Tumores Benignos de la Faringe - Past Paper - 22/11/2024 - PDF
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This document is a past paper on benign tumors of the oropharynx and hiphopharynx. It includes information about the different types of tumors such as Fibroma, Papilloma etc. It also includes anatomical limits..
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Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos TEMA 19: TUMORES BENIGNOS DE LA FARINGE Los tumores benignos de la faringe son poco frecuentes. Orofaringe: - Fibroma. - Papiloma: es el más frecuente de encontrar en relación a un contacto de transmisión sexual. - Adenoma pleomorfo de glándula salival accesoria. Hipofaringe: - Fibroma. - Lipoma: se ven bastantes angiolipomas en la hipofaringe, pero son tumores raros. - Angiomas de tipo cavernoso. *No mencionado por profesor. 1. LÍMITES ANATÓMICOS DE LA OROFARINGE Es el piso intermedio: - Queda por debajo de la rinofaringe. - Límite superior (craneal): línea imaginaria que pasa por el paladar duro. - Límite inferior (caudal): línea imaginaria que pasa por el hueso hioides. - Límite anterior: V lingual que forman las papilas caliciformes. El vértice de la V es justo el agujero ciego de la base de la lengua. Esta V lingual coincide con el istmo de las fauces, los pilares anteriores de las dos amígdalas. Además, coincide con las uniones de paladar duro y blando. El paladar duro pertenece a la boca, y el paladar blando, TODO ÉL, pertenece a la orofaringe. Añado de presentación: Se excluye: ·Cara nasal paladar blando. ·Cara laríngea de epiglotis. La orofaringe está, anteriormente, ampliamente abierta a la boca (igual que en la rinofaringe lo estaba a las coanas y a la nariz). La mayor parte de la lengua pertenece a la boca (lengua móvil), pero la base de la lengua pertenece a la orofaringe. Casi toda la epiglotis pertenece a la laringe, concretamente la supraglotis, pero el borde libre, la epiglotis suprahioidea1, pertenece a la orofaringe, por lo que un tumor de esta zona, sería un tumor de orofaringe. EXAMEN Resumen de estructuras pertenecientes a la orofaringe: 1. Paladar blando (se excluye cara nasal paladar blando). 2. Base de la lengua. 3. Epiglottis suprahioidea. 1 En los niños es visible al abrir la boca porque la laringe está superiormente posicionada. 1 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2. TUMORES DE OROFARINGE Se clasifican en función de la localización, de tal forma que tienen una clínica, un pronóstico y un tratamiento diferente. 1º. El tumor maligno de orofaringe más frecuente (con diferencia) es el que involucra a la celda amigdalar y su contenido (amígdala y pilar amigdalino anterior y posterior). El surco glosoamigdalar es la proyección caudal de la celda, que queda por debajo de la amígdala palatina, entre el pilar anterior y posterior. 2º. El segundo tumor maligno de orofaringe más frecuente se encuentra en la base de la lengua con las valéculas y la epiglotis suprahioidea. Serán mucho más infrecuentes el de pared posterior de orofaringe (mucosa que cierra el círculo por delante de columna vertebral) y el de pared superior, que está representada por el paladar blando. Estos tumores se extenderán así como vayan aumentando su volumen (diapositiva 7 no importante según comenta). Un tumor que crece en la amígdala puede coger profundidad y puede ocupar espacio parafaríngeo, lo cual es peligroso por la presencia de diversas estructuras (señaladas en imagen). 2 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2.1 EPIDEMIOLOGÍA Puesto 14º a nivel mundial, 2012: Varón 2,7% y Mujer 1,5% (Agencia Internacional Investigación Cáncer, OMS). El hecho de que la frecuencia sea mayor en hombres está cambiando ya que la mujer ya fuma tanto casi como el hombre. España: 1,9% de todas las neoplasias; varón 2,2% y mujer 1,4%. Aumento de incidencia a pesar de la reducción del tabaquismo debido al VPH (virus papiloma humano), relacionándose con el contacto o promiscuidad sexual. 22.000 de 85.000 casos en 2008 en el mundo eran por VPH. Sur Europa: Francia (58/100.000 año), Italia y España (4/100.000 año). 0,6% de todos los tumores malignos (relativamente infrecuente). 18% de tumores malignos cabeza y cuello (2º más frecuente de VADS). Mujer: ¿inmunidad hormonal femenina?, diferente uso de tóxicos,… Edad: 55-65 años (disminuyendo desde 1975; y ahora VPH: más jóvenes). 2.2 CARCINOMA DE OROFARINGE Y VPH Enfermedad de transmisión sexual común. 150 tipos virales: - Hay fenotipos de alto riesgo oncológico: 16,18 EXAMEN. Provocan cáncer de cérvix uterino. - Bajo riesgo oncológico: 5,11; son los que vemos en verrugas o papilomas, NO son nada importantes. El sistema inmune los elimina en un periodo de tiempo que no tiene por qué exceder los 2 años. >90% CEOVHP+ son del tipo 16. Infección oral (por contagio): - Normalmente será una infección mucosa: verruga oral. Otras: condiloma acuminado (en zona anal), verruga vulgaris. - Enfermedad pulpar. - Enfermedad periodontal. Prevalencia infección VPH oral: AUMENTANDO (7%; mayor en población inmunocomprometida). Muy relacionado con relaciones sexuales sin protección. La mayoría curan. 50% generan Ac. Exposición VPH: 65-100% adultos sexualmente activos. Lo que marca esta patología es el inicio de las relaciones sexuales, lo que ha condicionado que en España se vacunen los varones a partir de los 12 años (a las mujeres ya hace tiempo que se les administran las vacunas). Incidencia CEO VPH+ en hombres blancos 40-59 años: aumento 10% anualmente. Razón: comportamiento sexual oral. Coinfección VPH orogenital simultánea: 18%. Prevención primaria: vacuna contra VPH 16/18 en niños/as (fenotipos de alto riesgo oncológico) para evitar el cáncer. 3 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2.3 DIFERENCIAS CEOVPH+2 Y CEOVPH- EXAMEN (TABLA) El carcinoma papilomavirus +, aunque ocurre en edades más tempranas y en pacientes que no tienen por qué fumar (si son sexualmente activos), NO tienen mutaciones de genes oncológicos. Suelen ser células poco diferenciadas (cuanto más indiferenciado, peor). Además, tiene muchas zonas de necrosis, con ganglios linfáticos con metástasis quísticas…pero tienen mucha mejor respuesta al tratamiento no quirúrgico (radio-quimioterapia). Es preferible, por tanto, que el carcinoma papilomavirus sea positivo que negativo. En el grupo de CEOVPH-, la respuesta será peor, y la morbilidad de la cirugía dependerá del estadío. 2.4 ETIOLOGÍA Tóxicos exógenos: (similar a tumores VADS) - Tabaco: 90% de varones; 60% de mujeres. Puros, pipas: cavidad oral. OR: 3-13. - Alcohol: 2º agente. ORx2-4. Factor riesgo independiente. - Cancerígenos laborales: cuero, níquel. Tumores sincrónicos/metacrónicos (cabeza y cuello en general): “a un hombre que fume y beba, le surge un cáncer en orofaringe, pero por la misma razón podría tener un cáncer de laringe, pulmón o esófago”; los tóxicos son los mismos. Este tumor ha surgido en la orofaringe pero el paciente podría tener otro tumor, y esto se debe tener en cuenta en cáncer de cabeza y cuello. Este es el concepto de “campo de cancerización o defecto de campo” (el tóxico está actuando en cualquier zona; no hay limitación física para su actuación). Puede coincidir que el paciente tenga varios tumores. En los tumores de cabeza y cuello, la prueba gold standar es el TAC con 2 Carcinoma Epidermoide Orofaríngeo asociado al Virus del Papiloma Humano positivo. 4 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos contraste, y normalmente se solicita no solo en cabeza y cuello, sino también en pulmón y esófago, de forma que se controlan los tumores metacrónicos. - Célula tumoral progenitora común. Dieta: la dieta rica en frutas, verduras y antioxidantes (vitamina C) protege frente a este tipo de tumores.. Inmunodepresión. Todo lo que pueda suponer una irritación mucosa crónica (inflamación o infección). Por ejemplo, roces con las muelas, prótesis dentarias no fijadas, etc. VPH. Genética: - Se heredan enzimas del metabolismo de carcinógenos y de replicación-reparación del ADN. - ¿Herencia y/o estilo de vida? Mala higiene oral. *Añadió el reflujo gastroesofágico crónico, el cual no sería un factor causante de tumoración en orofaringe pero si para la hipofaringe o laringe, y esófago. 2.5 LESIONES PRECANCEROSAS Lesiones precancerosas: leucoplasia verrucosa y eritroplasia (en todo el espectro de la vía aérea, por lo que “si donde debería estar el tejido rojo, hay tejido blanco, o viceversa, se deberá realizar biopsia porque puede estar creciendo algún tumor y la clave será el diagnóstico precoz”). Los tumores más frecuente son de la mucosa escamosa de cobertura: - El carcinoma más frecuente en otorrino, en general, es el carcinoma escamoso o epidermoide: 90% (se aplica TNM). - Subtipo (para la orofaringe) más frecuente: bien diferenciado. ¡IMPORTANTE RECORDAR!: en el VPH es indiferenciado! - Otros: poco diferenciado, carcinoma verrucoso3, carcinoma sarcomatoso. Pueden haber tumores de glándula salival, glandular submucoso (glándula salivar menor; 2%; VELO DEL PALADAR): - Adenocarcinoma (agresivo). - Carcinoma adenoide quístico o cilindroma. - Carcinoma indiferenciado tipo nasofaríngeo - Carcinoma mucoepidermoide: tumor maligno más frecuente de glándula salival. - Otros. Tumores del tejido linfoide (anillo Waldeyer) correspondientes a tumores de amígdalas palatinas y amígdala lingual (será muy llamativo por la diferencia de tamaño entre las amígdalas) IMPORTANTE. La otra expresión de las linfopatías malignas en cabeza y cuello son las adenopatías (ganglios linfáticos). Para el diagnóstico, normalmente se hace amigdalectomía completa4. - Linfomas malignos non hodgkiniens. (8%) Otros: 3 Tienen una extensión larga, pero es de superficie. No suele infiltrar en profundidad (al menos en etapas iniciales), y es resistente a la radioterapia. Hay que extirparlo. 4 En la amígdala lingual, no está tan clara la extirpación completa porque es de mayor riesgo (no está tan encapsulada); se intentaría llegar al diagnóstico con una biopsia. Los ganglios linfáticos hay que extirparlos enteros porque, con la punción por aguja fina, no se diagnostica un linfoma. Se hace para descartar una metástasis de un carcinoma escamoso (este ganglio no se debe abrir o romper porque se disemina el tumor). En cabeza y cuello se quita el ganglio entero, excepto en linfoma, porque la masa es muy grande (se quita una cuña), teniendo en cuenta que al anatomopatólogo lo que le interesa es saber cómo está la cápsula para diagnosticar el linfoma. 5 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos - Plasmocitomas. - Melanomas malignos. - Sarcomas: liposarcoma, rabdomiosarcoma. 2.6 CLÍNICA Región amigdalar: - Silente. - Parestesia: otalgia refleja (úlcera), odinodisfagia y fetidez. - Adenopatía laterocervical (primer síntoma en 33% casos). - Trismus. (infiltración profunda). Base de lengua: - Silente. - Parestesia: otalgia refleja (úlcera: MC frecuente): odinodisfagia, fetidez, voz patata caliente, aspiración. - Adenopatía láterocervical. Paladar blando y úvula: - Parestesia--- odinofagia y trastornos timbre (resonancia). - Otalgia si crecimiento lateral (tardío). - Aspiración nasal (destrucción/fijación). - Trismus. (infiltración lateral profunda): implica que no pueda abrir la boca por infiltración en musculatura masticadora profunda (lo podrá causar cualquiera de los tumores pero en estadíos más avanzados). Pared posterior: - Silente. - Parestesia: odinodisfagia, fetidez, aspiración. - Adenopatia láterocervical. Resumo lo que dijo de este apartado en los siguientes puntos: ➔ “Generalmente todo es lo mismo”: parestesia y sensación de cuerpo extraño en la garganta serán los síntomas del cáncer de orofaringe que está creciendo. ➔ Clínicamente silente, diagnóstico tardío y extensión grande al diagnóstico. ➔ Hay excepciones, y una de ellas es el paladar blando, porque teniendo en cuenta que no tener paladar blando supone una rinolalia abierta y regurgitación nasal del alimento5, la sintomatología hará adelantar el diagnóstico. CUADRO RESUMEN General Avanzado UNILATERAL (a punta de dedo) EXAMEN Fetidez (necrosis tumoral) Silente semanas-meses Trismus (m. pterigoidea) Disfagia (metástasis cervical frecuente) Voz amigdalina o voz en patata caliente (ocupación) esto lo provoca el tumor, una amigdalitis o hipertrofia Odinofagia amigdalar (no específico) Otalgia refleja (IX) Dolor esporádico-lancinante lingual 5 Cuando se traga, el paladar tiene que subir y cerrar; si no tenemos paladar, o está destruido por el tumor, el alimento (sobretodo el líquido) sale por la nariz. 6 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos por la ulceración mucosa del tumor a través del nervio glosofaríngeo. Parálisis XII (base lengua profundo) Un tumor de base de lengua provoca parálisis del XII par unilateral. La lengua se iría hacia el lado paralizado (lo Psialorrea contrario que en parálisis facial) porque al no poder tragar, acumulan saliva Adenopatia cervical (metástasis cervical) Expectoración de moco 2.7 EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO “En la mayoría de los casos se diagnosticará viendo el tumor, con luz, un buen depresor para ver la orofaringe, anestesia local si hay mucho reflujo, y paciencia, además de palpando las diferentes estructuras” No se nombra nada específico de la diapositiva; dejo los puntos que se resumieron (en relación a cuadro amarillo): ➔ El dolor no será indicativo, puesto que puede doler o no. ➔ Palpación digital transoral. ➔ Si el paciente no abre la boca se explora con un fibroscopio. ➔ Es necesario la palpación del cuello porque puede haber adenopatías. ➔ Durante la exploración de la orofaringe, el profesor comenta que le pide al paciente: “mueve la lengua” (movilidad lingual), “diga x palabra”, etc (para que el paladar suba y comprobar la movilidad velar). El lado afecto será el que no suba. Para la movilidad faríngea (movilidad de los constrictores) se piden palabras como “gol”. ➔ Para valorar los esófagos, el profesor comenta que pide a los digestivos esofagoscopias o espera a que salga en pruebas diagnósticas solicitadas con contraste. ➔ Si se puede, se solicita la toma de biopsia (en la orofaringe normalmente es posible, salvo en base de lengua, donde se hará con cánula de trabajo). 7 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2.8 DRENAJE LINFÁTICO ➔ Los ganglios linfáticos cervicales se organizan en niveles (del I al VI) según su ubicación en el cuello, y los tumores orofaríngeos suelen diseminarse primero a los niveles II y III (niveles altos). ➔ Todo tumor que sea lateral y pequeño (T1-T2), va a dar al lado ipsilateral del cuello, salvo que sea un tumor de línea media. Cuanto más al centro, más errático el drenaje linfático (en caso de paladar blando, pared posterior de orofaringe o base de lengua, se van a producir metástasis en los dos lados por igual frecuencia; se deben vaciar los dos lados del cuello en quirófano, no así en los tumores laterales). Comentó que era lo más importante sobre este apartado. 2.9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TC con contraste cabeza y cuello: GOLD STANDARD. Si el paciente tiene amalgamas dentales, habrá que pedir RNM6. Estudio de extensión en general. Descartar afectación pulmonar. OPM (ortopantomografía): sospecha invasión ósea mandibular (edo. dental antes de RT). - Se utiliza más para la boca, como en el caso de radionecrosis después de la radioterapia, lo cual es bastante frecuente en pacientes fumadores y bebedores que tienen cánceres de orofaringe. RNM: infiltración muscular. Ideal para base de lengua. Biopsia. 2.10 DX DIFERENCIAL Enfermedades infecciosas: sífilis (provoca chancro con borde duro), tuberculosis, Plaut-Vincent (amigdalitis bacteriana ulcero-necrótica unilateral, mal aliento; se trata con antibióticos), supuración perifaríngea. Los abscesos y flemones como complicaciones de amigdalitis provocan abultamientos que pueden hacer pensar que está creciendo un tumor dentro; no será tumor de orofaringe, pero si de mucosa (este último ulcera). Enfermedades hematológicas: agranulocitosis (se diagnostica en la analítica; los glóbulos blancos muy bajos, con amígdalas cubiertas por mancha blanca). 6 Las amalgamas interfieren en la calidad de imagen. En base de lengua, siempre se pide RNM. 8 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos Tumores benignos: papilomas. Otros tumores malignos de diferente estirpe: linfomas (la presentación clínica de cáncer de orofaringe y de un linfoma no tienen nada que ver normalmente). 2.11 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Edad avanzada. - Ulcerovegetantes e indiferenciados: las lesiones vegetantes responden mejor a la radio-quimioterapia. - Ulceroinfiltrantes diferenciados: las lesiones ulceroinfiltrantes son peores porque obligan a extraer mucho tejido para dejar márgenes libres y, además, son más radioresistentes. Barreras anatómicas: - Membrana hioepiglótica7: frena crecimiento de valécula a preepiglotis. Metástasis: Regional: adenomegalias cervicales frecuentes (anillo Waldeyer). A distancia (hematógena, menos frecuentes): pulmón> óseo >hepático. *Este cuadro es el resumen de lo comentado de las tablas en la página siguiente: T3-T4 Moderadamente avanzados. T1-T2 Incipientes. TNM Hay que diferenciar si es VPH+ o VPH- (más sencilla la clasificación N en este último) Metástasis a distancia (ganglios afectados)→ FACTOR PRONÓSTICO MÁS FRECUENTE en cáncer de cabeza y cuello. Se le comienza a dar mucha importancia al N + o N-. El N es la afectación extranodal; el tumor no está dentro del ganglio, ya está afecta la cápsula. Un N + hace que directamente ya sea un tumor N3 aunque este sea de pequeño tamaño. Expresión clínica de N +: se considera la forma (las adenopatías malignas son redondeadas) y la movilidad (fijación o adhesión de la adenopatía maligna; el tumor fija el ganglio a lo que lo rodea). M de metástasis a distancia o no. 7 De la epiglotis al hioides hay una sábana (esta membrana) que hace que los tumores de base en lengua no puedan entrar fácilmente en supraglotis, por lo que se retrasa la infiltración. 9 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 10 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2.12 TRATAMIENTO 2.12.1 FACTORES DETERMINANTES EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO Del tumor: Localización primaria Extensión: Los tumores pequeños como T1 y T2 van a responder, en principio, por igual a la cirugía y a la RT. Es por ello que entra en juego la morbilidad de la cirugía. No obstante, se intentará operar este tipo de tumores siempre que se pueda ya que la RT puede generar problemas a medio o largo plazo relacionados con fibrosis. Por otro lado, los tumores T3 y T4 precisarán de una terapia combinada y el VPH+ será menos quirúrgico. Tipo histológico Metástasis: si hay metástasis no se plantea cirugía curativa. Del paciente: Estado general Edad Iatrogenia → lo que le puede provocar la intervención al paciente 2.12.2 OPCIONES DE TRATAMIENTO Cirugía: invasión muscular/ósea. RT y QT: afectación del tejido linfoide 2.12.3 GENERALIDADES En el pasado se hacía cirugía mutilante + RQT generando muchas secuelas de disfagia. En el presente se intenta reducir las secuelas ajustando más el tratamiento: VPH (reducir dosis de RT) Pacientes no fumadores ni bebedores Respuesta favorable a RQT Además, se ha logrado a través de diversos avances quirúrgicos alcanzar una cirugía mínimamente invasiva, siendo esta la 1ª opción de tratamiento en estadios precoces y así evitar la RT y sus secuelas: Instrumentación y ROBOTS Sistemas endoscópicos tridimensionales. Resección transoral menos traumática, más rápida, ventaja funcional y estética. 2.13 HERRAMIENTAS DE TRATAMIENTO 2.13.1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tumor primario 1. Abordaje transoral: para lesiones accesibles por la cavidad oral como es el caso de la amígdala, celda, velo del paladar, pared posterior y base de la lengua - Tungsteno: electrobisturí largo - Láser CO2 11 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos - TOUSS: abordaje endoscópico transoral - TORS: robot Da Vinci Xi 2. Abordaje externo: - De región amigdalar desbordada: indicado para tumores más extensos o de acceso limitado por vía transoral - Orofaringectomia sin mandibulotomía. - Orofaringectomia con mandibulotomía lateral (+ frecuente). - Orofaringectomia con mandibulectomía marginal - Orofaringectomia con mandibulectomía segmentaria - De base de la lengua: - Faringotomía lateral. - Laringectomía Parcial Supraglótica (LPS) ampliada a base de lengua y/o región amigdalar caudal. - Faringolaringectomía Total (FLT) ampliada a base de lengua y/o región amigdalar caudal. - Subglosofaringuectomía lateral El objetivo de estas operaciones grandes es tener un margen de seguridad de al menos 1 cm. Si el márgen es positivo no sirve de nada y tendremos que hacer adyuvancia. En el cuello: Misma modalidad de tratamiento que la del tumor primario Bilateral (salvo T1- T2 de región amigdalar) No depende del volumen tumoral Modalidades: ○ N0. Hay metástasis ocultas en el 40% de los casos. Se puede hacer un tratamiento electivo únicamente funcional: Tis ó T2: electivo bilateral. ○ A partir de N1: vaciamiento cervical uni/bilateral: Funcional: para tumores móviles. Sólo se quita tejido linfograso Radical: para tumores fijos. Se quita tejido linfograso y más estructuras como el nervio espinal, nervio hipogloso, músculo esternocleidomastoideo o yugular interna, 2.13.2 TRATAMIENTO RADIOTERAPÉUTICO Modalidades: ○ Neoadyuvante: al inicio de la cirugía o QT. ○ Radical. ○ Adyuvante: después de la cirugía, la más usada en orofaringe en estadíos avanzados. ○ Concomitante: junto con QT. 12 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos Requisitos previos: ○ Examen bucodental: complicaciones sépticas, falta de higiene, retrasar 2 semanas las cirugía si se necesita que cicatrice la encía, fluoraciones profilácticas (prevenir caries). Esto se hace para evitar la osteorradionecrosis. ○ Estado nutricional del paciente (la RT es peor para un paciente desnutrido). ○ SNG (Sonda Nasogástrica la pone radiología intervencionista, tiene la desventaja de la incomodidad para el paciente y riesgo a infección) vs PEG (Gastrostomía Endoscópica percutánea para solucionar disfagia). Si hay que ponerla +6 semanas se coloca una PEG, si es menos, se pone una SNG. ○ Radiomucositis y xerostomía orofaríngea y oral. 2.14 CIRUGÍA EN ESTADÍO PRECOZ (el profesor nombra por encima este apartado, por tanto, completado con presentación y comi del año anterior) 2.14.1 CELDA AMIGDALINA Objetivo: margen de 1cm. Técnica: ○ Amigdalectomia extracapsular: Tumor ≤1 cm. En protocolo de manejo del tumor primario desconocido. ○ Amigdalectomía ampliada: T1-2 EXOFÍTICO ≤3 cm. Granulación normalmente ó injerto. Contraindicación: (profundidad > constrictores) Trismus (imposibilidad de abrir la boca por contracciones involuntarias). Fijación pared lateral faríngea. Invasión mandibular. Mala exposición. Poca experiencia. Complicaciones: 6% Reflujo nasal. Rinolalia. T mayor o difícil exposición: ○ RT. ○ Abordaje externo: mandibulotomía vs ¿faringectomia lateral?. Vemos tabla de los porcentajes de supervivencia ante cirugías amigdalares pero la realidad es que son pocos los cánceres detectados en estos estadíos: Amígdala T1-T2 CLR 85% Clínica Mayo S3a 89% Sloan-Kettering Center 13 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2.14.2 BASE DE LA LENGUA Características: ○ Peor pronóstico (agresividad tumoral) y en general son tumores que se diagnostican en un estadío más tardío. ○ Mala exposición. Opciones: ○ RT. ○ Cirugía transoral mínimamente invasiva. Asocian con frecuencia RT adyuvante fraccionada pero se debe intentar hacer solo la cirugía, sino es mejor hacer ya solo la RT. ○ Alternativa: cirugía abordaje abierto: mandibulotomía o faringotomía lateral +/- colgajo libre (esto es lo que se hace en estadío avanzado). 2.14.3 VELO DEL PALADAR Características: ○ Poco frecuentes. ○ Diagnóstico precoz (síntomas y accesibilidad visible). ○ Pero crecimiento sin barreras anatómicas. (> extensión) ○ Potencial morbilidad: incompetencia velopalatina. Opciones: ○ RT fraccionada (IMRT) (esta opción es mejor si la cirugía deja muchas secuelas funcionales) ○ Si se realiza cirugía hay que pensar bien en la reconstrucción (colgajo) y/o adaptación protésica. ○ Tumores pequeños o extensión en superficie. ○ ¿músculo profundo?: reconstrucción: local, regional, microvascularizado y/o adaptación protésica. Según el profesor a día de hoy la prótesis postiza no sería una opción, es mejor reconstruir con un colgajo local: velo paladar, mucosa yugal o con la pared faríngea posterolateral. 2.15 ABORDAJE EXTERNO EN ESTADIO PRECOZ (no lo nombra, refiere no ser importante para él) Son prácticamente los mismos que en estadío avanzado por eso se intentan evitar en estadíos precoces Faringotomía lateral. ○ Levantamos la piel del cuello ○ Incisión vertical entre hipogloso y laríngeo superior (si lo tocas se puede producir aspiración) y el tejido entre estos es ventana abierta, si el tumor está en un lado se entra por el lado contrario. Esto permite una visión: base de lengua, amígdala, faringe posterior. 14 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos ○ Hay que hacer traqueostomía por la seguridad del paciente, asegurando la vía aérea, luego se cierra. ○ Cierre habitualmente primario (sin necesidad de colgajo). Descenso lingual (Pull through= sin mandibulectomía) ○ Sección bilateral vientre anterior digástrico y milohioideo. ○ Sección geniogloso. ○ Incisión intraoral. ○ Tracción lingual anteroinferior: visión del centro de la base de la lengua. Labio-Mandibulectomia paramediana. ○ Sección labial inferior-mentón-piel mandibular. ○ Mandibulectomía paramedial (romper mandíbula). ○ Sección bilateral vientre anterior digástrico y milohioideo. ○ Incisión intraoral. ○ Visión: trígono, surco gloso amigdalino y base de lengua. En estadíos precoces se intenta elegir una modalidad de tratamiento pero esto lo pone para que veamos estadíos avanzados, la primera intención es la quimio-radio y hay que tener en cuenta los factores adversos que són factores del estudio anatomopatológico como infiltraciones perivasculares, nerviosas o márgen. Estos obligan a hacer algo más. Por norma general en precoces elegimos una modalidad de tratamiento y ya en avanzados elegimos más. 2.16. CIRUGÍA EN ESTADO AVANZADO (lo mismo que en el apartado anterior, refiere no ser importante para él, subrayado lo único que nombra) Aquí siempre se va a hablar de reconstrucción, es importante para asegurar que la función se mantiene. 15 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2.16.1 REGIÓN AMIGDALAR Combinado: RT ó QRT + cirugía. (QRT: mejor supervivencia en EIV) Abordaje: ○ Faringotomía lateral. ○ Trígono/suelo de boca/base de lengua: mandibulotomía ó mandibulectomía. Reconstrucción: ○ Injerto libre fasciocutáneo de EESS: radial, cubital, lateral de brazo. ○ Injerto libre ánterolateral de muslo. ○ Injerto pediculado pectoral mayor. Esta es una imágen del colgajo antebraquial o chino(es complicado) que se puede obtener de la vascularización de la arteria radial o la cubital pero el chino es radial, siendo el colgajo que más se utiliza para reparar la pared lateral de la orofaringe. Su cualidad principal es que es fino. 2.16.2 BASE DE LA LENGUA RT y cirugía del cuello. Cirugía del primario y del cuello + RT adyuvante (mejor supervivencias). Abordaje: ○ Faringotomía lateral. ○ Vía suprahioidea. ○ Labiomandibulotomía paramediana. ○ Incluso LPS ampliada a base lingual ó LT ampliada a base lingual. Reconstrucción (esta es la diferencia principal con el precoz): injerto libre: (voluminosos) ○ Ánterolateral de muslo. ○ Dorsal. ○ Recto abdominal. ○ Otros: pectoral mayor(este provoca muchas veces pelos por la piel que queda), etc… Si a estos pacientes les quitamos la base de la lengua y la supraglotis van a tener un problema de disfagia necesitando una SNG durante mucho tiempo o incluso crónicamente. 2.16.3 VELO DEL PALADAR Combinado. Reconstrucción: (gran reto funcional) Fasciocutáneo de EESS (el chino por ejemplo). Colgajo miofascial del temporal. 16 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2.16.4 FARINGE POSTERIOR Combinado: RT ó QRT + cirugía. Incluso Q de inducción (selecciona pacientes, probando si funciona en un paciente y continuando o no en dependencia de los resultados). Abordaje: ○ Intraoral. ○ Transhioideo (fácil de hacer). ○ Faringotomía lateral (fácil). ○ Casos extremos: faringolaringectomía. Reconstrucción (diferencia con el precoz): (plegamiento a forma tubular) Hace falta que tenga forma tubular: ○ Colgajo de platisma. ○ Colgajo microvascularizado de EESS como el chino. ○ Yeyuno se utiliza mucho cuando se hace faringolaringectomía total. 2.16.5 PRONÓSTICO RESUMEN (sí lo nombra) La cirugía combinada consigue mejor supervivencia en los estadios avanzados. (EIII-IV: S5a 47% vs 17%) Factores de pobre pronóstico: ○ T3-4. ○ N2-3. 2.16.6 TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN (sólo nombra primeros 2 colgajos) Cirugía: Para las cirugías en orofaringe (paladar blando) y base de lengua. Se puede realizar diferentes tipos de técnicas: ○ Colgajos locales. (FAMM, bola BICHAT) ○ Colgajos pediculados (riesgo de faringostoma): Fasciocutáneos: deltopectoral, supraclavicular, temporal. Músculocutáneos: pectoral mayor. ○ Colgajos libres microanastomóticos (riesgo de faringostoma): Isla externa de piel=monitorizar perfusión del colgajo. 2 equipos. (reducir tiempo quirúrgico) Libre antebraquial radial: fino, fácil tubulización, pedículo largo. Anterolateral de muslo. (similar) De yeyuno: ideal para defecto total de HIPOFARINGE. (disfagia y peristaltismo) ○ Ascenso del esófago. (vs protocolo conservación / mortalidad) Ideal paciente delgado de baja estatura. Tubulizar el estómago y ascenderlo a través del torax. (distancia máxima: base lingual / tensión sutura) 17 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 2.17 RESUMEN DE TRATAMIENTO (refiere ser lo más importante con respecto a todo lo anterior) EI-EII, elijo un único tratamiento de los dos: ○ RT fraccionada (menos complicaciones) ○ Cirugía EIII-EIV: ○ Cirugía + RT adyuvante +/- QT. ○ RT fraccionada obligatoria por dosis radicales. ○ QRT concomitante. Inmunoterapia, asociada a la QRT ○ Q neoadyuvante (al inicio) de inducción + QRT, El tratamiento de los tumores orofaríngeos se apoya en tres pilares: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. La cirugía transoral se reserva a pequeños tumores de amígdala, región amigdalina o velo del paladar. El abordaje externo obliga en ocasiones la reconstrucción faríngea con colgajos: locales, fasciocutáneos, músculocutáneos o libres microanastomóticos. Siempre se debe considerar la cirugía de las cadenas ganglionares y el cuello por la importante linfofilia: áreas subudigástricas y yugulo-carotídea. La modalidad de tratamiento más frecuente en el cáncer de orofaringe es la orofaringectomía con madibulotomía, con vaciamiento cervical bilateral, seguida de RT adyuvante o complementaria. En relación a la RT de un tumor de orofaringe, ésta puede ser interna o braquiterapia (curieterapia) y externa o teleterapia. Y debemos prestar especial cuidado para prevenir la osteoradionecrosis. 2.18 PATOLOGÍAS ASOCIADAS (únicamente hace referencia a los nombres de las patologías) Linfoma maligno: saber de aquí que en el cáncer orofaríngeo puede haber linfoma y el más típico es el no hodgkiniano, hay que estudiar la cápsula ganglionar para el diagnóstico. ○ No hodgkiniano. ○ Amígdala palatina (10% de estos tumores) >>> amígdala lingual. ○ 60% varones, cualquier edad. ○ Clínica similar. (algo que abulta) ○ Exploración: hipertrofia amigdalar de mucosa rojiza, a veces ulcerada. ○ 80% se asocian a adenomegalias cervicales. (puede primer síntoma) ○ 55 años: 40%. ○ Diagnóstico y tratamiento: sistémico (QT) Carcinoma adenoide quístico: ○ Cilindroma. ○ Paladar blando y base de lengua. (5% de estos tumores) ○ Clínica silente años de parestesias. ○ Exploración: tumoración submucosa. ○ M1 pulmonares / óseas en 65%. 18 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos ○ Tratamiento: cirugía y RT adyuvante (hay que operar siempre porque son radio resistententes). ○ 55 años: 60%. 3..TUMORES DE HIPOFARINGE 3.1 GENERALIDADES Clasificación: ○ Seno piriforme: parte estrecha de cada lado. Cada seno está protegido por el escudo tiroideo. Su pared interna es la pared externa de la laringe, por lo que cualquier pequeño tumor puede infiltrarse Pared externa está a milímetros del eje vascular del cuello por lo que tiene riesgo de sangrado ○ Región retrocricoaritenoidea (por delante) ○ Pared posterior hipofaríngea Clínica silente Metástasis cervicales Facilidad de metástasis a distancia. El seno piriforme es la localización más frecuente de un cáncer de hipofaringe Sindrome de Plummer-Vinson: trastorno caracterizado por anemia ferropénica y el crecimiento de una red de membranas en la garganta que hace que sea difícil tragar. Es posible que este ser aumente el riesgo de presentar cáncer de esófago. Generalmente en varones, bebedores y fumadores. 3.2 ETIOLOGÍA Alcohol Tabaco Déficit nutricional e inmunitario Hipovitaminosis: pocos cítricos, fruta y vegetales Exposición laboral: polvo de madera, cemento, níquel… Genética Higiene dental deficitaria 3.3 HISTOLOGÍA (no lo nombra) Carcinoma epidermoide Otros: ○ Carcinoma sarcomatoide ○ Epitelioma células fusiformes o epiteliosarcoma ○ Carcinoma verrucoso ○ Linfoepitelioma o indiferenciado (folículo linfoide;raro) 19 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 3.4 CLÍNICA Silente Disfagia unilateral Otalgia refleja unilateral Disfonía progresiva (afectación muro faringolaríngeo: estadio medio-avanzado) debido a su proximidad a la laringe, paralizándola. Esputo hemoptoíco y disnea Adenopatía regional baja 3.5 EXPLORACIÓN Y DX Otoscopia: para comprobar por qué le duele el oído, el cual estará normal ya que es un dolor reflejo Fibroscopia flexible rinofaringolaríngea: más usada Laringoscopia indirecta Necesario diagnóstico histológico a través de una biopsia Esofagoscopia TC con valsalva y contraste RMN T1: interfase grasa-tumor 3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causas de parálisis laríngea unilateral Cuerpo extraño Comprensión extrínseca tumoral Tumores benignos de hipofaringe 20 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos PREGUNTAS DE COMI X: 1. Con relación al tratamiento quirúrgico del cáncer de 4. Señale cuáles de las siguientes son sub orofaringe, qué es INCORRECTO: localizaciones anatómicas del cáncer de orofaringe: a. Sabemos que el porcentaje de metástasis a. Amígdala palatina, paladar blando, vallécula y ocultas (N0 en un cuello) es pequeño, lo que pared posterior de la orofaringe. justifica no tratar las cadenas ganglionares de b. Amígdala palatina, base de lengua, epiglotis estos pacientes suprahioidea y seno piriforme. b. En los estadios iniciales T1-2, la cirugía y la c. Paladar blando, epiglotis infrahioidea, vallécula radioterapia producen similar control del tumor y repliegue glosoepiglótico. primario d. Amígdala palatina, epiglotis suprahioidea, c. Antes de planificar el tratamiento adyuvante paladar blando y región retrocricoidea. con radioterapia debemos atender al estado 5. ¿Cuál es la ubicación más frecuente del cáncer de bucal de estos pacientes para evitar orofaringe? complicaciones de osteorradionecrosis. a. Pared posterior de la faringe. 2. Indique la afirmación incorrecta respecto del cáncer b. Amígdalas linguales. de orofaringe: c. Amígdalas palatinas. d. Lengua. a. En general, de curso clínico silente durante 6. Falsa sobre el cáncer de orofaringe: mucho tiempo, el primer síntoma más a. No cursa con adenopatías cervicales. frecuente es la odinodisfagia 7. Indica la correcta en el cáncer de orofaringe VPH+: b. El tipo histológico más frecuente es el a. Es de mejor pronóstico. carcinoma epidermoide b. Más frecuente en jóvenes. c. El cáncer de orofaringe más frecuente es el que c. Es rara la afectación de ganglios. asienta en la región amigdalar d. Sensible a la radioterapia. d. Los tumores orofaríngeos no suelen producir e. Todas son correctas. metástasis ganglionares locorregionales 3. Respecto a la etiología del cáncer de orofaringe señale la INCORRECTA: a. Cada vez es más frecuente el cáncer de orofaringe-virus Epstein-Barr-positivo b. El concepto de campo de cancerización explica la frecuencia de tumores sincrónicos o metacrónicos en el cáncer de orofaringe c. El alcohol es el segundo tóxico exógeno más frecuente, después del tabaco d. Los estados de inmunodepresión pueden jugar un papel favorecedor del cáncer de orofaringe. 21 Comisión 19 22/11/2024 Comisionista 1: María José Tejera Tejera Correctora: Islam Ouaday Azad Comisionista 2: Judith Dominguez de Ara Otorrinolaringología Profesor: Daniel Ignacio López Campos 8. Paciente de 64 años fumador y bebedor importante sin otros antecedentes de interés. El cuadro que explica es de odinodisfagia de 3 meses de evolución y otalgia izquierda. Aporta informe del odontólogo que descarta causa de origen dental. También refiere haber sido visitado por diferentes especialistas aportando un TAC de cabeza y cuello (sin contraste yodado) que es informado como normal. A la exploración destaca una disminución en la capacidad de propulsión de la lengua; la palpación de la base de lengua izquierda objetiva una induración de consistencia pétrea de aprox. 3cm y con laringoscopia indirecta no se observa ninguna ulceración de la mucosa. La palpación cervical es negativa para adenopatías. ¿Cuál es su diagnóstico de presunción y conducta? Seleccione una: a. Inflamación inespecífica / tratamiento corticoideo. b. Anquiloglosia / liberación quirúrgica de la misma. c. Absceso de la base de lengua / desbridamiento. d. Proceso maligno de orofaringe / repetir TC y biopsia. e. Causa dental / revaloración por el odontólogo. RESPUESTAS: 1a, 2d, 3a, 4a, 5c, 6a, 7e, 8d. 22