Infections urinaires et Infections ostéoarticulaires PDF

Infections NOVEMBRE 2023 DR JEROME PACANOWSKI urinaires SMIT SAINT ANTOINE Document confidentiel – ne peut être reproduit ni diffusé sans l'accord préalable de Sorbonne U...

Infections NOVEMBRE 2023 DR JEROME PACANOWSKI urinaires SMIT SAINT ANTOINE Document confidentiel – ne peut être reproduit ni diffusé sans l'accord préalable de Sorbonne Université.  Sommaire Microbiologie Epidémiologie Physiopathologie Principes généraux de prise en charge Colonisation Cystites Pyélonéphrites aiguës IU masculines Terrains particuliers 2 Infections urinaires  Microbiologie Infections essentiellement mono-bactériennes, liées à des bactéries d’origine digestive. Entérobactéries dans l’immense majorité des cas : -Escherichia coli > 90% des cas -puis Proteus mirabilis, autres entérobactéries -Staphylococcus saprophyticus (cystites de la femme jeune) -rarement entérocoques, autres espèces bactériennes -autres espèces que E. coli plus fréquentes en cas d’IU nosocomiales ou d’IU récidivantes 3 MICROBIOLOGIE Infections urinaires  Microbiologie Antibiorésistance globalement croissante, avec de nettes variations selon le terrain. Risque accru si : - antécédent de colonisation ou d’infection urinaire à entérobactérie résistante dans les mois précédents - voyage en zone à forte prévalence d’entérobactéries résistantes dans les mois précédents - IU nosocomiale ou liée aux soins - IU récidivantes ou exposition à des antibiotiques dans les mois précédents 4 MICROBIOLOGIE Titre de la présentation  Epidémiologie Infections très fréquentes. Nette prédominance féminine : - début de la vie sexuelle, - grossesse, - après la ménopause. Chez l’homme, surtout après 50 ans (hypertrophie prostatique). Chez l’enfant, surtout le garçon : peut être le révélateur d’une uropathie malformative. 5 EPIDEMIOLOGIE Infections urinaires  Physiopathologie L’urine est normalement stérile. Colonisation urinaire « ascendante » à partir du réservoir fécal, d’où : - non transmissible, - impact de la pression de sélection antibiotique sur le microbiote intestinal et donc urinaire, - protection par la longueur de l’urethre, le flux mictionnel, l’intégrité des muqueuses, -facilitation de la colonisation chez la femme (urèthre court, rapports sexuels, ménopause, grossesse), en cas de troubles du transit, en cas de pullulation microbienne par stase vésicale ou obstacle anatomique (calcul, cancer, fibrose, compression…) ou fonctionnel (neurovessie, médicaments…) à l’écoulement de l’urine, en cas de glycosurie (diabète) ou de neutropénie, - risque de colonisation iatrogène rétrograde en cas de manœuvre instrumentale (sondage, cystoscopie…). L’infection urinaire correspond à la survenue de signes cliniques locaux et/ou généraux suite à la colonisation urinaire : cystite, prostatite ou pyélonéphrite. 6 PHYSIOPATHOLOGIE Infections urinaires  Rationnel de prise en charge Quel tableau clinique ? - la colonisation urinaire est par définition une bactériurie asymptomatique - l'infection urinaire entraîne des symptômes : En cas d'atteinte vésicale (cystite) : pollakiurie, impériosités, brûlures mictionnelles, urines troubles et/ou hématuriques En cas d'atteinte rénale (pyélonéphrite) : lombalgie unilatérale à irradiation descendante, douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire, parfois signes digestifs En cas d'atteinte prostatique (prostatite) : douleurs pelviennes, prostate augmentée de volume et douloureuse au TR, dysurie voire rétention aiguë d'urine La présence d'une fièvre et/ou de frissons témoigne d'une atteinte parenchymateuse (pyélonéphrite ou prostatite). Il faut dans ce cas chercher des signes de gravité : sepsis ? Obstacle à l'écoulement des urines ? 7 PRISE EN CHARGE Infections urinaires  Rationnel de prise en charge Préciser le terrain : - on parle d'IU simple chez la femme jeune sans facteur de risque - on parle d'IU à risque de complication * soit en cas d'anomalie anatomique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire * soit chez des terrains particuliers (homme, grossesse, sujet âgé, déficit immunitaire, insuffisance rénale sévère) 8 PRISE EN CHARGE Infections urinaires  Rationnel de prise en charge Faire le diagnostic microbiologique - la bandelette urinaire suffit dans la cystite simple, l'ECBU est nécessaire dans les autres situations, - la bandelette urinaire sur urines fraîches de 2ème jet détecte les leucocytes (inflammation) et/ou les nitrites (présence à forte densité d'une entérobactérie), et a une excellente valeur prédictive négative chez la femme symptomatique, - l'ECBU doit être correctement réalisé (avant toute ATB thérapie, au moins 4 h après la dernière miction, après lavage des mains et toilette intime, recueil du milieu de jet dans un pot stérile, transporté rapidement au laboratoire). Au laboratoire est réalisé un examen direct (leucocyturie ? Significative si >10/mm3, bactériurie?) et une culture et ATB gramme (bactériurie significative si > 10.3/mL pour E. coli). 9 PRISE EN CHARGE Infections urinaires  Colonisation urinaire Ne pas dépister (ni traiter) une colonisation (bactériurie asymptomatique) Sauf : - en cas d'intervention urologique programmée - et pendant la grossesse (à partir du 4eme mois de grossesse, seuil 10.5) NB : 100% des individus sondés à demeure sont colonisés au bout d'un mois de sondage, et près de 20-50% des patients institutionnalisés le sont) 10 COLONISATION URINAIRE Infections urinaires  Cystites On ne parle de cystite que chez la femme. Présence isolée de signes irritatifs. Pas de fièvre ni frissons ni douleur lombaire. - cystite simple, chez la femme jeune sans uropathie sous-jacente Risque très faible de pyélonéphrite, guérison spontanée possible avec cure de diurèse, seule la BU est nécessaire, imagerie et ECBU inutiles. BU + : ATB thérapie probabiliste ambulatoire (fosfomycine, Monuril* en dose unique, ou pivmécillinam pendant 5 jours) et mesures d'hygiène (apports hydriques abondants, mictions fréquentes, régularisation du transit intestinal, miction post coitale) BU - : urétrite ? Mycose ? Faire ECBU 11 CYSTITES Infections urinaires  Cystites - cystite à risque de complication, Il existe parfois une anomalie de l'arbre urinaire sous-jacent, qui peut se traduire par une dysurie en plus des signes irritatifs. Le risque est la récidive. De ce fait, il faut réaliser un ECBU afin d'obtenir un antibiogramme, et différer si possible le début du traitement pour un ATB d'emblée adapté, en utilisant de préférence ceux avec la pression de sélection la plus faible, par ordre décroissant de préférence : amoxicilline (7j), pivmécillinam (7j), nitrofurantoine (5j), fosfomycine (J1, J3, J5), cotrimoxazole (5j). 12 CYSTITES Infections urinaires  Cystites - cystite récidivante : au moins 4 épisodes annuels Facteurs de risque = relations sexuelles, usage de spermicides, mictions retenues, diurèse insuffisante, constipation chronique, obésité, anomalies sous-jacentes (plus fréquentes après la ménopause) : prolapsus vésical, incontinence, résidu post mictionnel, atrophie vulvovaginale ou sécheresse par carence en estrogènes... ECBU nécessaire Pas d'autre investigation chez la femme jeune dont l'examen est normal et sans facteur de risque de complication. Dans les autres cas, peut se discuter un bilan urodynamique et morphologique. Règles hygiéno-diététiques + estrogénes topiques après la ménopause +/- canneberge Traitement au coup par coup des épisodes (cf cystites simples ou à risque de complication) Si épisodes mensuels, peut se discuter une antibioprophylaxie au long cours ou post coitale (trimethoprime 1 cp/j ou 2 h autour du rapport sexuel, Monuril* un sachet hebdomadaire). 13 CYSTITES Infections urinaires  Pyélonéphrites aiguës (PNA) Cystite inaugurale (parfois discrète ou inaperçue), fièvre, frissons, douleurs lombaires spontanées et à la palpation, signes digestifs fréquents. BU et ECBU systématiques. Chez la personne âgée, rechercher une PNA sur globe vésical (bladder scan). Attention : - chez l'homme : IU masculine (QS) - grossesse ? PNA gravidique (QS) - présence de signes de sepsis ou d'obstruction ? PNA grave (QS) Le traitement ATB probabiliste est débuté dès le prélèvement de l'ECBU, secondairement adapté à l'ATBgramme. En cas d'obstacle, il faut le lever (sondage urinaire si globe, sonde JJ si colique néphrétique obstructive). 14 PYELONEPHRITE Infections urinaires  Pyélonéphrites aiguës (PNA) - PNA simple sans signe de gravité : ECBU sytématique, hémocultures uniquement si doute diagnostique. Pas d'imagerie (échographie rénale et des voies urinaires ou uroscanner) systématique, sauf si récidive, ou caractère hyperalgique ou en cas d'évolution non favorable après 48h d'ATB. Dès le recueil de l'ECBU et des hémocultures, début de l'antibiothérapie probabiliste, soit par fluoroquinolones orales si pas d'exposition préalable dans les 6 derniers mois (ciprofloxacine ou levofloxacine), soit par C3G IV (ceftriaxone), le plus souvent en ambulatoire (sauf si vomissements, difficultés psychosociales, etc...). Relais oral selon l'ATB gramme : amoxicilline (à privilégier sur les souches sensibles) ou céfixime ou cotrimoxazole ou FQ. Durée totale de traitement : 7 j si C3G IV sans relais ou FQ, 10 j sinon. Surveillance clinique, ECBU de contrôle et imagerie uniquement en cas d'échec. 15 PYELONEPHRITE Infections urinaires  Pyélonéphrites aiguës (PNA) - PNA à risque de complication mais sans signe de gravité : ECBU sytématique, hémocultures uniquement si doute diagnostique. L'uroscanner est recommandé d'emblée, à la recherche de complications. Dès le recueil de l'ECBU et des hémocultures, début de l'antibiothérapie probabiliste, en privilégiant les C3G IV (ceftriaxone), avec une plus grande propension à hospitaliser les patientes. Relais oral selon l'ATB gramme : amoxicilline (à privilégier sur les souches sensibles) ou céfixime ou cotrimoxazole ou FQ. Durée totale de traitement : 10 à 14 jours. 16 PYELONEPHRITE Infections urinaires  Pyélonéphrites aiguës (PNA) - PNA avec signes de gravité : ECBU et hémocultures sytématiques, ainsi que NFS, CRP, créatinine et un uroscanner. Hospitalisation. Appel du réanimateur si choc septique. Tout éventuel obstacle doit être levé en urgence. Antibiothérapie probabilite IV, prenant en compte le risque de résistance, associant initialement : - un aminoside : Amikacine - une beta lactamine, dont le choix sera guidé par la sévérité du tableau clinique (choc?) et du risque d'infection à entérobactérie BLSE : C3GIV, ou piperacilline + tazobactam (Tazocilline*) ou carbapénème - secondairement adaptée à l'antibiogramme, durée totale : 10 à 14 jours. 17 PYELONEPHRITE Infections urinaires  IU HOMME / PROSTATITES Le spectre des IU masculines est très large, depuis des formes pauci-symptomatiques sans fièvre (« cystitis-like ») jusqu'à des chocs septiques à point de départ parenchymateux. Cependant aucun test ne permet d'écarter une atteinte de la prostate en cas de bactériurie, organe dans lequel peu d'ATB diffusent, favorisant le passage à la chronicité et à la constitution de gites à partir desquels des récivides peuvent survenir. La prise en charge des IU masculines diffère donc de celles des IU de la femme. - forme typique (prostatite aiguë) : fièvre, frissons, signes irritatifs de « cystite » (pollakiurie, impériosités, brulures mictionnelles), douleurs pelviennes profondes, signes obstructifs (de la simple dysurie, au globe à rechercher systématiquement), prostate inflammatoire et très douloureuse au TR - autres IU chez l'homme : pyélonéphrite, « cystite », TR peu douloureux, forme peu fébrile, orchite, orchi-épididymite. Chez l'homme jeune, les germes d'IST peuvent être en cause (extension rétrograde de l'urétrite). 18 IU MASCULINES Infections urinaires  IU HOMME / PROSTATITES chez l'homme, la BU a une bonne valeur prédictive positive mais une moins bonne valeur prédictive négative, l'ECBU est donc indispensable. Les hémocultures sont nécessaires en cas d'IU fébrile (moidre sensibilité de la BU et ECBU). L'examen d'imagerie clé à la phase aiguë est l'échographie vésicale pour éliminer une rétention d'urines et rechercher une lithiase en cas de douleur lombaire ou de sepsis sévère. L'uroscanner est peu performant pour explorer la prostate mais peut permettre d'explorer le reste de l'appareil urinaire. L'IRM est l'examen de référence pour éliminer un abcès de la prostate. L'échographie par voie rectale ne sera réalisée qu'après guérison afin d'éliminer une tumeur ou des foyers de prostatite chronique. Une IU masculine doit faire rechercher une pathologie sous jacente (sténose urétrale, adénome de la prostate, …) ou des gestes invasifs (cystoscopie, chirurgie de la prostate...) : discuter un bilan morphologique +/- BUD et avis urologique au décours de l'épisode aigu. 19 IU MASCULINES Infections urinaires  IU HOMME / PROSTATITES L'hospitalisation est requise en cas de signes de gravité ou de rétention aiguë d'urines. En présence de globe urinaire, le sondage des urines est impératif, par KT sus pubien. Du fait de l'implication de la prostate, toute IU masculine doit bénéficier d'un traitement ATB diffusant bien dans cet organe (FQ et cotrimoxazole, même si d'autres ATB à moindre impact écologique sont efficaces) et pour une durée d'au moins 14 jours jusque 21 jours. La stratégie de prise en charge initiale est graduée selon la diversité des formes cliniques, et du risque de résistance bactérienne si la présentation est grave. - forme grave : bithérapie beta lactamine (choix selon le risque de BLSE) et aminoside - forme fébrile sans signe de gravité : FQ ou C3G IV - forme non fébrile : attendre les résultats de l'ATB gramme Le relais PO se fait préférentiellement par FQ ou cotrimoxazole. 20 IU MASCULINES Infections urinaires  IU EN GERIATRIE Colonisation : banale chez le sujet âgé, encore plus fréquente chez les femmes, les patients institutionnalisés, et avec l'âge. De ce fait le diagnostic d'IU est un diagnostic d'exclusion : la BU + n'affirme pas l'IU chez la personne âgée ! Facteurs favorisants : diminution de la soif, pathologie prostatique, sondage, ménopause, incontinence, vessie neurologique, médicaments anticholinergiques, constipation et fécalome. Diversification des espèces bactériennes (BGN nosocomiaux, entérocoques, résistance aux ATB). Les signes urinaires peuvent être absents ou difficiles à interpréter, et l'IU peut se manifester par des signes extra urinaires d'apparition récente : confusion, chute, perte d'autonomie... L'ECBU est plus souvent contaminé que chez une femme jeune, d'où la nécessité fréquente de faire un « aller retour ». La posologie des ATB doit souvent être adaptée (Insuffisance rénale) et le risque d'interactions et d'effets secondaires est plus fréquent. 21 IU EN GERIATRIE Infections urinaires  IU GRAVIDIQUES La colonisation et l'IU sont fréquentes au cours de la grossesse. Chez la femme enceinte, le risque de la colonisation est d'évoluer vers une PNA d'où le dépistage systématique et son traitement à partir du 4 ème mois de la grossesse, par une BU, et un ECBU en cas de BU + (seuil à 10.5). C'est la seule circonstance où un ECBU de contrôle vers J8/J10 est nécessaire. La colonisation à streptocoque B implique une prophylaxie en perpartum. En cas de PNA, l'hospitalisation et l'avis obstétrical sont nécessaires. Le cotrimoxazole est à éviter au 1 er trimestre. Le traitement de la cystite est probabiliste, puis secondairement adapté, alors que le traitement de la colonisation doit être adapté d'emblée à l'antibiogramme. Le traitement à privilégier pour une PNA gravidique repose sur les C3G IV avec une stratégie de relais évitant les FQ, pour 10-14 jours. 22 IU ET GROSSESSE Infections urinaires MERCI SORBONNE-UNIVERSITE.FR Infections NOVEMBRE 2023 JÉRÔME PACANOWSKI, SAINT ANTOINE osteoarticulaires Document confidentiel – ne peut être reproduit ni diffusé sans l'accord préalable de Sorbonne Université.  Qu’est ce sont les IOA ? Ce sont des infections le plus souvent bactériennes d’un tissu osseux et/ou articulaire. Leur risque évolutif est fonctionnel : séquelles dans un tiers des cas. On les définit selon : - leur localisation Ostéite, ostéomyélite Arthrite septique Spondylodiscite - la présence ou non de matériel étranger Infection sur articulation ou os natifs Infection sur prothèse articulaire ou sur matériel d’ostéosynthèse - le mode de contamination Hématogène lors d’une bactériémie à bactérie pyogène ou BK ou levure Par contiguïté (escarre, mal perforant) Par inoculation (fracture ouverte, infiltration, geste chirurgical) - leur délai d’évolution, aigu ou chronique (< ou > 4 semaines) 25 DEFINITION Titre de la présentation  Microbiologie Les germes responsables diffèrent selon le mécanisme de survenue : - En cas de mécanisme hématogène : Staphylocoques dorés, parfois SCN, streptocoques, entérobactéries Exceptionnellement : gonocoques Tuberculose vertébrale (mal de Pott) ou articulaire - En cas d’infection par inoculation : En cas de geste iatrogène (ponction, infiltration, geste chirurgical) : bactéries de la flore cutanée Germes de l’environnement après piqure par des végétaux Germes de la cavité buccale après morsure - En cas d’infection par contiguité : infections plurimicrobiennes (flore de plaie chronique) Il est indispensable de réaliser les prélèvements bactériologiques AVANT de débuter les ATB : ponction articulaire, biopsie discovertébrale, hémocultures, prélèvements peropératoires… 26 MICROBIOLOGIE Titre de la présentation  Principes de traitement Prise en charge multidisciplinaire. Antibiothérapie à ne débuter qu’après les prélèvements, en général IV au début, puis relayée PO, si possible à bonne diffusion osseuse (en cas d’atteinte osseuse), pour une durée prolongée (6 à 12 semaines en général). Chirurgie si nécessité de lavage articulaire, synovectomie, ablation de matériel étranger, ablation de séquestres osseux et nécrosectomie. Immobilisation antalgique puis mobilisation passive et remise en charge progressive en cas de continuité osseuse, plâtre ou fixateur externe ou corset en cas d’instabilité osseuse. Kinésithérapie et rééducation. 27 PRINCIPES DE TRAITEMENT Titre de la présentation MERCI SORBONNE-UNIVERSITE.FR