Trastornos de la Fonación: Disfonía (21/11/2024) PDF

Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otor...

Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura TEMA 18. TRASTORNOS DE LA FONACIÓN: DISFONÍA 1.DISFONÍA Y AFONÍA La disfonía se refiere a una alteración parcial de la voz, ya sea en cantidad o calidad. El extremo de esta alteración es la afonía, cuando la persona pierde la capacidad de emitir sonidos, lo cual es una urgencia médica. 2. LA VOZ Según la Real Academia Española (RAE), la voz es: El sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales. La calidad, timbre e intensidad de ese sonido. La voz es el principal medio de comunicación humana, transmitiendo no solo palabras, sino también nuestras emociones, nuestro estado de ánimo, y hasta nuestro nivel de salud física y mental. También refleja nuestra identidad, preparación y cultura. Para los profesionales de la voz (como educadores, locutores, cantantes, artistas, etc.), la voz es una herramienta esencial. 2.1 ANATOMÍA LARÍNGEA EN LA PRODUCCIÓN DE LA VOZ Músculo tiroaritenoideo: forma parte de las cuerdas vocales, conectando la quilla tiroidea con los cartílagos aritenoides. Músculo cricoaritenoideo posterior: responsable de la abducción de los pliegues vocales, siendo el único músculo capaz de abrir la glotis. Músculo cricotiroideo: actúa como tensor de las cuerdas vocales, facilitando la emisión de sonidos agudos. Su daño provoca dificultades para alcanzar notas altas, produciendo una voz fatigada. 2.2 PROCESO DE PRODUCCIÓN DE LA VOZ Aunque el mecanismo exacto de la producción vocal no se comprende completamente, se basa en la teoría vibratoria y ondulatoria, influenciado por el fenómeno de Bernoulli. Este fenómeno ocurre cuando hay una diferencia de presión sobre y debajo de las cuerdas vocales, lo que provoca su vibración y la emisión del sonido. Una vez producido, el sonido es modificado y amplificado por los resonadores (tracto vocal, paladar blando, faringe, lengua, fosas nasales y los labios). Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura Resumen de la función fonatoria: Los pulmones exhalan el aire que vibra en las cuerdas vocales, y este resuena a través de la faringe y las fosas nasales. La articulación final se realiza en la boca, donde los articuladores (labios, dientes y lengua) amplifican los agudos. Los sonidos graves son más difíciles de amplificar porque resuenan en estructuras menos móviles, como la parte posterior de la faringe. 2.3 HISTOLOGÍA DE LAS CUERDAS VOCALES Las cuerdas vocales están cubiertas por un epitelio estratificado no queratinizado, lo que les permite soportar el constante choque durante la fonación. Si este epitelio se queratiniza, podría indicar una patología oncológica. Además, se observa el músculo tiroaritenoideo y el espacio de Reinke, que puede ser el origen de diversas patologías. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura 2.4 BASES FÍSICAS DE LA VOZ Sonoridad/intensidad: percepción de la fuerza del sonido, medida en decibelios. Altura/tono: percepción de la gravedad o agudeza del sonido, medida en Hz. Timbre: diferencia entre sonidos de igual intensidad y tono, se mide en F0. F0: número de oscilaciones por segundo de las cuerdas vocales, siendo el primer armónico de la voz y la frecuencia fundamental. Voz cantada Extensión vocal: rango total de frecuencias que un tracto vocal puede producir, desde el tono más grave hasta el más agudo. Tesitura: el conjunto de notas que una persona puede utilizar en el canto (como bajo, tenor, soprano, etc.). 3. PREVALENCIA DE LA DISFONÍA Es bastante común: El 27% de las mujeres (entre 21 y 40 años) El 11% de los hombres (entre 50 y 60 años) El 6-9% de los niños, siendo más frecuente en niños que en niñas. 4. EXPLORACIÓN DE LA VOZ La voz normal es aquella que te permite comunicarte. Para explorarla, es necesario: Observar si el paciente se cansa al hablar. Preguntar sobre su ocupación (por ejemplo, si es profesor). Evaluar si mueve adecuadamente la boca y su velocidad y volumen de habla. Observar su postura (si está erguido al sentarse). Detectar posibles síntomas orgánicos o funcionales (como asma, nódulos tiroideos, o enfermedades alérgicas). Conocer su estado de salud general (problemas tiroideos, etc.) Conocer los medicamentos que está tomando el paciente: ○ Antidepresivos, diuréticos, antihistamínicos y anticolinérgicos: Pueden resecar las cuerdas vocales, lo que afecta su funcionamiento, ya que requieren mantenerse hidratadas para operar correctamente. ○ Relajantes musculares: Pueden disminuir el tono muscular de las cuerdas vocales, afectando su capacidad de vibración. ○ Inhibidores de la ECA: Pueden provocar tos crónica, lo que impacta en la calidad de la voz. EXAMEN ○ Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios: Aumentan el riesgo de hematomas y hemorragias, lo que puede ocasionar daño vocal. ○ Anticonceptivos hormonales: Tienden a retener líquidos, lo que puede generar hinchazón o alteraciones en la voz. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura Antecedentes quirúrgicos: Es importante conocer si el paciente ha pasado por cirugías en áreas como la tiroides, el tórax (especialmente alrededor del cayado aórtico) o el cuello, ya que estos procedimientos pueden afectar la función vocal. Posibilidad de reflujo gastroesofágico: El reflujo ácido puede dañar las cuerdas vocales, provocando inflamación y alteraciones en la voz. 4.1 TEST DE EXPLORACIÓN DE LA VOZ Escala GRABS: es una evaluación subjetiva del explorador que puntúa del 0 al 3 diferentes parámetros: ○ G (grado de afectación) ○ R (aspereza) ○ A (astenia) ○ B (aire) ○ S (tensión). Voice Handicap Index 10 (VH10): evaluación realizada por el paciente que mide el impacto de la disfonía en su vida diaria. 4.2 TEST OBJETIVOS DE EXPLORACIÓN DE LA VOZ a) Programa PRAAT (poco utilizado, no suele ser una herramienta central): A partir de una grabación de la voz del paciente, se obtiene la siguiente información: Jitter: Mide las variaciones en la frecuencia fundamental entre un ciclo vocal y el siguiente, lo que refleja la estabilidad de la fonación. Los rangos normales son: ○ Niños: entre 240-295 Hz ○ Mujeres: entre 205-295 Hz ○ Hombres: entre 110-150 Hz Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura Shimmer: Refleja las fluctuaciones en la intensidad de la voz. Armónicos: Relación entre la frecuencia fundamental y el ruido presente en la voz. b) Tiempo máximo de fonación (muy útil en la práctica clínica): El paciente debe inspirar profundamente y emitir la vocal “e” de manera sostenida. Si la duración es inferior a 10 segundos, se considera anómalo. c) Cociente fonorespiratorio S/E: Al pronunciar la letra "s", el aire fluye libremente de los pulmones sin obstrucción. En contraste, al emitir la vocal "e", si hay obstrucción en las cuerdas vocales, se notará dificultad. Este cociente, que debe ser superior a 1,3, ayuda a diferenciar si el problema es pulmonar o está relacionado con las cuerdas vocales. d) Laringoscopia indirecta (MF): Se utiliza un espejo colocado en la boca para observar las cuerdas vocales. e) Telelaringoscopia rígida de 70° y 90°: Se emplea una lente rígida conectada a una microcámara y fuente de luz, que se introduce por la boca. Este procedimiento permite realizar una evaluación detallada y de alta resolución de las cuerdas vocales. f) Nasofibrolaringoscopia: Es un dispositivo con fibra óptica y una cámara en la punta, que se introduce por las fosas nasales. Permite visualizar las cuerdas vocales y otras estructuras a lo largo de su trayecto. g) Estroboscopia laríngea: Se utiliza una luz intermitente sincronizada con la frecuencia vibratoria de las cuerdas vocales, permitiendo evaluar su función de manera precisa. h) Videoendoscopia: Consiste en introducir una cámara a través de la nariz hasta las cuerdas vocales. Este procedimiento puede generar un reflejo nauseoso en algunos pacientes. 5.TRASTORNOS DEL LENGUAJE 5.1 DISLALIA Es un trastorno en el que hay dificultad para pronunciar ciertos sonidos. Se puede clasificar según su origen: Dislalia evolutiva: durante los primeros años de vida. Dislalia audiógena: Examen Este trastorno se debe a una deficiencia auditiva en el niño, lo que impide que discrimine correctamente los fonemas similares, provocando confusión en su pronunciación. Es importante diferenciarla de otros trastornos psíquicos, como el autismo o la esquizofrenia. Actualmente, se realiza un screening neonatal mediante otoemisiones acústicas para detectar problemas auditivos de manera temprana. Dislalia funcional: Este tipo de dislalia está relacionada con factores como la falta de control en la psicomotricidad fina, errores en la percepción auditiva o alteraciones psicoafectivas. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura Dislalia orgánica: Se trata de un trastorno grave del lenguaje debido a una afectación anatómica que afecta las estructuras necesarias para una correcta pronunciación. - Diglosia: Examen Este trastorno ocurre cuando los músculos involucrados en el habla, como los de la boca, lengua, labios y mandíbula, no funcionan correctamente. La causa más común es la anquiloglosia (frenillo lingual corto), que impide que la lengua llegue al paladar, lo que dificulta la correcta pronunciación de ciertos sonidos como "l", "t", "n", "d" y "r" (se puede recordar con la mnemotecnia del "tenedor"). La anquiloglosia puede corregirse con una cirugía sencilla que consiste en cortar el frenillo con un bisturí eléctrico. Otras causas de diglosia incluyen macroglosia (como en el síndrome de Down) o malformaciones como el labio leporino o hendidura palatina. - Disartria: Este trastorno ocurre cuando hay un daño en el sistema nervioso que afecta los músculos responsables del habla. Las causas pueden ser diversas, como lesiones cerebrales, enfermedades neurodegenerativas u otras condiciones médicas que afectan el control motor necesario para la pronunciación 5.2 AFASIA Es una pérdida parcial o total de la capacidad de comprender o expresar el lenguaje, usualmente como resultado de una lesión cerebral. 5.3 DISFEMIA O TARTAMUDEZ Consiste en interrupciones involuntarias del flujo del habla. Su tratamiento incluye logopedia. 5.4 TAQUIFEMIA Se caracteriza por hablar a gran velocidad, con repeticiones de palabras o sílabas. Está asociada a trastornos emocionales o neurológicos. Se corrige con logopedia. 6.TRASTORNOS DE LA VOZ HABLADA Y CANTADA 6.1 PATOLOGÍA NO ORGÁNICA Disfonías funcionales: ○ Hipertónica: Esta condición puede derivar en problemas orgánicos como pólipos en las cuerdas vocales. Síntomas: Disfonía, sensación de malestar en la garganta al hablar, voz débil, esfuerzo al emitir sonidos, y tensión en la zona cervical. Exploración: Mediante estroboscopia laríngea, se observa que el paciente no utiliza las cuerdas vocales verdaderas para hablar, sino que recurre a las cuerdas vocales falsas. Tratamiento: Rehabilitación logopédica. ○ Hipotónica: No genera complicaciones orgánicas. Disfonía psicógena: EXAMEN ○ Afecta principalmente a adultos jóvenes, entre 20 y 30 años, siendo más frecuente en mujeres (aunque también puede presentarse en niños). ○ Su aparición es generalmente repentina. ○ Suele tener un desencadenante emocional, como la pérdida de un ser querido. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura ○ El paciente puede presentar afonía (no ser capaz de hablar) o hablar solo en susurros. ○ Tratamiento: Aborda aspectos logopédicos, psiquiátricos y otorrinolaringológicos. ○ Es clave ayudar al paciente a comprender que realmente es capaz de hablar; se les puede pedir que rían o tosan para evidenciar el buen funcionamiento de sus cuerdas vocales. Puberfonía: Consiste en la permanencia de la voz infantil después de que la laringe haya alcanzado su desarrollo completo, es decir, la voz infantil persiste más allá de la adolescencia. ○ Síntomas: Voz de tono agudo o, en algunos casos, con variabilidad tonal (a veces más aguda, otras más grave), fatiga vocal, problemas de integración social como burlas, depresión y aislamiento. ○ Tratamiento: Requiere intervención logopédica (para promover un descenso adecuado de la laringe) y apoyo psicológico. 6.2. PATOLOGÍA ORGÁNICA Según su localización: 6.2.1. Epitelio Nódulos, leucoplasias, hiperqueratosis, carcinoma 6.2.2. Lámina propia Edema de Reinke, lesiones reactivas, pólipos, quiste intracordal 6.2.3. Aritenoides Granulomas (se producen tras una rozadurda durante la intubación, en el tercio posterior de las cuerdas vocales, dan problemas respiratorios y disfónicos) e infecciones. 6.2.3. Movilidad Parálisis de CV, paresia de CV y temblor vocal/distonía laríngea (disfonía espasmódica, por gran contracción de la musculatura) En la siguiente foto se observa granulomas en la parte posterior en un paciente post intubado mucho tiempo (en UVI por ejemplo). 7. PATOLOGÍAS MALFORMATIVAS LARÍNGEAS 7.1. CONGÉNITAS Atresia  Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura Laringomalacia Membrana congénita anterior: tiene difícil solución (se corta y se vuelve a formar) ya que es un proceso cicatricial debido a un proceso oncológico. Da bastantes disfonías. 7.2. ADQUIRIDAS: Cirugías agresivas en tumores glóticos Intubaciones traumáticas o rápidas Idiopáticas Paciente con un carcinoma de cuerdas vocales. Se observa una gran cicatriz por el láser. Se realiza un pequeño corte y se le pone una quilla. 6. PATOLOGÍAS FRECUENTES 6.1. NÓDULO DE CUERDAS VOCALES EXAMEN Lesión funcional bilateral debido al sobreesfuerzo vocal (en profesiones como profesores o abogadas por ejemplo). Es más prevalente en mujeres (20-50 años) que hombres y más en niños que niñas. Provoca un crecimiento hiperplásico del epitelio. Los nódulos están enfrentados entre el tercio medio y anterior. 6.1.2. Clínica Disfonía, voz áspera, aérea y seca, voz con mucho escape de aire. 6.1.2. Tratamiento Logopedia, no se operan. Si no mejora (los nódulos suelen ser muy fibrosos) se realiza la terapia en sándwich: logopeda-microcirugía laríngea(MCL)-logopeda Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura PREGUNTA MIR 2021 Pregunta asociada a la imagen. Profesora de educación infantil que consulta por disfonía y fonastenia de 6 meses de evolución relacionada con el esfuerzo vocal. Durante la semana la voz empeora y en el fin de semana mejora parcialmente. De los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico de sospecha más probable con la imagen de la laringoscopia que se aporta?: a. Pólipos vocales. b. Carcinoma de cuerdas vocales. c. Nódulos vocales (“nódulos en beso”, suelen ser disfonías funcionales que no se tratan) d. Quistes vocales. 6.2. PÓLIPO DE CUERDAS VOCALES EXAMEN Lesión unilateral benigna en el tercio anterior (más anterior que los nódulos) por abuso de voz, hipotiroidismo, anticoagulantes, alergias, reflujo gastroesofágico (RGE), fumadores; a veces, se puede dar por un solo grito. Más prevalente en hombres y raro en niños, es la lesión benigna más frecuente. 6.2.1. Clínica Diplofonía (habla en dos tonos; el nódulo es geniculado y dependiendo de su altura, la voz será más o menos aguda), disminución de la tesitura, disnea. 6.2.2. Tratamiento MCL (pequeña resección, no se usa laser para evitar quemar las cuerdas vocales) y anatomía patológica + reposo vocal de 4-5 días para que cicatrice. DIFERENCIAS (EXAMEN) NÓDULO PÓLIPO ANATOMÍA Hiperplasia epitelial. Excrecencia con todas las capas histológicas. PATOLÓGICA EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en mujeres (20-50 años). Puede Más frecuente en varones. Propio del adulto. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura darse en niños. Por mal uso/abuso vocal. En niños Abuso vocal, reacciones alérgicas crónicas o ETIOLOGÍA desaparecen en la pubertad. irritantes (tabaco), RGE, hipotiroidismo. Bilateral (nódulos kissing). Unión de ⅓ LOCALIZACIÓN Unilaterales, ⅓ anterior. anterior con ⅓ medio. TRATAMIENTO Reposo (4 días) + rehabilitación. Cirugía + estudio AP. 6.3. REFLUJO FARINGOLARÍNGEO Diferente al RGE 6.3.1. Clínica Disfonía. Globo faríngeo (sensación de tener algo en la laringe), disfagia leve. Mucosidad y tos. Stop vocal, fatiga vocal. Hasta el 70%, no tienen pirosis ni síntomas previos de reflujo (asintomáticos) ya que el reflujo no es ácido, sino que lleva pepsinas, una carácterística del cuadro clínico es que dan tos nocturna y se asfixian (sensación de globo faríngeo). No tienen problema en el esfínter esofágico interno, sino en el superior. Esto puede pasar desapercibido en digestivo, pues en la endoscopia se suele pasar rápidamente por el esfínter esofágico superior. Al meter un fibroscopio se puede ver edema retrocricoideo, eritema de la mucosa, edema de cuerdas vocales (CCVV), tejido de granulación (a veces granulomas muy marcados). 6.3.2. Diagnóstico pHmetría esofágica (en la laringe no tiene que haber ningún reflujo). Manometría. Endoscopia por parte de Digestivo. 6.3.3. Tratamiento Inhibidores de la bomba de protones (3 meses de Omeprazol) y alimentación adecuada, 3 meses de omeprazol. Geles que taponan las heridas y quitan muchos síntomas, es necesario mantenerlos mucho tiempo. Cirugía en casos graves: operación sencilla que realizan los cirujanos generales por laparoscopia. El paciente en 48 horas está en su casa. Se consigue también, evitar que una persona joven pase el resto de su vida tomando IBP. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura 6.4. EDEMA DE REINKE EXAMEN Edema bilateral benigno marcado que da una voz grave (por ejemplo, la voz de Terelu Campos). Cursa con degeneración polipoide benigna que se produce por la aparición de edema en el espacio de Reinke de las cuerdas vocales, por lo que se observa una masa edematosa generalmente bilateral y con una base de implantación alta (a lo largo de toda la cuerda). 6.4.1. Cuadro típico Mujer fumadora (>30 años), a veces asociado a un edema de cualquier hipotiroidismo. 6.4.2. Asociado a: Tabaco (hasta la menopausia está muy protegida del cáncer), RGE, hipotiroidismo. 6.4.3. Clínica Disfonía, voz grave y disnea obstructiva (cuanto más grave sea el edema, más grave será la disnea) 6.4.4. Tratamiento Retirar el causante (seguramente el tabaco). Microcirugía laríngea (MCL): cordotomía superior con aspirado (se vacía el edema del espacio), se evita cortar el epitelio. No se opera a no ser que el paciente esté 6 meses sin fumar, excepto si hay sospecha de hiperqueratosis (relacionado con el tabaco no con el edema). Cordotomía superior… …con aspirado PREGUNTA MIR En relación al edema de Reinke, señale cuál es la correcta: a. Es una forma de laringitis aguda (No, es una patología crónica de muchos años de evolución). b. Se manifiesta por disfagia (No, da disfonía). c. Se desarrolla entre el epitelio y el músculo vocal d. Su tto es cordectomía (No, es cordotomía, no se corta la cuerda vocal). Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura 6.6. VARICES/ANGIECTASIAS Lesiones vasculares en la superficie cordal, conocidas como ectasias localizadas en la cara supraglótica o en el borde libre. Se pueden romper y dar lugar a hematomas. También está relacionado a reflujo laríngeo, consumo de antiinflamatorios o sobreesfuerzo. 6.6.1. Clínica Voz rugosa, fatiga vocal. No suele dar problemas a no ser que el paciente sea un profesional de la voz (cantante). El único problema posible es que de hemorragias de repetición. 6.6.2. Tratamiento Higiene vocal e IBP. Son cuadros muy agudos que pueden necesitar láser, pero existe peligro de que el paciente se quede sin voz. 6.5. HEMORRAGIA CORDAL Hematoma de cuerdas vocales: van a pesar tanto que no van a poder moverse dando lugar a una afonía completa. Mujeres y unilateral. Es una urgencia vocal, que ocurre en aquellos que están acostumbrados a gritar en el día a día (antecedentes de esfuerzo vocal). 6.5.1. Clínica Brusco cambio de la voz, puede llegar a dar afonía. 6.5.2. Tratamiento: Con AAS o AINES. Al profesor no le gusta este tratamiento, el prefiere utilizar corticoides, puesto que AAS y AINES ya de por sí, son favorecedoras de la hemorragia. Reposo vocal muy importante mínimo 7 días (como normal general, se va a reabsorber). Cirugía si no mejora para drenar el hematoma. 6.7. QUISTE INTRACORDAL EXAMEN Se trata de una neoformación benigna en forma de “pelota redonda” que se localiza en el interior de la cuerda vocal, formando un quiste redondeado por debajo de la mucosa (lámina propia). Está cubierto por epitelio. Se da en niños. En cara supraglótica: ○ Congénito ○ Adquirido 6.7.1. Clínica Disfonía, voz aérea, diplofonía, sensación de cuerpo extraño. 6.7.2. Tratamiento MCL: Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura Es una operación muy difícil, ya que el quiste (mide alrededor de 2 mm) se rompe fácilmente y hay que extirparlo entero, si dejamos un trozo el niño se va tener que operar otra vez. Además, la segunda vez habrá fibrosis, por lo que será todavía más difícil. En todo este procedimiento hay que preservar la mucosa. El logopeda sirve para poco o nada. A los 13/14 años mejora. 6.8. SULCUS VOCALIS (no se suele preguntar) Es una malformación de las cuerdas vocales donde sus paredes se recubren de epitelio escamoso. Sobre ellas aparecen “hendiduras”, es decir, invaginaciones del epitelio, pudiendo tener una forma “en bolsillo” o “en estría”. Son como unas pequeñas cicatrices en el epitelio. Pequeño componente congénito. 6.8.1. Tipos Sólo los tipos II y III son patológicos I: hasta lámina propia pero sin afectar al ligamento. II: (vergeture) hasta más allá del ligamento. III: sulcus en bolsillo. Posible quiste abierto. 6.8.2. Clínica Disfonía (a veces desde niños), voz monótona, fatiga vocal. 6.8.3. Tratamiento Logopedia / MCL Con una estroboscopia laríngea se pueden ver las cicatrices. Curiosidad: los cantantes del conservatorio se hacen una revisión por parte del otorrino en el primer año de canto, ya que si tienen un sulcus vocalis nunca va a poder llegar a un gran agudo. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura Con una estroboscopia se pueden ver las cicatrices. 6.9. PAPILOMATOSIS LARÍNGEA Se explicará el próximo día, pero según la presentación: VPH 6 y 11. Transmisión oral, durante el parto, sexual. Disfonía, odinodifagia, sensación de cuerpo extraño. Tratamiento: MCL, láser C02, infiltración de antivirales (cidofovir). Alto número de recidivas. 6.10. TUMORES DE CUERDAS VOCALES Anglosajones → glóticos (disfonía) Mediterráneo y sur de Europa → supraglóticos (parestesias) ○ Menor clínica ○ Diagnóstico tardío (el tumor destaca cuando va más abajo, antes no). Tratamiento: ○ Radioterapia ○ Cirugía. Para el profesor es la mejor opción. ○ Quimioterapia ¡ANTE DISFONÍA DE 3 SEMANAS: VALORACIÓN URGENTE POR OTORRINO! ○ Si un paciente está disfónico y acude rápidamente al otorrino, este con un fibroscopio va a dar un diagnóstico. Por ello, el diagnóstico precoz es súper importante, de esta manera, no va a dar adenopatías. Cuanto antes tenga el diagnóstico, antes se somete el paciente a cordectomía láser básica de 20 minutos y antes se soluciona con una curación del 99% (no tienen vasos linfáticos)  Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura 7. PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL La más frecuente es en el nervio recurrente, de predominio izquierdo (cerca del cayado aórtico) ya que es más largo que el derecho y más fácil de lesionar, sobre todo, en cirugías torácicas. Ante un cuadro de patología tiroidea con un nódulo diagnosticado por ecografía que está empezando a tener disfonía: hay que pensar en un cáncer (no es nódulo) 7.1. CAUSAS Infecciosas Inflamatorias Autoinmunes Iatrogénicas Tumorales Señalados con las flechas: nervio recurrente izquierdo y derecho, respectivamente. 7.2. DIVERTÍCULO DE ZENKER (EXAMEN) Es un pseudo-divertículo que se ubica a nivel postero-superior del esófago. Se desarrolla en el área conocida como triángulo de Killian (entre el músculo constrictor inferior de la faringe y el músculo cricofaríngeo). Está formado de mucosa y submucosa, no tiene músculo. El paciente aparece con mucha disfagia y, si es muy grande, con disfonía. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura Al hacerle un baritado, vemos una bolsa en la cual estarán los alimentos que ha consumido el paciente dos días antes. 7.3. PARÁLISIS LARÍNGEAS Causa principal: cirugía (es necesario monitorizar el nervio) Otras causas: tumorales e idiopáticas. EL X PAR ES EL NERVIO MOTOR Y SENSITIVO LARÍNGEO N. FARÍNGEO: inerva musculatura constrictora-deglución. ○ Disfagia + aspiración. N. LARÍNGEO SUPERIOR: ○ Rama sensitiva (protege de aspiraciones). Anestesia laríngea. ○ Rama motora (inerva músculo cricotiroideo) (MIR) Voz débil e imposibilidad para hacer agudos. NERVIO LARÍNGEO INFERIOR O RECURRENTE (90%) ○ Se producen en el lado izquierdo. Su lesión provoca parálisis de la cuerda vocal. 7.4. PARESIA DE CV 7.4.1. Clínica Se produce un cierre incompleto por una cuerda vocal que no presenta suficiente tonía para cerrar el espacio (paresia de una cuerda vocal lo que conlleva a que otra se coloque por encima dando sensación de “doble voz” o diplofonía). Esfuerzo vocal. Astenia. Odinofonía. 7.4.2. Diagnóstico Estroboscopia laríngea: Hipomovilidad de CV. Puede llegar a estar paralizada totalmente. Arqueamiento cordal. ○ La parte anterior se cierra por el cricotiroideo. Aspiración de aritenoides. EMG (electromiografía laríngea) 7.4.3 Tratamiento Logopédico o quirúrgico. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura 7.2. DIAGNÓSTICO Insistió en las que están en rojo. Fibrolaringoscopia/Estroboscopia: Pedir "eee-sniff". Estudios de imagen: Se le pide al paciente que inspire fuerte para abrir las Eco cervical. cuerdas vocales y que diga: “eeeee”. De esta manera, Sobre todo si estamos viendo una parálisis idiopática sabremos si en esa paresia hay un mínimo movimiento. por pequeños tumores en el tiroides. En caso de que exista, tendrá que ir al logopeda ya que TAC de cuello y tórax (siempre). se puede recuperar ese nervio. Cuanto antes se active RMN de cráneo (última opción, en caso de que todo lo mejor. anterior haya sido normal). Movilidad de las cuerdas. Posición de la cuerda/hiato fonatorio. Afectación sensitiva. EMG de tiroaritenoideo y cricotiroideo: Diagnóstico diferencial con la fijación cricoaritenoidea. En pacientes con artritis reumatoide (da una parálisis Palpación cervical unilateral de cuerda), se puede llegar a fijar dicha articulación. Pronóstico (valorar si hay potenciales agudos, potenciales de reinervación…) Exploración neurológica Análisis acústico de la voz. Pares craneales IX, X, XI. Sirve de foco. Si mucha disfagia puede verse afectación de otros pares craneales Analítica Videofluoroscopia o videoendoscopia de deglución. Hemograma, VSG, BQ. Prueba que se le hace a los pacientes con disfagia, se le TSH, T4. dan alimentos para ver cómo los tragan. Inmunidad: ANA, ANCAs, ENAs. De entrada se hace la videoendoscopia, a pesar de que VDRL/FTA-ABS. en el momento que ellos tragan vamos a dejar de ver. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura ○ La sífilis es una causa muy frecuente de La videofluoroscopia se hace con rayos, por lo que, se parálisis de cuerdas vocales. ve en todo momento, incluso cuando tragan. No Serología vírica de sospecha. obstante, radiamos el paciente, por ello, se deja para casos un poco más difíciles. PARÁLISIS DE CV UNILATERAL BILATERAL Disfonía/afonía: Disnea (en aducción, necesario traqueotomía urgente o ○ Voz débil y aérea. cordotomía posterior) ○ Voz bitonal Voz débil, aguda, aérea (en abducción) ○ “Gorgoteo”: acúmulo de secreciones en seno Estridor laríngeo inspiratorio. piriforme. Aspiración y tos. Voz grave: Disfagia a sólidos. ○ Hipertonía supraglótica tipo II o III. “Paralytic falsetto”: ○ Elevan su F0 unos 85 dB. (contracción compensatoria del m. cricotiroideo ipsilateral). ○ Llegar al agudo sin llegar a tocar las cuerdas vocales. Aspiración y tos con líquidos. URGENCIA/COMPLICACIÓN: cuerdas vocales post cirugía Disfagia a sólidos: completamente cerradas tras una cirugía tiroidea. Normalmente ○ En lesiones vagales superiores o cerebrales. se hace una traqueostomía. ○ Lesión de faríngeos o del laríngeo superior interno. 7.3. TRATAMIENTO [revisar con presentación] En primera instancia, al paciente se le realiza una infiltración (hidorxiapatita cálcica) y si no funciona, se le realiza una tiroplastia (una aproximación, “como una quilla”), para que las cuerdas que estaban abiertas se cierren. La infiltración es una “bobería”, se le aplica anestesia general y se le infiltra un material en la cuerda afectada. Las sustancias se reabsorben. Esto consigue que la cuerda sana haga contacto con la otra. Como mucho dura 6 meses o 1 año. Antes se esperaba a que la logopeda le ensañara al paciente a compensar, pero ahora, por un tema médico-legal van a tener que infiltrar las cuerdas muy pronto. Como última opción tendríamos la medialización de la cuerda por tiroplastia meter una cuña y con la prótesis se medializa la cuerda vocal. Para realizar este procedimiento hay que esperar 6 meses para asegurarnos de que la parálisis sea definitiva. Sin embargo, hay estudios nuevos que demuestran que cuanto antes se infiltre la cuerda vocal, favorece que se vuelvan a inervar las neuronas del nuelo ambiguo. Habrá más estimulación, habiendo más posibilidades de mejor pronóstico de la parálisis de cuerda vocal. ○ Se ha comprobado con las resonancias de activación (núcleos ambiguos), se ve actividad neuronal, pero no se Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura sabe exactamente por qué sucede. Ante una contractura de la cuerda (voz estrangulada, engolada, entrecortada) se debe poner toxina botulínica. [pregunta mir] 8. DISFONÍA SECUNDARIA A ENFERMEDADES SISTÉMICAS (No le da importancia, copiado de la presentación) Acromegalia: tono bajo. Hipotiroidismo: timbre bajo, voz áspera, lenta, fatiga vocal Hipertiroidismo: timbre estridente Polimiositis, dermatomiositis, LES. Miastenia gravis: voz monótona y débil. Se acompaña de disfagia, aspiración de alimentos y asfixia. 9. TERAPIA Y CIRUGÍA DE FEMINIZACIÓN O MASCULINIZACIÓN DE LA VOZ El HUC es el hospital de referencia de las unidades transgénero. Técnicamente no es complejo pero sí que tiene unas repercusiones psicológicas y médico-legales. 9.1. CONCEPTO La terapia y cirugía de la voz para personas transgénero, ayuda a la afirmación de género. En general, la cirugía de la voz para pacientes transgénero se centra en el cambio de tono. 9.2. RIESGOS Cambio de mecanismo fonatorio, por lo que puede producir un traumatismo vocal. Feminización: reducir la capacidad para producir una voz grave. Los resultados de la mayoría de las cirugías de feminización de la voz son permanentes. Debido a que este procedimiento quirúrgico solo cambiará el tono, es posible que debas seguir trabajando para modificar otros comportamientos vocales. La cirugía de masculinización de la voz no es tan frecuente como la de feminización (el tratamiento hormonal con testosterona es muy eficaz). Se centra en bajar el tono de voz al reducir la tensión en las cuerdas. Los resultados no son reversibles. 9.1 OBJETIVOS Y TÉCNICAS NO QUIRÚRGICAS Solo se realizan cambios anatómicos: de grosor / tensión de cuerdas que solo dará cambios en los Hz (frecuencias): FO, por debajo de 165 en masculinización y mayor en feminización. De entrada se realizan valoraciones psicológicas y se pauta un tratamiento médico y convencerlo de que no se opere ya que es un cambio para el resto de su vida. Medicación en feminización: Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura ○ Aldactone y/o análogos de la Gn-RH. ○ Estrógenos, a veces con progesterona. ○ Finasterida y/o Minoxidil. Trabajo con logopedas para mantener el cambio de tono y cambiar los hábitos: trabajar o huir de la Prosodia Cambios en la resonancia vocal, especialmente en la feminización. 9.2. FEMINIZACIÓN DE LA VOZ: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Se pretende elevar el tono de voz: GLOTOPLASTIA DE WENDLER: formación de una membrana en la parte anterior de la glotis. Con esta cirugía se crea una membrana o tejido cicatricial en la parte frontal de la V de las cuerdas vocales (comisura anterior). Esto acorta las cuerdas vocales para ayudar a elevar el tono de voz. La formación de una membrana en la parte anterior de la glotis afecta el rango de la frecuencia al eliminar la capacidad de producir tonos más bajos. También estrecha las vías respiratorias en cierto grado, lo que puede ser importante si la paciente realiza algún deporte o se dedica al mundo del espectáculo. APROXIMACIÓN CRICOTIROIDEA: en desuso. Esta cirugía aumenta la tensión en las cuerdas vocales. Esto provoca un tono de voz más alto y una reducción en la capacidad para bajar el tono. Solo dura alrededor de 6 meses 9.3. TERAPIA TRANSGÉNERO MASCULINA La cirugía de masculinización es menos frecuente que la de feminización. Opción para los hombres transgénero que no quedan satisfechos con su tono de voz después de la terapia hormonal con testosterona. Es una alternativa quirúrgica que puede bajar el tono de voz. Tiroplastia de tipo III: Esta cirugía disminuye la frecuencia fundamental de la voz al reducir la tensión en las cuerdas vocales. Se realiza una rotrua del cartílago tiroideo. El resultado es impredecible. COMI X 1. El ligamento vocal lo forma. Seleccione una: a. La capa intermedia y profunda. b. Las 3 capas. c. El músculo tiroaritenoideo. d. El espacio de Reinke y la capa superficial e. La capa superficial e intermedia Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura 2. El test que se usa en la exploración de las patologías de la voz y que es una autoevaluación que hace el propio paciente de la misma se llama: a. Jitter b. GRABS c. Tesitura d. Voice Handicap Index 3. Respecto a las diferencias entre un nódulo y un pólipo de cuerda vocal es falso que: a. Mientras el tratamiento del nódulo puede iniciarse con logopedia, el pólipo requiere tratamiento quirúrgico. b. Ambos pueden aparecer por esfuerzo vocal. c. El pólipo se ve con mayor frecuencia en varones adultos. d. Los nódulos suelen ser unilaterales y los pólipos se localizan en tercio anterior 4. ¿Cuál es el único músculo laríngeo que separa las cuerdas vocales? Seleccione una: a. Cricotiroideo b. Tiroaritenoideo c. Cricoaritenoideo lateral d. Interaritenoideo e. Cricoaritenoideo posterior RESPUESTA: 1C, 2D,3D,4E PREGUNTAS MIR: 1. Mujer de 38 años, profesora de instituto, que consulta por presentar disfonía persistente. Es una mujer motivada por su trabajo, muy activa, con un elevado nivel de estrés y fumadora ocasional. ¿Cuál, entre los siguientes, sería el diagnóstico más probable? a. Carcinoma espinocelular de asiento glótico. b. Edema de Reinke. c. Parálisis del nervio recurrente. d. Reflujo gastroesofágico. Comisión 18 21/11/2024 Comisionista 1: Tomaso Jesus Petruzzella Mosquera Corrector: Samuel Lasso Martín Comisionista 2: Carolina Ortiz Jiménez Otorrinolaringología Docente: Dr. Francisco Redondo Ventura e. Nódulos vocales 2. ¿Cuál es la causa que con mayor frecuencia produce los nódulos de las cuerdas vocales?: a. La tuberculosis laríngea. b. La amiloidosis laríngea. c. Las infecciones virales. d. La infección por Haemophilus influenzae. e. Las alteraciones funcionales de la voz. 3. Un hombre fumador de 50 años, consulta por ronquera, afonía e hipo. En la exploración ORL se evidenció parálisis de la cuerda vocal izquierda como única anomalía. ¿Dónde localizarías la lesión?: a. Cavum. b. Mediastino posterior. c. Língula. d. Pleura. e. Esófago distal. 4. Una parálisis faringolaríngea con las cuerdas vocales en posición intermedia, que produce disfonía y aspiración de los alimentos por anestesia laríngea, ¿a qué nivel del X par se localizará más probablemente?: a. Supranuclear. b. En el núcleo ambiguo. c. Por debajo de los nervios faríngeos. d. Por encima de los nervios faríngeos. e. Debajo del nervio laríngeo superior RESPUESTAS: 1E, 2E, 3B, 4C