine zerk Şişlik ve palpasyonda krepitasyon sesi Spontan iyileşir. İğnenin kırılması İmalat hatası Hastanın ani hareketi Hekim Hatası İğne yutulması veya aspirasyonu İğne şırınga bağlantısı gevşek Gereğinden fazla basınç Palatinal anestezi Preparat Karışması Yardımcı personel Kanal irigasyon solüsyonları,serum fizyolojik Vazokonstriktör içeren/içermeyen solüsyon Ağrı Mukoza gergin olmalı İğne ucu keskin olmalı Enjeksiyon yavaş Ağrı olmaması için Solüsyon oda sıcaklığında olmalı Periost altına enjeksiyondan kaçınılmalı Sinir Zedelenmesi Yanma veya elektrik çarpması Kısa sürelidir Yanma, hiperestezi, karıncalanma hissi 3-6 ay sürer Anestezi Tutmaması Tecrübe eksikliği, anatomik bilgi eksikliği Anatomik varyasyonlar Hatalı teknik seçimi Bozuk solüsyon Hamilelerde lokal anestezik kullanımı Hamile ve emziren hastalarda lokal anesteziklerin ve vazokonstrüktör maddelerin güvenle kullanılabileceği bildirilmektedir. Önemli olan gebelik döneminde endodontik tedavi esnasında oluşan ağrıyı kontrol altına almaktır. Bu hastalarda intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için aspirasyon yapılması faydalı olacaktır. Lidokain ve prilokain (Gıda ve İlaç Dairesi) FDA tarafından bu dönemde kullanılabilecek en güvenli lokal anestezikler arasında belirtilmiştir. Hatta lidokain ilk tercih olarak seçilebileceği bildirilmektedir. Hamilelerde kullanılan lokal anesteziklerin FDA sınıflandırması Hamilelik sırasında reçete edilen ilaçların büyük bir kısmı B ya da C kategorisine girmektedir. Lokal anestezinin etkisinin geri döndürülmesi Phentolamine mesylate yumuşak doku anestezilerinde süreyi kısaltmak için geliştirilmiş bir ajandır. Yumuşak dokunun anestezi süresi pulpal anesteziden daha uzun sürmektedir ve yeme, içme, konuşmada zorluklara neden olmaktadır. OraVerse yumuşak doku anestezi süresini kısaltmak için kullanılabilecek ticari markalardan biridir. AĞRISIZ BİR ANESTEZİ İŞLEMİNDE KLİNİK YAKLAŞIMLAR Yüzeysel (topikal) anestezi Solüsyonun ısıtılması Küçük iğneler Yavaş enjeksiyon İki aşamalı enjeksiyon Bilgisayar kontrollü lokal anestezi sistemi Elektronik dental anestezi Diş Hekimliğinde Lokal Anestezi Tekniklerinin Sınıflandırılması A. Topikal anestezi B. Lokal infiltrasyon anestezileri 1.Subraperiostal anestezi 2.Subperiostal anestezi 3.İntramukozal anestezi 4.İntraligamenter anestezi 5.İntrapulpal anestezi 6.İntraosseoz anestezi 7. Papiller anestezi C. Rejyonel (Bölgesel) anestezi D. Tronküler (Gangliyoner ) anestezi A)Topikal anestezi: Sürülerek veya püskürtülerek mukoza veya deriye uygulanan topikal anestezik maddeler bu bölgelerden difüzyona uğrayarak etkilerini gösterirler. Genellikle lidokain preparatları kullanılır.  B-Lokal infiltrasyon anestezileri: Terminal sinir uçlarının etkilendiği anestezilerdir. 1. İntramukozal anestezi: Mukoza içine anestezik maddenin verilmesidir. Yalnız mukozada insizyon yapılacağı zaman uygulanır. Abse drenajında kullanılan ring blokaj tekniğinde bu yöntem kullanılmaktadır. 2. Submukozal infiltrason (supraperiostal anestezi): Diş hekimliği pratiğinde en sık uygulanan anestezi yöntemi olan bu teknik ,mukoza altındaki dokulara lokal anestezik maddenin depolanmasıdır. 3. Subperiosteal anestezi: Uygulama ağrılıdır. Palatinal bölgeye yapılan anesteziler bu gruptadır. 3. İntraligamenter anestezi: Diş etrafındaki periodontal dokulara lokal anestezik maddenin verilmesidir. 4. İntrapulpal anestezi: Pulpa üzerine lokal anestezik maddenin depolanmasıdır. 5. Papiller anestezi: Gingivektomilerde kanama kontrolü sağlamak için yapılır. C-Sinir Bloğu Anestezileri Lokal anestezik, bir ana sinir gövdesinin yakınında, genellikle operatif müdahale bölgesinden uzakta biriktirilir. Bu tekniği uygulayabilmek için sinir lokalizasyonlarını ve foramenden çıkış noktalarını iyi bilmek gerekir. Posterior superior alveolar (psa) sinir bloğu (tüber veya zigomatik blok) Middle superior alveolar (msa) sinir bloğu Maksilla Anterior superior alveolar (asa) sinir bloğu (infraorbital blok) Anterior (greater) palatin sinir bloğu ( foramen majus anestezisi) Nazopalatin sinir bloğu İnferior alveolar blok (mandibular/pterigomandibular) Mental blok İnsiziv blok Bukkal blok Mandibula İntraoral mandibular sinir blokları gow gates tekniği Vazirani akinosi tekniği(kapalı ağız mandibular sinir bloğu)  D. Tronküler (Gangliyoner ) anestezi Sinirin kranyumu terk ettiği yere uygulanan anestezidir. Mandibular sinirin tronküler anestezisi Maksiller sinirin tronküler anestezisi Maksillada kullanılan anestezi yöntemleri POSTERİOR SUPERİOR ALVEOLAR (PSA) SİNİR BLOĞU (TÜBER VEYA ZİGOMATİK BLOK) MİDDLE SUPERİOR ALVEOLAR (MSA) SİNİR BLOĞU ANTERİOR SUPERİOR ALVEOLAR (ASA) SİNİR BLOĞU (İNFRAORBİTAL BLOK) ANTERİOR (GREATER) PALATİN SİNİR BLOĞU ( FORAMEN MAJUS ANESTEZİSİ) NAZOPALATİN SİNİR BLOĞU MAKSİLLER SİNİRİN TRONKÜLER ANESTEZİSİ Maksillada kullanılan anestezi yöntemleri Maksiller bölgeden dental işlemlerden önce genellikle infiltrasyon anestezisi tekniği kullanılır. Kortikal kemiğin spongiyöz yapısı nedeniyle yüksek bir başarı oranı sağlanır, ek olarak alternatif anestezi teknikleri de nadir olmakla beraber kullanılmaktadır. Maksiller Sinir ve Dalları İnfiltrasyon (Supraperiostal) anestezisi İşlem yapılacak dişin uzun aksına paralel olacak şekilde mukogingival birleşiminden enjektör kemik teması alınana kadar ilerletilir. Kemik teması alındıktan sonra aspire edilip 0,6 mL anestezik zerk edilir. Maksiller molar bölgede palatinal kök palatinale açılı olduğu zaman tek başına yeterli olamayabilir. Bu durumlarda palatinal bölgeden kök hizasına 2. infiltratif anestezi gerekmektedir. İnfiltrasyon anestezisi yeterli olmadığı durumlarda (kalın kortikal kemik, apikal bölgede enfeksiyon vb.) blok anesteziler uygulanmalıdır. Middle superior alveolar (MSA) sinir bloğu MSA, insanların yalnızca % 28’inde mevcuttur, maksiller premolarlara ve birinci moların meziyobukkal köküne duyusal innervasyon sağlar. MSA bloğu, ikinci premolar dişin tepesinde bir bukkal infiltrasyon uygulanarak gerçekleştirilir. Posterior superior alveolar sinir bloğu (PSA) (tüber veya zigomatik blok) Dişhekimliğinde sık kullanılır. Maksiller sinirin dalı olan n.alveolaris superioris posterioris dallarının inerve ettiği üst büyük azı dişleri ve bu bölgedeki yumuşak dokuların hissizliği sağlar. Maksiller 1. moların palatinal kökü ve sonraki dişleri etkiler. Maksiller 1. Molar diş için tek başına yeterli değildir, infiltratif anestezi gerekmektedir. Rutin dental işlemler için çok önerilmemektedir. 6 no’lu dişin meziobukkal kökü genellikle middle superior alveolar (MSA) sinir tarafından inerve edildiğinden dolayı bu dişin anestezisi sağlanırken tuber ve palatinal anestezilere ek olarak dişin meziobukkal kökü hizasına da infiltrasyon anestezisi uygulanır. Tuber Anestezi Tekniği Hastanın başı tetiyere rahatça yerleştirilir. Ağız kısmen açtırılır.Alt çene anestezi yapılacak tarafa kaydırılır.Yanak görüş alanın sağlamak üzere ekarte edilir.İğne mukobukkal katlantının en derin noktasından 2. molar diş üzerinden batırılır.İğne okluzal düzlemle 45o açı yapacak şekilde aşağıdan yukarıya, dıştan içeriye; 2. moların uzun ekseni ile 45o açı yapacak şekilde önden arkaya doğru yönlendirilir.İğne kemik desteğini kaybetmeksizin 1-1.5cm ilerler böylece PSA sinirin seyrettiği tuber maxillarise ulaşılmış olunur.Aspirasyon yapılıp yavaş bir şekilde 1-1.8cc solusyon boşaltılır. Anterior superior alveolar (ASA) sinir bloğu (infraorbital blok) Anestezisi sağlanan sinirler; 1-ASA sinir 2-MSA sinir 3-İnferior palpebral sinir 4- Lateral nasal sinir 5-Superior labial sinir Anestezi Alani Üst kesiciler,kanin, küçük azılar ve birinci büyük azı dişinin mezyal kökü, bu kısımların mukoza, periost ve kemik sahası,vestibül mukozası,üst dudak, burun yanı, ve alt göz kapağı İnfraorbital Sinir Bloğu Nazopalatin Sinir Bloğu (İnsiziv Blok) İlgili sinir: Sağ ve sol nazopalatin sinir Anestezi Alanı: Sert damağın anterior kısmı,premolardan premolara yumuşak ve sert dokular Endikasyonlari Palatinal yumuşak ve sert dokulara ait periodontal ve oral cerrahi prosedürler, Birden çok anterior diş çekimi amacıyla kullanılabilir Teknik: İğnenin giriş yeri;İki santral arası insisiv papillanın hafif lateralidir. Hedef alan;İnsisiv papilla altındaki insiziv foramen, İğnenin giriş yönü;İğne ile insisiv papilla 45 lik açı yapacak şekilde.İnsisiv papillanın tepesinden 3-4 mm geriden girilir,foramen içerisinde fazla ilerlemeksizin solüsyon 30-40 sn’de boşaltılır.Enjeksiyon sırasında artan bir rezistans söz konusudur. 0.5-0.6 cc anestezik solüsyon yeterlidir. N. Palatinum Majus Anestezisi (Anterior Palatin Sinir Bloğu) Anestezi yapılan sinir;Anterior palatin sinir Anestezi alanı;Sert damağın posterioru ve üzerini örten yumuşak doku;önde I. Premoların anterioru,yanda orta hat. Endikasyonlari Sert damağı ilgilendiren cerrahi girişimler, İlgili alanda bulunan dişlerin ağrısız çekimi. Teknik Yumuşak damak-sert damak hududundan 1 cm kadar önden ve buraya rastlayan alveol kenarından 1 cm kadar iç tarafta olmak üzere çiğneme düzlemine dik olarak iğne batırılır.Dişsiz hastalarda sert damak yumuşak damak hududundan 1 cm önden ve buraya rastlayan alveol kretinden 0.7 cm kadar palatinalden girilir. Maksiller sinirin tronküler anestezisi N. maxillaris foramen rotundumdan çıktıktan sonra fossa pterygopalatinaya gelir. Bu bölgede uygulanacak bir anestezi ile maxiller dalın innerve ettiği geniş bir alanda geniş bir anestezi sağlar. Bu uygulama tekniği olarak zor bir teknik olduğundan böyle bir anestezi tekniği için endikasyonun doğru konulması gerekir. Endikasyonları: İnfra orbital veya diğer infiltrasyon anestezisi yöntemlerinin infeksiyon nedeniyle kontrendike olduğu durumlarda Maxiller sinüsü de içeren geniş cerrahi işlemler gerektiren durumlarda Trigeminal nevralji gibi hastalıkların teşhisinde kullanılır. Anestezi tekniği intra oral veya extraoraldir.  Mandibulada kullanılan anestezi yöntemleri İNFERİOR ALVEOLAR BLOK (MANDİBULAR/PTERİGOMANDİBULAR) MENTAL BLOK İNSİZİV BLOK BUKKAL BLOK İNTRAORAL MANDİBULAR SİNİR BLOKLARI  Gow Gates tekniği  Vazirani Akinosi tekniği(kapalı ağız mandibular sinir bloğu) MANDİBULAR SİNİRİN TRONKÜLER ANESTEZİSİ Mandibular bölgede kullanılan anestezi yöntemleri Mandibular bölgede anterior dişler için infiltrasyon anestezi kullanılmakla beraber, kalın kortikal kemik olduğundan dolayı diğer dişlerde infiltrasyon anestezisi yeterli olmamaktadır, bu dişlerde İASB gerekmektedir. Trigeminal sinirin Mandibular dalı ve uzantıları İnferior Alveolar sinir bloğu Alt çenede anestezi gerektiğinde kullanılan geleneksel yöntemdir. İnfiltrasyon anestezisine göre daha düşük başarı oranı olmakla beraber, pulpal işlemlerde başarı oranı daha da düşmektedir. Teknik olarak farklı yaklaşımlar olmakla beraber, anestezi yapılacak bölgenin kontralateralinden anatomik işaretimiz doğrultusunda mandibular ramusun lingualinden kemik teması alana enjektör ilerletilir. Kemik teması alındıktan sonra aspire edilip 1,5 mL solüsyon zerk edilir, enjektör çıkartılırken kalan 0,3 mL verilmeye devam edilir. Bu şekilde lingual sinirde uyuşturulmuş olur. Anestezi sonrasında yapılan bölgede dil ve dudak uyuşukluğu etkinin başladığını göstermekle beraber, yumuşak doku anestezisi olan her hastada pulpal anestezi kesinliği yoktur; ancak yumuşak doku uyuşması olmadığı zaman başarısız bir enjeksiyon olarak kabul edilebilir. Başarılı bir anestezinin göstergesi enjeksiyondan 15 dakika sonrasında pulpal anestezi sağlanıp en azından 1 saat sürmelidir. İASB başarısızlık durumunda ilk önce kullanılan dozu arttırılması düşünülmüştür. Bir başka düşünce olarak da anestezik solüsyonun vazokonstriktör konsantrasyonu arttırılması önerilmiştir. Başka bir öneri de anestezik solüsyon içine hiyalorinidaz eklenerek solüsyon enjekte edildikten sonra çevre dokulara daha hızlı yayılması planlanmıştır. Bu tekniğin başarı tekniği yüksek olmaması nedeniyle Gow-Gates sinir bloğu, VaziraniAkinosi sinir bloğu, intraligamenter anestezi, intraosseöz anestezi ve artikain bukkal infiltrasyon teknikleri kendi başına veya İASB’ ye destek olarak kullanımı önerilmiştir. Direkt yöntem ile İASB İndirekt yöntem ile İASB Gow-Gates sinir bloğu Yüksek mandibular anestezi olarak tanımlanır. Genel olarak İASB başarısız olduğunda mandibular foramenin altına enjeksiyon yapıldığı ve 2. enjeksiyonun, ilk enjeksiyona göre 5- 10 mm daha süperiordan yapılması sonrası anestezi başlamasından yola çıkılmış bir tekniktir. Hasta ağzını maksimum açtıktan sonra enjeksiyon kondil boynundan foramen ovaleden çıkmış mandibular sinire(V3) anestezi yapılır. Kemik kontağı alınmazsa anestezik solüsyon zerk edilmemelidir. Gow-Gates Sinir Bloğu Tekniği Vazirani Akinosi sinir bloğu Unilateral trismus varlığında ağrılı bir hasta geldiğinde kullanılan bir tekniktir. Hasta ağzını açamadığı için İASB ve Gow Gates tekniği kontraendikedir. Trigeminal sinirin mandibular dalı uyuşturulur. Bu teknik ağrı kontrolü konusunda başarılı olmakla beraber, V3’ün motor dalını uyuşturmakta daha da başarılıdır bu sayede hasta ağzını tekrardan açabilir. Ağrı kontrolü sağlanamadığı durumlarda trismusun geçmesiyle İASB veya Gow- Gates yapılabilir. Vazirani-Akinozi Tekniği Mental sinir anestezisi Mental sinir n.alveolaris inferiorun bir uç dalıdır. Premolar dişlerin apeksleri civarından mental foramenden çıkarak , mental foramenin ön tarafında kalan yumuşak dokuların ve alt dudağın duyusal innervasyonunu yapar. Genellikle cerrahi müdahaleler amacıyla uygun bir endikasyonla kullanılır. Rutin diş hekimliğinde en az kullanılan anestezi teniklerinden biridir. Rutin diş çekimi öncesi anestezi amacıyla kullanılmaz. Ancak lokal infiltrasyon anestezisine mani olacak alt kesiciler bölgesinde akut enfeksiyon durumu mevcutsa diş çekiminde kullanılır. Trigeminal nevralji durumunda da ayırıcı teşhiste veya tedavi amacıyla mental sinire anestezi yapılması mümkündür. Foramen mentalenin yeri: Erişkin kişilerde 1. ve 2. küçük azıların kökleri arasında ve apeksleri hizasında olup infraorbital ve supraorbital delikleri birleştiren hattın üzerinde yer alır. İnsisiv sinir bloğu İnsisiv sinir n.alveolaris inferiorun bir uç dalıdır. Mental foramenden başlayarak öne doğru ilerler ve insisiv kanal içinde ilerleyerek alt keser dişlerin pulpalarının sensitif innervasyonunu yapar. İnsisiv sinir anestezisi pek sık kullanılan bir anestezi şekli değildir. Burada unutulmaması gereken nokta insisiv sinir anestezisi yapıldığı zaman sadece ilgili dişin pulpalarının anestezi sağlanacağı, ancak ilgili dişin yumuşak dokuların anestezisinin gerçekleşmeyeceğidir. Dolayısıyla yumuşak dokuları ilgilendiren cerrahi gerektiğinde insisv sinir anestezisi tercih edilmez. İnsisiv sinirle birlikte mental sinirde anestezi altına alınabilir. Böyle olduğu takdirde foramen mentalislerin mezialinde kalan dişlerin pulpaları ile birlikte yumuşak dokularda yani hem dişeti hem de alt dudak mukozası anestezi altına alınır. Bukkal sinir bloğu N. Bukkalis, mandibular sinirden ayrıldıktan sonra uç dallarını vermeden önce ramusun ön kenarını alt molar dişlerin okluzal yüzeylerinin 1cm üzerinde çaprazlayarak aşağı doğru iner. Anestezide hedef nokta ramusun ön kenarının okluzal düzlemi çaprazladığı bu yerdir. Bu noktanın bulunabilmesi için önce margo anteriorun palpe edilmesi gerekir ve ağız açık iken karşı ağız köşesinden girilerek, alt molar dişlerin okluzal düzleminden 1cm kadar yukarıdan iğnenin ucu bu noktaya batırılarak yanak yumuşak dokusu içine enjeksiyon yapılır. Alt çenedeki molar ve premolar dişlerin çekiminde mandibuler anestezi ile beraber uygulanır. Buccal anestezi ile alt büyük ve küçük azı dişlerinin vestibuler mukozaları, periostu ve m. Buccinatorün etrafındaki yumuşak dokular bloke edilir. N. Mandibularisin tronküler anestezisi Tronküler Anestezi: Bir sinirin kafatasını terk ettikten sonra terk ettiği yerde verilen anestezi tronküler anestezidir. Bu sebeple n.mandibularisin rejyonel anestezisine Tronküler Anestezi denilmektedir. Foramen ovale civarına yapılan bu anestezi ile n.mandibularis’in tronküler anestezisi temin edilir ve n.mandibularis’in innerve etmiş olduğu bütün bölgelerin hissizliği sağlanır. Foramen ovale civarına anestezi yapabilmek için yalnız ekstra oral yöntemler uygulanır. Foramen ovalenin yeri: Lamina pterygoidea externa’nın hemen arkasında bulunur ve arcus zygomaticus’un en belirgin yerinin transvers olarak arkasındadır. Anestezi Tekniği: Braun Yöntemi: İğne arcus zygomaticusun altından ve kulak deliği ile zygomatic açı arasındaki yerden batırılır. Lamina lateralis processus pterygoidei’ye kadar hiçbir kemik direnciyle karşılaşılmadan ilerlenir. Lamina lateralisden atlatılması için iğne hafifçe geri çekilir ve processus’un arkasına ulaşılır. Aspire edilerek solusyon enjekte edilirse foramen ovale civarına enjeksiyon işlemi gerçekleştirilmiş olunur. Lindemann Yöntemi: İğne 5 cm’den işaretlenir ve cilt antiseptik solusyonlarla silinir. Arcus zygomaticus’un en belirgin yerinden ve üst kenarından iğne batırılır. Yaklaşık 2 cm kadar girildikten sonra bir kemiğe rastlanır. Burası temporal kemik üzerindeki crista infratemporalisdir. İğne arkaya doğru kaydırılır ve kemikle olan temas kaybedilmeden 3 cm daha giridiğinde tekrar bir kemik direnciyle karşılalılır. Burası foramen ovale civarı olup processus pterygoideus’un dış laminası ile spina angularis arasına rastlar. Aspirasyondan sonra solusyon enjekte edilir. Anestezinin sadece foramen ovale civarına yapılması yeterlidir. Sinire iğnenin temas etmesi bile parestezi veya nevraljiform ağrılara neden olabilir. İnfiltrasyon anestezisi Mandibulanın kalın kemik yapısı sebebiyle infiltrasyon anestezisi molarlarda tek başlarına yeterli olmamaktadır. Anterior bölgede kullanılırsa yeterli pulpal anestezi sağlayabilmektedir; ancak artikain kullanımı önerilmektedir.  ENDODONTİDE ANESTEZİ BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER HASTA İLİŞKİLİ NEDENLER HEKİM İLİŞKİLİ NEDENLER 1) Yanlış uygulama 1) Psikolojik ve somatik nedenler 2) Yetersiz anatomik bilgi 2) Anatomik nedenler Kemikten uzağa kas içine enjeksiyon Damar içi enjeksiyon 3) Patolojik nedenler Yetersiz doz Enjeksiyon tipi ALETLERE VE SOLÜSYONUN DURUMUNA BAĞLI NEDENLERHEKİM İLİŞKİLİ NEDENLER 1) Çok kısa iğne kullanılması 2) Kullanım süresi dolmuş anestezik madde 3) Uygun koşullarda saklanmamaya bağlı etkinliğini kaybetmiş solüsyonlar  HASTA İLİŞKİLİ NEDENLER 1) Psikolojik ve somatik nedenler  Emosyonel durum tedavideki algıları, ağrı reaksiyonlarını ve sistemik sorunları kesin olarak etkilemektedir.  Emosyonel durum lokal anestezinin etkinliğini azaltabilmektedir.  İltihaplı pulpanın devamlı ağrısı ile acı çeken bir hastada ağrı eşiği düşmüştür ve daha az bir uyaranla bile çok şiddetli ağrı hissedebilir.  Hastaya uygun psikolojik yaklaşım ve anestezinin güvenli uygulamaları ağrı eşiğini yükseltmektedir.  Psikolojik yaklaşımda ana unsurlar kontrol, iletişim, ilgi, ve güvendir.  HASTA İLİŞKİLİ NEDENLER 2) Anatomik nedenler  Foramen mandibulanın lokalizasyonundaki sapmalar  Mandibula ramusunun geriye doğru gösterdiği fazla miktardaki açılmalar  Mylohyoid siniri ile duyu sinirlerinin innervasyonu  Nervus mandibularisteki dallanma  Zigomatik arktaki sarkmalar  Mandibular ön bölgedeki dişlerde orta hattı geçen inervasyonlar (kesici dişlerin çapraz inervasyonu)  Mental foramenden aksesuar inervasyon  Alveolar kemik kalınlığı  Bifid mandibular sinir,  Retromolar bölgeden aksesuar inervasyon  HASTA İLİŞKİLİ NEDENLER 3) Patolojik nedenler İnflamasyon, enfeksiyon veya ağrı ürünleri genelde aksiyon süresini kısaltmaktadır. İnflamasyon ve enfeksiyon bölgedeki ph’ı düşürmektedir. İnflamatuar olayda oluşan metobolitler sinirleri lokal anesteziklere karşı dirençli hale getirmektedir.  ETKİLİ BİR ANESTEZİ SAĞLANMASINDA YARDIMCI ANESTEZİ TEKNİKLERİ  Genel olarak kullanılan teknikler yeterli anestezi sağlamakla beraber, irreversible pulpitis teşhis konmuş mandibular molar dişlerde yeterli olamayıp, destek bir anestezi gerektirmektedir.  İrreversible pulpitis teşhisi konmuş maksiller molar dişlerde infiltrasyon anestezisiyle yeterli bir anestezi sağlamak daha kolay olmaktadır.  İrreversible pulpitis teşhisi konmuş mandibular molar dişlerde İASB sonrası yeterli bir pulpal anestezi sağlamak her zaman kolay değildir.  Kanal tedavisi yapılırken uygun anestezi sonrası yeterli anestezi sağlanamadığı durumlarda destekleyici anestezi kullanılması gerekmektedir.  ETKİLİ BİR ANESTEZİ SAĞLANMASINDA YARDIMCI ANESTEZİ TEKNİKLERİ İNTRAOSSEÖZ TEKNİKLER: 1. İntraligamenter anestezi (Periodontal ligament anestezisi) 2. İntraosseöz anestezi 3. İntraseptal anestezi İNTRAPULPAL ENJEKSİYON (PULPA İÇİ ANESTEZİ) MYLOHYOİD SİNİR BLOĞU DİĞER YARDIMCI TEKNİKLER 1) Akupunktur 2) Mumyalaştırma 3) Mannitol kullanımı İNTRAOSSEÖZ TEKNİKLER: 1) İntraligamenter anestezi (Periodontal ligament anestezisi) İntraligamenter anestezi yöntemi kendi başına kullanıldığı gibi destekleyici olarak da kullanılabilir. Endodontik olarak genellikle destekleyici olarak kullanılır. Bu yöntemde solüsyon özel bir şırınga ile periodontal aralığa verilir. Anestezik solüsyonun izlediği yol periodontal ligaman değildir. Diş çevresindeki kemik içerisindeki kribriform tabakaya basınçla enjekte edilir. 1) İntraligamenter anestezi (Periodontal ligament anestezisi) 0.2 mL solüsyon zerk edilir. İntraligamenter anestezi zerk etme esnasında dokudan yüksek direnç ve zerk edilen bölgede iskemi görüldüğünde başarılı olarak kabul edilebilir. Pulpal anestezi süresi solüsyon azlığına bağlı kısa sürebilir, bu nedenden dolayı anesteziyi yenilemek gerekebilir. 1) İntraligamenter anestezi (Periodontal ligament anestezisi) 2) İntraosseöz anestezi Tek başına kullanılmaktan çok destek anestezi olarak kullanımı önerilmiştir. Yetişkin mandibulada bulunan kalın kortikal kemik infiltrasyon anestezisine engel olmaktadır. İşlem yapılacak dişin distalinde kortikal kemikte küçük bir perforasyondan 27 gauge kısa bir enjektör kullanılarak yapılır. İnfiltratif anesteziye göre daha hızlı anestezi başlangıcı olur. İASB’ye destek olarak yapıldığında ise anestezinin geç başlama sorunu engellenmiş olur. İntraosseöz anestezi ağrılı bir işlem olmamakla beraber işlem öncesinde yapılacak bölgenin lokal olarak uyuşturulması önerilmektedir.  2) İntraosseöz anestezi İşlem yapılacak dişin distal bölgesinden perforasyon yapılır, ancak 2. Molar dişlerde mezial taraftan perforasyon yapılır. Başlıksız sistemler kullanıldığı zaman yapışık diş etinde perforasyon yapılmalıdır, başlıklı sistem kullanılırken alveolar mukozada da perforasyon yapılabilir. İASB sonrası destek anestezi olarak kullanıldığı zaman semptomatik irreversible pulpitisli dişlerde yüksek başarı oranı vardır. Stabident İntraosseöz anestezi sistemi 2) İntraosseöz anestezi Stabident ve X-tip sistem klinik olarak kullanılan markalar arasındadır. Uygulama sırasında perforatör kırılabilir. Uygulama sonrasında palpasyon şikayeti,şişlik ve fistül gelişebilir 3) İntaseptal Anestezi İnrtaseptal enjeksiyonda öncelikle yumuşak dokulara enjeksiyon yapılır. Kemiğe enjeksiyonda dirençle karşılaşılır. Süngerimsi kemiğe basınç altında yavaş enjeksiyon yapılır. Yaklaşık 0.3-0.5 ml enjeksiyon önerilir. Teknik Tedavi edilecek dişe komşu interdental papilla’nın noktası hedef alınmalıdır. Papiller üçgenin tepesinin 2mm altından komşu dişlere eşit uzaklıkta girilmelidir. Giriş yönü yüzeye dik olmalıdır. İNTRAPULPAL ANESTEZİ İntraosseöz, intraligamenter anesteziler ya da lidokain gibi solüsyonlar kullanılmadan önce semptomatik mandibular molar dişlerde pulpal anestezi sağlamak zordu ve alternatif olarak çok farklı yöntemler yoktu, bu nedenlerden dolayı daha sık yapılmak zorunda kalınıyordu. Pulpa tavanının perfore olduğu alandan vital pulpaya doğrudan 0.2-0.3 mL anestezi uygulanır. Anestezik solüsyonun direk pulpaya verilmesi ekstirpasyon ve kanal preperasyonu için yeterli bir anestezi sağlar. İntrapulpal anestezi Bu tekniğin dezavantajı canlı ve hassas pulpaya doğrudan anestezi verildiği için şiddetli bir ağrı olur, alternatif yöntemlere rağmen yeterli anestezi sağlanamadığı durumlarda son çare olarak önerilir. Bir başka dezavantajı ise bu tekniğin uygulanabilmesi için pulpa tavanının perfore olması gerekmektedir. Pulpanın açılmadığı durumlarda kullanılamaz. İntrapulpal Anestezi Mylohyoid sinir bloğu İASB sonrası yeterli anestezi sağlanamadığı zaman pulpanın, aksesuar mylohyoid sinirden inervasyon aldığı durumlarda önerilmiştir. Mylohyoid Sinir Bloğu Rehberi  Sadece IANB %25 IANB+İlave Bukkal enjeksiyon %65 IANB+İntraligament enjeksiyon %76 Success Rate of 3 Injection Methods with Articaine for Mandibular First Molars with Symptomatic Irreversible Pulpitis: A CONSORT Randomized Double-blind Clinical Trial Negin Ghasemi J of Endodontics 2018 Success Rate of 3 Injection Methods with Articaine for Mandibular First Molars with Symptomatic Irreversible Pulpitis: A CONSORT Randomized Double-blind Clinical Tria Negin Ghasemi J of Endodontics 2018 TEŞEKKÜRLER……………