أمراض الغدد الصم وعلاقتها بالتخدير والقلع في العيادة السنية PDF

‫أمراض الغدد الصم وعالقتها بالتخديروالقلع في‬ ‫العيادة السنية‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫املقدمة ‪Introduction‬‬ ‫إن للمرض ى الذين يعانون من اعتالالت في عمل الغدد الصم في الجسم...

‫أمراض الغدد الصم وعالقتها بالتخديروالقلع في‬ ‫العيادة السنية‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫املقدمة ‪Introduction‬‬ ‫إن للمرض ى الذين يعانون من اعتالالت في عمل الغدد الصم في الجسم اعتبارات هامة في عيادة التخدير والقلع‪ ،‬ويترتب على ذلك الحرص‬ ‫الشديد من قبل طبيب األسنان على حالة املريض الجهازية العامة وذلك لتداخلها مع حالة التخديروالقلع املتوقع إجراؤها في العيادة السنية‪.‬‬ ‫ومن أهم تلك االعتالالت والحاالت الجهازية الخاصة ‪:‬‬ ‫الداء السكري ‪Diabetes Mellitus‬‬ ‫أمراض الغدة الدرقية ‪Thyroides Disease‬‬ ‫أمراض قشرالكظر‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫الداء السكري‬ Diabetes Mellitus https://manara.edu.sy/  ‫الداء السكري ‪Diabetes Mellitus‬‬ ‫هو مرض مزمن معقد يصيب االستقالب و األوعية الدموية‬ ‫على مستوى االستقالب‪ ،‬هناك ارتفاع في نسبة سكر الدم وهناك خلل في استقالب البروتينات الشحمية ناجم عن النقص النسبي أو املطلق في‬ ‫هرمون األنسولين ‪.‬‬ ‫يعود هذا القصور إما إلى قصور في معدل إفراز األنسولين من خاليا ‪ β‬في جزر النغرهانس للبنكرياس أو إلى خلل في املستقبالت املحيطية املتوضعة‬ ‫على الخاليا الهدف بالنسبة لهذا الهرمون ‪.‬‬ ‫خاصة في النسج املعتمدة على األنسولين أي تلك التي ال تستطيع استهالك الغلوكوز مباشرة من الدم مثل (الكبد‪،‬العضالت‪،‬الخاليا الشحمية)‬ ‫على عكس الدماغ والكليتين القادرتين على استخدام الغلوكوزمن الدم مباشرة‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ https://manara.edu.sy/  ‫البنكرياس‬ Pancreas https://manara.edu.sy/  ‫جزرالنغرهانس‬ https://manara.edu.sy/  ‫اعتالل األوعية الشعرية ‪Microangiopathy‬‬ ‫على مستوى األوعية الدموية يحدث ما نسميه باعتالل األوعية الشعرية(‪ )Microangiopathy‬حيث يحدث هذا املرض تغيرات في‬ ‫بنية جدر األوعية وخاصة الشعرية منها على مستوى العينين والشرايين التاجية واألوعية الكلوية والدماغ والعظم مؤدية إلى‬ ‫حصول اختالطات هامة مثل العمى‪ ،‬قصور كلوي‪ ،‬احتشاء العضلة القلبية‪ ،‬جلطات دماغية وإلى مشاكل أخرى كالعنانة‬ ‫الجنسية عند الرجل والقدم السكرية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫اختالطات داء السكري املزمنة‬ Long-term complication of DIABETES https://manara.edu.sy/ ‫عندما نتحدث عن الداء السكري نتحدث عنه بصيغة الجمع (‪ )Diabetes‬وذلك لوجود أنواع متعددة له حسب الفيزيولوجية‬ ‫املرضية ولكن يمكن تقسيم الداء السكري بشكل عام إلى نوعين ‪:‬‬ ‫نوع معتمد على األنسولين ‪:‬يصيب األعمار تحت ‪ 40‬سنة ويكون سببه نقص في افراز هرمون األنسولين بسبب تعطل الخاليا‬ ‫املنتجة له وذلك ناجم عن شدة نفسية‪ ،‬إصابة فيروسية‪...‬‬ ‫نوع غير معتمد على األنسولين‪ :‬يصيب األعمار فوق ‪ 40‬سنة‪ ،‬وتكون الوراثة واضحة فيه والسبب يعود إلى خلل في عدد ونوعية‬ ‫املستقبالت الهرمونية املوجودة على الخاليا الهدف مع املحافظة على إفراز األنسولين بشكل جيد أو متوسط أو قليل من الخاليا‬ ‫البنكرياسية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ https://manara.edu.sy/ https://manara.edu.sy/ ‫في الحالة الطبيعية‬ ‫في حالة السكري نمط ‪1‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ https://manara.edu.sy/  ‫سكري غيرمعتمد على األنسولين‬ ‫سكري معتمد على األنسولين‬ ‫يصيب االشخاص فوق ‪40‬‬ ‫يصيب الشباب تحت ‪ 40‬وفي أعمارمبكرة‪.‬‬ ‫سببه وراثي‪ ،‬السمنة‪ ،‬خلل في املستقبالت املحيطية ‪.‬‬ ‫سببه مناعي ‪ ،‬فيروس ي يؤدي إلى إصابة البنكرياس ‪،‬‬ ‫نسب أقل من نوبات نقص السكر‬ ‫يكثرفيه نوبات نقص السكر‪.‬‬ ‫يعالج بالحمية أو خافضات السكرالغيرأنسولينية أو بكليهما‪.‬‬ ‫يعالج باألنسولين‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫آلية استقالب السكرفي الدم‬ ‫إن املعدل الطبيعي للغلوكوز في الدم قبل اإلفطار وفي حاالت الصيام ‪ 80-70‬ملغ‪100/‬مل من الدم وبعد تناول اإلفطار يصل إلى‬ ‫‪120‬ملغ‪ 100/‬مل‪.‬‬ ‫وتكون زيادة السكر في الدم هو املحرض األساس ي على إفراز األنسولين ‪.‬وإذا ما بقي مستوى السكر فوق ‪140‬ملغ‪ 100/‬مل بعد‬ ‫ساعتين من الوجبة فإنه يعني وجود خلل ما قد يكون الداء السكري إحداها‪.‬‬ ‫عندما يرتفع السكر في الدم تتحرض مباشرة خاليا ‪ β‬املوجودة في البنكرياس مما يؤدي إلى زيادة في إفراز هرمون األنسولين الذي يقوم‬ ‫بإعادة مستوى غلوكوزالدم إلى الحدود الطبيعية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫دور األنسولين الفيزيولوجي‬ ‫ينشط دخول الغلوكوز إلى الخاليا املختلفة في الجسم‬ ‫‪.1‬‬ ‫تمهيدا الستقباله‪.‬‬ ‫يقوم بتنشيط أنزيم (‪ )Glucokinase‬الذي يحول الغلوكوز‬ ‫‪.2‬‬ ‫الى غلوكوز ‪ -6-‬فوسفات وهو الشكل الذي يستطيع الجسم‬ ‫االستفادة منه‪.‬‬ ‫يثبط عملية تفكك املواد الدسمة وينقص الحموض‬ ‫‪.3‬‬ ‫الدهنية الحرة في الدم وبالتالي يثبط من عملية تكون‬ ‫األجسام الكيتونية‪.‬‬ ‫يثبط عملية تكون الغلوكوز بدءا من الحموض األمينية‬ ‫‪.4‬‬ ‫والغليسيرول‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫أعراض مرض السكري‬ ‫‪ -1‬تبول غلوكوزي‪ :‬إذ أنه بشكل طبيعي ال يوجد آثار للغلوكوز في البول ولكن عند ارتفاعه فوق نسبة ‪180‬ملغ‪100/‬مل ‪ -‬وهي العتبة‬ ‫الكلوية لتحمل زيادة غلوكوزالدم – يبدأ ظهورالغلوكوزفي البول‪.‬‬ ‫‪ -2‬تعداد مرات التبول‪ :‬وذلك ملساعدة الجسم لطرح زيادة الغلوكوزفي الدم املؤدي إلى زيادة في الضغط الحلولي في الكلية مما يؤدي إلى‬ ‫فقد كميات كبيرة من الشوارد مع املاء‪.‬‬ ‫ينتج عن ذلك نقص في ماء الجسم مما يسبب تجفاف ويؤدي إلى نقص في حجم البالزما وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة الضغط الحلولي في‬ ‫خاليا الدماغ والذي قد يسبب السبات‪.‬‬ ‫‪ -3‬الشعوربالعطش الشديد ‪ :‬ناجم عما سبق‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫‪ -4‬تراكم األجسام الكيتونية (‪ : )Ketosis‬ناجم عن زيادة استقالب الجسم للموارد الدهنية لعدم قدرته على استهالك الغلوكوز‬ ‫املوجود في الدم فيقتصراألمرعلى حرق الدهون وكذلك الغليكوجين في الكبد‪.‬‬ ‫تتراكم بذلك األحماض الدسمة في الدم والنواتج االستقالبية ويحدث أيضا‪:‬‬ ‫نقص في كمية البيكاربونات‪.‬‬ ‫▪‬ ‫تبول كيتوني (وجود أجسام كيتونية في البول)‬ ‫▪‬ ‫زيادة األحماض الدهنية الحرة في البالزما‪.‬‬ ‫▪‬ ‫زيادة كوليسترول الدم (يؤدي هذا بمجموعه لحدوث ما نسميه الحماض الخلوني ‪ Ketoacidosis‬مؤديا في النهاية إلى سبات ثم موت)‬ ‫▪‬ ‫رائحة خلونية في الفم‪.‬‬ ‫▪‬ ‫حدوث تغيرات وعائية تخرب جدران الدوران الدموي في األنسجة مسببة تموتا في األنسجة كما هو الحال في القدم السكرية‪.‬‬ ‫▪‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫▪ ينخفض ‪ Ph‬الوسط ويصبح تربة خصبة لنمو‬ ‫الجراثيم وتكاثرها فتزداد اإلصابات االنتانية ‪،‬‬ ‫ويحدث نقص في مقاومة الجسم الختالل في‬ ‫الوظيفة املناعية االلتهابية حيث يحصل هناك‬ ‫كسل في عملية البلعمة‪ ،‬وكذلك في االنجذاب‬ ‫الكيميائي‪ ،‬وحتما في حصول التندب‪.‬حيث‬ ‫يتأخر التئام الجروح لخلل في البروتينات وخاصة‬ ‫أن هرمون األنسولين هو هرمون بان للنسج‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫التدبير الطبي للداء السكري‬ ‫يتم تدبيرالنوع األول منه بواسطة حقن األنسولين حيث توجد أنواع منه‪:‬‬ ‫)‪1-(Insulin Cristaline Regular‬‬ ‫‪2-Neutral Protamine Hagedorn (N.P.H) ( 24-28 hours) semi lent‬‬ ‫)‪3-Protamine Zinc Insulin (P.Z.I) (24-36hours‬‬ ‫أما فيما يخص النوع الثاني الغير معتمد على األنسولين فيعالج إما بالحمية أو بمركبات السلفونيل يوريا أو مركبات (‪)Biguanides‬‬ ‫ولكن قد يعطى األنسولين في هذا النوع من السكري في حال تر افق مع قصورفي إفرازهذا الهرمون من البنكرياس‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫املشاكل التي على طبيب األسنان أن يواجهها أمام مريض السكري‬ ‫هناك مشكلتان أساسيتان هما‪:‬‬ ‫ االنتان ‪Infection‬‬ ‫ نوبة نقص السكر ‪Hypoglycemia‬‬ ‫وفي الو اقع يواجه طبيب األسنان نوعين من مرض ى السكري‪:‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫الحالة األولى‪:‬‬ ‫مريض يأتي الى العيادة وال يعرف أنه مصاب وقد يكون طبيب األسنان أول من يوجهه لالستشارة وهي حالة مريض لديه أعراض‬ ‫عامة اكتشفت أثناء االستجواب ‪:‬‬ ‫‪ o‬شعوراملريض بالعطش الشديد املستمروتناول كميات كبيرة من املاء‬ ‫‪ o‬يتر افق ذلك ببوال ليلي ألكثرمن مرة‬ ‫‪ o‬جوع وتناول كميات كبيرة من الطعام (حلويات) مع فقدان وزن‬ ‫تستدعي هذه األعراض طبيب األسنان ألن يدفع بمريضه إلجراء استشارة طبيب أخصائي بالغدد الصم واالستقالب ‪ ،‬وعلى أقل‬ ‫تقديرأن يجري تحليل مقدارسكرالدم‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫الحالة الثانية‪:‬‬ ‫وهي مريض يعرف إصابته بالداء السكري وهنا يجب ‪:‬‬ ‫▪ معرفة نوع الداء السكري املوجود (معتمد أو غيرمعتمد على األنسولين)‬ ‫▪ معرفة العالج الذي يتناوله‬ ‫▪ تحديد فيما إذا كان السكري لديه مضبوط بشكل جيد أو ال‬ ‫▪ تحديد وجود أو عدم وجود اختالطات وعائية أو عصبية أو انتانية‬ ‫▪ معرفة نوبات نقص السكرالتي حدثت له أو وجود قصة حصول سبات بزيادة السكروتراكم األجسام الكيتونية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫تصنيف مرض ى السكري والتدابير الواجب اتخاذها من قبل طبيب األسنان‬ ‫تجاه مريض السكري قبل القلع‪:‬‬ ‫❑بما أن األمرين اللذين على طبيب األسنان مواجهتهما قبل إجراء القلع ملريض السكري هما خطورة االنتان وخطورة حدوث نقص‬ ‫السكر‬ ‫❑ تجنب حصول االنتان‪ :‬حيث يجب على طبيب األسنان وصف الصادات الحيوية بشكل وقائي‪ ،‬وكذلك التأكد من عدم حصول‬ ‫خلل في امليزان االستقالبي للمريض ويكون االستعالم عن حمية وأدوية أمرا ضروريا‪.‬‬ ‫❑ تجنب نوبة نقص السكر ‪ :Hypoglycemia‬يجب إعطاء املريض التعليمات التي من شأنها أن تنبه املريض إلى ضرورة تناول‬ ‫وجبة إفطاره قبل املوعد املقررللقلع السني وهو موعد صباحي وأن يأخذ جرعاته الدو ائية املعتادة‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫املرض ى ذوي الخطورة املنخفضة‬ ‫ وهم املرض ى ذوي ضبط استقالبي جيد ناجم عن تناول عالج ثابت ‪ ،‬ال يوجد لديهم أعراض عصبية أو وعائية أو اختالطات انتانية‪،‬‬ ‫فحص السكر لديهم في الحدود الدنيا ‪،‬اليوجد أجسام كيتونية وال غلوكوز في البول‪،‬غلوكوز الدم أقل من ‪200‬ملغ‪100/‬مل وليس‬ ‫لديهم قصة نوبة نقص سكرأو العكس سبات بزيادة السكر‪.‬‬ ‫ يعامل هؤالء معاملة املرض ى العاديين وذلك من أجل قلوع األسنان‪.‬‬ ‫ يجب التأكد من ضبط التوازن االستقالبي وما بين أدوية السكرووجباته‪.‬‬ ‫ يفضل تخفيف التوتر والقلق بإعطاء املريض مركبات ‪ Benzodiazepine‬مثل ‪ Diazepam 5-10 mg‬أو ‪ Lexotan 1.5mg‬قبل‬ ‫العمل بساعة‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫املرض ى ذوي الخطورة املتوسطة‬ ‫ وهم املرض ى الذين تحصل لديهم أعراض بين الفينة و األخرى ‪،‬ضبط استقالبي مقبول‪ ،‬ال يوجد هناك قصة حديثة لحصول نقص‬ ‫السكرأو حماض خلوني‪.‬‬ ‫ سكرالبول يتراوح بين (‪ )3-0‬وال يوجد أجسام كيتونية في البول وسكرالدم ‪250-200‬ملغ‪100/‬مل‬ ‫ يتبع معهم بروتوكول تخفيف التوتر ‪ ،‬وهناك احتمال اصابة انتانية أكبر لذلك فيجب تحضير املريض بالصادات الحيوية قبل‬ ‫القلع واالستمراربعد اجراء القلع‪.‬‬ ‫ أما فيما يخص القلوع الجراحية يفضل استشارة الطبيب االخصائي حيث يقوم بضبط سكرالدم ومن ثم اجراء مثل هذه القلوع‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫املرض ى ذوي الخطورة الكبيرة‬ ‫ لديهم العديد من االختالطات‪ ،‬ضبط استقالبي س يء‪ ،‬هناك أكثر من قصة متكررة من نوبات نقص السكر وكذلك حدوث الحماض‬ ‫الخلوني ‪ Ketoacidosis‬وهم بحاجة دائمة ومتواصلة لتعديل مقدار األنسولين لديهم‪ ،‬هناك تبول غلوكوز واضح‪ ،‬وجود أجسام‬ ‫كيتونية في البول‪ ،‬سكرالدم أكثر من ‪250‬ملغ‪100/‬مل وهنا يمكن ان تفوح من فم املريض رائحة خلونية‪.‬‬ ‫ يجب االمتناع عن اجراء أي قلع سواء كان عاديا أو جراحيا إال بعد استشارة الطبيب األخصائي حيث يقوم بضبط مشكلة ارتفاع‬ ‫السكرلدى املريض وبعدها نقوم بوصف الصاد الحيوي بشكل وقائي‪.‬ويعامل املريض كمريض ذو خطورة متوسطة الشدة‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫نوبة نقص السكر ‪Hypoglycemia‬‬ ‫فيما يخص الخطورة الكامنة األخرى وهي حدوث نوبة نقص سكر ‪ Hypoglycemia‬ينجم هذا األمر عموما عن حدوث انخفاض‬ ‫سريع في معدل سكرالدم إلى تحت قيمته الفيزيولوجية وهي ‪ 5‬ميلي مول‪/‬ليتر مسببة نقصا في ورود الغلوكوز إلى الخاليا العصبية‬ ‫الدماغية‪.‬‬ ‫ويمكن لهذا الوضع أن يحدث في حالتين‪:‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫ لدى مريض سكري خاضع للعالج باألنسولين أو أحد املركبات الخافضة للسكرغير األنسولينية‬ ‫ إذ يحدث عدم توازن ما بين الوجبة الغذائية املتناولة وما بين جرعات األنسولين املأخوذة إما لزيادة في الجرعة أو لعدم تناول الطعام بسبب‬ ‫األلم السني أو بسبب حدوث مشاركة دو ائية ما بين خافضات السكر غير األنسولينية وما بين مضادات االلتهاب الالستيروئيدية التي قد‬ ‫يصفها الطبيب بغية تخفيف األلم إذ أن هذه املشاركة تؤدي إلى زيادة فعالية خافضات السكر‪.‬‬ ‫ أما في الحالة الثانية ‪:‬‬ ‫ املرض ى الصائمين ‪ ،‬الكحوليين‪ ،‬أو الذين لديهم إصابات كبدية‪.‬هذا الوضع هو إسعافي ملا يشكله من خطورة على حياة املريض وذلك ألن‬ ‫الخاليا الدماغية ال تتحمل هذا النقص فترة طويلة مؤدية لظهورأعراض عصبية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫املرحلة األخيرة‬ ‫املرحلة الثانية من ظهوراألعراض‬ ‫املرحلة األولى من ظهوراألعراض‬ ‫فقد الوعي كامل‬ ‫ ‬ ‫ظهورعدائية لدى املريض أو هيجان حيث قد‬ ‫ ‬ ‫إحساس املريض بالجوع‬ ‫ ‬ ‫حركات ال إرادية ارتجاجية وتقلصية‬ ‫ ‬ ‫يؤذي نفسه‪.‬‬ ‫ضعف عام‬ ‫ ‬ ‫هبوط الضغط‬ ‫ ‬ ‫تشوش وتشتت في الذهن وتصرفات غير‬ ‫ ‬ ‫تسرع ضربات القلب‬ ‫ ‬ ‫انخفاض حرارة الجسم‬ ‫ ‬ ‫متناسقة‪.‬‬ ‫شحوب‬ ‫ ‬ ‫نبض سريع خيطي‬ ‫ ‬ ‫لم يعد املريض يتعاون مع الطبيب أو‬ ‫ ‬ ‫تعرق بارد و جلد رطب‬ ‫ ‬ ‫يستجيب لتعليماته‪.‬‬ ‫إحساس بالنمل والخدرفي األطراف‬ ‫ ‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ https://manara.edu.sy/  ‫الوقاية من نوبة نقص السكر ‪Hypoglycemia‬‬ ‫للوقاية من حدوث هذا الخطر على جراح األسنان أن ينصح مريضه قبل القيام بقلع أحد أسنانه؛ أن يتناول وجبة إفطاره العادية‬ ‫ويأخذ جرعته املعتادة من األنسولين ومن ثم يأتي في موعد صباحي‪.‬‬ ‫على الطبيب أن يستحضر في عيادته على مصادر سكرية (عصير فواكه‪ -‬قطع من السكر ‪ – )...‬سيروم سكري (ديكستروز) أو على‬ ‫هرمون ‪.Glucagon‬‬ ‫قبل املباشرة بإجراء القلع يعود الطبيب ليتأكد من مريضه فيما إذا طبق التعليمات السابقة بشكل جيد‪ ،‬ويؤكد على مريضه بأن‬ ‫يخبره بأي عرض يظهرلديه أثناء قيام الطبيب بإجراء القلع لكي يتمكن الطبيب من أن يعترض حالة نقص السكر‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫الديكستروز‬ ‫حقنة الغلوكاكون‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫تدبيرنوبة نقص السكر ‪Hypoglycemia‬‬ ‫في حال حدوث ‪ Hypoglycemia‬على طبيب األسنان أن ‪:‬‬ ‫❑ أن يضع املريض في وضعيته الجانبية لألمان‪.‬‬ ‫❑ أن يزيل كل معيقات التنفس‬ ‫❑ أن يبدأ بإعادة معدل السكر الدموي عن طريق اعطاء املريض‪ -‬إذا كان واعيا‪ -‬عددا من قطع السكر‪ 5-4‬مالعق سكر‪ ،‬أو أي شراب‬ ‫محلى‪.‬‬ ‫❑ أما اذا كان املريض غير واع فيعطى اسعافيا هرمون ‪ 2-1 Glocagon‬ملغ بالوريد أو بالعضل وقد يكون الطريق العضلي هو األسلم إذا‬ ‫كان املريض مستثارا‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫وكقاعدة عامة ‪:‬‬ ‫يجب أن ال نقوم بإجراء قلع أي سن ملريض سكري إذا‬ ‫كنت هناك حالة انتانية حادة أو مزمنة قبل السيطرة‬ ‫على االنتان‪ ،‬وكذلك األمربالنسبة للمرض ى الذين هناك‬ ‫صعوبة في السيطرة على معدل ارتفاع السكرلديهم‬ ‫وتفوح من أفواههم رائحة خلونية قبل العودة إلى‬ ‫الطبيب املعالج للسيطرة على هذه الحالة من الحماض‬ ‫الخلوني ‪.Ketoacidosis‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫أمراض الغدة الدرقية‬ Thyroids Diseases https://manara.edu.sy/ ‫تتوضع الغدة الدرقية في القسم األمامي من العنق تحت الغضروف الدرقي‪ ،‬تتألف‬ ‫من فصين بينهما برزخ‪ ،‬تفرز الغدة الدرقية بشكل رئيس ي هرمون(‪)T4‬‬ ‫(‪ )Thyroxine‬و (‪ )Iodo Thyronine( )T3‬وتتحكم بهذه العملية آلية تلقيم راجع‬ ‫‪Feed Back Mechanism‬‬ ‫يتدخل فيها كل من قشر الدماغ وتحت املهاد البصري ‪ Hypothalamus‬والغدة‬ ‫النخامية ‪ Pituitary Gland‬و أخيرا الغدة الدرقية وفق آلية التلقيم الراجع‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ https://manara.edu.sy/ Feed Back Mechanism https://manara.edu.sy/  ‫إصابات الغدة الدرقية‬ ‫عقدة باردة‬ ‫ ‬ ‫تضخم خاليا ورمية للغدة ‪Adenoma‬‬ ‫ ‬ ‫أمراض مناعية‪ ،‬داء غراف ‪Graves Disease‬‬ ‫ ‬ ‫التهاب حاد أو تحت حاد للغدة الدرقية‬ ‫ ‬ ‫السلعات الدرقية ‪ُ ( Goiter‬دراق)‬ ‫ ‬ ‫األعراض و العالمات‬ ‫يمكننا معرفة املريض باالستجواب والبحث عن األعراض‪ ،‬فمريض فرط نشاط الغدة (االنسمام الدرقي) هو على األغلب‪:‬‬ ‫ ‬ ‫عصبي املزاج‬ ‫ ‬ ‫ذو حساسية مفرطة‬ ‫ ‬ ‫عاطفي‬ ‫ ‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫فرط نشاط الغدة الدرقية (‪ )Hyperthyroidism‬و االنسمام الدرقي‬ ‫إن اإلمراضية األكثرخطورة و التي على طبيب األسنان أن يأخذ جانب الحذر تجاهها أثناء إجراء التخديرو القلع هي فرط نشاط‬ ‫الغدة الدرقية (‪ )Hyperthyroidism‬واالنسمام الدرقي أو العاصفة الدرقية‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫األعراض و العالمات‬ ‫‪ o‬رجفان في األطراف وخاصة األيدي‪.‬‬ ‫‪ o‬إسهال‪.‬‬ ‫‪ o‬عدم تحمل الحرارة‪.‬‬ ‫‪ o‬تعرق منتشروبشكل دائم‪.‬‬ ‫‪ o‬شره ونهم يأكل بكثرة مع ذلك يبقى وزنه نفسه أو حتى أنه نحيف‪.‬‬ ‫‪ o‬جحوظ في العينين‪.‬‬ ‫‪ o‬تضخم في مقدمة العنق قد يكون منتشرا (سلعة) أو موضعا (عقدة)‪.‬‬ ‫‪ o‬خفقان قلب‪ ،‬تسرع ضربات القلب‪ ،‬اضطراب نظم قلبي فوق بطيني‪.‬‬ ‫‪ o‬قد نالحظ وجود خط أبيض عرض ي على العنق يشيرعلى وجود عمل جراحي يعني فيه استئصال الغدة‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫التحاليل الدموية لتشخيص ‪Hyperthyroidism‬‬ ‫يتعرف الطبيب على فعالية الغدة من خالل بعض التحاليل املخبرية و هي مقدار ‪T3‬و‪ T4‬و ‪ TBG‬و ‪ TSH‬حيث أن املقاديرالطبيعية هي‪:‬‬ ‫‪ 12-5 : T4‬ميكروغرام \‪100‬مل‬ ‫‪ 200-80: T3‬ميكروغرام\‪100‬مل‬ ‫‪ 30-12 : TBG‬ميكروغرام\‪100‬مل‬ ‫‪ : TSH‬أقل من ‪ 5‬ميكروغرام\‪100‬مل‬ ‫يتم التدبيرالطبي بإعطاء املريض أدوية مثل ‪Propyl thiouracil – Methionazol – propranolol :‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫تكمن الخطورة لدى إجراء القلع لهؤالء املرض ى في أمرين اثنين‪:‬‬ ‫❑ أوال ‪ :‬أن يتطور لديه اضطراب نظم بطيني ناجم عن حساسية العضلة القلبية املفرطة عند هؤالء املرض ى للكاتيكول‬ ‫أمين(‪ )Epinephrine‬؛ تضافرما بين األدرينالين الداخلي املفرزمن الجسم و ذلك املوجود في أمبولة التخدير‪.‬‬ ‫لذا يتوجب السيطرة على هذا األمر بإعطاء املريض املهدئات وكذلك عدم استخدام املقبض الوعائي في األمبولة الالزمة للتخدير إال‬ ‫بحذر‬ ‫أو أن يعطى ال (‪ Prilocaine‬مع مقبض مثل ‪.)Fylopresine‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫ثانيا ‪ :‬نوبة انسمام درقي أو العاصفة الدرقية‬ ‫إن العمل الجراحي الراض نفسه يمكن أن يسرع حدوث ما نسميه بنوبة انسمام درقي أو العاصفة الدرقية التي قد تؤدي في حال‬ ‫عدم اإلسعاف إلى موت املريض‪.‬‬ ‫لذا وجب علينا أن نرسل املريض ذو الخطورة الشديدة إلى طبيبه للسيطرة على هذه الحالة قبل القيام بأي إجراء جراحي بما فيه‬ ‫قلع األسنان‪.‬‬ ‫رغم أن حدوث هذه النوبة نادر حوالي ‪ %1‬و قد تبدو غير و اقعية إال أن العمل الجراحي الفموي لدى مريض لديه سلعة درقية‬ ‫ناشطة مع أعراض واضحة (جحوظ عينين‪ -‬ضغط دم عال ‪ )....‬و معالجة بشكل غير جيد يمكن أن تؤدي إلى حدوث مثل هذه‬ ‫النوبة‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫االنسمام الدرقي (العاصفة الدرقية)‬ ‫أعراض نوبة االنسمام الدرقي (العاصفة الدرقية)‪:‬‬ ‫غثيان – إقياء – ألم بطني – حرارة (حمى) – تعرق منتشر – هبوط ضغط شديد و من ثم موت‬ ‫إسعاف هذه الحالة هو إعطاء ‪200‬ملغ\مل (‪ )Propyl Thiouracil , Propranolol‬أو ‪ 300-100‬ملغ هيدروكورتيزون‪،‬‬ ‫كمادات باردة‪ ،‬أو سيروم سكري‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫قصورنشاط الدرق ‪Hypothyroidism‬‬ ‫قصورالدرق هي متالزمة سريرية تنجم عن نقص افراز‪ T3,T4‬من الدرق‪.‬‬ ‫قصورالغدة الدرقية األولي← اضطراب داخلي في الغدة الدرقية‬ ‫قصورالغدة الدرقية الثانوي ←مرض نخامي ينتج عنه غياب الحاثة الدرقية وبالتالي ضمورالغدة الدرقية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫أعراض نقص نشاط الدرق‪:‬‬ ‫▪عدم تحمل البرد‪.‬‬ ‫▪جلد جاف بارد‪.‬‬ ‫▪قلة تعرق‬ ‫▪فقد الشعر‪.‬‬ ‫▪قلة الشهية‪.‬‬ ‫▪زيادة وزن‪.‬‬ ‫▪بطء القلب‪.‬‬ ‫▪بحة صوت‪.‬‬ ‫▪ردة فعل بطيء‪.‬‬ ‫▪امساك‪.‬‬ ‫▪اضطراب نفس ي‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  :‫مرض ى الغدة الدرقية لديهم حساسية بشكل غيرعادي للفئات التالية من األدوية‬ ❑Sedatives and anxiolytics (e.g., barbiturates, benzodiazepines) ❑Opioids (e.g., meperidine, fentanyl, codeine, hydromorphone, oxycodone) ❑Most other CNS depressants, such as histamine blockers (antihistamines)..‫❑ قد يحدث رد فعل جرعة زائدة متوسطة إلى شديدة بعد إعطاء جرعات "طبيعية" من هذه األدوية عند مرض ى الغدة الدرقية‬ https://manara.edu.sy/  ‫النواحي السنية لقصورالدرق‪:‬‬ ‫التعرف من خالل القصة الطبية على شدة اإلصابة واملعالجات املطبقة واألدوية املستعملة‪.‬‬ ‫أخطرمضاعفات قصورالغدة الدرقية هي سبات الوذمة املخاطية ‪ myxedema coma‬وتتمثل أعراضهابـ‪:‬‬ ‫انخفاض حرارة الجسم‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫بطء القلب‬ ‫‪.2‬‬ ‫انخفاض ضغط الدم‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫انسداد دماغي شديد(فقد الوعي)‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫تعتبرهذه املضاعفة نادرة الحدوث في ‪ ٪0.1‬فقط من الحاالت جميع حاالت قصورالغدة الدرقية ‪ ،‬ونادرة للغاية في املرض ى الذين تقل أعمارهم عن ‪50‬‬ ‫عاما ؛ أكثرشيوعا عند النساء املسنات‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫تدبيرقصورالدرق الشديد ويسمى سبات الوذمة املخاطية ‪myxedema coma‬‬ ‫وضعية االستلقاء‪،‬‬ ‫ ‬ ‫طلب مساعدة طبية‪.‬‬ ‫ ‬ ‫هيدروكورتيزون ‪ 200-100‬ملغ‪.‬‬ ‫ ‬ ‫تنفس اصطناعي‬ ‫ ‬ ‫قد يتر افق قصورالدرق مع هبوط ضغط الدم ونقص الستيروئدات القشرية‪.‬‬ ‫يفضل دوما العمل تحت التخديراملوضعي‪.‬‬ ‫فقرالدم ومرض القلب االقفاري من االختالطات الواردة الحدوث ويجب مراعاتها‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫أمراض قشرالكظر‬ https://manara.edu.sy/  ‫تذكرة تشريحية‬ ‫تتوضع الغدة الكظرية على قطبي الكليتين العلويتين‪ ،‬و تقسم إلى منطقتين هما ‪ :‬القشر ‪ cortical‬واللب ‪ medulla‬ويعمل اللب‬ ‫كعقدة ودية تفرزاألدرينالين ‪ epinephrine‬بينما يفرزالقشرالعديد من الهرمونات (الكورتيزول و األلدسترون)‬ ‫يعد الكورتيزول الذي هو غليكوكورتيئيد أولي مسؤوال عن وظائف وتأثيرات متنوعة وهو املسؤول عن تنظيم استقالب السكريات‬ ‫والدهون والبروتينات ويساهم في العملية االلتهابية عن طريق تنشيط أو تثبيط حدوثها وكذلك في عملية اإلرقاء‪.‬‬ ‫تتحكم في عملية إفراز الكورتيزون آلية تلقيم راجع ‪ feed back‬يتحكم فيها تحت املهاد ‪ hypothalamus‬والغدة النخامية وقشر‬ ‫الكظر‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ https://manara.edu.sy/  ‫‪Feed Back Mechanism‬‬ ‫تستجيب الرو افد العصبية للجهاز العصبي املركزي للمؤثرات الخارجية‬ ‫كالتوتر والقلق و الضغوط النفسية املختلفة محرضة ال ‪hypothalamus‬‬ ‫على إفراز هرمون ‪ )corticotropine realizing Hormon( C.R.H‬الذي‬ ‫يحرض بدوره إنتاج و إفراز هرمون ‪Adreno corticotropic ( A.C.T.H‬‬ ‫‪ )Hormon‬من الفص األمامي للغدة النخامية والذي يحث بدوره قشر الكظر‬ ‫على إفرازالكورتيزول‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫أما الهرمون الثاني الذي يفرزه قشر الكظر هو هرمون األلدوسترون وهو من يحافظ على توازن شوارد البوتاسيوم و الصوديوم في‬ ‫الجسم ‪ ،‬وكذلك السوائل خارج الخلوية ‪ ،Extra Cellular Fluid‬و يؤثر بشكل مباشر على األنبوب البعيد و الجامع في الكلية‬ ‫منظما بذلك عمل هرمونين هما الرينين ‪ Renin‬واألنجيوتنسين ‪ Angiotensin‬وكذلك ‪ ،A.C.T.H‬و املعدل الدموي لكل من شوارد‬ ‫البوتاسيوم والصوديوم‪ ،‬حيث يتم إفراز الرينين الذي يؤثر على األنجيوتنسين فيزيد من إفراز هرمون األلدوسترون الذي يعيد رفع‬ ‫الضغط‪ ،‬وتخضع هذه العملية آللية التلقيم الراجع ويلعب أدوارها كل من العناصرالسابقة‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ Feed Back Mechanism https://manara.edu.sy/  ‫الفيزيولوجيا املرضية‬ ‫يحدث القصورفي وظيفة قشرالكظرإما بشكل أولي أو بشكل ثانوي‪:‬‬ ‫ويعود إلى تدمير تدريجي في خاليا قشر الكظر من سبب مجهول (‪ )idiopatic‬وقد‬ ‫❑ الشكل األولي‪ :‬وهو ما يعرف بداء أديسون‬ ‫تلعب املناعة الذاتية دورا في ذلك أو ألسباب أخرى قد تكون ورمية أو إنتانية مثل السل‪.‬‬ ‫❑ تنجم عن خلل في استقالب البروتينات‪ ،‬الدهون‪ ،‬والسكروكذلك عن خلل في عمل األلدوسترون‪.‬‬ ‫ األعراض‪ :‬هبوط ضغط – إقياء – نحول – ضعف عام – تعب – تصبغات على الجلد واألغشية املخاطية – يحدث نقص في إطراح‬ ‫البوتاسيوم وعدم القدرة على االحتفاظ بشوارد الصوديوم وذرات الهيدروجين مؤدية إلى زيادة في بوتاسيوم الدم وحصول احمضاض ‪acidosis‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ https://manara.edu.sy/ https://manara.edu.sy/  ‫الشكل الثانوي‪:‬‬ ‫هو ليس بالشائع و ينجم عن اإلفراط في تعاطي مادة الكورتيزون الصنعية‪ ،‬و بما أن معدل إفراز الكورتيزون يعتمد بشكل مباشر‬ ‫على مقدار ‪ A.C.T.H‬الجائل في البالسما‪ ،‬فإن هذا األخير ينقص إفرازه بسبب آلية التلقيم الراجع الذي يعتمد على معدل‬ ‫الكورتيزون البالسمي‪.‬و بما أن هذا األخير قد زاد بسبب اإللغاء الخارجي فإن الكورتيزون الطبيعي يلجم عن اإلفراز و تتعلق عملية‬ ‫اللجم هذه بمقدارالجرعة و مدة اإلعطاء‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫❑ يكمن الخطر عند هؤالء املرض ى في تعرضهم للجراحة‪ ،‬للتوتر‪ ،‬للضغط النفس ي أو إلنتان شديد‪ ،‬إذ يتطور لديهم ما يسمى بالنوبة‬ ‫الكظرية (‪ )adrenal crises‬التي يمكن أن تتسارع‪ ،‬و هي حالة طبية إسعافية حيث تزداد األعراض املوجودة لدى املريض وضوحا من‬ ‫إقياء ‪ ،‬ألم رأس و تجفاف‪ ،‬و إذا لم يسعف املريض يمكن أن يحدث املوت‪.‬‬ ‫❑ يكون هذا األمرأكثروضوحا في قصورقشرالكظراألولي (داء أديسون)‪.‬أما فيما يخص قصورالقشرالكظري الثانوي فإنه ال تظهر‬ ‫أعراض عامة إال حينما يقع املريض تحت الضغوط الجسدية والنفسية (خوف – توتر– قلق – عمل جراحي – ألم تالي لعمل جراحي‬ ‫أو انتان شديد)‪ ،‬يمكن عندئذ للنوبة الكظرية أن تحدث‪ ،‬و لكنها ليست بنفس الخطورة السابقة وخاصة أن هرمون األلدسترون ال‬ ‫تشمله حالة القصورهذه‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫❑ إن املرض ى الذين يتلقون لفترة طويلة وبجرعات كبيرة مركبات الكورتيزون في إطار املعالجة من أمراض عامة (الداء الرثواني‪،‬‬ ‫الذئبة الحمامية‪ ،‬الربو ‪ )....‬يمكن أن تظهر لديهم مثل ما يحدث في تناذر كوشينغ أي (زيادة في الوزن‪ ،‬وجه مستدير على شكل‬ ‫القمر) تشقق في منطقة البطن‪ ،‬حب الشباب وقد يرتفع ضغط الدم لديهم‪ ،‬ويحدث لهم قصور قلبي احتقاني‪ ،‬سكري‪ ،‬شفاء غير‬ ‫جيد للجروح‪.‬‬ ‫الفحوص املخبرية للشخص السليم هي ‪:‬‬ ‫‪ A.C.T.H basal plasma‬الكورتيزون في البالزما (معدل تركيز الكورتيزون في البالزما ‪ 20-10‬ميكروغرام \‪100‬مل في الصباح و ‪-3‬‬ ‫‪ 10‬ميكروغرام \‪100‬مل في ما بعد الظهر)‪.‬‬ ‫معدل ‪ 8-3 )17.Hydroxy costeroide( 17.OH.C.S‬ملغ \في البول خالل ‪ 24‬ساعة وهذه هي املقاديرالطبيعية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫التدبير الطبي‬ ‫يعالج املرض ى املصابين بداء أديسون بإعطائهم ‪ 50-12.5‬ملغ يوميا من مركب الهيدروكورتيزون أو ‪ 7.5‬ملغ \يوميا من‬ ‫‪ Prednisolon‬تعطى بمقدارثلثي الجرعة في الصباح والثلث اآلخربعد الظهر‪.‬‬ ‫لقد أشارت بعض الدراسات بأن رد فعل املريض املصاب بقصور قشر الكظر‪ ،‬على الضغوط النفسية والتوتر الذي يحصل من‬ ‫جراء خضوع املريض لجراحة صغرى أو عمليات قلع األسنان‪ ،‬يكون طبيعيا إذا لم تشاهد حصول زيادة مقنعة ذات أهمية من‬ ‫الكورتيزون أثناء أو قبل األجراء ولكن تحصل الزيادة فيه بعد العمل الجراحي ويمكن ضبط هذه الزيادة بالسيطرة على األلم‬ ‫الحاصل ما بعد العمل الجراحي عن طريق إعطاء املسكنات املناسبة‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫و قد أشارت الدراسات بأن القلق ‪ anxiety‬الناجم عن التخدير املوضعي يمكن أن يزيد من إفراز الكورتيزون و بالنتيجة فإن‬ ‫معظم الدراسات تشيرإلى أن القلع العادي غيراملصاحب أللم شديد أو لقلق ورض شديد ال يحرض على زيادة ذات أهمية في معدل‬ ‫الكورتيزون‬ ‫لكن من خالل خبرتنا السريرية يمكننا القول بأن معظم املرض ى الذين يتناولون الكورتيكوستيروئيدات و يتعرضون إلجراء قلع‬ ‫عادي ألحد أسنانهم بالتخدير املوضعي‪ ،‬ال يحتاجون إلى كمية إضافية من جرعتهم االعتيادية على أن يتم القلع بدون ألم وأن تتم‬ ‫السيطرة على األلم ما بعد القلع وكذلك على مخاوف املريض ما قبل القلع‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫❑وعلى العكس‪ ،‬فإن مريض شديد التوتر والقلق والخوف ولم نستطع السيطرة على هذه األمور لديه فإن إعطاءه جرعة إضافية من الكورتيزون الذي‬ ‫يأخذه هي ذات فائدة كما أن من الواجب إعطاءه جرعة مضاعفة في يوم اإلجراء الجراحي‪ ،‬وكذلك األمر إذا ما حصل ألم شديد ما بعد العمل الجراحي‬ ‫(كالتهاب السنخ الجاف مثال) فيجب أن يعطى املريض جرعة مضاعفة من الكورتيزون‪.‬‬ ‫❑ أما إذا تم األمر تحت التخدير العام وهي حاالت قلوع األسنان املنطمرة األربع‪ ،‬فيجب إعطاء املريض ‪ 100‬ملغ من الهيدروكورتيزون في صباح يوم‬ ‫اإلجراء الجراحي وتعقب ب ‪ 100‬ملغ من الهيدروكورتيزون ب ‪ 1‬ساعة قبل الجراحة وإذا ما حدث ألم بعد القلع يمكن أن يعطى جرعة مضاعفة في اليوم‬ ‫التالي للقلع‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ ‫❑ بشكل نظري ‪ :‬فإن إيقاف العالج بالكورتيزون الذي اعتاد املريض أن يتناوله‪ ،‬تجعل الجسم يحتاج أياما أو أشهرا ليعود إلى وظيفته‬ ‫الطبيعية في إفراز هذه املادة و إذا ما انقطع الجسم عن تناول هذه املادة خالل هذه الفترة فإنه من املمكن أن يتطور لديه ما يسمى‬ ‫بالنوبة الكظرية إذا ما تعرض ل ‪ stress‬لتوتر أو قلق أو خوف‪.‬بيد أن معظم الدراسات تشير على أن الجسم يحتاج لفترة أسبوعين بعد‬ ‫إيقاف العالج بالكورتيزون الخارجي ليعاود نشاطه في إفرازالكورتيزون الجسمي‬ ‫لذا يمكننا القول بأنه إذا ما أجريت الجراحة الفموية خالل هذه الفترة فعلى الطبيب أن يضاعف الجرعة في يوم العمل‬ ‫و في حال حصول النوبة الكظرية الحادة التي تتميز أعراضها (ألم في الرأس‪ ،‬ارتفاع درجة الحرارة‪ ،‬ضعف عام‪ ،‬إقياء ‪ ،‬انخفاض في‬ ‫الضغط ) وجب على الطبيب عندئذ أن يباشر العالج اإلسعافي بإعطاء املريض ‪ 4‬ملغ من ‪ Dexamethazon‬بالعضل‪ ،‬واالتصال مباشرة‬ ‫بفريق طبي إسعافي إلجراء الالزم‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫بروتوكول قلع األسنان لدى مريض مصاب بقصورفي قشرالكظرأو يتناول الكورتيزون‬ ‫القلع العادي‪:‬‬ ‫أوال ‪ :‬قلع األسنان تحت التخديراملوضعي‬ ‫حالة أولى‪ :‬مريض يعالج بالكورتيزون حتى يوم القلع وما زال تحت العالج‪ ،‬ال يعطى جرعة إضافية‪ ،‬و لكن يجب التأكد من أن القلع يجرى بدون ألم‬ ‫و بالسيطرة الكاملة على مخاوف املريض وقلقه‪ ،‬كذلك األمربالنسبة لأللم التالي بعد القلع‪.‬‬ ‫حالة ثانية‪ :‬مريض لديه قصة تعاطي مديد بالكورتيزون بسبب مرض عضوي و توقف عن العالج ولم يمض ي على توقفه سوى أقل من أسبوعين‪،‬‬ ‫يعطى املريض الجرعة الطبيعية التي كان يأخذها في يوم العمل الجراحي‬ ‫حالة ثالثة‪ :‬إذا كانت الفترة أكثرمن أسبوعين فال يوجد أي إجراء خاص بخصوص ذلك‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫القلوع املتعددة وقلوع األسنان املنطمرة‪:‬‬ ‫ُ‬ ‫حالة أولى‪ :‬إذا كان املريض مازال تحت العالج‪ ،‬تضاعف الجرعة االعتيادية في يوم العمل وإذا ما حصل ألم تالي‬ ‫ُ‬ ‫تضاعف الجرعة في اليوم التالي للعمل الجراحي‪.‬‬ ‫ُ‬ ‫حالة ثانية‪ :‬مريض انقطع عن العالج ولم يمض سوى أقل من أسبوعين على ذلك‪ ،‬تضاعف الجرعة في يوم العمل‬ ‫ُ‬ ‫الجراحي وتضاعف في اليوم التالي للعمل الجراحي‪.‬‬ ‫حالة ثالثة‪ :‬إذا مض ى أكثر من أسبوعين فال داعي ألية إجراء‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬  ‫القلوع تحت التخدير العام‪:‬‬ ‫يعطى املريض جرعة إضافية ‪ 100‬ملغ هيدروكورتيزون في يوم العمل الجراحي‪ ،‬ومن ثم ‪ 100‬ملغ هيدروكورتيزون قبل‬ ‫ساعة من العمل الجراحي وإذا ما حصل ألم بعد القلع يعطى جرعة مضاعفة من جرعاته االعتيادية في األيام التالية‪.‬‬ ‫‪https://manara.edu.sy/‬‬ https://manara.edu.sy/