Anatomía de Antebrazo y Mano - 27/01/2021 - PDF

16 – Morfofisiología I – 27/01/2021 – Anatomía de antebrazo y mano – Dr. Luis Ballesteros Anatomía de Antebrazo y Mano Entonces ubiquémonos en la parte final de la clase pasada y estábamos referenciando la región anterior del antebrazo, región anterior del ant...

16 – Morfofisiología I – 27/01/2021 – Anatomía de antebrazo y mano – Dr. Luis Ballesteros Anatomía de Antebrazo y Mano Entonces ubiquémonos en la parte final de la clase pasada y estábamos referenciando la región anterior del antebrazo, región anterior del antebrazo. INERVACIÓN E IRRIGACIÓN: COMPARTIMIENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO Recordemos entonces la inervación e irrigación de este compartimiento, del compartimiento anterior del antebrazo. Y recordemos que los dos nervios que participan en la inervación de esta región, de la región anterior del antebrazo es: Nervio mediano Nervio Ulnar Y la irrigación está dada por: Arteria Ulnar y sus ramas Arteria radial y sus ramas Inervación Nervio mediano Él inerva en este compartimiento. Él inerva seis músculos y medio. Este compartimiento recordarán bien que son ocho los músculos que hacen parte del compartimiento anterior, que es flexor y pronador. Entonces seis músculos y medio van a estar inervados por el nervio mediano. La disposición topográfica del nervio mediano nunca hay que olvidarla. El nombre se le debe a esa disposición topográfica en el antebrazo: va por toda la mitad, entre los dos planos musculares. Por delante de él está el flexor superficial de los dedos (cortado en la imagen), detrás de él está el flexor profundo de los dedos. A manera de sandwich discurre la trayectoria de nervio mediano e inerva seis músculos y medio. Nervio Ulnar Protegido a nivel de la articulación del codo, está protegido por el epicóndilo medial. Ingresa al antebrazo y durante toda su trayectoria por todo el antebrazo, que es una trayectoria medial. El nervio ulnar va a estar cubierto por este músculo que es el más medial de todos los músculos del antebrazo: por el flexor ulnar del carpo. Este nervio ulnar en la unión del tercio superior o medio del antebrazo, se une o se le unen a él, la arteria y vena ulnar. Y ese paquete ulnar continua cubierto por el músculo flexor ulnar del carpo. Este nervio, nervio ulnar ingresa muy cerca del epicóndilo, muy cerca del hueso pisiforme. Ingresa y va a participar (como ven ustedes en la imagen) de una manera muy activa, son trece o catorce músculos de la palma de la mano que son inervados por la rama profunda del nervio Ulnar. Mientras la rama sensitiva se encarga de conducir la sensibilidad del tercio medial de la palma y de dedo y medio. Hay que recordar (de pronto esa rama no se las mencioné la vez pasada), que unos ocho a diez centímetros por arriba de la muñeca, el nervio ulnar da una rama que se proyecta hacia atrás es la rama cutánea dorsal del nervio ulnar, rama cutánea dorsal. Esa rama cutánea dorsal va a conducir la sensibilidad a este componente del dorso de la mano, ósea el tercio medial de la mano y también dedo y medio: el dedo mínimo y la mitad medial del dedo anular. Irrigación Está dada por ramas derivadas por ramas de la arteria braquial. Arteria Braquial La arteria braquial en la denominada fosa cubital, que es ese triángulo anatómico entre el pronador redondo, (aquí vemos el músculo pronador redondo), y la línea biepicondílea, es decir una línea horizontal que está uniendo los epicóndilos, el epicóndilo medial y el epicóndilo lateral, entonces este escenario anatómico se llama fosa cubital. Y lo importante de la fosa cubital es saber que en ella, en la fosa cubital, la arteria braquial hace su división final: Una rama lateral, arteria radial, se proyecta hacia lateral cubierta por los músculos braquiorradiales. Llega a aproximaciones de la muñeca, se hace superficial, es allí donde puede palparse el pulso de una manera fácil por parte del clínico. Y la otra arteria es más gruesa, se llama arteria ulnar, se profundiza entre los dos flexores: flexor superficial profundo, flexor profundo de los dedos y flexor superficial. Y miren allí en la parte final, la arteria ulnar está haciendo o está acompañando (se corta 6:27- 6:31), el músculo ulnar del carpo. Recordar que además de las ramas que pueden proveer estas dos arterias para los músculos adyacentes. Dentro de las ramas principales de la arteria ulnar, hay una que se origina unos pocos milímetros después de haberse iniciado la arteria ulnar, se llama el tronco de las interóseas. Ese tronco de las interóseas, rápidamente va a dar lugar a: Rama interósea anterior; que va a acompañar al nervio interóseo anterior. Rama interósea posterior Igualmente hay unas recurrentes: Recurrente cubital anterior Recurrente radial anterior Bueno, ese es el compartimiento anterior, que tiene una función fundamentalmente flexora y pronadora. COMPARTIMIENTO LATERAL DEL ANTEBRAZO Ahora vamos al compartimiento lateral del antebrazo. Y en ese compartimiento lateral del antebrazo tenemos que hacer mención de cuatro músculos. En su orden de afuera hacia adentro, eso es importante conocer el orden porque le permite a uno hacer un fácil reconocimiento. Tenemos:  Braqui-radial, como el músculo más lateral del antebrazo Extensor radial largo del carpo, segundo músculo Extensor radial corto del carpo, tercer músculo Supinador, finalmente. Una vez evaluados esos cuatro músculos, entraremos a evaluar como esos cuatro músculos están inervados por ramas del nervio radial. Entonces ya se dejo de hablar de nervio mediano y del nervio ulnar, y ahora en adelante en el antebrazo en el compartimiento lateral y luego en el compartimiento posterior, tenemos que hablar del nervio radial. Por eso es importante la parte conceptual. Entonces en esta imagen, puede apreciar ustedes desde atrás, pero pueden apreciar con facilidad los músculos que constituyen el compartimiento lateral del antebrazo. Ahí fácilmente estamos observando tres, el cuarto es un poco más profundo, pero lo mostraré en la siguiente diapositiva. Braqui-radial El más lateral de todos Braqui-radial. Origen: El braqui-radial es un músculo que se origina en la parte inferior del borde lateral del humero, parte inferior del borde lateral. Trayectoria: De este músculo podemos decir que se proyecta hacia abajo y su tendón se expresa en el segmento inferior del antebrazo. Este músculo el braqui-radial protege, cubre a la rama anterior del nervio radial, que es sensitiva. No recibe inervación de esa rama pero la cubre. Inserción: y termina insertándose en el proceso estiloides o estiloideo del radio Función: es un músculo que ayuda a la supinación, si esta pronado ayuda a la supinación e igualmente es un débil flexor del antebrazo. ………………………………………... Un poquito más profundo esta el extensor radial largo del carpo que es un débil Flexor del antebrazo. Músculo extensor radial largo del carpo: un poquito más profundo al braquiradial está el extensor radial largo el carpo se origina también en el borde lateral del húmero, un poco más abajo del origen del braquiradiales, está cubierto con el braquiradiales y el tendón del extensor radial largo del carpo viene a terminar en el dorso de la mano de manera específica en la base dorsal del segundo metacarpiano, vemos claramente el tendón de este músculo (señala el tendón en la imagen) es el segundo músculo del compartimiento lateral. Tercer músculo del compartimiento lateral: Músculo extensor radial corto del carpo: Ya tiene un origen en el epicóndilo lateral, este tercer músculo está cubierto por el extensor radial largo y se trata del músculo extensor radial corto, la imagen nos está diciendo por qué es corto, este músculo extensor radial Corto del carpo sigue en paralelo y profundo al precedente, su tendón se observa en el tercio distal del antebrazo, y se va a insertar en el dorso de la mano, precisamente ya no en la base dorsal segundo si no en la base dorsal del tercer metacarpiano. Estos dos tendones en las heridas es muy importante hacer el reconocimiento, porque estos dos tendones que están observando (tendones del extensor radial largo del carpo y del extensor radial corto del carpo) están representando al extensor radial largo del carpo,en el segundo metacarpiano y el extensor radial corto del carpo. Entonces hasta ahora en el compartimiento lateral hemos descrito tres músculos, el siguiente músculo Es el famoso supinador: Músculo Supinador: este músculo toma su origen también en el epicóndilo lateral del Húmero, en la superficie lateral y superior de la ulna y desde esos dos orígenes se proyecta a manera de abrazadera, y abraza el segmento superior del radio, por ello cuando se contrae el supinador si el antebrazo está pronado o sea mira no se abajo, lo voltea para que quede supinado, de ahí el término de supinador. de tal manera que estos cuatro músculos son los músculos del compartimento lateral, dos extensores un extensor largo, uno corto el Braquiradiales y ahora el supinador. Al supinador desde el punto de vista topográfico hay que resaltarle una circunstancia muy particular, vean ustedes que a lo largo del estudio de los miembros superior e inferior vamos a ver casos en donde los músculos son atravesados por estructuras nerviosas y por estructuras vasculares, ya habíamos hecho mención en el brazo como el coracobraquial es cruzado o atravesado por el nervio músculo cutáneo, ahora en el antebrazo Hay que resaltar como la raíz profunda Del nervio radial atraviesa al supinador. INERVACIÓN: Nervio interóseo posterior: al salir del supinador la raíz profunda del nervio radial cambia de nombre, va adoptar el nombre del nervio interóseo posterior, que no es más sino en la continuación de la raíz profunda del nervio radial luego de haber atravesado al supinador. y ahí comienza a acompañarse el nervio interóseo posterior de la respectiva arteria, de la arteria homónima, de la arteria interósea posterior Entonces dirán ustedes de dónde vienen las ramas de del radial para los tres músculos precedentes, para braquiradiales, para extensor radial largo del carpo y para el extensor radial corto el carpo, antes de hacer la división el nervio en rama profunda y en ramas superficiales, el nervio radial le da ramitas a estos 3 músculos. Entonces ese es el compartimento lateral, es un compartimento que contribuye a la extensión, pero hacia afuera del carpo y ayuda a la supinación. Pregunta del estudiante: profe podría repetir el origen de la y la inserción del supinado. respuesta del docente: origen en el Epicóndilo lateral pero igualmente en la superficie lateral y superior de la ulna, entonces desde ese origen se proyecta hacia fuera y abraza la superficie tanto lateral como anterior del radio, de tal manera que se contrae si está el antebrazo pronado exige que él de la vuelta hacia fuera para que quede en actitud de supinación. Ahora nos vamos al estudio del compartimento posterior: Ya hemos mencionado dos compartimentos y hemos ubicado 12 músculos y les había dicho previamente que el antebrazo estaba constituido por 20, significa eso en el compartimiento posterior tenemos que describir ocho músculos, estos ocho músculos del compartimiento posterior están divididos de una manera muy fácil de estudiar ubicando dos planos, un primer plano o plano superficial, en ese plano superficial vamos a referenciar cuatro músculos ancóneo, extensor de los dedos, extensor del dedo mínimo y extensor un ulnar del carpo. Entonces sería primero el ancóneo: Músculo Ancóneo: miren este músculo tan particular, tiene una forma triangular, en la parte posterior del codo lo podemos identificar con mucha facilidad, este músculo tiene su origen en el epicondílo lateral, pero vean ustedes que tanto del epicóndilo lateral como el epicóndilo medial están congestionadas de orígenes musculares, pues bien este músculo ancóneo también se origina en el epicóndilo lateral, se proyecta hacia abajo y hacia dentro y termina en la superficie superior de la ulna, la apariencia global es fácil de identificar, porque es una apariencia triangular, por tanto si este músculo se contrae tiene que apoyarse en el epicondílo lateral y va a ayudar al finalizar, es el que cierra la extensión del codo, la extensión del codo es una actividad realizada de una manera contundente por el tríceps braquial, pero ya la parte final de extender esa parte final que son 3° o 4° se debe a esta acción, a la acción del músculo ancóneo , Ustedes pueden encontrar que es un débil extensor, claro es un débil extensor, pero lo más interesante es que es quien finaliza la extensión de esa articulación, la articulación del codo. Los siguientes músculos también se originan en el epicóndilo lateral: 1. Músculo extensor de los dedos: es un músculo voluminoso porque tiene que compartir tendones, que en la parte distal del antebrazo termina dando origen a 4 tendones que se van a proyectar sobre la superficie dorsal de las falanges y viene a terminar en la falange distal del segundo, tercero, cuarto y quinto dedo. Entonces la actividad de extender los dedos le compete a este músculo, que se origina en el epicóndilo lateral. 2. Extensor del dedo mínimo: Este músculo es delgado, pequeño y también se origina en el epicóndilo lateral. Tiene doble actividad extensora sobre él: La rama del tendón del extensor de los dedos. Tiene su propio extensor. Está ubicado medialmente al vientre muscular del extensor de los dedos y también va a llegar hasta la falange distal. Eso permite explicar cómo si yo tengo los dedos flexionados puedo de manera independiente extender el quinto dedo, en razón a que no solamente está ese mecanismo extensor dado por el extensor común o extensor de los dedos, sino por la utilidad de este extensor del dedo mínimo. Los diferentes tendones del extensor de los dedos están unidos por bandeletas tendinosas entre sí, ello es lo que explica cómo es difícil extender, por ejemplo, el tercer dedo de manera independiente. Uno trata de mantener flexionado los dedos y va a extender el tercero y toca hacerlo lentamente porque debe luchar ya que los demás tratarán de extenderse. Estas bandeletas o ramas de comunicación tendinosa entre los tendones del extensor van a impedir que se haga una extensión individual. La extensión es colectiva. 3. Extensor ulnar del carpo: es el más medial de los músculos extensores, se origina en el epicóndilo lateral y su tendón, que también se expresa en la parte final del antebrazo, termina insertándose en la base del quinto metacarpiano. De tal manera que vemos en el dorso un manojo de tendones que van a asumir la función de extensión de los dedos y la muñeca. Este además de extender proyecta la muñeca hacia adentro, es decir hace una desviación medial, la hace ir hacia adentro. Segundo plano El segundo plano o plano profundo está constituido por tres músculos que realizan actividad biomecánica sobre el dedo pulgar y uno que tiene que ver con la extensión del dedo índice. Estos 4 músculos vamos a referenciarlos en el plano profundo del compartimento posterior. Vean que ya terminaron los orígenes del epicóndilo lateral. Está saturado con los músculos superficiales y dos laterales. Ahora nos vamos al plano profundo, cuyos orígenes están dados en la superficie posterior de la ulna y el radio. 1. Abductor largo del pulgar: El más grande y lateral. Toma su origen en la superficie posterior de la ulna, en la membrana interósea y en la superficie posterior del radio. Su vientre muscular se proyecta hacia abajo y hacia afuera y va a terminar por un tendón que finaliza o se inserta en la base del primer metacarpiano, o sea, va a realizar que el metacarpiano (y el dedo lo acompaña) se proyecte hacia afuera. Por eso es abductor en la base del primer metacarpiano. 2. Extensor corto del pulgar: Ayuda a la extensión del pulgar. Se origina en la superficie posterior del radio, su tendón cursa casi en paralelo con el tendón del abductor largo, pero se prolonga un poco más para terminar en la base de la primera falange del pulgar, es decir, en la falange proximal. Extiende antetodo la primera falange. 3. Extensor largo del pulgar: Se origina en la superficie posterior de la ulna, por debajo del origen del abductor largo del pulgar y se proyecta hacia abajo y su tendón va a ser mucho más proyectado que los anteriores, pues llega hasta la base de la falange distal. Miren esa secuencia tan particular: El abductor largo del pulgar llega hasta la base del metacarpiano El extensor corto del pulgar llega hasta la base de la primera falange El extensor largo del pulgar llega hasta la base de la falange distal. Estos tres músculos que tienen que ver con los movimientos en los que el pulgar se separa y se extiende. Finamente, en este plano profundo tenemos que el dedo número 2 (índice) al igual que el dedo mínimo tiene su propio extensor. Entonces, el cuarto músculo del plano profundo es el extensor del índice. 4. Extensor del índice: Se origina en la superficie posterior de la ulna y proyecta su tendón por el dorso de la mano para finalizar en la falange distal del segundo dedo, es decir, el dedo índice. Este es el plano profundo del compartimento posterior: tres músculos que tienen que ver con el dedo pulgar y un músculo que tiene que ver con el segundo dedo, de tal manera que este es el plano profundo del compartimento posterior. Tres músculos que tienen que ver con el dedo pulgar y un musculo con la extensión del segundo dedo. Este manojo de tendones (círculo rojo) que van hacia el pulgar, constituyen una estructura triangular, una delimitación triangular en sus tendones. Si uno le hace extensión al pulgar observa en la unión radiocarpiana se establece “Tabaquera Anatómica “ese hoyuelo se presenta en la parte lateral cuando se extiende el dedo pulgar. Limites de la tabaquera anatómica: En lateral son tendones del abductor largo y del extensor corto, limite medial o posterior es el tendón del extensor largo del pulgar. Contenido de tendones tabaquera anatómica: Pasan 2 tendones compartimento lateral, tendones del extensor radial largo del carpo (uno que termina en el segundo metacarpiano) y el extensor radial corto del carpo. Contenido óseo tabaquera anatómica: Tiene resonancia de carácter clínico. En el fondo de la tabaquera esta el primer hueso de la primera fila del carpo (escafoides). Contenido vascular e inervación tabaquera: Arteria radial se introduce profunda a estos tendones y aparece dando la vuelta para ayudar a configurar el arco palmar profundo. Tránsito de la arteria radial por la tabaquera en plano profundo. En plano superficial vienen cruzando la rama superficial o anterior del nervio radial- sensitiva. (flecha indica curso) Componente clínico: Una caída desde su propia altura se pone la mano, dependiendo de la posición de la mano y la intensidad del traumatismo puede generarse fractura del escafoideo (hueso del fondo de tabaquera), fracturas que cursan de manera inaparente. Recuerden que el escafoideo tiene una prominencia medial y una prominencia lateral y un cuello- ahí se puede fractura, la arteria que lo irriga cursa así (flecha amarilla) si se fractura es probable que se corte la irrigación a ese segmento y queda una necrosis con dolor crónico. Se debe inmovilizar esa articulación. El enfoque de la anatomía debe ser de aprendizaje adecuado de las estructuras, de la función y de una vez hacer aproximaciones hacia la actividad clínica. Hemos descrito los músculos del compartimento lateral, del compartimento posterior y falta la inervación. Se da a esta musculatura que he mencionado y hace parte del compartimento posterior con 8 músculos completando los 20 músculos que tiene el antebrazo. 8 en el compartimento anterior, 4 en el lateral y 8 en el posterior. INERVACIÓN DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR: v El nervio radial en el codo a nivel de la linea del codo o un poco antes se bifurca, da lugar a: - Una rama anterior o superficial del radial = pequeña, sensitiva- la rama anterior que es cubierta por el braquiradiales, y aparece en el segmento distal pasando por la tabaquera anatómica superficialmente y conduciendo la sensibilidad de un buen segmento del dorso de la mano (3 dedos y medio) similar a lo que hace el mediano por la cara palmar. - Rama profunda= se profundiza, se va hacia atrás, atraviesa el supinador y sale una vez. Al salir del supinador toma el nombre de Nervio Interóseo Posterior, a su vez este tiene una rama superficial (inerva a los músculos del primer plano, extensor de los dedos, extensor del quinto dedo, extensor ulnar del carpo) y una rama profunda (inerva cada uno de los músculos del plano profundo, abductor, extensor corto, extensor largo y extensor del dedo índice) v Ulnar= tanto por el dorso, como por la palma el ulnar se encarga del tercio medial y de dedo y medio (dedo mínimo y nuca medial del angular) la rama superficial esta inervando al extensor de los dedos, al extensor del quinto dedo, al extensor ulnar del carpo. El nervio radial si se lesiona por encima de su división, va a tener problemas en el mecanismo extensor de la muñeca (carpo) y de los dedos, y perdida de sensibilidad en la mayor parte del dorso de la mano eso si la lesión es por encima de la bifurcación , pero si compromete la rama profunda habrá implicación de carácter motor (incapacidad para extender muleca y dedos), pero preservando sensibilidad del dorso de la mano. Ese tipo de evaluaciones yo hago en las diferentes preguntas, exijo que el estudiante tenga una visión comprensiva y conceptual de la temática Región de la mano segmento distal supremamente importante del miembro superior, al miembro superior se le imputan tres funciones dos de estas las realiza la mano 1. garantiza la estabilidad en la bipedestación: cuando se va caminan se va moviendo (flexionando o extendiendo) las extremidades inferiores, pero requiere que los miembros superior se vallan balanceando, esta acción ayuda a proyectar el tronco para que el centro de gravedad se valla desplazando armónicamente con el desplazamiento del cuerpo esto se verifica a aquellos sujetos que por traumas han perdido uno o ambos miembros superiores si los colocamos a correr rápidamente se caen porque sus miembros ausentes no pueden realizar la acción del balanceo que garantiza el desplazamiento del centro de gravedad durante la bipedestación, todo el miembro superior hace el balanceo, las otras funciones del miembro superior son imputables a la mano. 2. el agarre: miembro prensil todo lo que signifique agarrar y sobre todo la pinza, el movimiento de oposición del pulgar, este movimiento de oposición de alguna manera a permitido al hombre desarrollar y transformar el mundo conocido, porque gracias a la ejecución de la mano obedeciendo a un cerebro también evolucionado nosotros como especie así decimos que los depredadores, tanto que decimos que somo inteligentes y somos a la vez los mayores destructores de nuestro ecosistema, la realidad positiva es que ninguna especie tiene ese carácter transformador, y la transformación la materializa fundamentalmente nuestra mano y gracias a la posibilidad de hacer pinza. La acción de pinza garantiza un movimiento tan sencillo (lapicero) para poder escribir, si nos quitan el pulgar tendríamos que hacer de otra manera y la letra seria horrible La acción de pinza esta garantizada por el pulgar, por eso este tiene tanta estructura biomecánica, desde la región posterior del antebrazo le asignamos 3 músculos, desde la región anterior le hemos asignado el flexor largo del pulgar. La mano esa capacidad y a la vez de separar los dedos que lo hacen los músculos interóseos, va a garantizar que sea muy dúctil que pueda elaborar objetos muy finos o burdos, lo que el hombre quiere lo hace con sus manos traduciendo un mensaje mental 3. No es de manera especifica, acá nos preguntaremos porque es la mano, porque la mano es fácilmente la podemos orientar a donde sea, por ellos en las palamas de las manos sobre todo en los pulpejos de  los dedos hay una riqueza extremadamente grande de receptores la sensibilidad, el tacto fino, el tacto discriminativo es una cualidad de la mano, que no es la mano porque si, sino en la superficie, las manos son los que permiten al hombre ponerse en contacto, interactuar desde el punto de vista del tacto Son las 3 funciones del miembro superior: balaceo (garantiza la bipedestación), la función prensil (mano) y tacto discriminativo (mano). La mano por eso es que nosotros los médicos la tenemos que proteger mucho (LO SIGUIENTE NO ES IMPORTANTE LEERLO SOLO ES PARA QUE CUIDE SUS MANOS SI ES DOCTOR) (imagínese cualquier tipo de cirugía donde debe usar muy contundente las manos sometiéndose a riesgos innecesarios por ejemplo en que momento se corta uno en el momento que se le dio por hacer alguna actividad en la casa martillar o hacer un arreglo, una persona cuyo las manos son lo fundamental para su desempeño laboral debe que contratar a alguien porque no puede asumir el resto de que si se fractura no puede volver a operar) las manos la dividimos en dos regiones: 1. palma de la mano (muy compleja) 2. dorso de la mano (menos compleja) pregunta de estudiante: los músculos del antebrazo termina en lesiones, yo tuve una lesión donde me corte 3 tendones, pero yo veo que como que a mi me había dicho que era un numero mas bajito, es que no entiendo bien como es eso de los tendones porque me decían que era 5 o 6 tendones que tiene la mano pero ahorita que estábamos viendo el antebrazo veíamos que cada musculo tiene un tendón respuesta del profesor: recuerde que son 20 los músculos, al ancóneo no le asignamos tendón, al pronador redondo tampoco le asignamos tendón, al pronador cuadrando tampoco tiene tendón, pero los que terminan en la mano para terminar en la mano tienen que terminar con tendón, cierto, para generar la acción biomecánica, una cosa es la palma de la mano (que vamos a ver que tiene mas de 9 tendones ingresando desde el antebrazo) y otra es el dorso (acá les voy a mostrar como se distribuyen los tendones del dorso), tranquilo a medida que vea el tema va a entender sino entiende me vuelve a preguntar región de la palma: primero hay que mirar como es la piel de la palma de la mano, entones la piel de la mano es muy particular, muy especial, porque no tiene folículos pilosos (nos hizo mirar la mano haber si teníamos pelos). PIEL DE LA PALMA DE LA MANO No tiene folículos pilosos, no hay pelos en la palma de la mano. Abundantes glándulas sudoríparas estimuladas por el simpático para generar excreción. Por carecer de folículos pilosos y tener abundantes glándulas sudoríparas se dice que es una piel glabra, igual que la planta de los pies (únicos 2 sitios donde no hay folículos pilosos). Tiene pliegues: - Pliegue palmar oblicuo, se hace evidente cuando hacemos oposición del pulgar. - Dos pliegues transversos: lateral y medial. Se hacen evidentes cuando hacemos flexión de la articulación metacarpofalángica (de tipo gínglimo). - Pliegues digitales, se acentúan en la flexión de las diversas falanges. REGIONES DE LA PALMA DE LA MANO Región tenar: prominente muscular que tiene que ver con el pulgar. Región hipotenar: prominente que tiene que ver con el quinto dedo. Región media: entre la región tenar e hipotenar, es céntrica y ligeramente cóncava. RETINACULO FLEXOR (ligamento transverso del carpo): es una banda fibrosa, resistente, de 1 mm-1,5 mm de espesor 2 cm de ancha. Sirve de pared anterior o de techo al túnel del carpo. TÚNEL DEL CARPO Contenido: Pared anterior o techo: retináculo flexor. Pared posterior o Piso: por los huesos del carpo. Contenido: nueve tendones rodeados de su membrana sinovial, que ingresan a la mano por el túnel del carpo: - Cuatro (4) tendones del flexor superficial de los dedos que vienen desde el antebrazo y terminan en las segundas falanges de los dedos. - Cuatro (4) tendones del flexor profundo de los dedos. - Uno (1) del flexor largo del pulgar Nervio mediano: viene desde el antebrazo y se distribuye en la mano Una de las enfermedades laborales más frecuentes se llama síndrome del túnel del carpo, que es una afectación inflamatoria del nervio mediano al pasar por el túnel del carpo tan estrecho, este nervio se comprime y también afecta su distribución en la mano. El nervio ulnar acompañado de la arteria ulnar no pasan por el túnel, pasan sobre él, por fuera del hueso pisiforme. En el síndrome del túnel carpiano no habría afectación de este nervio. Pregunta de un estudiante: ¿Entonces lo que se inflama en el síndrome del túnel carpiano es el retináculo flexor? ¿o qué es lo que se inflama? Respuesta del profesor: No, lo que se inflama es el contenido. De tanto trabajar y hacer movimiento, estos tendones se rodean de una membrana sinovial con liquido que facilita el deslizamiento de los tendones cuando queremos hacer flexión, entonces se va generando un proceso infamatorio y como la pared anterior (retináculo) y posterior (huesos del carpo) son rígidas y el piso es supremamente rígido, o sea la pared posterior, los huesos, pues no hay otra cosa sino comprimir el proceso inflamatorio el contenido y dentro del contenido lo más débil es el nervio entonces se va a traducir que el nervio es como si lo estuvieran “atollando” y de ahí los efectos sobre la inervación y sobre la sensibilidad de la mano. Regiones de la palma de la mano: - Tenar - Hipotenar - Región media Lo primero que se encuentra al retirar la piel, luego de retirar la piel, escaso tejido graso, es una banda fibrosa que se extiende sobre la palma, esa es la aponeurosis palmar. Aponeurosis palmar: Se origina desde el retináculo flexor y de allí se proyecta hacia cada uno de los dedos como unos pliegues fibrosos densos, esta aponeurosis palmar es más densa en la porción media, en la región media que es cóncava porque es la que ejerce uno más presión y detrás de ella están vasos y nervios entonces hay que protegerlos, esa aponeurosis palmar su existencia no es gratuita, es para proteger vasos y nervios profunda a ella, entonces la acción de esa aponeurosis es proteger a esas estructuras ubicadas en la palma de la mano. Pero hay algo característico, y se ve también en la planta del pie con la aponeurosis plantar y es que en el segmento tenar y el hipotenar la aponeurosis palmar es casi inexistente, es muy débil, su gran presencia se observa en la región media de la palma. Región tenar: Tenar: Es la prominencia muscular que se observa en la parte lateral de la palma de la mano y está representada por músculos que tienen actividad sobre el dedo pulgar, acción biomecánica. El tenar va a estar constituido por pequeños músculos que van a tener acción sobre el dedo pulgar. Son los siguientes los músculos que constituyen el tenar: - Abductor corto del pulgar: Estructura muscular que sale desde el retináculo y los huesos escafoideo y trapecio hacia el dedo pulgar, hacia el primer metacarpiano. Va a contribuir a separar el metacarpiano y con ello se separa el pulgar. El pulgar tiene un abductor largo que se origina en la región posterior del antebrazo y un abductor corto, el nombre nos está indicando la función de ese músculo. Debajo, al retirar el abductor nos encontramos con un segundo músculo, que marca la diferencia con respecto al pie, el pie no puede hacer oposición, no podemos el dedo gordo del pie (Hallux) hacer pinza. El siguiente músculo del tenar se llama oponente del pulgar. Ese Oponente del pulgar: desde su origen en el retináculos y en los escafoideos, se proyecta y abraza al primer metacarpiano, ese sería la inserción y por tanto este oponente al contraerse va a actuar sobre la articulación trapeciometacarpiana. Esa articulación trapeciometacarpiana va a posibilitar que el metacarpiano que lo está impulsando el oponente del pulgar se vaya a buscar a los demás dedos. Tercer músculo del tenar: Flexor corto del pulgar: El flexor corto tiene dos haces: uno superficial y uno profundo, entre las dos cabezas, la superficial y la profunda viene el tendón del flexor largo del pulgar. Entonces el flexor corto originándose en el retináculo y en los huesos de la segunda fila trapecio y trapezoide se proyecta y termina en la base de la primera falange, por eso es flexor corto del pulgar, ayuda a flexionar la primera falange. Algunos autores incluyen dentro del tenar aunque no es en sentido estricto porque sería ya la parte inferior donde no es tan prominente al aductor del pulgar. Aductor del pulgar: Tiene una forma triangular grande, se parece al músculo pectoral mayor en su origen porque se origina en todo el tercer metacarpiano y se proyecta algunas fibras de forma horizontal, otras en forma oblicua, para terminar también en la base de la primera falange y por ello actúa como aproximador o aductor. Algunos autores apenas aplican los tres primeros músculos, pero para tener un mejor entendimiento de los músculos que tienen que ver con el pulgar es mejor ubicar a este cuarto músculo. Tendríamos en el tenar entonces 4 músculos: - Abductor corto del pulgar - Oponente del pulgar - Flexor corto del pulgar - Aductor del pulgar Hipotenar: Es la prominencia que tiene que ver con el dedo número 5, el hipotenar. El primer músculo, el más medial, es el que va a tener incidencia en la separación del quinto, por favor coloquen los dedos y empiece a separar el quinto dedo, el músculo que hace esa acción de separar el quinto dedo de los demás se llama abductor del dedo mínimo. MÚSCULOS DEL HIPOTENAR: 1. Abductor del dedo mínimo: Se origina en el pisiforme, se proyecta medialmente y distal y va a terminar en la porción medial de la primera falange del quinto dedo, si el músculo se contrae el efecto es separar el quinto dedo. 2. Flexor corto del quinto dedo: Su origen es la saliente del amatal (hamulus o gancho del ganchoso) y el hueso capital. Desde allí, el flexor corto del pulgar está 2 parcialmente cubierto por 3 el abductor, se proyecta hacia distal y también termina en la primera falange del quinto dedo. 3. Oponente del quinto dedo: Su origen es hamulus y capital y se proyecta hacia dentro y abraza, así como el primer oponente del pulgar abraza el primer metacarpiano, este va a cubrir el cuerpo del quinto metacarpiano. Pueden ver ustedes cómo se hace la oposición tan sencilla entre dos oponentes, es contraer los dos y se está formando la pinza con suma facilidad entre el primer dedo que es el pulgar y el quinto dedo. REGIÓN MEDIA DE LA PALMA TENDONES: En la región media vamos a encontrar los tendones de los músculos flexores que ingresan a la palma desde el antebrazo con sus respectivas membranas sinoviales, o busas tendinosas, son los cubrimientos de una membrana que secreta un ligero líquido que les facilita el desplazamiento a esos tendones. Lo primero que observan ustedes son los cuatro tendones del flexor superficial de los dedos. 1. Flexor superficial de los dedos: Va a aproximarse a la segunda falange de los dedos 2, 3, 4 y 5, se abre en dos lengüetas para permitir el paso del tendón flexor profundo de los dedos. Al contraerse va a generar flexión de las falanges medias de los dedos 2 a 5. 2. Flexor profundo de los dedos: Cursa detrás del flexor superficial de los dedos, desde el antebrazo también da cuatro tendones. Estos se van a distribuir como lo hace el superficial, a los dedos 2 a 5. Pero recuerden, si el tendón superficial llega a la segunda falange, o sea a la falange intermedia, el tendón  del profundo llega, como lo ven ustedes acá, hasta la falange distal, de tal manera que la función del tendón del flexor profundo es, en primer lugar, la flexión de la falange distal. MÚSCULOS: Además de los 8 tendones que hemos referenciado, van a encontrar 4 músculos relacionados con los tendones del flexor profundo de los dedos y son los denominados, parecen lombricitas, músculos lumbricales. Por tanto, tenemos: lumbrical I, II, III y IV. Estos lumbricales se originan en la superficie lateral de los tendones. 1. Lumbricales I y II: Se originan en la superficie lateral de los tendones 1 y 2 del flexor profundo de los dedos, se proyecta hacia adelante y termina en la superficie lateral del dedo índice y medio. No tienen origen óseo, tienen origen en el respectivo tendón del flexor profundo de los dedos. 2. Lumbricales III y IV: Tienen su origen en el 2 y 3 tendón del flexor profundo y termina en la parte lateral del dedo número 4. 3. Lumbrical IV: Origen en el tendón del flexor profundo 3 y 4, se proyecta y termina en la parte lateral de la primera falange del quinto dedo. RESUMEN: Esa es la proyección de estos músculos lumbricales, van a terminar en la parte lateral de las falanges distales de los dedos. Dedo 2: Lumbrical I Dedo 3: Lumbrical II Dedo 4: Lumbrical III Parte lateral del dedo 5: Lumbrical IV MUY IMPORTANTE: De antemano ustedes pueden entender que la acción de los lumbricales va a ser en participar en la flexión de la articulación metacarpofalángica; pero si yo les digo que los lumbricales, adicionalmente, extienden los dedos, ayuda a la extensión de las interfalángicas, no comprendería uno fácilmente esa función si no le anuncian el siguiente contenido: EL LUMBRICAL RESPECTIVO, ADICIONALMENTE A LA INSERCIÓN EN LA PRIMERA FALANGE, ENVÍA UNA PROLONGACIÓN FIBROSA QUE VA A ADHERIRSE AL TENDÓN EXTENSOR RESPECTIVO. Entonces miren, el lumbrical también se proyecta hacia atrás para adherirse al tendón extensor y van a ver ustedes en una diapositiva lo que les estoy enunciando. Miren, el lumbrical llega a la falange y también se prologa sobre la parte dorsal para terminar haciendo parte del mecanismo extensor. Por un lado, flexiona la metacarpofalángica e igualmente ayuda a extender las interfalángicas por la doble inserción que realiza cada uno de estos cuatro pequeños músculos, cada uno de estos músculos que por su apariencia a la de una lombriz, se les dice lumbricales. MÚSCULOS INTERÓSEOS PALMARES Finalmente, en el plano medio o lo mas profundo de la región media vamos a encontrar los llamados interóseos, aquí estamos hablando de la palma entonces tenemos que hablar de los interóseos palmares; cuando les hable de la osteología les mencionaba que el espacio entre los huesos metacarpianos va a estar ocupado por los llamados músculos interóseos, en la palma existen 3 interóseos y se denominan por números romanos al igual que los lumbricales: I interóseo, II interóseo y III interóseo. Los interóseos van los palmares a tener una función relevante en la posibilidad de juntar los dedos de la mano, ósea la aducción de los dedos de la mano sin contar el pulgar porque el pulgar tiene su propia estructura muscular y biomecánica pero la aducción a juntar los dedos 2 a 5 es una actividad que es realizada por los interóseos palmares. Entonces vean ustedes; los tres interóseos porque el pulgar no tiene necesidad de interóseo porque tiene su propio aductor I que hace parte del tenar, en cambio; los otros dedos ese espacio I este llenado por interóseos que se van a insertar: I I I interóseo se inserta en la falange del segundo dedo; I II interóseo en la falange del cuarto y el III interóseo se inserta en la falange proximal del quinto dedo, vean ustedes que los interóseos palmares no tienen que ver con inserción en la falange tercer dedo. El eje funcional de la mano pasa por el tercer dedo por eso usted separa los dedos y el tercero queda quieto, significa que el eje funcional de la mano pasa por el tercer dedo en este caso ningún interóseo palmar interesa el tercer dedo. Lo vamos a ver en el dorso que por el contrario dos interóseos tienen que ver con el tercer dedo, entonces; la función de este del I primer interóseo al contraerse es juntar el segundo dedo al tercero que el que permanece quieto, la función del II segundo interóseo es juntar el cuarto dedo al tercero o al resto y la función del III interóseo es juntar el quinto dedo a los demás, esta función de separar o juntar los dedos le da una dinámica enorme a la mano, ayudando a la gran actividad que tiene el pulgar. De esa manera se estudia la región media de la palma, 4 tendones del flexor superficial de los dedos, 4 tendones del flexor profundo de los dedos, 4 lumbricales originados en los tendones flexores y 3 músculos interóseos palmares. Veamos ahora como esta…. PREGUNTA DEL ESTUDIANTE: si profe, una pregunta; ¿estos interóseos donde se originan? RESPUESTA DEL PROFESOR: El primer interóseo se origina en la superficie medial del segundo metacarpiano, segundo interóseo se voltea y se origina en la superficie lateral del cuerpo del cuarto metacarpiano, el tercer interóseo se origina en la superficie lateral del quinto metacarpiano; entonces los metacarpianos 4 y 5 en su superficie lateral le están dando origen al interóseo palmar número 2 y al interóseo palmar numero 3, mientras que el del índice es a la inversa (no es en la superficie lateral sino en la superficie medial del segundo metacarpiano) y van a su respectiva falange, y adicionalmente no van a cumplir otra función. MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN I INTERÓSEO Superficie medial del Base de la falange proximal cuerpo del segundo del segundo dedo metacarpiano II INTERÓSEO Superficie lateral del cuerpo Base de la falange proximal del cuarto metacarpiano del 4 dedo III INTERÓSEO Superficie lateral del cuerpo Base de la falange proximal del quinto metacarpiano del quinto dedo Función: Aducción y flexión de los dedos y extensión de las articulaciones interfalángicas Irrigación de los músculos interóseos: Arco palmar profundo Inervación de los músculos interóseos: Ramo profundo del nervio ulnar IRRIGACIÓN E INERVACIÓN DE LA PALMA Nervio Mediano Vamos a mencionar entonces la irrigación de la palma y la inervación; entonces, recuerden que la palma participa fundamentalmente en cuanto a innervación el nervio mediano que da la rama recurrente del mediano o rama tenariana y los nervios digitales, eso es lo que debe suministrar el nervio mediano en la palma; rama recurrente y nervios digitales. El nervio ulnar también (se me había olvidado mostrar en la otra transparencia, vamos a mostrar y colocar acercamiento) el nervio mediano pasa por el túnel, antes de dar el túnel da una rama palmar que da sensibilidad a la parte mas proximal de la palma, una vez pasa por el túnel carpiano el nervio mediano va a dar esta ramita que va para el tenar, es la rama recurrente o tenariana que va a inervar los músculos del tenar; entonces: por eso cuando hay síndrome del túnel carpiano el gran signo es si lleva tiempo que uno observa en el paciente se compara las dos palmas, observa ya atrofia del tener por desuso del razón que el paciente no va a poder realizar las actividades de abducción, siente incapacidad para hacer abducción pero ante todo el sentido cardinal que determina la presencia del síndrome túnel carpiano es que el paciente con dificultad hace oposición, eso es fácil de entender, en cambio la flexión le queda a uno flexión larga o será flexión corta; porque si es flexión larga no sería afectado porque el flexor largo ósea el flexor de la falange distal viene desde el antebrazo. Hay un hecho contundente, y es que la inervación del nervio mediano para el aductor del pulgar es mínima; entonces, cuando hay síndrome del túnel carpiano la aducción del pulgar se mantiene relativamente conservada, si hay síndrome del túnel carpiano el paciente puede aproximar porque la aducción del pulgar (ese musculo básicamente recibe muy poca inervación del nervio mediano, lo vamos a ver, recibe ante todo de la rama profunda del ulnar), inmediatamente después de salir del túnel del carpo el nervio mediano emite 3 nervios digitales comunes, los cuales a su vez se dividen para terminar generando una sensibilidad que ustedes la observan ahí. Los tres nervios digitales comunes se dividen en lugares propios (lateral y medial) para cada dedo de tal manera que el territorio sensitivo del nervio mediano involucra dos tercios laterales de la palma, el tercio medial de lo deja al ulnar y tres dedos y medio (pulgar, índice, medio y medio del lateral del anular) que particularidad tan propia tiene el nervio mediano; tiene que estos nervios digitales en la falange distal se voltea hacia la parte de atrás y también conducen la sensibilidad del dorso de los dedos que están afectados (también el dorso pero en la falange distal solamente) es supremamente importante ese hecho. Nervio Ulnar Ahora el nervio ulnar, ahí vemos el nervio mediano que esta pasando por el túnel del carpo, una vez dado el túnel del carpo esa ramita que va a inervar al tenar se llama rama tenariana, que inerva al abductor corto que no está, al oponente, al flexor y una pequeña, pero muy pequeña inervación para el aductor. Por eso les decía que cuando hay síndrome del túnel carpiano, el paciente irá a manifestar dolores, disestesias, hormigueos, en los dos tercios laterales de la palma, porque es el territorio sensitivo, y la afectación en la movilidad del pulgar, ante todo la movilidad de oposición, que es la más notable. Músculos tenares MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN Abductor corto del pulgar Retináculo flexor, Cara lateral de la base de la tubérculos de los huesos falange proximal del pulgar escafoides y trapecio Oponente del pulgar Retináculo flexor y Cara lateral del primer tubérculo del hueso trapecio metacarpiano Flexor corto del pulgar Retináculo flexor y Cara lateral de la base de la tubérculo del hueso trapecio falange proximal del pulgar Músculos hipotenares MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN Palmar corto Aponeurosis palmar y Cara palmar del quinto retináculo flexor metacarpiano Abductor del meñique Hueso pisiforme y tendón Base de la falange proximal del flexor cubital del carpo del dedo meñique Flexor corto del meñique Retináculo flexor y gancho Lado medial de la base de la del hueso ganchoso falange proximal del dedo meñique Oponente del meñique Retináculo flexor y gancho Cara palmar del quinto del hueso ganchoso metacarpiano ¿Qué ocurre con el nervio ulnar? El nervio ulnar, ya sabíamos que inervaba en el antebrazo a músculo y medio. ¿A quién? Inerva al flexor ulnar del carpo y a la mitad medial del flexor profundo. Es muy escasa la inervación del nervio ulnar en el antebrazo. Al llegar y pasar muy cerca del pisiforme (Hay un pequeño túnel por fuera del pisiforme) y eso le labra como un canal, se llama canal ulnar del carpo o surco canal del carpo (El epónimo es canal de Guyon). Hace referencia a un pequeño surco al lado del pisiforme que tiene alojado al nervio ulnar. Tan pronto sale el nervio ulnar del canal ulnar del carpo, el nervio ulnar se bifurca: Da una rama superficial que corresponde al cuarto nervio digitalàSe encarga de la sensibilidad de la parte medial del nervio número 4 y de todo el dedo número 5 (dedo mínimo) La rama profundaà Transita hacia afuera, pasa entre los orígenes de los músculos del hipotenar a los cuales inerva y describe una curva, va pasando e inerva 2 digitales (digital 4 y digital 3). Inervación de la rama profunda del ulnar: - Todos los metacarpianos (Involucrando a los metacarpianos dorsales de los cuales se va a hablar más adelante). - 7 músculos interóseos (3 interóseos palmares y 4 interóseos dorsales) - 3 músculos del tenar e inerva a 2 lumbricales (3 y 4). ¿En dónde termina esta rama profunda del ulnar? IMPORTANTE APRENDERLO. La rama profunda del ulnar (Se llama profunda porque está detrás de los tendones flexores) va a terminar inervando al aductor del pulgar. Señala en la imagen: - Rama superficial - Rama profunda - Rama que inerva los músculos interóseos (De la rama profunda) - Musculo aductor del pulgar (Donde finaliza la rama profunda) - rama comunicante Ø Entonces cuando hay síndrome del túnel carpiano no hay una marcada afectación de la aducción (aproximación) en razón de que esa estructura muscular que se llama aductor del pulgar esta inervado por la rama profunda del ulnar. Algunos autores (incluyendo Netter) señalan una rama comunicante entre la rama profunda del ulnar y el nervio medial, pero eso es una variación anatómica. De tal manera que sumamos tres músculos y dos lumbricales, 5; siete interóseos, 12 y el aductor del pulgar serían, 13. ¿Por qué algunos dicen 13 y otros dicen 14? Lo que pasa es que aquí sobre el hipotenar hay un pequeño músculo qué se llama cutáneo-palmar que, lo que hace es fraccionar la piel del hipotenar. Cuando uno hace la disección, levanta la piel y sigue disecando, tiene que llevarse ese músculo. De todas formas es un músculo por eso muchos dicen que 14 músculos, pero la vista son 13. ¿Quién inervara entonces lumbicar I y II? Tiene que ser el mediano. Entonces el mediano inerva al lubricar número I y el lumbrical número II. La irrigación: Este efecto ya es conocido por ustedes, aquí en la imagen mezclan irrigación con inervación en lámina que observan. Pueden ver ustedes como la irrigación de la palma de la mano está suministrada por dos arcos palmarés, uno que se dispone por delante de los tendones (solamente está cubierto por la fascia palmar) y el arco Palmar superficial. Ese arco palmar superficial recibe un gran aporte de la arteria ulnar y una pequeña rama de la radial. Así se establece ese arco palmar superficial y de este van a surgir ramas digitales que acompañan a los nervios digitales, los primeros que son del mediano y el último que son del lunar. Estás ramas digitales comunes, van a terminar en la raíz de los dedos dividiéndose en digitales propias de tal manera que cada uno de nuestros dedos tiene una digital lateral y una digital medial. Entonces con ello se garantiza la irrigación de cada uno de nuestros dedos. Detrás de los tendones flexores configura otro arco palmar y en ese caso, por estar profundo a los tendones de los dedos se le llama “arco Palmar profundo”. Como pueden ver ustedes, en eso Netter era muy cuidadoso, con el calibre, la dimensión de este arco Palmar profundo es sustancialmente menor con relación al calibre del arco palmar superficial. Pues bien, si en el arco palmar-superficial el principal aporte, qué pueden ver en la imagen, esta dado por la arteria ulnar. En el arco Palmar profundo ocurre a la inversa. El arco Palmar profundo estado o constituido por la arteria radial, la cual luego de pasar por el canal del pulso radial en la muñeca, se curva hacia afuera, pasa por debajo de los tendones del abductor y del extensor corto del pulgar, ingresa la tabaquera, da la vuelta y aparece en la profundidad de la región palmar para configurar el arco palmar profundo. Entonces, ¿Que encierra el arco palmar profundo? Así como la radial para el arco palmar, superficial da una rama palmar. La ulnar para configurar el arco palmar profundo, da también un ramo palmar de la ulnar y entonces se encierran los dos arcos palmarés. Constituyendo el arco palmar superficial como un gran aporte de la ulnar y el arco palmar profundo una terminación de la arteria radial. En la imagen se están mostrando los arcos palmarés como si estuvieran completos. Sin embargo quienes han hecho estudios del arco palmar han encontrado que muchas veces este arco palmar no está tan abundantemente en la población. Que hay variantes, entre ellas que se forme un arco palmar superficial incompleto. Es decir, que la radial no le dé ramas, entonces sea un arco palmar simplemente suministrado por la arteria ulnar; esa es una de las posibilidades de variantes. El dorso: Es poco complejo de reseñar. Si ustedes miran la piel de su dorso de la mano, a diferencia de la piel de la palma es una piel flácida en dónde se pueden evidenciar las estructuras venosas superficiales, el arco venoso dorsal de la mano y se pueden apreciar tendones, qué son los tendones extensores. Al igual que los tendones flexores y los tendones extensores están recubiertos por una membrana sinovial, qué facilita el desplazamiento de esos tendones. Al retirar esos tendones extensores nos encontramos con un solo plano muscular propio el dorso de la mano. Y este está representado por los músculos interóseos dorsales que también están inervados por la rama profunda del ulnar. Entonces la rama profunda del ulnar va a inervar tanto a interóseos palmarés (3), cómo los interóseos dorsales de tal manera que cuando hay parálisis una lesión del nervio ulnar, la mano queda con los dedos un poco separados. Pero no los puede ni separar más, ni juntar. Quedan paralizadas y esa es la mano de lesión del nervio ulnar. Los músculos interóseos dorsales son cuatro y su denominación es también en números romanos: Þ Interóseo dorsal I: Tiene que ver entre el primero y el segundo metacarpiano, por el aspecto dorsal. Þ Interóseo dorsal II: Está entre el segundo y el tercer metacarpiano, pero por su aspecto dorsal. Þ Interóseo dorsal III: Entre metacarpiano número tres y metacarpiano número cuatro. Þ Interóseo dorsal IV: Está originado entre la superficie dorsal del metacarpiano cuatro, con la del metacarpiano cinco. De esa manera estos interóseos se proyectan hacia delante. El primer interóseo se va a insertar entre la primera falange pero en la parte lateral. De tal manera que si se contrae va a distanciar el segundo dedo del tercero, que el tercero es el eje funcional de la mano. Por qué los interóseos número dos y número tres, van a terminar uno por la parte lateral de la primera falange del tercer dedo y el otro por la parte medial del tercer dedo. Lo cual hace que los dos interóseos II y III se bloqueen entre sí. Y al bloquearse, uno ve que el tercer dedo no se mueve, en razón a la acción conjunta y bilateral de los interóseos dos y tres. De esta manera hemos visto hasta ahora que el que tiene un movimiento significativo de separar el dedo es el interóseo número I, que separa el dedo índice. El cuarto interóseo también tiene un valor muy significativo que originándose entre metacarpiano IV y V proyecta a la superficie lateral de la primera falange del cuarto dedo. Eso implica que sí se contrae el cuarto interóseo dorsal, la acción de esta contracción va hacer que el dedo número IV se separe.