Tuberculose Meynard Jean-Luc 2023 PDF

TUBERCULOSE Dr Jean-Luc Meynard Emma Torres IDE Service des Maladies Infectieuses Hôpital Saint Antoine BAAR en microscopie optique Coloration de Ziehl-Neelsen  Épidémiologie de la tuberculose dans le monde  2 milliard d’infectés  En 2021 10,6 mill...

TUBERCULOSE Dr Jean-Luc Meynard Emma Torres IDE Service des Maladies Infectieuses Hôpital Saint Antoine BAAR en microscopie optique Coloration de Ziehl-Neelsen  Épidémiologie de la tuberculose dans le monde  2 milliard d’infectés  En 2021 10,6 millions de nouveaux cas 8 pays = 2/3 des cas Inde (28%), Indonésie (9,2%), China (7,4%), Philippines (7%), Pakistan (5,8%), Nigéria (4,4%), Bengladesh (3,6%), RDC(2,9%) 1,6 millions de morts Incidence de la tuberculose dans le monde  Rapport OMS 2022 Maladie de la pauvreté France : pays à faible incidence Baisse continue de l’incidence = devient une maladie rare = perte de l’expertise  Epidémiologie de la tuberculose en France (2) BEH 9-10, Mars 2015 Tuberculose  Personnes à risque  Infection par le VIH  Personnes nées dans un pays de haute incidence de tuberculose  Situation de grande précarité  Usagers de drogue  Résidents de certaines collectivité (prisonniers)  Personnes de sexe masculin > 65 ans  Adultes jeunes de sexe masculin  Patients immunodepromes ( anti tnf) Quand et Comment diagnostiquer la tuberculose infection latente ? Diagnostic bactériologique : prélèvements  Prélèvements : qualité, volume  Warren AJRCCM 200  Expectoration >5 mL Se=92%, Tubages  Probable intérêt des expectorations post-fibroscopie  Diagnostic bactériologique  Forme pulmonaire expectoration spontanée x 2 ou 3 au réveil, à jeun si (-) : tubage gastrique, fibroscopie bronchique  Forme méningée LCR (> 1 ml)  Forme disséminée hémoculture en milieu ISOLATOR examen direct (Ziehl -Neelsen) culture sur Lowenstein-Jensen : 2 - 4 semaines antibiogramme 3 semaines tuberculose  Manifestations cliniques  Primo-infection tuberculeuse (PIT)  Pénétration du bacille tuberculeux jusqu’au parenchyme pulmonaire  Mise en jeu du système immunitaire  Possibilité de formation d’un granulome tuberculose  Primo – Infection  Incubation silencieuse de 1 à 3 mois  Le plus souvent inapparente cliniquement (virage de l’IDR ou quantiferon)  Parfois fièvre modérée , érythème noueux  Nodule d’un sommet (RP)  Évolution spontanée vers la guérison dans 90 % des cas mais seulement chez 70 % des cas en cas d’infection par le VIH Tuberculose  Tuberculose pulmonaire commune  Correspond à la dissémination par voie bronchique de bacilles à partir du nodule de primo-infection  Atteintes préférentielles des sommets ( zone les mieux ventilées) Tuberculose  Tuberculose pulmonaire commune  Symptomes  Toux prolongée  Expectoration muco-purulente ou hémoptoique  Douleur thoracique  Amaigrissement  Asthénie  Fièvre  Sueurs nocturnes Tuberculose  Tuberculose pulmonaire commune  Aspects radiologiques  Infiltrats des sommets , uni ou bilatéraux  Cavernes ( ouverture d’un foyer de nécrose caséeuse ds la bronche ) Tuberculose  Tuberculose pulmonaire commune  Biologie  Syndrome inflammatoire moderé  Diagnostic bactériologique  BK crachats , tubage , LBA  Pas d’intérêt de l’IDR ou quantiferon pour diagnostic de la tuberculose maladie Tuberculose  Tuberculose miliaire  Correspond à la dissémination hématogène du bacille Tableau sévère  Dyspnée sévère  Signes neuroméningés  fièvre Tuberculose  Forme extra-pulmonaire  25 % des cas de tuberculose  Tuberculose ganglionnaire  Tuberculose osseuse  Pleurésie  Péricardites  Méningites  Rénale , génitale,péritonéale IRM sans et avec injection : mal de pott en D3-D4 Examen de choix :  Siège  étendue de la lésion  atteinte du disque  présence d’un recul du mur postérieur  déformation vertébrale  épidurite ++  abcès PV ?  compression médullaire Tuberculomes, Malien, 30 ans Tuberculose  Indication du traitement  Tuberculose – maladie : tt toujours indiqué  Primo-infection  Si signes généraux et/ou radiologiques : traiter comme une tuberculose maladie  Si asymptomatique ( simple virage IDR ou quantiferon)  Ttt systématique : Enfants ou adolescent Adultes ( origne pays endémique , immunodépréssion ,alcool , malnutirition ,,,) Tuberculose  Modalités de tt de la tuberculose infection latente  Rimifon (izoniazide ) :3 à 5 mg/kg /j pendant 9 mois  Ou  Rimifon +Rifadine (rifampicine ) (10 mg/kg/j) pendant 3 mois Tuberculose Maladie  Traitement de la tuberculose maladie  Rimifon : 3-5 mg/kg/j  Rifadine : 10 mg/kg /j  Myambutol:15 mg/kg/j  Pirilène : 20 mg/kg/j Les deux premiers mois  À jeun en 1 seule prise Médicaments dosage posologies quotidiennes effets secondaires adultes enfants Isoniazide cp 50 mg 3 à 5 mg/kg 5 mg/kg polynévrite, hépatite, (Rimifon) cp 150 mg à adapter algodystrophie, troubles psychiques, amaigrissement Rifampicine gél. 300 mg 10 à 20 mg/kg 10 mg/kg coloration des secrétions (Rifadine sirop 100 mg/5 ml nausées, vomissements, Rimactan) hépatite, hémolyse, thrombopénie, allergie, interaction médicamenteuse Pyrazinamide cp 500 mg 20 mg/kg 25-30 mg/kg hépatotoxicité dose- dépendante, (Pirilène) allergie cutanée, fièvre, nausées, vomissements, hyperuricémie, arthralgie, phototoxicité Ethambutol cp 250 mg 15 à 25 mg/kg névrite optique rétrobulbaire, (Dexambutol cp 500 mg nausées, vomissements, Myambutol) cp 400 mg céphalées, vertiges Tuberculose  Traitement de la tuberculose maladie  Durée de traitement ( si quadrithérapie initiale)  Pulmonaire : 6 mois  Ganglionnaire : 6 mois  Méningée : 12 mois  Osseuse : 6 mois  Si atteinte rachidienne : immobilisation  Si pas de quadritherapie initiale ( pas de pirilene si patient hepatite B ou C ) la duree de tt est de 3 mois pour inh+RIF +ETH puis 6 mois bitherapie ( INH+RIF) Tuberculose  Quand associer des corticoides ?  Méningites  Péricardites  miliaire  Tuberculose  Tuberculose multirésistante  Définie par résistance à au moins INH et rifampicine  Rare en France < 2%  R primaire  R secondaire (mauvaise observance du traitement )  Isolement strict +++ si BAAR+ à l’examen direct  Traitement avec d autres molecules Bedaquiline, delamanide, moxifloxacine , linezolide… Tuberculose  Surveillance traitement antituberculeux curatif  Avant le début du traitement :  Vérifier la créatinine , NFS  Le bilan hépatique  FO et vision des couleurs ( ethambutol )  poids  Tuberculose Surveillance en cours de traitement Transaminases : J7 , J15, J30 puis tous les deux mois Si > 10N : arrêt de tous les anti BK; Ne jamais réintroduire le pirilene Si 5 < Transa < 10 : arret de pirilene et diminution dose INH Si Transa < 5N :surveillance Tuberculose  Surveillance en cours de traitement  Radiographie du thorax : J15 à J30, M2-,M6  BK crachats à J15 (levée d’isolement si patient non bacillifere ) Tuberculose  Isolement respiratoire et prévention de la transmission en milieu de soins  Tout malade suspect de tuberculose pulmonaire doit être hospitalisé et placé en « isolement respiratoire »  En attendant résultats des examens bactériologiques ; si ceux ci sont négatifs l’isolement est levé. Si positif , contrôle après 15 j de traitement  Chambre individuelle ( porte fermée , limiter déplacement , masques pour malade , personnels soignants , visiteurs ) Mesures de prévention (1) Mesures de prévention (1) Masque FFP1 Masque FFP1 (TB(TB S.)S.) ou ou FFP2 FFP2 (MDR) (MDR) L’EXPECTORATION « BK CRACHATS » Matériel  Flacon stérile identifié au nom du patient  Masque de protection FFP2(filtering facepiece particles,pièce faciale filtrante contre les particules) L’EXPECTORATION « BK CRACHATS » Technique Les 3 A: ALITE - A JEUN - AU REVEIL  Recueillie sous la supervision de l’IDE  Lors d’un effort de toux, précédé d’une à deux expirations forcées ou aidé si besoin d’une kinésithérapie  Prélevés le matin à Jeun 3 jours de suite  Un volume minimal de 2ml est nécessaire au diagnostic pour obtenir une sensibilité satisfaisante. Aujourd'hui on recommande même 5 ml  Vérifier la présence de crachats et non de salive L’EXPECTORATION « BK CRACHATS » LE TUBAGE GASTRIQUE Indications: Chez un patient ne crachant pas, prélèvement de suc gastrique contenant les glaires dégluties pendant la nuit  LE TUBAGE GASTRIQUE Matériel:  Flacon stérile étiqueté au nom du patient  Sonde naso-gastrique de diamètre adapté à la morphologie du patient  Seringue de 60ml à embout conique  Stétoscope  Gants non stériles  Lubrifiant (type « silisonde »  Compresses stériles  Haricot jetable  Masque de protection FFP2(filtering facepiece particles,pièce faciale filtrante contre les particules)  LE TUBAGE GASTRIQUE Technique Les 3 A: ALITE - A JEUN - AU REVEIL  Si possible, la veille du geste expliquer le déroulement de l’examen ( désagréable, important+++ d’obtenir la coopération du patient)  Avant le lever, le plus tôt possible après le réveil, à jeun au moins depuis 12h  Le patient est en position demi-assise , tête en flexion, menton sur le torse et tient le haricot au niveau du menton  LE TUBAGE GASTRIQUE  En prenant comme repère la distance nez-ombilic,introduire doucement la sonde lubrifiée par voie nasale en demandant au patient de respirer calmement et de déglutir plusieurs fois  Vérifier le positionnement de la sonde  Aspirer le plus possible de suc gastrique avec une seringue stérile  Un volume minimal de 5 ml est nécessaire au diagnostic pour obtenir une sensibilité satisfaisante LE TUBAGE GASTRIQUE LE TUBAGE GASTRIQUE Tuberculose  Aspects sociaux  Maladie à déclaration obligatoire  100 %  Dispensation gratuite des antituberculeux QCM 1  Parmi les propositions suivantes, laquelle est vraie ? A. Un patient atteint de tuberculose pulmonaire ne peut pas sortir de sa chambre B. Un patient atteint de tuberculose pulmonaire doit être mis en isolement respiratoire TYPE PRECAUTION AIR C. Un patient atteint de tuberculose pulmonaire doit mettre un masque FFP2 lorsque l’infirmière entre dans sa chambre D. Un patient atteint de tuberculose pulmonaire doit rester en isolement respiratoire 10 jours après la Négativation de la recherche de BAAR dans les expectorations QCM 1  Parmi les propositions suivantes, laquelle est vraie ? A. Un patient atteint de tuberculose pulmonaire ne peut pas sortir de sa chambre B. Un patient atteint de tuberculose pulmonaire doit être mis en isolement respiratoire TYPE PRECAUTION AIR C. Un patient atteint de tuberculose pulmonaire doit mettre un masque FFP2 lorsque l’infirmière entre dans sa chambre D. Un patient atteint de tuberculose pulmonaire doit rester en isolement respiratoire 10 jours après la Négativation de la recherche de BAAR dans les expectorations QCM2  Parmi les propositions suivantes la ou lesquelles sont vraies 1) Lorsque l on a une tuberculose infection latente il est certain que l on va développer une tuberculose maladie 2) Il n’est pas recommander de dépister la tuberculose infection latente apes un contage tuberculeux car elle guérit le plus souvent spontanément 3) le quantiféron ou l’IDR permettent d’affirmer le diagnostic de tuberculose maladie lorsqu' ils sont positifs 4) Le traitement antituberculeux doit être administré a jeun 5) Lorsque l’évolution est favorable la durée du traitement peut être raccourci à 4 mois QCM2  Parmi les propositions suivantes la ou lesquelles sont vraies 1) Lorsque l on a une tuberculose infection latente il est certain que l on va développer une tuberculose maladie 2) Il n’est pas recommander de dépister la tuberculose infection latente apes un contage tuberculeux car elle guérit le plus souvent spontanément 3) le quantiféron ou l’IDR permettent d’affirmer le diagnostic de tuberculose maladie lorsqu' ils sont positifs 4) Le traitement antituberculeux doit être administré a jeun 5) Lorsque l’évolution est favorable la durée du traitement peut être raccourci à 4 mois