Gota (Artritis Gotosa) PDF

Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Artritis Gotosa (Gota) Seminario N°2 1. Definición La artritis gotosa, también llamada gota, es una enfermedad perteneciente al grupo de las artropatías por cristales, y está producida por fenómenos auto-inflamatorios tanto agudos como crónicos que...

Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Artritis Gotosa (Gota) Seminario N°2 1. Definición La artritis gotosa, también llamada gota, es una enfermedad perteneciente al grupo de las artropatías por cristales, y está producida por fenómenos auto-inflamatorios tanto agudos como crónicos que aparecen en respuesta a la presencia y acumulación de cristales de urato monosódico monohidratado (UMS). Esta es una inflamación que se genera predominantemente en estructuras musculo tendinosas como las articulaciones, pero también en tendones y bolsas periarticulares. Si bien se han descrito depósitos en muchos otros tejidos, la piel y el hueso son frecuentemente afectadas y son un signo de deposito extenso o de enfermedad grave. Durante la evolución los pacientes pueden presentar estadios de gota aguda, que es como autolimitada, recurrente, hasta una gota más bien por fases que luego será explicada. También es importante decir que la gota se ha definido como una enfermedad crónica, pero hoy en día se dispone de tratamientos capaces de eliminar los depósitos de acido úrico que provocan los síntomas, por lo tanto, es una enfermedad curable. ¿Por qué es importante hablar de la gota? Porque es frecuente, reversible, y tiene tratamientos altamente eficaces. Además, es importante decir que la gota se deriva de esta persistencia de niveles elevados de urato en sangre por encima de un punto de saturación físico-químico, lo que se conoce como hiperuricemia. En bibliografía lo encontramos >6,8 mg/dL o también 7 mg/dL. ¿Es lo mismo tener hiperuricemia que tener gota? No. La hiperuricemia se refiere a tener niveles elevados de acido úrico en la sangre, aunque esto no quiere decir que se tiene gota. Por lo tanto, la hiperuricemia es un valor analítico y no una enfermedad como tal. Dicho de otra forma, la hiperuricemia es un concepto de carácter bioquímico, mientras que la gota es clínica. Además, no todos los pacientes con hiperuricemia van a desarrollar la gota, de hecho, solo un 20-30% lo van a hacer. 2. Epidemiología Es importante mencionar que a nivel mundial la gota a aumentado su prevalencia en las últimas décadas y es mas frecuente en adultos con una mayor incidencia sobre la quinta década de la vida. Además, es importante destacar que los ataques agudos son significativamente más frecuentes en la primavera-verano. Esto según la Sociedad Española de Reumatología es porque el verano es una estación especialmente sensible para las personas que padecen ataques de gota, y principalmente por el elevado calor y los excesos que existen o que hay en estas estaciones como el alcohol y el consumo de determinados alimentos, todos ellos responsables de las subidas de las concentraciones de acido úrico. 1 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos La relacione entre hombres y mujeres es de 3:1. Muy raramente se presenta en adolescentes y en mujeres premenopáusicas, sin embargo, las mujeres tienden a equilibrarse con los hombres en la etapa postmenopáusica. Esto se explica por un carácter úrico surico de los estrógenos que facilitan la excreción renal del urato. También es importante mencionar que es la principal etiología de la artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 años, y la segunda causa de artritis inflamatoria en la población general. Un 5% de la población adulta presenta hiperuricemia, sin embargo, solo 1 de 5 personas van a desarrollar las manifestaciones clínicas por el deposito del urato. 3. Fisiopatología Para el depósito de los cristales se necesita de una hiperuricemia mantenida. En condiciones fisiológicas las concentraciones de urato mayores a 6,8 proporcionan esta solución sobresaturada que viene siendo como el limite fisicoquímico y permiten la génesis de los cristales y su acumulación. Estos se depositan en los tejidos avasculares, cartílagos, tejidos hipovascularizados como tendones y ligamentos periarticulares, se encuentran en articulaciones de mayor diámetro. Se asocia a factores de predisposición genética que tiene que ver con las variantes de transportadores renales e intestinales de urato, a presencia de enfermedades congénitas o que producen hiperuricemia como la obesidad y enfermedad renal, o agentes externos que pueden provocar la hiperuricemia que será mencionado más adelante. La combinación de estos o la presencia de alguno de ellos permite que se mantenga este estado de hiperuricemia y se produzcan los depósitos de urato y finalmente la gota. 2 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos 4. Factores de riesgo En cuanto a los factores de riesgo ya han sido mencionados algunos. La gota es una enfermedad multifactorial ocasionada por confluencia de diferentes factores de riesgo, y la mayoría de ellos se asocian con el aumento de riesgo de padecer hiperuricemia. En la siguiente tabla vemos factores genéticos en donde se encuentran los transportadores renales e intestinales del urato, y factores sociodemográficos como edad, sexo, y el lugar de residencia. La gota es más frecuente en hombres y aumenta su prevalencia con la edad, sin embargo, las mujeres se tienen a nivelar con los hombres pasada la menopausia. También tenemos los hábitos de vida donde tenemos la dieta: una dieta rica en purinas, sea carne roja o mariscos, aumenta ligeramente el riesgo de padecer gota, mientras que el alcohol tiene una evidencia más comprobada de que hay una relación dosis dependiente con la aparición de gota y el aumento es mayormente marcado con la cerveza. Factores ambientales como la exposición al plomo y los medicamentos. Se dice que hay algunos medicamentos que están asociados a la aparición de gota como los diuréticos o medicamentos antihipertensivos como betabloqueantes, IECA o ARAII (al final de la clase la profe menciona que los ARAII si pueden ser beneficiosos para el tx de la gota), y también las ciclosporinas y el tacrolimus. Inversamente hay otros medicamentos que se mencionaran más adelante que generan lo contrario, que tienen propiedades uricosúricas. 3 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos 5. Historia natural de la enfermedad La manifestación típica de la gota son estos episodios recurrentes de la monoartritis aguda de corta duración (días o semanas) y vienen separados por periodos asintomáticos intercríticos que son variables en duración, o sea, a medida que avanza la gota los periodos tienden a acortarse y aumentan la frecuencia de los periodos inflamatorios. Los cristales pueden agruparse, van a formar los tofos, y de manera ocasional pueden aparecer con mayor cantidad en la gota evolucionada. Entonces podemos dividirlo en una fase asintomática y una sintomática, y en distintos estadios. • • • • En el estadio A hay un riesgo elevado de enfermar de gota, principalmente por hiperuricemia sin síntomas clínicos y sin depósitos de cristales. En el estadio B ya tenemos una hiperuricemia asintomática, pero con depósitos. En el estadio C tenemos los ataques de gota. En el estadio D tenemos una gota nodular, una artritis crónica y erosiones óseas que se pueden ver en la radiografía. Asintomático Estadio A Estadio B Principalmente Depósitos de urato hiperuricemia, sin monosódico, sin signos síntomas clínicos y sin ni síntomas de gota. depósitos de cristales de urato monosódico en tejidos en el examen microscópico o en pruebas de imagen. Sintomático Estadio C Estadio D Depósitos de urato Gota grave: gota monosódico con nodular; artritis crónica, episodios de ataques de erosiones óseas en gota. radiografía. Otra forma de clasificarlo o ilustrarlo es que en un primer lugar tenemos la hiperuricemia asintomática, en donde en un examen de rutina se encuentra un hallazgo de hiperuricemia en el laboratorio con un paciente asintomático. Luego tenemos la gota aguda o ataque de gota que viene siendo este síndrome doloroso de inicio súbito; habitualmente es mono articular, pero también puede ser poliarticular y se decía que era más bien en las mujeres, con la presencia de eritema, calor, tumefacción, rubor, y la gran sensibilidad, la presentación es principalmente en la primera articulación metatarso falángica, lo que se le llama la presentación de podagra. Luego tenemos la gota intercrítica que es más bien este periodo inter-crisis que era cuando el paciente era asintomático y que también es variable. Finalmente tenemos la gota tofácea crónica que por lo general se presenta a los 10 años del inicio de la enfermedad y se caracteriza por los tofos en las articulaciones. Hiperuricemia asintomática Hallazgo de laboratorio Asintomático Gota aguda/ataque de gota Inicio súbito Habitualmente mono articular Gota intercrítica Periodo intercrisis Asintomático Variable Gota tofácea crónica Por lo general, a los 10 años del inicio de la enfermedad Tofos en articulaciones, bursas y tejidos extraarticulares. 4 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos 6. Clínica • Anamnesis Nos vamos a encontrar con la historia clínica de la gota aguda/ataque de gota, donde tenemos ya el síndrome doloroso con un inicio súbito que tiene una rápida instauración, en menos de 24 horas y a menudo nocturna. El px suele despertar temprano por la mañana con los síntomas. Tenemos la evolución aguda que convencionalmente establecía inferior a 4 semanas decía que podía durar 3 semanas y que podía ceder espontáneamente el ataque. Luego tenemos la localización, que habitualmente es mono articular, muy ocasionalmente poliarticular, y que es más frecuente esta presentación de podagra que era en la primera articulación metatarso falángica, pero también se puede presentar en otras articulaciones, pueden afectar tobillos, rodillas y menos frecuentemente las extremidades superiores. Gota aguda/ataque de gota Síndrome doloroso: - Inicio súbito - Evolución aguda - Habitualmente mono articular; 1º articulación metatarsofalángica (podagra). Síntomas acompañantes: escalofríos, malestar general, sensación febril. Es importante en la historia clínica ir a hablar d ellos factores de riesgo tanto cardiovascular e hiperuricemia, así también de las comorbilidades y medicamentos, pues son de relevancia. Factores de riesgo (cardiovascular e hiperuricemia). Comorbilidades. Medicamentos. Precisar: • Localización de la afectación articular, pues podría darnos la clave diagnostica, de hecho, se menciona como esta presentación de podagra de la 1° articulación metatarsofalángica como síntoma especifico de la gota. • Tiempo desde el primer ataque agudo. → al principio pueden ser 1 o 2 veces al año, pero a medida que avanza la enfermedad tienen mas frecuencia y duración. • N.º de episodios al año. → Con el transcurso del tiempo van incrementando la intensidad y frecuencia hasta desarrollar una artritis crónica. • N.º de articulaciones afectadas en cada episodio que también van a hablar de la gravedad de la enfermedad. Examen físico: • • Examen físico general o Fiebre. o Taquicardia. Examen físico articular: o Inspección: Eritema. o Palpación: dolor, calor y tumefacción. Derrame sinovial en articulaciones de gran tamaño*. o Movimiento: movimientos activos y pasivos muy dolorosos. 5 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos En el examen físico articular a la inspección vamos a encontrar una articulación con eritema, una piel tensa, brillante y que produce exfoliación en la epidermis. Se dice que también podemos compararla con la articulación de la otra extremidad o del examinador. Se palpa suavemente la articulación y se puede observar la presencia y ubicación del dolor, calor y tumefacción y además se puede buscar el derrame sinovial en las articulaciones de mayor tamaño. En el movimiento se debería buscar la amplitud del movimiento activo y también el pasivo, pero en estos casos debido a la inflamación de la articulación esto podría ser muy doloroso. Además, un dato especifico es la presencia de los tofos gotosos. • Tofos gotosos: Nódulos firmes periarticulares o subcutáneos, particularmente sobre la 1ª articulación metatarsofalángica, tendón calcando (de Aquiles), peroneos, el hélix de la oreja y en la bolsa olecraneana. → Su numero y tamaño tambien nos van a hablar del estado y gravedad, es importante cuantificarlos. En los estadios mas avanzados como en una artritis crónica con sinovitis hay ya deformidades que se pueden encontrar en las articulaciones MTF y los tarsos. Por supuesto, el examen físico articular es preciso inspeccionar y palpar cada articulación afectada y estimar el rango de movimiento y también observar los patrones de afectación articular para plantear los diagnósticos diferenciales. 7.Plan de trabajo: Es importante tener claro un plan de trabajo para pode abordar de la mejor forma la patología, por lo tanto, nuestro plan va a contemplar: Exámenes de laboratorio, de liquido sinovial, pruebas de imagen y pruebas histológicas. • Laboratorio. → Niveles séricos de ácido úrico. o Hiperuricemia. o Adultos: ▪ Hombre: > 7 mg/dL. ▪ Mujer post-m: >6mg/dL. Se medirá el nivel de acido úrico en suero, lo ideal sea evaluar sin que el paciente este recibiendo tratamiento hipouricemiante mayor a 4 semanas desde el comienzo de su episodio. La hiperuricemia en adultos se cuantifica con valores mayores de 7mg/dl en hombres y mayores a 6mg/dL en mujeres postmenopausia. Algo importante a destacar es que tanto el acido úrico elevado como la gota clínica están relacionados al llamado “Síndrome metabólico”, que ese sería el conjunto de factores de riesgo para la aparición de diabetes y enfermedad cardiovascular formada por obesidad abdominal, triglicéridos altos, colesterol tipo HDL bajo, diabetes e hipertensión arterial. Por lo tanto, es importante incluir en el plan de estudio de laboratorio la medición de la glicemia, perfil lipídico y creatininemia. 6 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos • Liquido sinovial. → Estudio microscópico del líquido articular extraído de alguna articulación afectada. El análisis se realiza a través del estudio microscópico de este líquido extraído de una articulación afectada mediante la técnica de artrocentesis, lo que podemos observar en este es un líquido de carácter inflamatorio con cristales de urato monosódico y también se debe realizar un cultivo debido a la posibilidad de una infección bacteriana concomitante. • Pruebas de imagen. o Radiografía. o Ecografía. Aquí nombraremos solo a las 2 únicas que tienen evidencia de tipo C según la sociedad española para el diagnostico de la artritis gotosa. Hablando de la radiografía, cuando se forman estos depósitos de cristales en tejidos periarticulares, en el cartílago, hueso, la radiografía permite visualizar un estrechamiento del espacio articular, erosiones óseas y también una osteólisis extensa. Otro examen es la ecografía, en donde los cristales de urato que se encuentran en este líquido sinovial, pueden dar una imagen de tormenta en la superficie del cartílago articular a modo de un doble contorno. Los cristales también se pueden identificar en las paredes de los vasos sanguíneos mediante la ecografía, tomografía y resonancia, pero estas ultimas 2 aun no tienen ninguna evidencia. • Pruebas histológicas. → Depósitos de cristales en la biopsia renal. Con respecto al examen histológico de los nódulos sirve con el fin de demostrar si se deben estos a cristales de urato monosódicos y también se pueden encontrar depósitos de cristales en la biopsia renal. Signo del doble contorno Utilizando la ecografía se puede ver este signo. Esta se genera porque la superficie del cartílago hialino tiene la capacidad de reflejar mucho el ultrasonido y al incidir sobre estos depósitos de observa esta imagen como de doble contorno. 7 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Erosión ósea Aquí se puede observar una erosión ósea en el dedo Hallux debido a la artritis gotosa. 8.Diagnóstico: • • Criterios de clasificación ACR/EURLAR 2015. Diagnósticos diferenciales. Para el diagnostico en la artritis gotosa nos basaremos en los criterios de clasificación ACR/EURLAR 2015, pero antes de profundizar en él es importante entender que el diagnostico de certeza de la gota se hace mediante el estudio al microscopio del líquido articular extraído de alguna articulación afectada por la enfermedad, esto habitualmente se hace en la articulación que presenta la inflamación, pero en ocasiones también puede ser útil sacar liquido de una articulación que no presente síntomas. En este análisis se deberían observar estos cristales de urato en las células blancas. 8 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos A) Criterios diagnósticos: Hablando ya sobre estos criterios, en las últimas décadas se han desarrollado múltiples criterios para clasificar la gota y en la actualidad el que más se recomienda es la clasificación ACR/EULAR 2015. Estos criterios incluyen tanto las manifestaciones clínicas como criterios de laboratorios y por primera vez técnicas de imagen como la ecografía y la radiografía que les mencione anteriormente. Cada uno de los signos, síntomas, hallazgos de laboratorio e imágenes ponderan de una forma diferenciada y cuantifican en la puntuación final que valida el cumplimiento de estos criterios. Una limitación importante de señalar es que estos son criterios de clasificación y no de diagnóstico, pero aun así muestran una elevada sensibilidad y especificidad respecto al diagnóstico de la gota. ¿A qué tipo de pacientes va dirigido o elaborada esta clasificación? Es para personas con 1 o mas episodios de edema, dolor o sensibilidad en una articulación periférica o de una bolsa sinovial, como lo había dicho anteriormente el Gold standard para la confirmación del diagnóstico es la demostración de los cristales fagocitados del urato monosódico en el liquido sinovial. 9 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Ahora sobre la interpretación de la tabla, esta tiene una puntuación máxima de 23 puntos, pero para el diagnóstico de la gota se requieren de 8. B) Diagnósticos diferenciales: Ya hablando de los diagnósticos diferenciales, estos los vamos a dividir en 2 grupos: Ataque de gota: • • • • • • • • • Artritis aguda causada por cristales de pirofosfato cálcico. → Es lo que anteriormente se conocía como la pseudogota. Artritis con cristales de lípidos. Artritis séptica. Artritis reactiva. Traumatismo. Hemartrosis. Enfermedad de suero. Síntomas tempranos de artritis crónica. Reacción inflamatoria en osteoartritis. Gota crónica: • • Artritis reumatoide. Osteoartritis. 10 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos 9.Principios de tratamiento: Ahora revisaremos los principios de tratamiento, en los cuales vamos a hablar de: • • • Dianas terapéuticas. Tratamiento no farmacológico. Tratamiento farmacológico. o Ataques de gota. o Tratamiento crónico. o Tratamiento de comorbilidades. El tratamiento de la gota tiene como principal objetivo: Conseguir la disolución de los cristales de urato monosódico depositados en estructuras articulares, lo que conllevará la desaparición de la inflamación desencadenada por los mismos. Esta disolución se consigue mediante la reducción del urato en suero y parece conseguirse de forma más rápida si la uricemia alcanzada se encuentra significativamente por debajo del límite de saturación de urato, que esto seria aproximadamente bajo 6,8 mg/dL. La eliminación de los depósitos de urato va a conllevar a la desaparición de la inflamación desencadenada por los mismos que esta se muestra tanto en los ataques agudos como en la inflamación subclínica. Esta situación de ausencia de cristales y la desaparición de la inflamación se considera como la curación de la gota. La reducción de la uricemia se puede alcanzar tanto con medidas farmacológicas como no farmacológicas. Las medidas no farmacológicas son ampliamente sustentadas por los expertos, ya sea como perdida de peso, control de la dieta, evitar o reducir el consumo de alcohol, etc. Con respecto a las medidas farmacológicas no existe un consenso respecto al cual debe ser el momento especifico para el inicio del tratamiento, sin embargo, se recomienda valorar conjuntamente el inicio del tratamiento farmacológico desde el primer ataque de gota. La normalización de la uricemia permite alcanzar las medidas de desenlace significativas de la gota, como lo son: • • • Desaparición de los cristales de urato monosódico del líquido sinovial. Reducción del tamaño de los tofos. Disminución en la frecuencia de los ataques. Sin embargo, existe aun controversia sobre cual es el nivel óptimo de uricemia objetivo. 10.Dianas terapéuticas: En esta tabla se presentan los diferentes objetivos de uricemia recomendados de diferentes guías de práctica clínica y recomendaciones publicadas a nivel internacional. Como se puede apreciar a nivel de 6 mg/dL es el más recomendado y más empleado tanto en ensayos clínicos como en la práctica. 11 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Como se puede apreciar, a nivel de 6 mg/dL es el más recomendado y el más empleado tanto en ensayos clínicos como en la práctica. En general se intenta mantener los niveles séricos de ácido úrico < 6 mg/dL, pero en px con tofo gotoso, con artropatía crónica o con ataques frecuentes, inicialmente se debería intentar mantener los valores < 5 mg/dL para una disolución más rápida de los cristales. Cuando ocurra la disolución puede reducirse la intensidad del tto y volver al objetivo inicial que serían < 6 mg/dL. Es importante considerar que no se debe reducir nunca la glicemia < 3 mg/dL ya que este puede aumentar el riesgo de aparición de algunas enfermedades como son el Parkinson y el el Alzheimer. Tratamiento no farmacológico: Recomendaciones generales Ahora con respecto a las recomendaciones no farmacológicas tenemos la alimentación, comida y dieta. Hay que tener en cuenta que las medidas dietéticas en la gota tienen un papel modesto en la enfermedad, o sea en el control del ácido úrico pero puede ayudar a que la enfermedad tenga una mejor evolución, efectivamente hay alimentos que son más ricos en ácido úrico como van a ser las carnes rojas, las vísceras, el marisco, la bebida alcohólica, y algunas bebidas con azúcares que pueden hacer que los niveles de ácido úrico en sangre suban y que se puedan tener nuevo ataques de gota, pero si se hace un consumo moderado de estos alimentos en su cartilla y frecuencia se puede llevar una dieta equilibrada y completa. Otro tema importante es la hidratación ya que es importante asegurar un adecuado consumo de líquido, especialmente agua es rico en vitamina c que facilitan la eliminación del ácido úrico por la orina. En momentos especialmente delicados como el verano esto de hacerse mayor hincapié ya 12 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos que no es raro que aumenten los ataques de gota, ya que en estas fechas pueden existir insuficiente hidratación o una mayor pérdida de líquido. El consumo medio de agua debe ser al menos de unos 2 litros y se debe aumentar ligeramente en verano o en pacientes con cálculos renales. Hay que tener en cuenta de todos modos que algunos pacientes con patología renal pueden tener restringida la ingesta de líquidos, por lo que en estos casos va a ser fundamental la recomendación personalizada de un especialista. Es importante también abandonar el hábito tabáquico. Si bien el tabaco no ha demostrado una relación directa con los niveles de ácido úrico en sangre ni con el aumento de los ataques de gota, se debe tener en cuenta la relación directa que tiene la gota con los factores de riesgo cardiovascular, es por esto que es recomendable que los pacientes con gota abandonen el hábito táctico. Además, abandonar el hábito alcohólico, evitar el consumo excesivo de alcohol es uno de los mayores retos de los pacientes con gota. La relación del alcohol con el empeoramiento de los síntomas y con los niveles de ácido úrico está muy demostrado. Más de la mitad de los pacientes con gota beben alcohol en exceso. El alcohol provoca que el ácido úrico se elimine peor en el riñón y además es capaz de hacer que se quede es que se creen más ácido úrico en el propio organismo. Es importante que no todos los tipos de alcohólicas tiene la misma influencia en la gota, la cerveza es quizás la más perjudicial no sólo por su contenido alcohólico sino por sí misma ya que es tiene un alto contenido en purinas por lo que hay que eliminar su consumo incluso las presentaciones sin alcohol. Por último, el reposo o ejercicio. Hay que saber elegir muy bien un momento adecuado para añadir y el deporte como media no farmacológica en relación con la gota porque por ejemplo en un momento agudo cuando el paciente de una articulación inflamada, se recomienda no hacer ejercicio y mantener en reposo la articulación. Una vez que el cuadro inflamatorio esté resuelto se podrá incorporar el ejercicio al ritmo habitual de la vida del paciente. El deporte igual es fundamental ya que es principalmente para evitar la obesidad como factor cardiovascular y también como un culpable más de la elevación de ácido úrico en sangre. 13 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Tratamiento ataques de gota Generalmente se utiliza colchicina, algún AINES o algún glucocorticoides sistémico o intrarticular. Colchicina: Se usa primeramente vía oral 1 miligramo y a la 1° hora a 0,5 miligramos y si el ataque no cede a las 12 horas se puede administrar otra dosis de 0,5 miligramos y luego tres veces a la misma dosis al día siguiente. En caso de aparición de efectos adversos ya sea dolor abdominal con cólicos, diarrea, náuseas o vómitos, se debe suspender la colchicina. Es muy importante este fármaco ya que funciona como un tratamiento de manga ya que un paciente bien educado en su enfermedad puede tomar la colchicina como por sí mismo en un ataque de gota. AINES: Pueden ser, ya sean clásicos como en naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco o los inhibidores de la COX2. Estos se utilizan a dosis terapéuticas máximas. Es importante que no se debe utilizar la aspirina ya que aumenta los niveles de ácido úrico en plasma. Glucocorticoides: Pueden ser sistémicos o intraarticulares. Generalmente se utiliza la prednisolona a dosis diaria equivalente de 30 a 35 miligramos durante 3-5 días vía oral. Se indica en casos de contraindicación para el tratamiento con colchicina o AINES. También se debe considerar la inyección intraarticular en caso de inflamación de alguna articulación de fácil acceso. Canakinumab: Es un fármaco inhibidor de la interleuquina 1 beta. Está indicado en pacientes con ataques frecuentes, esto ya es como más de tres en los últimos 12 meses y que no pueden tomar AINES, ni colchicina ni glucocorticoides. 14 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Algoritmo de tratamiento de la crisis de gota según las guías de la EULAR 2015 Aquí se observa el algoritmo del tratamiento del ataque de gota. Cuando tenemos un paciente con gota se deben considerar las opciones de tratamiento como son la colchicina, prednisolona u otro glucocorticoide intraarticular en caso de que la articulación sea de fácil acceso. Existe además un tratamiento combinado que consiste en la colchicina y un AINE o un glucocorticoide en enfermos que ya tienen crisis de gota muy graves o poliarticulares, se deben considerar las contraindicaciones ya que en pacientes con una alteración grave de la función renal se de evitar la colchicina y los AINES, además de evitar la colchicina si el paciente se encuentra en tratamiento con inhibidores fuertes de la CYP3A4. Si el paciente tiene indicaciones para colchicina, AINES y glucocorticoides, sólo en este momento se puede considerar un inhibidor de la interleuquina 1 como sería el canakinumab. Además, considerar las posibles alteraciones con otros tratamientos del enfermo. 15 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Tratamiento crónico El tratamiento crónico está indicado en pacientes con ataques de gota recurrente, esto ya sería más de dos al año, con pacientes con tofo gotoso, con artropatía gotosa con litiasis gotosa. También se debe considerar desde el inicio de la enfermedad sobre todo en enfermos mayores de 40 años con uricemia mayor a 8 mg/dL o con alguna enfermedad concomitante como una disfunción renal, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria, así como en personas asintomáticas, pero con una uricemia muy pronunciada, ya sería mayor a 12 mg/dL o con algún riesgo de síndrome de litiasis tumoral. El objetivo final del tratamiento de pacientes con gota es la disminución del ácido úrico sérico con consecuente disolución completa de los cristales de ácido úrico. Para esto se utilizan medicamentos hipouricemiantes. Inhibidores de la oxidasa xantina: Reduce la formación de ácido úrico, entre ellos tenemos el alopurinol y el febuxostal. Alopurinol: Es el fármaco de primera línea que inicialmente se administra en dosis vía oral de 100 mg al día y luego se puede ir aumentando hasta un máximo de 600 mg al día. Las dosis se deben ajustar en caso de una reducción del aclaramiento de creatinina. Puede causar un síndrome de hipersensibilidad caracterizado por fiebre, exantema, hepatitis, eosinofilia o insuficiencia renal y en este caso se debe restringir este fármaco. Febuxostat: Es un fármaco de segunda línea del tratamiento y se utiliza cuando el alopurinol ha sido ineficaz o no tolerado. Se da inicialmente en dosis de 80 mg al día y puede aumentarse hasta 120 mg al día. Puede utilizarse en enfermos en los que el grado disfunción renal impide el aumento de las dosis del alopurinol. Diuréticos: Ayudan a que el riñón elimine más fácilmente el ácido úrico, en específico la benzobromarona. Inicialmente se dan dosis de 50 a 200 mg al día, eventualmente se da probenecid 1-2 gr o sulfinpirazona. Está indicado en hiperuricemia que está causada por alteraciones en la excreción renal de ácido úrico, esto ya sería cuando se excreta menos de 700 mg en 24 horas. Los 16 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos diuréticos están contraindicados en pacientes mayores de 60 años, pacientes con aclaramiento de creatinina menores de 50 ml/min y en nefrolitiasis. Pegloticasa: Degrada el ácido úrico en alantoína y esta secreta muy fácilmente. Este se utiliza sólo en pacientes con gota nodular en los que no se ha logrado el umbral máximo de ácido úrico permitido con el uso de los fármacos mencionados. Lesinurad en combinación o benzobromarona: Son alternativas cuando con alopurinol o febuxostat no se consigue bajar lo suficiente, sin embargo, este fármaco no se encuentra en Chile. Tiene una recomendación de grado A en la guía española. Algoritmo de tratamiento que reduce la concentración de ácido úrico según las guías de la EULAR 2015 Acá podemos ver el algoritmo donde primeramente se va a establecer cuál será la concentración objetivo del ácido úrico sérico que puede ser como ya hablamos 6 mg/dL o 5 mg/dL en los casos ya mencionados. Luego de 2 semanas del ataque de gota se debe iniciar el tratamiento de primera línea con alopurinol, si el objetivo no se logra se puede cambiar por febuxostat o un diurético, si este cambio no logra el objetivo se intenta un tratamiento con un inhibidor de la xantina oxidada + un diurético, si esta combinación no logra nuevamente las concentraciones plasmáticas esperadas se puede probar con la pegloticasa. Concomitante al tratamiento crónico se agrega un tratamiento profiláctico para evitar el agravamiento de la gota este se hace con colchicina de 0,5-1 mg al día y en casos de contraindicaciones de esta se puede dar AINES también a dosis bajas. Este tratamiento debe continuarse por 6 meses. En caso de aparición de un ataque de gota durante el tratamiento, este no se debe suspender. 17 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Tratamiento de enfermedades concomitantes Es importante el tratamiento de las enfermedades concomitantes, dentro de lo posible el enfermo no debería tomar aspirinas ni diuréticos de asa ni tiazídicos porque esta aumenta la concentración plasmática de ácido úrico que es lo que estamos intentando finalmente disminuir. Considerar también la administración de fármacos que reducen el riesgo de crisis de gota, como lo son el losartán o calcioantagonistas en el tratamiento de la hipertensión arterial y de estatinas o fenofibrato en el tratamiento de la hiperlipidemia. Generalmente los tratamientos son bien tolerados pero los medicamentos para la gota como en verdad cualquier otro fármaco pueden tener efectos secundarios, todo esto va a depender de la dosis empleada, así como también de otros factores individuales como en la genética, la edad, las enfermedades y también otros tratamientos asociados. Ya finalmente, para englobar un poco lo expuesto de los fármacos, hay que destacar la importancia de la vigilancia en 3 aspectos, - - Tolerancia digestiva: debemos comprobar si el tratamiento produce una molestia abdominal en el paciente, diarrea u otra alteración analítica del perfil hepático, por ejemplo, midiendo las transaminasas. Tolerancia renal: tanto a nivel de la analítica, por ejemplo, la creatinina, como a nivel de los cólicos renales, por los cálculos que se producen de ácido úrico. Tolerancia cutánea: preguntar si ha presentado picor, erupciones o cualquier lesión cutánea de tipo alérgica. Para minimizar los riesgos que pueden causar los efectos secundarios del fármaco, se suele aconsejar comenzar a dosis bajas la administración que reduce el ácido úrico en sangre, subiendo después poco a poco la dosis si el enfermo y la analítica presentan una buena tolerancia. Algunos estudios también concluyen que ofrecer información al paciente sobre el origen de la gota, los objetivos del tratamiento con los beneficios esperados y los efectos adversos, así como la importancia de su implicación en su propio esquema del seguimiento del tratamiento, es decir, que sea protagonista en su tratamiento, ayuda a mejorar el cumplimiento terapéutico y a alcanzar los objetivos de la uricemia. El tiempo que un paciente recibirá un tratamiento para bajar el ácido úrico es muy variable, ya que depende del tipo y gravedad de su gota, de la duración de esta, de la cuantía o volumen del depósito de cristal de urato en su organismo, entonces siempre hay que ver a los pacientes muy individualizadamente. Sobre el tiempo de los tratamientos, este va a durar varios años, ya que la disolución de los cristales de urato es muy lenta, sin embargo, con el tratamiento la mejoría de los síntomas suele ser muy rápida. Para concluir, el paciente debe tomarse la medicación con diciplina y seguir la serie de consejos y recomendaciones e intentar llevar una vida lo más saludable posible. 18 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Criterios de derivación: No hay datos disponibles que concreten la indicación de remisión de pacientes con gota a reumatología, pero se recogen ciertas situaciones en las que suele emplearse la interconsulta. - Presentación clínica atípica o diagnóstico diferencial complejo Confirmación diagnóstica con estudio de cristales en líquido sinovial. Gota grave. Gota en pacientes crónicos complejos. Pacientes que presenten una enfermedad renal avanzada con un filtrado glomerular <30ml/min. Trasplantados. Existencia de múltiples comorbilidades que dificulten el manejo. Evolución desfavorable o una falta de respuesta adecuada a los tratamientos pautados en Atención Primaria (AP). Necesidad de tratamientos o pruebas complementarias no disponibles desde AP. Se muestran las referencias: Grupo de trabajo de la GuipClinGot. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Gota. Madrid. Sociedad Española de Reumatología. 2020 Grupo de trabajo de la GuipClinGot. Aprendiendo a vivir con gota; guía práctica para el paciente. Madrid. Sociedad Española de Reumatología. 2020 Gota [Internet]. Empendium. 2021 [citado 27 agosto https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.16.15. 2021]. Disponible en: Gracias por su atención. Dudas: Pregunta de Jaime: 2 preguntas, no entendí qué era el signo del contorno, ¿me lo repiten por favor? Respuesta Cata: Ahí en la imagen de la izquierda se ve un doble contorno, como 2 líneas, esto ocurre porque la superficie del cartílago hialino, al tener esos cristales, cuando se usa la ecografía, generan una hiperreflexia del sonido y se ve el doble contorno, que de hecho tiene evidencia tipo C para el diagnóstico de gota, es uno de los exámenes con mayor evidencia junto a la radiografía. Pregunta de Jaime: La segunda pregunta es por los inhibidores de la xantina oxidasa, que no entendí bien que hacían. Respuesta Coni: Lo que pasa es que en general el ácido úrico está muy relacionado con la vía de las purinas, y en general las purinas al degradarse forman ácido úrico, entonces al inhibir la vía metabólica de las purinas, en alguna de sus partes, disminuiría la concentración de ácido úrico en sangre. Pregunta de Cami: No entiendo el signo del doble contorno, ¿los depósitos hacen que se produzca el efecto? 19 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Respuesta Cata: Sí, decía que como estaban los depósitos, estos generan la hiperreflexia del sonido que se observa. Comentario de la profe: en todo caso esto es bien… más que nada los depósitos de los uratos monosódicos, al verse en distintos tejidos, harán este efecto de doble contorno. Entonces mas que nada, si tenemos esta sospecha y vemos este signo, nos va a orientar, pero tampoco es lo más importante, hay otras cosas que me interesaría que les quedaran más. No es habitual pedir una Eco. Comentario Cata: De hecho, igual decía que en los últimos criterios de clasificación recién se incluyeron estos exámenes de imagen, porque antes no se consideraba, y de hecho tienen evidencia tipo C, que no es muy alta. Comentario de la profe: por ahí haremos un resumen de las cosas más importantes para que quede claro. Pregunta Cami: La otra pregunta que tenía era sobre los diuréticos, porque en algunas partes era no dar diuréticos y en otras partes si se daban. Respuesta Coni: Los diuréticos de asa y los tiazídicos no se recomiendan, incluso son factores de riesgo. Los que si se usan son los uricosúricos, como la benzbromarona o el probenecid, estos se encargan de eliminar el ácido úrico. Pregunta Cami: ¿Cuánto debería tardar en bajar una crisis?, Porque puede llegar una podagra, ¿cuánto tarda en disminuir la inflamación y molestia aguda del paciente? Respuesta Vale: El ataque agudo dura más o menos 3 semanas y cedía espontáneamente. Comentario profe: Generalmente la crisis de gota se resuelve de 7 a 10 días sin terapia, porque 3 semanas es harto, aún así se podría llegar a las 3 semanas, por ejemplo en pacientes muy crónicos, incluso pueden estar permanentemente en crisis, pero un paciente relativamente sano debería durar entre 7-10 días, y con la colchicina este periodo debería ser mucho menor. Ahora yo les haré las preguntas >:) En relación a la fisiopatología o patogenia, ¿Cuáles son las 2 principales causas de que se produzca la hiperuricemia? Vale: Lo que más se leyó, fue que hay desequilibrio entre la producción de Ac. Úrico y de su excreción, es decir, o hay una sobreproducción de Ac úrico, o hay una subexcresión del mismo. Profe: Bien, ahí están los 2. Y ¿Por qué se puede producir la sobreproducción de Ac úrico? Coni: Por un aumento en la degradación de purinas. Profe: Ya, y ¿Cuáles serían las causas de este aumento? Vale: Por los factores de riesgo, como la dieta (aumento de a ingesta) de carnes, mariscos y el alcohol. Profe: Ya, y también hay otras patologías que te pueden aumentar el ácido úrico, como ¿cuáles? Coni: Enfermedades metabólicas 20 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Profe: Ya, la obesidad, y también hay otra enfermedad que aumenta el recambio celular, como la psoriasis y los síndromes mieloproliferativos. Esto en el contexto de la sobreproducción del ácido úrico. Ahora, sobre la subexcresión, ¿Cuál es la causa? Vale: Principalmente las patologías renales Profe: Bien, como la falla renal, la enfermedad renal crónica y los fármacos, los diuréticos. Cata: También se ha mencionado la genética, pero no se sabe mucho aún sobre eso Profe: En relación a eso si se sabe, porque se ha investigado harto, en la parte genética no afecta mucho en la sobreproducción, es muy poco, pero donde sí afecta mucho es en los transportadores de ácido úrico, hay polimorfismos en os genes que codifican estos transportadores, como el GLUT9 (renal), URAT-1 (renal) NPT-1 (renal) y ABCG-2 (intestinal). Vale: Lo que recuerdo de haber leído eso, es que era mas bien como idiopático, porque era difícil de encontrarlo Profe: Claro, pero al final es genético, en sus momentos se le echaba la culpa principalmente a la dieta, pero ahora se sabe que puede ser genético, e incluso es menos de lo que se pensaba. Coni: Incluso profe, puede haber causas primarias y secundarias, donde las primarias son idiopáticas y genéticas, y las secundarias son por la dieta, entonces, como que la dieta pasó a algo secundario en la hiperuricemia. Profe: Bueno, aquí hay otra pregunta, que cuando se habló de los diuréticos, estos provocaban o desencadenaban la gota, claro, son los diuréticos de asa, como la furosemida y los tiazídicos, pero en la presentación se habla de ARA II, pero ese no, al contrario, uno debería utilizarlo si el px es hipertenso, lo podemos tratar con losartan, que lo anoté porque NO está contraindicado para la gota. Bueno, otra pregunta, Entonces, ¿Cómo hacemos el dx? ¿Cuál es el gold estándar para el dx? Cata: Sería realizar una artrocentesis y hacer el estudio del líquido sinovial y observar estos cristales de uratomonosódico. Profe: Ya, y qué característica tienen cristales de uratomonosódico cuando uno los ve a la microscopía de luz, ya que tienen una característica que la diferencia de los otros cristales de pirofosfatos de calcio. Coni: Se ve como filamentoso Profe: Se ven como agujas, y con un color amarillento, lo característico es que tienen una birefringencia negativa, esto significa que, la técnica se hace con microscopía de luz polarizada, y al hacer esta técnica ponen en el microscopio como una luz, y cuando es paralelo a la luz debería ser de color amarillo, y eso significa birefringencia negativa, mientras que los depósitos por pirofosfatos de calcio se ven celeste/azul, y ese se llama birefringencia positiva. Entonces es importante ver que cuando salgan mencionado, si sale birrefringencia negativa, estos cristales de uratomonosódico, que se ven como aguja y color amarillo, y este es el GOLD ESTÁNDAR para el dx de gota, más que la eco, siempre sigue siendo el estudio del líquido sinovial. 21 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Otra pregunta, estamos frente un px con sospecha de gota, y dentro de los exámenes de laboratorio, ¿qué exámenes pedirían? ¿Y por qué? Y qué cosas nos ayudarían. Coni: Función renal, porque la colchicina se tenía que ajustar dependiendo de la creatinina Profe: pero pensando en los diagnósticos diferenciales, con una sospecha de monoartritis Coni: Los reactantes de fase aguda, como la VHS y la proteína C reactiva Profe: Estos al ser reactantes de fase aguda, cuando hay una patología inflamatoria como la artritis (porque esto es una artritis inflamatoria), estos reactantes deberían estar AUMENTADOS. ¿Y qué otra cosa se podría encontrar elevado en el hemograma? Esto es importante porque se van a enfrentar a un paciente por ejemplo con una rodilla aumentada de volumen y eritematosa, con calor local, esto es una monoartritis, ¿Cuál es el dx diferencial de la mono artritis en fase aguda? Vale: Artritis séptica Profe: Bien, eso es lo más importante, que en un contexto de una monoartritis aguda siempre hay que descartar la artritis séptica, por lo tanto, cuando uno estudia el líquido sinovial, hay que pedir un recuento de leucocitos y diferencial, para ver si hay polimorfonuclear o mononuclear, tinción de gram, porque eso nos dirá a presencia de bacterias de forma rápido, un cultivo y estudio de cristales. Eso es lo básico que se pide en un estudio de líquido sinovia. Lo otro que hay que pedir, es un hemograma, y en el px con gota puede haber leucocitosis, esa era el otro aumento de los parámetros inflamatorios (aparte del VHS y proteína C reactiva). Son exámenes de laboratorio inespecífico, pero igual nos pueden orientar porque estamos en el contexto de una patología inflamatoria. Otra cosa, en general uno no pide la rx altiro, bueno si se sospecha igual pidámosle, pero si viene por primera crisis de gota, probablemente no encontrarás erosiones, eso es más que nada en px con su buen tiempo con el cuadro de gota. Y lo típico que se ve, es la erosión ósea, como un “Sacabocado”. Profe: esta a diferencia de la AR que también provoca erosiones de tipo yuxtaarticukar, que significa a los lados de la articulación o intraarticular, que no tiene osteopenia... (no sigue la idea). Donde está la flecha blanca se ve. Hay otras que se ve como un sacabocado, que es super patognomónico de la gota, que provoca estas erosiones en sacabocado. Y no hay desmielinización ósea como la AR, y esto ayuda a diferenciar. Lo otro que en relación al tratamiento están las nuevas guías de ACR del 2020, la última, y ahí el rango de target de niveles de ácido úrico lo dejaron ya sea para los pacientes con gota tofácea o no gota tofácea (no entedí lo que quiso decir), es <6mg/dL, ese es el target. Y en relación a la terapia, en la crisis aguda está la colchicina que continúa siendo, están los AINES, y en caso de que esté contraindicado los corticoides, como los pacientes con falla renal. Los inhibidores de IL1 son muy caros, solo en los pacientes que tienen contraindicado todos los otros. Uno indica los hipouricemiantes, que ahí está el alopurinol y febuxostat cuando tenga, según la última guía, 2 crisis o más en el año, 2 o más que tengan una gota tofácea, y a presencia de tofo 22 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos también ya tiene que agregarse el hipouricemiante. Falla renal también, que tenga urolitiasis o que tenga ya erosiones en la radiografía, todos estos son indicaciones del uso de hipouricemiantes. Uno les puede partir las dos cosas, le deja la colchicina y el alopurinol. Coni: sí, hablaban de un tratamiento profiláctico. Profe: sí, de hecho, uno le puede dejar por 6 meses las dos cosas juntas; 0,5 mg de colchicina asociado al alopurinol. Y lo más importante para recordar, que lo que sí tienen que evitar siempre, siempre decirle al paciente con gota el tema de la cerveza, sí pueden tomar alcohol, obviamente no en exceso, pero sí lo que deben suspender drásticamente es la cerveza, porque aumenta los niveles de ácido úrico. Incluso la sin alcohol. Y lo otro que también, dentro de los que pueden provocar aumento del acido úrico, además de la degradación de las purinas, es el metabolismo de la fructosa, esto es importante porque... ustedes mencionaron los alimentos ricos en azúcar, y por esto está contraindicado también y los pacientes tienen que evitar los jugos, pasteles, etc, porque el metabolismo de la fructosa se ve que está relacionada al aumento del ácido úrico. Dentro de los alimentos, son las carnes rojas y los mariscos, sobre todo las sardinas, anchoas e interiores de las carnes. El enfoque en un paciente como médico general les va a llegar harto, lo malo es que a nosotros los pacientes con gota no llegan, o van una vez y después desaparecen. Así que ustedes tienen la labor de mantenerlos controlados y derivar cuando sea pertinente. Y siempre tratar las comorbilidades porque estos pacientes son obesos, tienen DM, tienen HTA, tienen otras las otras comorbilidades, y son súper porfiados, se sienten bien, dejan la terapia y recaen. Realmente he visto gente con gotas horribles, gente joven. Generalmente los menores de 40 años que tienen gota es genético. Puede llegar a ser tan erosivo y discapacitante una persona que no se trata la gota. Y cuando decía muy bien, con el paso del tiempo puede darle la primera crisis ahora, puede pasar 5 años sin tener crisis, tener la otra crisis, y después de eso si no la tratamos, estas crisis se van haciendo cada vez mas frecuentes, y los periodos intercríticos se van acortando, y después puede ser que el paciente esté constantemente en crisis y que sea una gota poliarticular. Coni: cuando hablábamos de los criterios de derivación, usted nos pasó los criterios generales de reumatología, y aquí era diferente, solamente era en casos en casos donde en verdad era muy necesario un reumatólogo. ¿Al final a usted le llegan pacientes más graves? y ¿realmente el médico general tiene que diagnosticar la gota? Profe: claro, generalmente te va a llegar a ti una crisis de gota, por eso ustedes tienen que saber tratar la crisis. Ya haciendo el dx de gota que deriven igual al traumatólogo, ya que ahí le indican si es pertinente o no la terapia hipouricemiante. Pero yo creo que siempre hacer ustedes el dx, y el reumatólogo para confirmar el dx, para ver si está con complicaciones, etc. En sí el reumatólogo igual debería manejarlo, porque igual hay que tener consideración cuando se inicia los hipouricemiantes, se controlan al mes por todos los eventuales efectos adversos, se ajusta. Pero si un paciente llega a urgencias tienen que saber lo del líquido sinovial, cuándo indicar la terapia para una crisis aguda, ya que al reumatólogo llegan cuando ya pasó la crisis. 23 Medicina Interna II – Seminario N°2 – Los elegidos Vale: un paciente que llega a urgencias ¿se le realiza altiro la artrocentesis? Profe: si tiene líquido, por ejemplo, en la rodilla, deberían hacer la artrocentesis, ya que es ideal siempre estudiar el líquido cuando se pueda puncionar. Cuando son articulaciones pequeñas y duda, uno le puede hacer un estudio de líquido bajo eco, pedirle a un radiólogo que lo haga. Vale: ¿Y si viene con la podagra? Si está muy evidente no se le puede hacer estudio de tejido. Se le da directamente el tratamiento. Si tiene todas las características, porque eso es súper clásico; la crisis aguda de gota, la podagra, es lo típico. Pero una monoartritis de rodilla, por ejemplo, hay que estudiarla. Y los tofos con el tratamiento generalmente se disuelven. El tofo en sí duele mucho y daña, así que por eso hay que tratarla. Los pacientes empiezan el tratamiento y se achican los tofos, tienen bastante buena respuesta. Pero siempre pensar en una monoartritis aguda → artritis séptica o artritis por cristales. Vale: al paciente que viene a urgencias y está con el dolor de la podagra, apenas puede caminar, ¿se le da licencia? Profe: sí, yo le dejaría por 5 días, no más, ya que debería ceder con los fármacos de 2-3 días. Puede tener los parámetros inflamatorios elevados, subfebril, etc, es muy doloroso. Es importante preguntarle los medicamentos que toma ya que hay interacciones farmacológicas. Hay aplicaciones donde se ven las contraindicaciones, ojalá verlas, tenerla a mano, ya que no nos acordamos de eso (confirmo XD). 24