Tumores del Estómago - Apuntes PDF

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Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez TEMA 13. TUMORES DEL ESTÓMAGO 1. OBJETIVOS DOCENTES El alumnado debe saber: - Reconocer la clínica de un tumor gástrico y realizar un enfoque diagnóstico adecuado. - Los principales procedimientos quirúrgicos utilizados para el tratamiento. - Los fundamentos básicos del manejo multidisciplinar del cáncer gástrico. 2. EPIDEMIOLOGÍA - Los tumores gástricos son tumores poco frecuentes (6-8% de las neoplasias intestinales) que están bajando la frecuencia. - Tienen una distribución geográfica característica: son más frecuentes en zonas como Asia y China. - Hay varios tipos histológicos: - Adenocarcinoma: el más frecuente, se origina a partir del epitelio glandular gástrico - Linfoma: a partir de las células beta linfocitarias, se produce la proliferación de linfocitos B. - Tumor carcinoide: se originan en las células neuroendocrinas G del estómago. - Leiomiosarcoma: originado de las células musculares lisas. - Es un tumor de pobre pronóstico porque suele dar síntomas en los estadíos más avanzados de la enfermedad. 3. ANATOMÍA DEL ESTÓMAGO - Cardias: lo separa del esófago. - Fundus - Cuerpo gástrico - Antro - Píloro: separa el estómago del duodeno 4. PARED GÁSTRICA Formada por varias capas: - Capa adventicia / serosa: capa externa - Capa muscular: son 3 capas - Submucosa - Mucosa: capa más interna y relacionada con la comida y secreciones gástricas. Se divide a su vez en: - Capa epitelial: está en contacto directo con los alimentos. - Lámina propia: donde están los vasos sanguíneos y linfáticos. En ella se originan los linfomas tipo MALT. - Muscular propia: separa mucosa y submucosa. 5. ETIOPATOGENIA Y TIPOS ADENOCARCINOMA Hay dos tipos histológicos: a. Adenocarcinoma bien diferenciado o intestinal 1  Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez - Asienta en partes más distales del estómago - De mejor pronóstico - Causado por infecciones repetidas de H. Pylori. Esto va a provocar un daño de la mucosa gástrica y como consecuencia una activación del sistema inmune y respuestas inflamatorias repetidas en esa mucosa. Con el tiempo se va provocar gastritis, y afectaciones crónicas, que dará lugar a cambios en el epitelio de la pared gástrica por contínuos fenómenos de daño y reparación. Esto va a dar lugar a la aparición de mucosa intestinal ectópica en la pared gástrica, denominada metaplasia. En esta metaplasia hay mayor predisposición a la aparición de mutaciones que provocan una disminución de genes supresores de tumores y favorecen la activación protooncogenes, conllevando a la alteración del control del crecimiento de células metaplásicas y formando un adenocarcinoma bien diferenciado. - Se caracteriza por la aparición de una úlcera de gran tamaño de bordes irregulares que se encuentran casi siempre en el antro y en el píloro. b. Adenocarcinoma mal diferenciado o difuso - Pueden ser multifocales, dado que se asientan en cualquier parte del estómago o afectan a todo el estómago en su conjunto. - Se producen por mutaciones en una proteína, la Cadherina-E, que es la encargada de la adhesión celular. Al producirse estas mutaciones va a haber un crecimiento descontrolado de las células de la pared gástrica, provocando una invasión y difusión de estas células de forma descontrolada en todo el estómago. - De esta forma se producen lesiones características de linitis plástica que es cuando el estómago adquiere un aspecto rígido (“bota de cuero”), la submucosa será más gruesa y rígida. Histológicamente se caracteriza por la aparición de secreción mucosa en el citoplasma de las células, las cuales tienen forma de anillo de sello (células en anillo de sello). Menos del 10% del total lo constituye el resto de tipos de tumores gástricos. TUMORES MENOS FRECUENTES - Linfomas: se originan a partir de una infección por H. Pylori que va a estimular la proliferación de células B en la zona de la lámina propia, siendo linfomas MALT. - Tumores carcinoides: se originan a partir de las células neuroendocrinas G del estómago. Es un tumor bien diferenciado que va a provocar lesiones típicas de pólipos de pequeño tamaño y que tiene un mejor pronóstico que el adenocarcinoma. - Leiomiosarcoma: menos frecuente, originado a partir de células de la capa de la musculatura lisa de la pared del estómago, muy raros y tienen un pronóstico desfavorable. 6. VÍAS DE DISEMINACIÓN - Vía peritoneal: es muy característica del cáncer gástrico hacia el peritoneo, provocando carcinomatosis o hacia los ovariso, originando tumores de Krukenberg. - Vía linfática: son tumores con gran apetencia por la diseminación locorregional ganglionar. - Vía hemática: suele diseminarse hacia el hígado (primera estación); pulmón, hueso y glándulas suprarrenales (segunda estación). 7. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS Son característicos de los tumores gástricos y suelen dar síntomas en otros tejidos que no tienen que estar relacionados con crecimientos metastásicos sino con síntomas coexistentes con el tumor primario. - Dermatitis seborreica: signo de lesser-Trélat (múltiples queratosis seborreicas). Poco frecuentes en clínica pero importantes. 2  Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez - Poliarteritis nodosa: inflamación y necrosis de vasos de mediano calibre, que puede dar lugar a fallo renal o infartos de miocardio. - Sdr de Trousseau: trombosis migratoria en vasos (células cancerígenas que activan por el factor tisular la cascada de la coagulación y producen trombosis). - Pseudoacalasia: en casos de tumores proximales, que da lugar a una dilatación esofágica y vómitos, parecido a la acalasia primaria. - Acantosis Nigricans: lesión oscura en zona de las axilas. - Nódulo de la hermana María José (Joseph-Mary): afectación linfática en la zona del ombligo, ganglios linfáticos del ombligo agrandados. - Signo de Troisier: afectación del ganglio de Virchow. Es una adenopatía de gran tamaño a nivel supraclavicular. 8. FACTORES DE RIESGO - Historia familiar - Tabaco - Alcohol - Obesidad - Edades avanzadas - Sexo masculino - En el adenocarcinoma de tipo intestinal, los factores de riesgo más importantes son: - Sexo masculino. - Infección por H pylori (menos del 1% de los pacientes con este cuadro desarrollarán un tumor gástrico). - Grupo sanguíneo A. - Aclorhidria. - Dietas altas en nitratos, salados o dietas ahumadas. - Gastritis autoinmune que ataca células parietales. - Anemia perniciosa, que habitualmente coexiste con gastritis autoinmune y aclorhidria. 9. FACTORES PROTECTORES - Fruta - Fibra - Vegetales y folatos 10. SINTOMATOLOGÍA Estos tumores se caracterizan por no dar una clínica característica, sino inespecífica, pueden ser asintomáticos, sobre todo en sus fases tempranas, pues al tener una luz intestinal amplia, no provocan síntomas hasta ser de mayor tamaño. Los síntomas dependen del estadio de la enfermedad. 1. Inicialmente - Puede ser asintomático - Ligero malestar - Dispepsia - Ardor 2. En progreso - Dolor - Vómitos - Náuseas 3  Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez - Pérdida de apetito por disminución de ingesta 3. En caso de las formas ulcerosas puede dar lugar a sangrado en forma de: - Anemia - Hematemesis - Heces melénicas 4. Se puede diagnosticar por afectación de otros órganos por: - Síndrome paraneoplásicos: dermatitis seborreica, fallo renal, síndrome de Trousseau, acantosis Nigricans (lesión oscura en axilas), nódulos de la hermana maria josé (afectación linfática en el ombligo), ganglio de Virchow (signo de troisier: adenopatía a nivel supraclavicular), puede dar disfagia y vómitos por afectación del cardias. - Organomegalia por lesiones metastásicas. 11. DIAGNÓSTICO - La endoscopia será la principal prueba diagnóstica. Sirve para visualizar el tumor y para la toma de biopsias. - Los estudios baritados están en desuso por su alta tasa de falsos negativos. - El TC abdominales-pélvico será útil para el estudio de la enfermedad a distancia y determinar el estadío. - La ecoendoscopia es útil para la estadificación del T (tamaño y extensión del tumor principal) y N (número de ganglios linfáticos afectados). - Por último, la laparoscopia diagnóstica se hará en caso de sospecha de carcinomatosis peritoneal. 12. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en la cirugía directa o en los tratamientos adyuvantes (quimioterapia fundamentalmente y en algunos casos quimioradioterapia). La elección del tratamiento dependerá del estadio tumoral, de modo que: T1 N0 operable: Solo invaden la submucosa y tienen una histología favorable (forma no ulcerada, bien diferenciados y sin invasión linfática o vascular). El tratamiento será endoscópico. Se deben asegurar márgenes sanos. >T1 N0 operable: Aquí se incluyen tanto tumores T1 con factores de mal pronóstico o mayores de T1 o cualquier N positivo. El tratamiento será multidisciplinar. En nuestro entorno, el tratamiento ideal es el de cirugía con quimioterapia en sandwich (pre y post cirugía). Una excepción sería el paciente que presenta clínica de obstrucción o sangrado activo se optaría por la cirugía directa y el tratamiento complementario se daría post operatorio (Qx adyuvante o Qx-radio adyuvante). 4 Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez Inoperable o metástasico: Debemos valorar la sintomatología del paciente, su estatus nutricional y funcional. - En pacientes muy lábiles se opta por tratamiento de soporte (sintomático). - En pacientes con clínica de obstrucción o hemorragia se puede optar por una cirugía paliativa - En pacientes con buen estado nutricional y sin síntomas primarios del tumor se da un quimioterapia paliativa (Platino + Fluoropirimidina). Si el paciente presenta mutación HER2+, existe un quimioterápico específico (trastuzumab). 13. FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA Ante un paciente con cáncer gástrico debemos valorar la operabilidad: - La cirugía no está exenta de complicaciones. (Hasta un 30% tienen complicaciones postoperatorias) - Valorar el estado del paciente para indicar cirugía - Condiciones óptimas (nutricionales, funcionales, anestésicas, profilaxis tromboembólica, antibiótica) Irresecabilidad: No debemos hacer ‘cirugías heroicas’ en pacientes que son irresecables. - Metástasis hepáticas o peritoneales - Citología en el líquido peritoneal positiva - Enfermedad ganglionar N3 y N4 - Invasión de estructuras vasculares que impidan una resección R0. - Importante: La invasión de estructuras vecinas (hígado, colon, páncreas), sin enfermedad a distancia y que permita una resección R0, se considera resecable. Cirugía curativa: Es aquella resección en bloque del tumor según su localización, con márgenes macro y microscópicos negativos suficientes y del tejido ganglionar locorregional del nivel 2 (Estación 7-11: Arteria coronaria (gástrica izquierda), artería 5  Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez hepática común, tronco celíaco, hilio esplénico y arteria esplénica). Los de nivel 3 y 4 ya se consideran enfermedad metastásica. El tipo de gastrectomía dependerá de la localización del tumor y del tipo histológico: - Márgenes macroscópicos en el tipo intestinal: 3-5 cm - Márgenes macroscópicos en el tipo difuso: 6-8 cm - Tumores antrales = gastrectomía distal - Tumores proximales = gastrectomía total - La reconstrucción puede ser BI, BII o en Y de Roux dependiendo de las características del tumor y las preferencias del cirujano. La linfadenectomía debe ser a nivel 2 (D2): - Ha demostrado una mayor supervivencia y menores tasas de recidiva en estudios aleatorizados. - Aunque aumenta la morbilidad de la intervención, sobre todo en pacientes mayores de 70 años y con comorbilidades asociadas. - Se deben extraer al menos 15 ganglios para un correcto estadiaje del tumor Cirugía paliativa - No requiere una linfadenectomía completa del tumor, aunque es aconsejable la extirpación del tumor en caso de que sea extirpable o una gastroyeyunostomía derivativa en caso de que no lo fuera. Tratamiento oncológico complementario - Mejores resultados de supervivencia y tasas de recidiva tras una cirugía oncológica en el adenocarcinoma gástrico y en pacientes irresecables sin síntomas locales (hemorragia y/o obstrucción). Complicaciones perioperatorias de la cirugía - Cardiorrespiratorias, fuga anastomosis, hemorragia, fístula pancreática. 14. TUMORES DE GIST Se trata de la neoplasia mesenquimal más común del tubo digestivo (80%). Surgen a partir de mutaciones activadoras en los genes del receptor KIT (con actividad tirosin kinasa) y la ubicación primaria más común es el estómago. Suelen ser tumores de crecimiento expansivo no infiltrativo que acaba formando grandes masas. 14.1. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con márgenes sanos y sin linfadenectomía asociada. 6  Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez En caso de tumores inoperables, ya sea por metástasis o irresecabilidad, su tratamiento será con inhibidores de la tirosina kinasa (imatinib) como tratamiento neoadyuvante a cirugía o como tratamiento paliativo 14.2. CLÍNICA La clínica, como cualquier tumor gástrico, es de amplio espectro incluyendo asintomáticos, anemia por sangrado, saciedad precoz por su tamaño o manifestaciones por afectación a otros órganos (organomegalias, adenopatías palpables…) 14.3. DIAGNÓSTICO - Suele ser por TC o RM - Endoscopia o ecoendoscopia cuando esté indicada. - La toma de biopsias se hace si hay dudas diagnósticas o si se plantea tratamiento complementario antes de la cirugía (se debe indicar la localización del tumor, el tamaño y el índice mitótico, pues influye en el estadiaje) 14.4. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA Se debe alcanzar la resección completa, sin rotura del mismo. El crecimiento suele ser exofítico extra o intra luminal, expansivo no infiltrativo (facilita las resecciones) y la diseminación linfática es inexistente. 15. TUMORES DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA Son los tumores que asientan en la zona del cardias, que es la zona de transición entre el epitelio pavimentoso estratificado del esófago y el epitelio glandular del estómago. Estos tumores se clasifican mediante hallazgos endoscópicos según sean más proximales o distales (Clasificación de Siewert): Tipo I: Son los más proximales, son adenocarcinomas de esófago distal. Su epicentro se sitúa entre 1-5 cm proximalmente a la línea del cardias anatómico. Tipo II: Los auténticos tumores del cardias. Su epicentro se sitúa entre 1 cm proximal y 2 cm distalmente de la línea anatómica del cardias. Tipo III: Carcinoma subcardial que infiltra la UEG. Epicentro a 2-5 cm distales de la línea del cardias. La estrategía quirúrgica dependerá de la localización del tumor, es decir, de la clasificación de Siewert: El tipo I se trata como un tumor esofágico: Esofaguectomía subtotal transtorácica + gastrectomía proximal + linfadenectomía de 2 F. Los tipos II y III como tumores gástricos: Esofaguectomía distal transhiatal + linfadenectomía mediastínica inferior + gastrectomía total + linfadenectomía D2. 7 Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez PREGUNTAS DE EDPUZZLE 1. Con respecto a los tumores gástricos, señala las respuestas correctas: a. El tipo difuso tiene una distribución multifocal o afecta a todo el estómago. CORRECTA b. El adenocarcinoma es el tipo histológico menos frecuente. INCORRECTA: existen otros tipos histológicos pero el adenocarcinoma es el más frecuente. c. Tienen, en general, un pronóstico malo. CORRECTA: tumores gástricos suelen dar síntomas en fases avanzadas de la enfermedad por lo que el dx suele ser tardío y el pronóstico malo. d. Son más frecuentes en Asia que en Occidente. CORRECTA: tumores gástricos tienen una distribución geográfica, siendo muy frecuentes en Asia y muy infrecuentes en nuestro medio. 2. ¿Cuál de las siguientes pruebas es la más adecuada para el diagnóstico de un tumor gástrico? a. TAC abdominal INCORRECTA: Es la prueba esencial para el estadiaje de la enfermedad, pero no para confirmar el dx. Es esencial para determinar si existe enfermedad en hígado, pulmón, enfermedad peritoneal o afectación de órganos vecinos. b. Laparoscopia diagnóstica INCORRECTA: Podría ser útil en el estadiaje de la enfermedad, ante sospecha de carcinomatosis peritoneal sobre todo, pero no es una prueba inicial para el dx. c. PET INCORRECTA: Podría ser útil para el diagnóstico de la enfermedad a distancia no diagnosticada por el TAC, pero no en el estudio inicial del paciente d. Gastroscopia CORRECTA: Es la prueba esencial para el diagnóstico y debe ser solicitada ante la sospecha clínica de un tumor gástrico. e. Ecoendoscopia INCORRECTA: Útil para el diagnóstico locorregional, sobre todo en lesiones precoces que pudieran ser susceptibles de tratamiento local, pero no para confirmar el diagnóstico 3. El tratamiento de elección en un cáncer gástrico avanzado sin síntoma obstructivos será: a. La cirugía directa y posterior quimioterapia sistémica INCORRECTA: La cirugía directa se indica en pacientes con síntomas de obstrucción o hemorragia que no pueden recibir el tratamiento con Qt. b. Radioquimioterapia antes y después de la cirugía. INCORRECTA: La radioterapia antes de la cirugía sólo se usa en los tumores de la UEG. c. Quimioterapia antes y después de la cirugía 8  Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez CORRECTA: Esta estrategia de la cirugía en "sandwich"con QT es la que mejores resultados tiene en la actualidad. Esquema FLOT. d. La quimioterapia neoadyuvante y cirugía resectiva posterior INCORRECTA: Esta opción sería válida si se completara con QT después de la cirugía. 4. ¿Qué tipo de intervención indicarías en un cáncer de cardias, localizado endoscópicamente por debajo de la UEG y que inflitra el esófago en < de 3cm? a. Gastrectomía subtotal + Linfadenectomía abdominal N2 INCORRECTA b. Esofaguectomía subtotal tipo Yvor Lewis + Linfadenectomía abdominal y torácica INCORRECTA: Este sería el tratamiento para los tumores tipo I o que infiltran > de 3cm el esófago. c. Gastrectomía total + Linfadenectomía abdominal N2+ esofaguectomía distal CORRECTA: Se trataría por su localización como el resto de tumores gástricos. d. Gastrectomía distal + Linfadenectomía abdominal N2 INCORRECTA: Este sería el tratamiento para tumores localizados en la región antropilórica. PREGUNTAS WOOCLAP 1. Un paciente de 70 años, intervenido hace 16 años por RGE, refiere dificultad para la ingesta de carne y pan de un mes de evolución, sin otros síntomas acompañantes. En la analítica presenta 9,6 gr/dl de Hb con un VCM bajo. El paciente además aporta una ecografía abdominal, que informa de colelititasis múltiple. ¿Cúal sería tu actitud? *El paciente tiene una anemia microcítica, por lo que hay que estudiar el tracto gastrointestinal para investigar si existe alguna causa. a. Solicitar un enema opaco para descartar cáncer de colon INCORRECTA: no porque tiene síntomas altos de disfagia, no de cáncer de colon, en cuyo caso de sospecha se realizará una colonoscopia. b. Solicitar consulta con cirugía para valorar colecistectomía por dispepsia secundaria a litiasis sintomática. INCORRECTA: no hay síntomas de colelitiasis. c. Solicitar Tac de abdomen con contraste, ya que sería la prueba más eficaz para descartar problemas orgánicos (cáncer de colon, cáncer de estómago, etc) INCORRECTO: no es la prueba más eficaz para el diagnóstico, sirve para averiguar si existe enfermedad a distancia y estadío. d. Solicitar endoscopia digestiva alta CORRECTA: Hay que pedirla porque hay disfagia de 1 mes de evolución, cuyo diagnóstico se lleva a cabo con la endoscopia digestiva alta. Además es la prueba diagnóstica de elección ante sospecha de cáncer de estómago, permite visualizar estómago y tomar biopsia. e. Pautar omeprazol,hierro oral y valorar colecistectomía programada. INCORRECTO: hay que investigar primero la causa antes de tratar los síntomas. Se está pautando un tratamiento y programando una cirugía que es incorrecta. 2. Un paciente de 54 años sin antecedentes de interés acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal en epigastrio e intolerancia alimentaria, incluso para líquidos. Ante los hallazgos del TC, de las siguientes estrategias , ¿cúales le parecen correctas? a. Derivar al paciente a oncología para iniciar el siguiente esquema de tratamiento: QT neoadyuvante, posterior gastrectomía curativa y QT posterior INCORRECTO: Es el tratamiento de elección en un tumor >T1 N0 operable (siendo este el caso) sin embargo está la excepción de que el paciente presente clínica de obstrucción, que entonces el tratamiento sería otro (opción B) b. Gastrectomía distal y posterior QT sistémica 9  Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez CORRECTO: no es total porque solo afecta al antro (es distal) y QT sistémica posterior como tto de elección en tumores > T1 N0 operables que presentan clínica de obstrucción. c. Gastrectomía total y posterior QT sistémica INCORRECTO: no es total. d. Gastroyeyunostomía paliativa y posterior QT sistémica INCORRECTO: No está indicada cirugía paliativa porque el tumor es resecable y el paciente es operable. e. Reposición hidroelectrolítica, Sonda nasogástrica y valoración por comité multidisciplinar de tumores CORRECTO: La reposición hidroelectrolítica porque el paciente no ha podido ingerir alimentos, la sonda nasogástrica para aliviar los síntomas del pacientes (aliviar el contenido gástrico) y la valoración multidisciplinar tambíen ya que según el profesor los cánceres gástricos son una enfermedad multidisciplinar y se deben debatir en estos comités entre los oncólogos, el radioterapeuta, el cirujano… Esto último siempre y cuando no se trate de una urgencia inmediata (paciente con shock, hemorragia muy activa…). 3. Una paciente joven con buen estado general, tras la realización de una endoscopia por dolor abdominal y vómitos frecuentes de reciente aparición, es diagnosticada de adenocarcinoma gástrico antral. Durante el estudio de extensión, nos encontramos con los siguientes hallazgos. ¿Cuál sería la actitud más correcta? a. Iniciar quimioterapia paliativa INCORRECTA: Si la paciente está con vómitos muy frecuentes no puede iniciar la quimioterapia. El profesor comenta que si la paciente tolera bien los líquidos podría iniciar la quimioterapia sin endoprótesis y en caso contrario en el que la paciente no puede hacer una ingesta nutricional adecuada se opta por la endoprótesis o cirugía paliativa en caso de que la endoprótesis falle. b. Gastrectomía paliativa y posterior QT INCORRECTA: A pesar de que la paciente esté con vómitos, la gastrectomía no es el tratamiento de elección en esta paciente (hay medidas menos invasivas que solucionan ese problema) c. Peritonectomía con QT hipertérmica intraoperatoria y posterior gastrectomía en un segundo tiempo INCORRECTA d. Tratamiento sintomático en unidad de cuidados paliativos INCORRECTA: Esta elección se da en pacientes muy lábiles que se descartan para cualquier tipo de tratamiento e. Colocación de una endoprótesis y valoración por parte de oncología de tratamiento quimioterápico CORRECTA: La imagen muestra una carcinomatosis peritoneal diseminada con líquido ascítico y nódulos miliares (que son los más pequeños). Esto es criterio claro de irresecabilidad, es decir, en un primer momento 10  Comisión 13 04/10/2024 Comisionista 1: Pablo Rodríguez Alís Correctora: Paula Diaz Rodríguez Comisionista 2: Richard Jesús Méndez García Patología del Aparato Digestivo Docente: Juan Manuel Sánchez el principal objetivo con esta paciente no va a ser la curación. La endoprótesis le proporciona el alivio sintomático de los vómitos. PREGUNTAS COMI X 1. ¿Cuál de estos tumores gástricos debe recibir tratamiento con quimioterapia antes y después de la cirugía? a. T3N0M0 b. T1aN0M0 c. Tumor de GIST localizado en fundus gástrico d. Adenocarcinoma gástrico distal, que no tolera la ingesta oral e. T2N1M1 2. ¿Cuál de las siguientes pruebas es más útil en el estadiaje local de un tumor gástrico precoz? a. Ecoendoscopia. b. Laparoscopia abdominal c. Tomografía axial computerizada abdominal. d. Esofagograma con Bario. e. Eco de abdomen. 3. ¿Cuál es el tratamiento de elección ante un tumor gástrico avanzado, con un estadiaje preoperatorio T3N0M0? a. Quimioterapia paliativa. b.Quimioterapia antes y después de la gastrectomía. c. Resección endoscópica limitada. d. Gastrectomía directa. e. Radioterapia neoadyuvante y posterior cirugía. 4. ¿Cuál de las siguientes pruebas es más útil en el estadiaje local y a distancia de un tumor gástrico? a. tomografía axial computarizada abdominal b. esofagograma con sulfato de bario c. ecoendoscopia d. laparoscopia abdominal e. eco de abdomen 5. En un paciente de 66 años, diabético no insulinodependiente, al que se le ha realizado una endoscopia, se ha detectado una lesión extensa en el cuerpo gástrico. La biopsia viene informada como adenocarcinoma de tipo intestinal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más correcta? a. Unos valores de CEA, CA 19.9 y CA 72.4 en el rango de la normalidad nos excluyen la presencia de enfermedad diseminada. b. Es obligatorio realizar un tránsito gastrointestinal para verificar la extensión. c. El siguiente paso es la realización de ecografía y TAC abdominopélvico. d. Solicitaremos una ecografía endoscópica para descartar la presencia de metástasis hepáticas y pancreáticas. e. La laparoscopia sería la indicación inmediata que ayudaría a evitar una laparotomía innecesaria. 6. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta en relación al cáncer gástrico? a. Los factores ambientales se consideran de poca importancia en comparación con los factores genéticos b. El Helicobacter Pylori es el factor ambiental más importante asociado con el adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal c. El concepto de cáncer gástrico precoz incluye la afectación de la capa muscular d. Más del 70% de los casos nuevos diagnosticados se dan en países desarrollados. e. La forma histológica de adenocarcinoma más frecuente es la difusa en la clasificación de Lauren. Respuestas: 1.a, 2.a, 3.b, 4.a, 5.c, 6.b 11