Mantenimiento de Implantes PDF

**Tema 11. [MANTENIMIENTO EN IMPLANTES]** **ÉXITO DE LOS IMPLANTES** Los implantes tienen una tasa de éxito del 97% a los 10 años. Los controles clínicos y radiológicos de mucositis, periimplantitis y compromisos del tejido periiimplantario → Para conseguir esto, debemos tener en cuenta la higien...

**Tema 11. [MANTENIMIENTO EN IMPLANTES]** **ÉXITO DE LOS IMPLANTES** Los implantes tienen una tasa de éxito del 97% a los 10 años. Los controles clínicos y radiológicos de mucositis, periimplantitis y compromisos del tejido periiimplantario → Para conseguir esto, debemos tener en cuenta la higiene oral del paciente, su salud sistémica y sus hábitos (tabaco) y realizar controles clínicos (solo sondaremos cuando sospechemos de patología, ya que sondando se rompe el sellado biológico) y radiológicos periódicos (los defectos en la tabla vestibular no se aprecian). En la zona periimplantaria, hay que controlar la salud del hueso crestal y la salud de los tejidos blandos → Si ambos están sanos, habrá éxito a largo plazo. **Éxito en tratamiento con implantes** -------------------------------------- Para que el tratamiento con implantes tenga éxito, debemos seguir una serie de [indicaciones]: - **Correcta planificación** del tratamiento. Número y distribución de implantes, diseño de la prótesis... - **Técnica quirúrgica** adecuada. Osea, tejidos blandos, una o dos fases\... - **Precisión en la rehabilitación prostodóncica**. Debe tener un ajuste pasivo (entra sin hacer fuerza sobre los implantes, si no crearemos un movimiento de tensión en los implantes que es perjudicial), ausencia de gaps... - **Pauta de revisiones periódicas**. Mínimo 2 al año. - **Instrucciones en higiene oral**. Hay [evidencia científica] de una mayor pérdida de implantes en pacientes con historia previa de periodontitis, mal higiene oral y tabaquismo. *El tipo de bacterias en estos pacientes (periimplantitis), es diferente, por lo que se les trata de diferente manera. Es muy importante CONTROLAR LA HIGIENE ORAL DEL PACIENTE.* Además, existen [indicios] de mayor pérdida de implantes en algunas situaciones como diabetes no controlada, consuma de alcohol, estrés, radiaciones ionizantes y predisposición genética → *Son problemas para perder implantes, o tienen mayor probabilidad de perder implantes.* Para facilitar la higiene (contrario del BOPT) de la encía periimplantaria, hay que mejorar el biotipo gingival mediante: - Diseño de la prótesis. - Conservación o aumento de los tejidos blandos. Podemos hacerlo con: - Cirugía periodontal. Podemos realizar: - Reposición apical. - Reposición apical e injerto. El injerto puede ser autólogo (conectivo o gingival libre) o heterólogo (dérmico acelular o matrices colágenas). - Aditamento protésico. Deben ser cóncavos para que la encía los cubra. La recesión gingival o recesión de tejidos blandos se define como el desplazamiento del margen gingival apical a la LAC de un diente o a la plataforma de un implante dental. Se produce la perdida de tejidos periodontales, incluyendo encia, LP, cemento radicular y hueso. Perdida de mucosa y hueso. **Fenotipo gingival** *En la mayoria de las publicaciones se usa el término biotipo gingival y no siempre es correctamente comprendido en sus características biológicas.* [Biotipo] (genética). Es el grupo de órganos que tienen el mismo genotipo especifico. [Biotipo gingival]. Características histológicas de un tejido (encia). [Fenotipo] (apariencia). Características observables de un órgano basadas en una combinación multifactorial de rasgos genéticos y factores ambientales, su expresión incluye el biotipo (el fenotipo es una expresión del genotipo en salud y la expresión en cada tipo de enfermedad). **Fenotipo periodontal**: Describe la combinación de fenotipo gingival (volumen tridimensional gingival) y el grosor de la tabla osea vestibular (morfotipo óseo). El [fenotipo gingival] es el grosor gingival, el ancho del tejido queratinizado y el morfotipo óseo (se observa el grosor de la tabla osea vestibular). [Fenotipo festoneado o fino]: relacionado con dientes alargados y estrechos, papilar largas, margen gingival delgado y poca cantidad de encia insertada. La cortical ósea alveolar vestibular es fina y el punto de contacto se sitúa en incisal. [Fenotipo plano o grueso]: relacionado con dientes cortos y anchos, papilas cortas y ancha, mayor grosor del margen gingival. El **grosor de la encia**: se sabe con: - Transparencia de la sonda. *Consiste en la inserción de una sonda periodontal en el surco gingival. El fenotipo gingival se clasifica en grueso cuando la sonda no se visualiza por transparencia y en fino si transparenta.* - En encia delgada, si la recesión es profunda se reduce la posibilidad de cubrimiento. - Existe otro método a través de la utilización de sondas Colorvue Perioscreen, las cuales permiten evaluar cualitativamente el espesor gingival mediante la visibilidad de la punta de color de la sonda a través del tejido gingival mediante tres colores (blanco, verde y azul), permitiendo diferenciar el espesor gingival en: Para facilitar la higiene de la encia periimplantaria **¿Habrá que mejorar el fenotipo gingival?** → **¿Como?** → con el diseño de protesis y conservación/aumento de tejidos blandos → **[Adimento protésico]** (con el tipo de pilares, técnica BOPT) y **[cirugía]**. *Diseño de pilares* *Cuando el perfil era reducido y luego se hacia el cambio de plataforma (más arriba, dependiendo del fenotipo; más largo cuando más ancho el fenotipo). Perfiles de implantes cuanto más abruptos → más dificil la higiene.* *La importancia de los pilares transmucosos es muy importante → Conservación de encia.*   *BOPT → técnica de preparación protésica orientada biológicamente.* Empiezan a diseñar implantes que vengan con ese tipo de cuello. Para que el conectivo cierre y crezca en contacto con el cuello del implante se diseñan **formas** y **superficies**. *La técnica BOPT trata de preparar las restauraciones e incluso el diseño del implante con el objeto dar espacio a los tejidos blandos para que aumenten en grosor y se adapten a nuestras protesis, consiguiendo mejores resultados estéticos, y lo que es aún más importante, salud a nuestras encías que han tenido que recibir prótesis dentarias. Sobre implantes tenemos varios pilares diseñados para la técnica, así como implantes diseñados específicamente para esta técnica.* *Con la protesis diseñada para estos pilares e implantes B.O.P.T. conseguiremos mejores resultados estéticos y una prevención de la temida periimplantitis (enfermedad con la que pueden llegar a perderse los implantes por pérdida del hueso circundante).*  *Se desepiteliza con el implante colocado (igual como en el diente natural) → se tendrá la fase de coagulación → fase de inflamación → proliferación temprana y tardía → nuevo cemento y hueso (al restructurarse el cemento, hay hueso que se formará alrededor del implante ganando inserción clinica para el implante).* **Implante** → infra óseo, pilar transmucoso cónico, desepitelizacion. *Limite Tallado Surco* **Diente** → cresta Ósea muñon cónico desepitelización *¿Como mejorar el fenotipo óseo?* Tras la colocación del implante, se produce una **reabsorción osea inicial** → La tabla vestibular deberá tener una anchura mínima de 1.5mm, si no se tiene esa anchura se puede: - Disminuir el diámetro del implante. - Hacer ROG previa o simultánea. - Minimizar trauma fresado Factores predisponentes locales ------------------------------- El principal factor predisponente local es el biotipo fino, que implica: - Ausencia de mucosa masticatoria adherida alrededor del implante. Para salvar esta ausencia, podemos realizar: - Cirugía mucogingival en cuatro momentos. Cirugía previa a la colocación de implantes, en el momento de la colocación del implante, como parte de una segunda cirugía (re-entrada) y cuando el implante ya está cargado (en el momento de mantenimiento de implantes). - Cirugía ósea. Se puede realizar previa a la colocación del implante y en el momento de la colocación. - Delgadez de la cresta ósea periimplantaria. Un hueso más fino con poca cortical externa tendrá más posibilidades de dehiscencia ósea vestibular. - Diseño protésico poco higiénico. Hay que facilitar la higiene de la prótesis antes de darle más importancia a la estética. Una banda deficiente de encia insertada alrededor de implantes se asocia con mayor acumulación de placa, inflamación de la mucosa (comprobable por el sangrado al sondaje), desarrollo de recesión de tejido blando y disconfort del paciente durante la higiene oral. El uso de trasplantes autólogos (injerto gingival libre o conectivo subepitelial) se considera el gold standard, con un crecimiento de mucosa insertada entre 1.4 y 3.3mm. Factores de los implantes que favorecen la pérdida de implantes --------------------------------------------------------------- Destacan: - Cuello pulido en posición implantaria subcrestal (salvo BOPT). No favorecen la aposición ósea. *Una superficie que no favorece la aposición osea es un problema.* - Falta de acoplamiento mecánico al hueso en los cuellos implantarios, falta de estanqueidad y estabilidad en la conexión implante-pilar, márgenes prótesis profundos y restos del material subgingival (rebabas del cemento). Favorecen la pérdida de inserción periimplantaria y la destrucción ósea marginal. - Superficies implantarias extremadamente rugosas *(retienen mucha suciedad)*. Las superficies se van haciendo cada vez más porosas para ganar superficie de contacto entre el implante y el hueso, pero esto implica la colonización de los poros y la imposibilidad de limpiarlos completamente. Hay **otros factores asociados** como la sobrecarga oclusal *(influencia de la forma de oclusión en el hueso)* y la falta de ajuste pasivo de las estructuras protésicas *(si está en zona subgingival es más problemática, porque el acceso de bacterias es más problemática, que si está en la zona supragingival)* en su conexión con el implante (conlleva microtraumatismos óseos que facilitan la colonización bacteriana). Fracaso de implantes -------------------- Los **fracasos iniciales o prematuros** ocurren antes de cargar protésicamente el implante. Pueden deberse a que no se ha producido una correcta cicatrización, la incapacidad de conseguir osteointegración (el implante se pierde antes de colocar la prótesis o justo en el momento de la colocación) o una osteointegración insuficiente (el implante se pierde al poco de colocar la prótesis). Los factores de riesgo asociados son el tabaco, la calidad ósea, el trauma quirúrgico, la contaminación bacteriana y la técnica quirúrgica. Los **fracasos tardíos** ocurren tras haber finalizado el tratamiento restaurador y llevar un tiempo de función con carga funcional. Los factores implicados son el biofilm periimplantario, los factores del hospedador, una interfase corona-implante incorrectamente sellada y un mal ajuste de la oclusión. Diferencias diente-implante --------------------------- - El implante es artificial. Tiene menor irrigación y no tiene sensibilidad, ya que se pierde el ligamento periodontal. - El implante esta confeccionado de titanio tipo IV-V. Es un metal muy blando que se raya fácilmente, permitiendo la colonización de bacterias. Solo puede ser tratado con materiales más blandos que él (para acceder a las zonas de titanio) y no debemos alterar la superficie del titanio (para evitar adhesión bacteriana, formación de biofilm y desarrollo de mucositis). - La superficie del implante es rugosa (*por el contacto hueso implante).* La exposición de esta superficie favorece la formación de biofilm. - Diferencias anatómicas. No existe lámina cribosa (unión del ligamento periodontal al hueso). - - Tejido conectivo supracrestal a 1mm con fibras colágenas. En los dientes, las fibras se insertan en el cemento acelular con orientación perpendicular, mientras que en los implantes se insertan en la cresta ósea con orientación paralela a la superficie implantaria. - Composición del tejido conectivo. La mucosa periimplantaria tiene más colágeno y menos fibroblastos. - Distribución de las estructuras vasculares apicales al epitelio de unión. El aporte vascular de los dientes procede de los vasos supraperiósticos y del plexo del ligamento periodontal, mientras que el del implante procede únicamente de los supraperiósticos. - Relación con los tejidos duros. Los dientes poseen ligamento periodontal, mientras que el implante presenta un íntimo contacto hueso-implante. - La mucosa periimplantaria es menos eficaz ante la agresión biológica de las bacterias del biofilm. - No tiene líquido crevicular. - La colonización bacteriana es similar en implantes y dientes. Los surcos periimplantarios son nuevos nichos que ocuparán los patógenos periodontales. Antes de poner un implante, hay que desinfectar bien toda la boca para evitar que el implante se contamine. Calidad del titanio ------------------- Solo los titanios 1, 2, 3 y 4 son titanios puros. Los demás son aleaciones. El Ti puro se utiliza para aplicaciones que requieran una alta resistencia a la corrosión, mientras que las aleaciones se emplean en la fabricación de productos que necesiten una alta resistencia mecánica, resistencia a la corrosión y a la temperatura. No es magnético y es biocompatible. Cada grado tiene unas propiedades diferentes, al igual que cada marca, por lo que debemos elegir el titanio que mejores características tenga para cada superficie. Citas de control de tratamiento con implantes --------------------------------------------- La terapia de mantenimiento en pacientes con implantes comienza antes de que sean colocados los implantes: - **Descontaminación previa**. RAR, profilaxis periodontal, mantenimiento periodontal. - **Primera cita de control**: retirada de suturas 7-14 días. *A veces el paciente quiere llevar una protesis, hay que evitar que esa protesis carge los implantes.* - Cumplimiento de la pauta antibiótica y antiinflamatoria. - Presencia de dehiscencia en sutura *(verificar que no haya)*. - Reforzar la higiene oral. - Portador de prótesis removible. Comprobar que no hay carga sobre el pilar de cicatrización ni sobre la mucosa periimplantaria. Se aconseja utilizar lo mínimo posible la prótesis. Si es una prótesis completa, realizamos un rebase blando o acondicionador de tejidos. La prótesis SOCIAL es una prótesis estética, no para comer y hay que revisarla tambien. - Carga inmediata. Hay que realizar citas de control para aprender a higienizar la encía entre los dientes provisionales y controlar las troneras. - **Pasado el tiempo de reposo (6-16 semanas/1.5-4 meses).** - - - - - **Una vez colocada la prótesis**. - **Prótesis fija atornillada o cementada**. Utilizamos un cepillo suave, higiene con técnica de Stilmann *(nunca de Bass porque se estropea el sellado periférico),* cepillos interproximales y pasta de dientes con triclosán. - **Prótesis hibridas**. Son poco higienicas. Utilizamos cepillos manual suave, cepillando la prótesis y debajo de ella, cepillos interdentales para cepillar los transepiteliales *(ya que la zona periimplante debe estar super limpio)* e irrigadores. *PERO no es útil sacar la protesis completa si no ha habido buena higiene.* - *Tener cuidado con el diseño protésico → los pacientes deben utilizar una protesis higienizable. En ocasiones, la encía de la prótesis solapa los tornillos de las protesis. Hay que ir puliendo las aletas de la encía de la protesis hasta que queden libres los tornillos transepiteliales de los implantes → facilita higiene.* - **Sobredentaduras** (implantorretenida y mucosoportada). Se utilizan cepillos de uñas y jabón, cepillando la prótesis fuera de la boca, teniendo especial cuidado con la parte que contacta con los tejidos blandos y los apliques protésicos. Además, utilizamos un cepillo suave para limpiar los aditamentos en boca. Mantenimiento ------------- Hay que seguir unos hábitos de higiene oral específicos para implantes (cepillos suaves, evitar el uso de irrigadores que rompen el sellado periférico, técnica de Stilmann) y realizar revisiones clínicas periódicas donde se controlen el nivel óseo, los tejidos periimplantarios, la estructura protésica (diseño, integridad, estabilidad, anclajes), la oclusión, la higiene oral, profilaxis profesional, la aparición de signos de alarma (dolor, sangrado, movilidad, exudado purulento) y los microorganismos patógenos. Debemos implementar el mantenimiento periimplantario cada 5-6 meses, ya que la progresión de un problema periimplantario es mayor que en un diente. VALORAR NECESIDAD DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. El sondaje no es igual, controlar la fuerza de sondaje a la hora de hacerlo. La terapia de implantes no se limita a la colocación sino a la implantación... El **objetivo del mantenimiento** es mantener los tejidos periimplantarios sanos y la rehabilitación protésica estética y funcional, lo que conlleva educación y motivación constante al paciente para su higiene domiciliaria y acudir a los mantenimientos en clínica. Otros objetivos del mantenimiento son: - Mantenimiento de la salud periodontal de los dientes remanentes. - Mantenimiento de la osteointegración de los implantes. - Prevención del comienzo o progreso de lesiones de tejidos duros y blandos. - Diagnóstico de fracasos biológicos (mucositis y periimplantitis) y diagnóstico de fracasos técnicos (aflojamiento, falta de ajuste de la prótesis, mala oclusión...). - Tratamiento en caso de que fuera necesario. La rehabilitación implantosoportada exige al paciente unos hábitos de higiene óptimos. El diseño de la supraestructura debe tener un ajuste marginal perfecto, un diseño abierto de los espacios interproximales y evitar piezas sobrecontorneadas. *Mantenimiento en implantes* ---------------------------- Debemos seguir un mantenimiento doméstico y profesional. Los recursos de mantenimiento domestico son los mismos. Las prótesis atornilladas son facultativamente removibles, aunque no se deben desmontar asiduamente ya que se pierda el sellado periférico. El sondaje se realizará con sondas de plástico o teflón y con menos fuerza, solo cuando sospechemos de alguna patología. La eliminación de la placa bacteriana se realizará con ultrasonidos con puntas especiales de fibra de carbono, o de titanio, carbono-composite o PEEK y se pulirá la superficie expuesta del implante con tazas de goma y pastas de pulir no abrasivas. No deben usar spray de bicarbonato, ya que elimina el sellado periférico. La eliminación de cálculo se hará con curetas de titanio, plástico, fibra de carbono y teflón. Historia de periodontitis \% BOPT Porcentaje de sondaje mayor o igual 5 mm. Perdida osea/Edad Susceptibilidad perio Terapia de mantenimiento Margen de la restauración -- cresta osea Protesis *Sesión de mantenimiento 1 HORA* -------------------------------- Consiste en una valoración ([5 minutos]), preparación ([5 minutos]), recepción ([5 minutos]), exploración ([10 minutos]), higiene oral ([10 minutos]) y eliminación de depósitos ([25 minutos]). A veces, la retirada de la prótesis puede alargar el mantenimiento, así como dificultades asociadas al paciente. Nuevas alternativas de tto más predecible: - **[Aeropulidores]***:* menos tiempo, menos molestias, doble aspiración, elimina biofilm, pero NO CALCULO. Spray de nanopartículas: glicina y eritritol. Hoy en día hay pasta de dientes con eritriol que es muy beneficioso. Los aeropulidores → Eliminación de biofilm subgingival (desbridamiento) \> 4- 9 mm bolsas periodontales y peri-implantarias. - Puntas de un solo uso, flexibles, de teflón. - El polvo sale en 3 direcciones para limpiar bien la bolsa. - Escala milimétrica para aplicación controlada. **ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS** *Mucositis periimplantaria* --------------------------- Es una lesión inflamatoria [reversible] de la mucosa que rodea un implante funcional, sin evidencias de afectación al hueso de soporte y en la que hay predominio de células T. La lesión presenta una extensión restringida hasta el fondo del epitelio de unión. Su prevalencia es del 80% de pacientes con implantes y del 50% de implantes. Inflamación mucosa SIN perdida de hueso. *Se desarrolló un modelo de gingivitis experimental de Loe llevado a pacientes con implantes → se desarrollo mucositis en 3 semanas a pacientes que no se lavan los dientes.* Cursa con: - Tumefacción. - Enrojecimiento. - Sangrado al sondaje. - Profundidad de sondaje 2-4mm. *Periimplantitis* ----------------- Es una lesión inflamatoria de la mucosa que rodea un implante funcional asociada a la [pérdida de hueso de soporte] (2mm o más). La lesión migra apicalmente con respecto al epitelio de unión y se observa predominio de células plasmáticas, linfocitos, polimorfonucleares y macrófagos. Pasa de mucositis a periimplantitis en cuanto hay invasión de biofilm en la zona subgingival. Inflamación mucosa CON pérdida de hueso. Prevalencia de enfermedad periimplantaria: salud implantaria (25%), mucositis periimplantaria (43%) y periimplantitis (22%). La clínica consiste en: - Profundidad de sondaje mayor de 4mm. - Tumefacción y rubor del tejido marginal. Suele haber hiperplasia cuando son áreas de encía no queratinizada. - Sangrado y supuración al sondaje o espontáneo. - Evidencia radiológica de pérdida ósea vertical. - NO TIENE PORQUÉ HABER DOLOR. *En un diente unitario se nota más.* Para diagnosticar la periimplantitis, debe haber presencia de sangrado al sondaje y/o supuración y una profundidad de sondaje asociada a pérdida ósea marginal mayor o igual a 2mm desde línea ósea basal (es la línea de la cresta ósea interproximal, se mide la distancia a cualquier punto que sobresalga del implante, sirve para comprobar la pérdida o mantenimiento del nivel del hueso). +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **DE MEDIA-ALTA | **FACTORES DE RIESGO | **FACTORES** **DE | | EVIDENCIA** | MEDIO** | RIESGO DE BAJA | | | | EVIDENCIA** | +=======================+=======================+=======================+ | Fumadores | Edad | Ausencia de encía | | | | queratinizada | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Diabetes | Cantidad de hueso | Osteoporosis | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Poca higiene | | Edentulismo | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Presencia de | | Superficie del | | enfermedades | | implante | | periodontales | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ *Diagnóstico* ------------- Para diagnosticar las enfermedades periimplantarias, debemos tener en cuenta: - Sondaje a 0.15 N. Los tejidos sanos no presentan sangrado, ya que la ausencia de sangrado representa la estabilidad de los tejidos. Sin embargo, en la mucositis hay sangrado en el 67% de los casos, mientras que, en la periimplantitis, hay sangrado en el 91% de los casos. El sangrado continuado indicado presencia de *A. actinomycetemcomitans*, *P. intermedia*, *P. gingivalis* y *T. forsythia*. Veillonella y Neisseria. - Radiografía convencional. Los cambios óseos tempranos no se ven reflejados (baja sensibilidad a cambios óseos tempranos), por lo que hay una infraestimación de la pérdida ósea. La altura basal se calcula con paralelizador tras 1 mes de la carga. - Supuración. Está asociada a bolsas profundas y periimplantitis. - Sobrecarga oclusal. Si no hay inflamación, no afecta a la osteointegración, aumenta la densidad ósea y aumenta la conexión implante-hueso (aumenta BIC). En presencia de inflamación, aumenta la reabsorción inducida por la placa bacteriana. - Movilidad. Es indicador de periimplantitis y está indicada la explanación (extracción). - *Técnicas modernas. La tomografía volumétrica de haz de cono es más precisa en los defectos periimplantarios.* *Tratamiento de enfermedades periimplantarias* ---------------------------------------------- Podemos encontrar diferentes hallazgos, frente a los que actuaremos de distintas maneras: - **Mucositis y sangrado al sondaje con bolsas menores o iguales a 3mm y sin pérdida ósea o si es estable**. El tratamiento consiste en **desbridamiento mecánico** con curetas y ultrasonidos, instrucciones de higiene oral y aumentar la frecuencia de las visitas de mantenimiento. Muchas veces, es necesario levantar la prótesis. - **Mucositis y sangrado al sondaje con bolsas de 4-5 mm sin pérdida ósea o si es estable**. El tratamiento consiste en **desbridamiento mecánico** con curetas de plástico, teflón o puntas de plástico para ultrasonidos, limpieza antiséptica con enjuague de clorhexidina, instrucciones en higiene oral cada 7 semanas, aumentar frecuencias visitas de mantenimiento profesional y reevaluación en 6 semanas. Desinfectar la superficie del implante con GBT (guided biofilm therapy). - **Periimplantitis**. Debemos clasificar el defecto periimplantario. El tratamiento quirúrgico de la periimplantitis se llevará a cabo en función del tipo de defecto que se desarrolle, es decir, en función de si es un defecto horizontal o vertical, pudiendo ser de 1, 2 o 3 paredes, defectos circunferenciales o una combinación de algunos de ellos. Según el *European Work Shop on Periodontology*, el tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis no es efectivo. Si el implante presenta movilidad o una pérdida del soporte óseo igual o mayor al 50%, hay que realizar la explantación. - Mecánicos. Curetas, ultrasonidos, aeropulidores, cepillos de titanio... - Químicos. EDTA, H~2~O~2~, ácido ortofosfórico, ácido cítrico, clorhexidina, suero fisiológico... - Otros. Destaca el láser (pero estudios dicen que no es tan fantástico clinicamente). Racionalizar el uso de implantes -------------------------------- No extraer dientes para colocar implantes. La tasa de supervivencia a largo plazo es mejor en dientes tratados periodontalmente que en implantes. La extracción precoz de dientes con soporte reducido no implica la preservación de hueso para una futura colocación de implantes.