麻醉科 PDF

------------------------------------麻醉科------------------------------------ 麻醉前評估：麻醉要素 FC：Amnesia, Sedation, Analgesia, Muscle relaxation 4As：Analgesia, Amnesia/hypnosis, Akinesia, Autonomic reflex control 系統性評估： 瞭解診斷&術式，系統性評估（腦血管、心臟、呼吸、肝臟、腎臟、...

------------------------------------麻醉科------------------------------------ 麻醉前評估：麻醉要素 FC：Amnesia, Sedation, Analgesia, Muscle relaxation 4As：Analgesia, Amnesia/hypnosis, Akinesia, Autonomic reflex control 系統性評估： 瞭解診斷&術式，系統性評估（腦血管、心臟、呼吸、肝臟、腎臟、內分泌系統等），用藥史（高血壓 除利尿劑及 ACEI/ARB 外可續用，抗心律不整、支氣管擴張劑、癲癇藥物、甲狀腺藥物可續用，但降 血糖藥（當天停用或半量）及精神科藥物 MAOI 建議提前兩週停用。 ASA classification (ASA 越高，死亡率越高。麻醉風險評估) ASA I 心理和生理都健康的病人 ASA II 有輕微的系統性疾病，日常生活獨立自主（抽菸，肥胖，三高穩定控制） ASA III 有嚴重的系統性疾病，日常生活受限（穩定心絞痛，過去 MI 過，COPD,藥物控制的心衰 竭） ASA IV 有嚴重的系統性疾病，日常生活無法自理，可能危及生命。(不穩定心絞痛，腎衰竭，急性 呼吸衰竭） ASA V 危及生命病人，無論開刀與否都可能在 24 小時內死亡。 ASA VI 腦死 donor E Emergency 手術，在 class 後面備註，如 ASA IIIE。 Mallampati score Class 1 看到完整的 soft palate,咽喉,uvula,pillars Class 2 看到完整的 soft palate,咽喉,部分 uvula Class 3 看到完整的 soft palate,咽喉,只看到 uvula 基底 Class 4 只能看到 hard palate 困難插管 LEMON 評估法 Look 小下巴，短脖子，肥胖，缺牙暴牙，大鬍子，NG，開過 flap，頭頸腫瘤 Evaluate 3:3:2 原則：張嘴三指幅，下巴前緣到舌骨三指幅，舌骨到甲狀軟骨兩指幅。 Mallampati 分級 同上 Obstruction 呼吸道阻塞現象 Neck 頸部能否自由移動 禁食原則 肉類，油炸物，油脂高食物 8 小時 輕食(土司、牛奶，一般固體食物)嬰兒配方食品 6 小時 母乳及果凍類 4 小時 清流質(水，咖啡，汽水) 2 小時 插管麻醉步驟及注意事項 一般插管 1.備物(Monitors, Drug, Suction, Oxygen + ambu bag, Laryngoscope, Endo tube, stylet, syringe);確定 cuff 不會  漏氣 2.把病床調整成適合高度；擺位：sniffing position—lower neck flexion + head extension (耳朵與 sternal notch 呈一直線) 3.100%氧氣面罩給病人 Preoxygenation 3~5min 4.藥物 Induction 後準備插管 5.左手拿 blade 右手打開嘴巴，放 blade 直到看到 epiglottis 往前往上提，看到 vocal cord 後將 ET tube 放 入，ET tube 尖端放入後拔出 stylet 推入適當深度(一般女 21，男 22 但受高度影響)後打 cuff 6.確定位置：兩側胸廓起伏對稱，ET tube 管壁有水蒸氣，聽胃部無打氣聲，兩側呼吸音對稱，EtCO2 在正 常範圍（如放到胃有少量甚至沒有 CO2）可照 X 光確保 tip 在 carina 2cm 處。 *如果視野不清楚可以進行 BURP(Backward-Upward-Right Pressure) Maneuver 即把 larynx 往下、往頭側、 往右壓。不可把牙齒當支點做 pivot maneuver。 快速插管 適應症：緊急手術，懷孕，腸阻塞等有嗆入危險性時考慮。 (Rapid 1.備物 sequence 2.Preoxygenation 同上但儘量不要給予正壓呼吸（不壓 bag,可能導致嘔吐） intubation) 3.藥物（選擇 onset 快或 duration 不長的）： Succinylcholine(1~1.5mg/kg) [onset：60sec, duration：4~6min] Rocuronium(0.6~1.2mg/kg)[有 sugammedex 可以作爲 reverse agent] 4.給予 Cricoid pressure (Sellick maneuver)防止胃液逆流造成吸入性肺炎 5.插管，確定位置後 cuff 打飽，才將 cricoid cartilage 放開。 困難插管 Awake intubation（清醒插管） 使用輔助的插管工具：bronchoscopy, lighted stylet, fibreoptic laryngoscope.. Call for help, bag & mask → LMA → surgical airway *五歲以下兒童氣道最狹窄的地方在 cricoid cartilage,成人最狹窄的地方在 glottis *喉頭痙攣(laryngospasm)好發在麻醉誘導及拔管時，可以先以正壓輔助呼吸處置，可以 succinylcholine 解除喉頭痙攣情形。 氣管內管尺寸選擇 年紀 氣管內徑(mm) Tube 在嘴角固定的公分數 2y：3.5 4+ age/4 12+ age/2 兒童 7.5～8.5 22 男性成人 7.0～7.5 20 or 21 女性成人 輸血操作條件（2006 The American Society of anesthesiologist Practice Guideline） Hb < 6g/dL(尤其急性貧血的情況) 幾乎都要緊急輸血。 Hb 6~10g/dL 評估病人發生缺氧併發症的風險考慮輸血 Hb > 10g/dL 原則上不必考慮輸血 氣管內管插管應遵循的四大原則（以減少併發症的發生或降低嚴重程度） 充分充氧原則(Oxygenation)：插管前必須進行前給氧(Preoxygenation)，插管之間以面罩通氣給氧 預防外傷原則(Prevent trauma)：插管前必須將所有預防外傷的條件最佳化，避免插管導致的外傷 備份計劃原則(Backup plan)：開始插管之前準備好備份計劃，包括終止插管與取消手術在內 儘速求救原則(Call for help)：插管過程中有遇到困難就應該立即尋求所有可能的協助 麻醉監視系統 1.氧氣濃度監測(Oxygenation)：Pulse oximeter 干擾準確度的因素 人爲因素造成 High SpO2 人爲因素造成 Low SpO2 無法確實測量到 waveform 一氧化碳血紅素濃度增加 深色指甲油，外來強光源 低血壓，低體溫 變性血紅素血症(Fe2+→3+) 發抖，躁動 血管阻力改變 血管收縮或灌流不佳 2.呼吸功能監測(Ventilation)：End tidal CO2 一般麻醉 30~40mmHg EtCO2 上升 體溫升高、惡性高熱、換氣不足、敗血症、腹腔鏡手術, V/Q mismatch EtCO2 下降 低體溫、過度換氣、灌流降低、Pulmonary embolism，氣道阻塞，管路漏氣 3.心血管系統監測(Circulation)： A-line Radial a.要做 Allen test 測試手腕動脈的側支循環（陽性代表五秒內回復血色）  Femoral a.容易造成假性動脈瘤(pseudoaneurysm)，且容易感染 Brachial a.容易導致導管扭曲，使得數據錯誤 Axillary a.容易神經損傷 CVC Indication: 血行動力學監測，給藥（化療、昇壓藥、TPN 等），血液透析、周邊 line 打不 右心狀況 上，靜脈心律調節器 CVP waveform “a”心房收縮期 “c”心室收縮早期(三尖瓣關閉) “x”心室收縮期 “v”心房舒張期(三尖瓣關閉) “y”心室舒張期(三尖瓣開啓) *心房顫動 a wave 會減弱，Junctional rhythm, slow VT, AV block, bigeminy 會看到高 a wave, 稱爲 cannon wave TEE 檢查心室收縮及舒張功能，檢測 Ejection fraction，檢查心室壁構造，檢查瓣膜功能及 構造異常，檢查有沒有 air embolism 最準確的工具！ PA cath / 推估左心室舒張末期壓力(LVEDP)[RA：0~8mmHg; RV：15~30/0 mmHg; PA：15~30/8 Swan-Ganz cath mmHg; PCWP：5~15 mmHg]，測量 cardiac output, 計算 cardiac output index(CO/BSA), 左心狀況 測量混合靜脈血氧飽和度 SvO2, 測量肺部或系統性血管阻力  PCWP > LVEDP PCWP < LVEDP 二尖瓣狹窄，左心房粘液瘤，肺靜脈栓 主動脈閉鎖不全，左心室順從性降低(左心 塞，肺泡壓力上升 室變硬或 LVEDP>25mmHg) *肺動脈壓突然升高要想 Bronchospasm：處理方式包含加深麻醉深度，給予氣管擴張劑，減低 tidal volume,增加呼吸速率,給予 PDE III inhibitor 電生理監測： i. EEG 腦波圖：反應大腦皮質神經細胞活動 ii. 誘發電位的監測(Evoked potential monitoring) a. 感覺誘發電位(Sensory evoked monitoring, ESP)：刺激末梢神經後與頭皮的電極記錄下來 1. 軀體感覺誘發電位(SSEP)：常用於脊髓或脊椎手術 2. 腦幹聽覺誘發電位(BAEP)：常用於後顱窩手術監測以避免損傷腦幹或聽神經 3. 視覺誘發電位(VEP)：用於視神經或腦下垂體手術，臨床少用 b. 運動誘發電位(motor evoked potential)：監測脊髓路徑的完整性 c. 肌電圖(EMG) 惡性高熱 定義：接觸藥物（succinylcholine，揮發性麻醉藥物）引起骨骼肌異常高度代謝（肌漿網對鈣離子再 吸收↓，導致鈣離子聚集，使肌肉持續收縮）的一種遺傳疾病。 早期症狀：EtCO2 上升、心跳加快。 晚期症狀：溫度上升、橫紋肌溶解、肌蛋白尿、代謝呼吸酸中毒、全身僵硬、咬肌痙攣、高血壓、 心臟衰竭、高血鉀、低血氧。 治療：停止相關藥物，維持麻醉深度（BZD, Propofol, Opioids），給 O2，Dantrolene(降低鈣離子從肌 漿網流出)，降溫，矯正酸中毒及高血鉀，降低血壓（不可使用 CCB）及矯正心律不整 藥物使用 麻醉深度 Stage I 止痛期(Analgesia/Disorientation)：感覺消失，意識清醒尚可言語表達 Stage II 興奮期(Excitement/Delirium)：強烈掙扎動作或譫妄，伴隨咳嗽噁心嘔吐，血壓波動，呼 吸較不規則，睫毛反射(eyelash reflex)消失 Stage III 手術期(surgical anesthesia)：眼球無法自主轉動，呼吸停止 Stage IV 延髓麻痹期(Medullary paralysis)：呼吸抑制劑低血壓，危及生命 靜脈麻醉劑 *除了 ketamine 作用在 NMDA receptor，其他幾乎都是作用在 GABAA receptor Barbiturate Thiamylal(Citosol) induction dose:3~6mg/kg, sedation dose: 0.5~1.5mg/kg sodium 特性：鹼性高脂溶性，時效跟 redistribution 決定，非離子化比率高，與蛋白質結 合率高（以下狀況需要注意減少藥物劑量：central compartment 縮小如 hypovolemic shock, 嚴重肝病造成低白蛋白，酸中毒造成非離子化比率增加） (1)血壓降低，呼吸抑制，心跳增加，腦部血流及顱內壓減少，腦部耗氧量降低， 防止痙攣保護腦部，咽喉痙攣，氣管痙攣 (2)作用時間快，duration 短，對心肺影響與 propofol 差不多，常用在小兒科 Non-barbiturate Propofol 特性：超短效藥物 onset &offset 都快，常用在 induction (1)血壓降低，呼吸抑制，注射痛，比較不會出現 PONV 術後噁心嘔吐  Ketamine 解離性(dissociative)藥物，作用在 NMDA receptor 的 antagonist，鎮靜止痛 常用在創傷低血壓或休克患者 (1)增加血壓、心跳、心輸出量，擴張支氣管，顱內壓上升，眼壓上升，眼睛震 顫，幻覺譫妄，增加口水分泌 Etomidate 對神經系統，心跳、血壓、心輸出量幾乎沒影響 常用在創傷低血壓或休克患者 (1)抑制腎上腺皮質素 Dexmedetomidine(Precedex) 有止痛跟鎮靜效果，是 selective α2-adrenoceptor agonist 常用於重症小於 24 小時的短時間鎮靜，可減少呼吸器時間，減少鴉片類藥物使用 (1)血壓降低，心跳慢 Benzodiazepines Midazolam 可以作爲鎮靜劑、使病人喪失記憶、減少焦慮感，也有肌肉鬆弛劑的效果。可使 用 Flumazenil 作爲拮抗劑。 (1)呼吸抑制（尤其是年紀大，COPD，重症肌無力的病人） (2)與抗癲癇藥物如 Valproate 一起使用會加強中樞抑制效果 (3)第一孕期避免使用因可能導致新生兒先天缺陷 Opioid analgesics 最常用的止痛藥，作用在腦幹、脊髓、消化道及泌尿道的壁內神經叢。 (1)中樞神經系統：止痛、鎮靜、情緒改變（遊離感&欣快感）。CKD 病人不建議 使用 Demerol (Meperidine)因爲其代謝物 normeperidine 會造成癲癇。 (2)心血管系統：心臟收縮功能受影響(除了 Meperidine)，bradycardia(除了  Meperidine) *PS. Demerol 可以治療術後震顫 (3)呼吸系統：呼吸抑制(常見在第一次使用 Morphine 的病人上)，止咳 (4)縮瞳，肌肉僵直，便祕，造成 sphincter of oddi 痙攣進一步造成胃排空減緩，膀 胱張力增加進而影響尿排空。 (5)解毒劑：Nalosone (if opioid overdose,皮膚癢), methylnaltrexone (if 便祕) *藥物排除半衰期(elimination half-life)與分佈體積(volume of distribution)成正比，與廓清速率(rate of clearance)成反比 非揮發性藥物對器官系統的影響總結表 Agent 心跳速率 平均動脈壓 換氣驅力 支氣管擴張 腦部血流量 顱內壓 Barbiturates ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ Benzodiazepines 0/↑ ↓ ↓↓ 0 ↓↓ ↓↓ Opioids ↓ ↓ ↓↓↓ 0/↓ ↓ ↓ Ketamine ↑↑ ↑↑ ↓ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ Etomidate 0 0/↓ ↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ Proprofol 0 ↓↓↓ ↓↓↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ 吸入性麻醉劑 *MAC (Minimum Alveolar Concentration)：一個大氣壓下，50%的人在劃刀後不會感覺疼痛的劑量 *MAC 數值越低代表麻醉作用越強 需要升高 MAC 慢性酒精濫用，嬰兒，溫度升高（>42°C），藥物(MAOI, TCA,cocaine,安非他命) 需要降低 MAC 貧血，急性酒精中毒，低體溫，年紀大，懷孕，藥物(BZD, Opioids) *Partition Coefficients(溶解度)：blood/gas，數值越低代表藥物在血液中溶解度越低，被 tissue 吸收時間 也慢，較容易達到氣態平衡，可以作爲迅速 Induction。blood/gas 數值越高，induction 時間較長 *優點：安眠，較不會呼吸抑制，可以氣管擴張，減少心臟收縮力，大多肝代謝 *缺點：低血壓，容易惡性高熱，抑制 hypoxic pulmonary vasocontriction，減少 tidal volume  MAC Blood-gas partition 特性 N2O >100 0.46 low potencylow blood solubility 因溶解度低，避免使用在密閉體腔(air embolism, 氣胸， (low lipid) => fast induction 腸阻塞，肺高壓)；骨髓抑制，抑制 B12 相關酵素，增 加 PONV 機會 Desflurane 7.2 0.42 常用，刺激性最高，容易造成氣管痙攣，tachycardia Sevoflurane 2.5 0.65 小兒科常用，相對好聞， 較不會 tachycardia Isoflurane 1.3 1.46 刺激性高造成 tachycardia，可能有 coronary steal effect，高劑量抑制 nocifensive withdrawal reflex arc 讓病 人不動 Halothane 0.8 2.50 增加 epinephrine 對心律不整的敏感度，可作爲氣管擴張 劑緩解支氣管痙攣。 神經肌肉阻斷劑 *運動神經纖維突觸釋放 Acetylcholine 刺激突觸後的肌肉細胞造成去極化→肌肉收縮 *任務結束時 Acetylcholine 會被 Acetylcholinesterase 分解 Depolarizing Succinylcholine NMBDs *結構類似 Ach，被分解的速度緩慢，因此會在終板不斷去極化造成廣泛性的肌肉收縮 (fasciculation)，無法引起下一波的 action potential 造成無法收縮→肌肉鬆弛 *被肝臟製造的 Pseudocholinesterase 水解(以下狀況要小心 Sch 作用延長：肝病、腎病、 癌症、妊娠)，超短效(30s onset, 6min duration)，常用在容易嗆入需 RSI 的病人 (1)不可用在有惡性高熱危險因子，燒傷病人  (2)副作用/併發：惡性高熱，高血鉀，眼壓&顱內壓上升，橫紋肌溶解，心跳停止 Non- *競爭型抑制 Pancuronium：腎代謝，會心跳快、血壓上升 Depolarizing NMBDs Rocuronium ： 劑，使真正的 膽汁+腎代謝，對心血管影響小。 Ach 沒辦法作用 有獨特 reversal 藥物：Sugammadex(直接與 Rocuronium 結合) 在終板上→肌肉 Vecuronium：膽汁+腎代謝，對心血管影響小 鬆弛 Atracurium：血漿中 Ester hydrolysis + Hoffman elimination 代謝，代謝 *可以增加 Ach 物 laudanosine 濃度高(腎病)可能導致 seizure，會低血壓(組織胺釋放) 濃度(抑制分解 Cisatracurium：Hofmann elimination 代謝，代謝物濃度小很多所以腎 Ach 的酶)來 功能不好也可以用 reversal 監測肌肉鬆弛劑的作用 Train-of-four(TOF)測試神經阻斷程度，如果使用 Non- Depolarizing NMBDs 會有 Fade 情形，連續四下 的刺激，慢慢的隨着肌肉鬆弛劑的作用，從第四下消失、第三下消失…到第一下也消失。 TOF 阻斷率 TOF ratio(第四下與第一下高度比例) 0.75：頭可擡高>5 sec 75% 三下還在 >0.9：可以坐直，正常血壓、gag reflex 80% 剩下兩下 =1：正常呼吸能力，複視消失 90% 剩下一下 ↑ 術後要>0.9 100% 全部四下消失 ← 手術需求：75~95% 非去極化肌肉鬆弛劑的 antagonism *給予 Cholinesterase inhibitors 讓 Ach 在突觸的濃度上升來競爭 receptor 的位子。 噁心，心臟的 muscarinic effect 上升使心跳速率下降，bronchospasm、氣管分泌物增加，縮瞳 *常見藥物：Neostigmine，Edrophonium(不過 BBB)，Phydostigmine(過 BBB)，Prydostigmine Anticholinergic drug *阻斷 cholinergic agent 對周邊 muscarinic effect. Atropine 三級胺 作用廣泛(腺體-口乾不流汗，減少呼吸道分泌物；支氣管擴張；心跳加 速；便祕尿滯留、過 BBB 可能出現幻覺或昏迷) 過量時可用 Physostigmine 解毒 Scopolamine 三級胺 類似 atropine,過 BBB 有鎮靜止吐效果，常用在 motion sickness Glycipyrrolate 四級胺 不過 BBB，減少對 CNS 影響，止口水效果(antisialagogue effect)比 atropine 好 局部麻醉藥物 Bupivacaine, Evidocaine, Lidocaine, Amide 類 *單字有兩個“i”,較不會過敏，肝代謝 Mepivacaine, Prilocaine, Ropivacaine Chloroprocaine, Procaine, Tetracaine, Cocaine Ester 類 *單字只有一個 “i”, 過敏反應較高，被 血漿中的 Plasma cholinesterase 水解 *脂溶性高(因爲要通過髓鞘到達神經纖維)，脂溶性：Fentanyl > Alfentanyl > Mepiridine > Morphine *阻斷鈉離子通道，提高 action potential 閾值。較細及有髓鞘的容易被阻斷。 *阻斷順序：Type B→C→A (交感神經>針刺溫觸覺>運動功能) *pH 值影響脂溶性，pH 值下降會使藥效降低。局部血液循環增加會是濃度下降，降低藥效。 *吸收快慢：Intravenous > tracheal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > brachial plexus > sciatic > subcutaneous (1)周邊影響主要是保存劑造成刺激 (2)中樞神經系統影響(不小心打入血管)：初期症狀(嘴巴有金屬味，口部舌頭麻，耳鳴，頭暈，噁心嘔 吐，視幻覺)，中樞刺激(焦慮，震顫，痙攣，幻覺)，中樞抑制(窒息) (3)心血管系統影響(尤其是 Bupivacaine 或 Etidocaine)：心肌抑制造成低血壓；也會降低興奮性及傳導 速率，不反應期延長，作爲抗心律不整藥物 (4)如有以上症狀，則需要建立呼吸道，給予抗癲癇藥物如 BZD，施行心肺復甦 *臨床應用在局部麻醉（黏膜手術，眼科、耳鼻喉科、泌尿科），神經阻斷，脊髓麻醉，硬膜外穿刺麻 醉，尾椎麻醉（小兒疝氣手術），交感神經阻斷 *脊髓麻醉可能出現的常見副作用有 Postdural puncture headache(CSF 滲漏引發低壓性頭痛及噁心，平躺 多喝水則症狀緩解，常見年輕、懷孕者，大部分會自然緩解，如頭痛持續則最好的方法爲 epidural blood patch 注射病人自己的血液把破洞補起來) 疼痛 名詞解釋 allo異allergy Allodynia 異痛感(觸摸就痛) "疼痛過敏" 對⾮疼痛刺激產⽣疼痛反應的症狀。 Analgesia 無痛感 central pain CNS lesion or dysfunction 引起的疼痛 Dysesthesia 異常感 Hyperesthesia 感覺過度 Hyperalgesia 痛覺過度 Hypalgesia 感覺遲鈍  Paresthesia 感覺異常的總稱 疼痛種類 (1)Somatic pain：腐蝕感(gnawing), 尖銳刺痛感(sharp), 明確痛點如術後傷口、骨折 (2)Visceral pain：悶痛(dull)，脹痛，廣泛性無明確痛點，會轉移或伴隨噁心嘔吐如癌症或腫瘤壓迫 (3)Neuropathic pain：刺麻、燒灼感，如帶狀皰疹後疼痛，糖尿病神經病變 *慢性疼痛：大於三個月的疼痛，常見下背痛, Neuropathic pain, 帶狀皰疹後疼痛(postherpetic neuralgia), 癌症疼痛，筋肌膜炎疼痛(myofascial pain) 帶狀皰疹後疼痛(postherpetic neuralgia) 定義：Herpes zoster 感染傷口癒合後，疼痛仍持續大於三個月。好發老年及免疫低下者 治療：感染急性期給予 Antiviral drug 但無法預防 PHN; TCA 藥物,anticonvulsants, 5% lidocaine patch, opioid, interventional procedure(nerve block/epidural steroid injection), sympathetic blockade 手術後疼痛：治療分全身性與區域性止痛 (1)全身性止痛：IV(bolus/continuous), PCA(patient controlled analgesia, 多爲嗎啡類藥物)) (2)區域性止痛：神經阻斷、硬膜外嗎啡注射，鞘膜內嗎啡注射 癌症疼痛(Cancer pain） *涵蓋三種疼痛即 somatic pain, neuropathic pain, visceral pain *3B 原則：By the mouth, By the clock, By the ladder *疼痛控制三階梯： Step 1 mild to moderate pain：Non-opioids + Adjuvant analgesics Step 2 moderate to severe pain：Weak Opioids + Non-opioids + Adjuvant analgesics Step 3 severe pain：Strong opioids + Non-opioids + Adjuvant analgesics *Inferior hypogastric plexus block：針對骨盆腔或會陰部的癌症疼痛緩解 *Celiac plexus block：針對腹腔內疼痛緩解 *Stellate ganglion block：針對血栓閉塞性脈管炎(Thromboangiitis obliterans, TAO), phantom limb pain(失 去的肢體疼痛，幻肢疼痛)，refractory angina，migraine，scleroderma *坐姿肩關節手術有 20%發生低血壓及心跳緩慢的事件，常使用 interscalene brachial plexus block,其原因 包含 Vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity or orthostatic syncope. *Post-operative delirium 的 risk factor 包含>70 歲,男性,MMSE12K