Incontinence Anale PDF

L’incontinence anale Rappels anatomiques : - Le sphincter interne : muscle lisse, système sympathique, non contrôlable Le sphincter externe : 2 faisceaux de muscles striés, commande volontaire (urgence), responsable de 20 à 25% de la capacité à se retenir (l’interne se charge du reste) Pour mainteni...

L’incontinence anale Rappels anatomiques : - Le sphincter interne : muscle lisse, système sympathique, non contrôlable Le sphincter externe : 2 faisceaux de muscles striés, commande volontaire (urgence), responsable de 20 à 25% de la capacité à se retenir (l’interne se charge du reste) Pour maintenir l’appareil sphinctérien en place, il y a : Le faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus, permet de retenir le rectum vers l’arrière La couche longitudinale complexe, couche fibreuse qui est une prolongation de la musculeuse Tout est maintenu en place par la couche de Barks qui permet de maintenir les hémorroïdes en place à l’intérieur du canal. L’appareil sphinctérien n’est pas le seul responsable de la continence anale, il y a aussi la statique pelvienne. Statique pelvienne : Ensemble des mécanismes de maintien des organes pelviens en situation physiologique 3 systèmes intriqués : o Soutènement ▪ Paroi du bassin osseux ▪ Fascia pelvien = l’ensemble des muscles ci-dessous ▪ Muscles piriformes (de part et d’autre) = 4 ▪ Obturateur = 5 ▪ Releveur de l’anus = muscle ilio coccygien = 2 + o ▪ faisceau pubo-rectal = 3 + faisceau pubo viscéral (relie le pubis au sacrum) =6 Suspension Système de ligaments et de fascias d’adhérence Paramètre = face latérale de l’utérus, contient notamment l’artère et la veine utérine Les ligaments Le fascia utéro-vésical Fascia vésico-vaginal Cloison recto-vaginale = cloison fibreuse qui permet au rectum de rester en place par rapport au vagin o Angulations ▪ Systèmes de répartition des forces de contrainte sur le plancher pelvien ▪ Pour simplifier, tracer une ligne virtuelle entre le bas du pubis et la pointe du sacrum (ex : angulation du vagin à 45 degrés vers l'arrière, une contre angulation de l’utérus d’environ 45°) DONC tout reste à sa place Il y a plusieurs facteurs prédisposants, les principaux sont l’âge et les facteurs obstétricaux. 1 Donc, si un patient vient en consultation pour incontinence anale ou « descente d’organes », la première question à demander est « est-ce que vous avez des enfants ? » (avant même depuis combien de temps ça évolue). Comment s’est passé l’accouchement ? Eutocique = pas de problème Dystocique = enfant né par le siège, manœuvres de retournement, césarienne en urgence, déchirure à l’accouchement, comment elle a été réparée, utilisation de forceps… —> séquelles ne sont pas fortement immédiates La continence anale 3 facteurs déterminants : Le contenu rectal Le réservoir rectal Le système résistif représenté par l’appareil sphinctérien Donc déjà trouver l’origine du problème avant de chercher à traiter Compliance du rectum normale ? (Megarectum ? Microrectum ?) —> risque de fausses diarrhées Semble plus fréquente car plus recherchée Les études physiopathologiques sont nombreuses Les moyens thérapeutiques évoluent et se multiplient Épidémiologie : Elle est plus fréquente chez la femme âgée Sa cause est plus souvent locale que centrale : 9 fois sur 10 dû à un accouchement traumatique, un traumatisme chirurgical… Après 45 ans, on différencie l’incontinence anale de l’incontinence fécale : o o ▪ ▪ Incontinence anale → 11% (2 millions de personnes) = regroupe perte de gaz sans selle, le soiling = impossibilité d’avoir une vidange complète du rectum donc … traces de selle (partie incompréhensible) Incontinence fécale → 6% (1 million de personnes)= authentiques pertes de selles Incontinence active : poser la question : quand vous faites vos courses avez-vous une envie pressante d’aller aux toilettes ? Combien de temps avez-vous avant d’aller aux toilettes ? Si 2 minutes au moins = actif, a le temps de se retenir Incontinence passive : on ne s’en rend pas compte Interrogatoire : Première consultation pour incontinence = au moins 30 à 45min avant de prescrire des examens Antécédents personnels MEDICAUX : Troubles du transit Maladie inflammatoire Immunodéficience Troubles de la coagulation Traitements en cours Habitudes alimentaires (enrichi en féculent…) 2 o o o o o Fréquence des selles Glaires —> 4 causes connues pour faire des glaires dans les selles MICI Tumeur bilieuse du rectum Prolapsus interne du rectum Ulcère solitaire du rectum = complication prolapsus interne du rectum Prolapsus externe du rectum Types de selles Chirurgicaux : Digestifs Proctologiques (à force de couper petit à petit des morceaux de sphincter, on peut devenir incontinent) Pelviens Gynécologiques et obstétricaux Chirurgies voies basses Chirurgies statique pelvienne par voie basse Accouchements ? Nombre d’enfants, poids des enfants Rééducations périnée ? Nature des troubles Douleurs (si présente) : Type et ancienneté Mode d'apparition / transit Leur évolution Les troubles de la continence Leur ancienneté et leur évolution Leur gravité Garnitures = couches Adaptation de la vie sociale Rôle de l’alimentation Les troubles urinaires associés Les troubles de la continence : Incontinence active ou passive ? Active = urgence défécatoire Passive = fuite de selles sans s’en rendre compte On retrouve plus de traitements pour l’incontinence active que passive. ➔ Score de WEXNER : Score de 0 à 20 qui permet de quantifier la sévérité de l’incontinence. Une incontinence sévère = score ≥ 10/20 1. Continence pour selles solides 2. Liquides 3. Gaz (jamais 0 et au moins une fois par jour 4) 3 4. Garnitures (des couches) (jamais 0 jour et nuit 4) 5. Altération de la vie quotidienne Les examens paracliniques 1) Manométrie ano rectale C’est le même principe que pour la manométrie œsophagienne. Le plus important : on met une sonde dans le canal. - On mesure la pression du canal anal au repos (6 à 8 kPa normalement). S’il y a une hypotonie, on a une atteinte du sphincter interne. On demande de serrer les fesses puis on va évaluer la puissance, la force et la durée de contraction (8 à 12 kPa et au moins 40-60s). S’il y a une hypotonie ou contraction de courte durée, on a une atteinte du sphincter externe. Normale = 15s On évalue la compliance du rectum (on gonfle le ballonnet jusqu’à ce qu’il ait envie d’aller à la selle) ⟹ si la compliance est très faible dès qu’il y aura un peu de selle le signal d’aller à la selle va être déclenché (=poly exonérations), à l'inverse si le rectum est trop compliant, il y a des risques de dyschésies (=difficultés d’aller à la selle) On regarde le volume maximal tolérable compris entre 120 et 200mL. En-dessous de ce volume (200mL), on parle de mégarectum La compliance rectale = pression maximale tolérable pour un volume maximal tolérable. On va gonfler le ballonnet et demander au patient de forcer pour l’expulser 2) Atteinte sphinctérienne Primipar es Multipar es Cliniquement détectée 3% 0% A l’échographie 35 % 44 % Echo-endoscopie endo-anale On introduit une sonde d’échographie pour aller rechercher un traumatisme de l’appareil sphinctérien. Cela permet la recherche d’un défect localisé du sphincter externe et/ou du sphincter interne. C’est important de savoir si l’atteinte concerne le sphincter interne ou externe car le sphincter interne permet 70% de la capacité à se retenir tandis que l’externe permet seulement 20 à 30% de cette capacité. L’échographie est bien plus performante que la clinique pour détecter les incontinences anales. Pour info : L’épisiotomie avaient été « généralisée » aux parturientes afin de limiter les risques de rupture sphinctérienne lors de la délivrance par voie basse. Des études plus récentes ont montré que ces méthodes n’apportaient pas vraiment de bénéfice dans la prévention des ruptures per-partum. En revanche, les ruptures 4 étaient plus souvent détectées chez les patientes ayant reçu une épisiotomie du fait de leur suivi. 3) Le viscérogramme pelvien ou l’IRM pelvienne dynamique L’IRM est pratiquée en première intention car non irradiant. Le viscérogramme du fait de son caractère irradiant sera pratiquée en seconde intention. Cependant, le viscérogramme est le plus physiologique, et le risque de l’IRM est de sous-estimer les lésions. On effectue une opacification du rectum, du vagin et de la vessie avec +/- opacification du grêle et du côlon. Puis on fait des clichés au repos, en retenue, en poussée et en fin d’évacuation. Le problème avec l’IRM est que parfois l’on sous-estime les lésions car ce n’est pas évident d’aller à la selle en étant allongé… On ne pourra pas bien visualiser les coupes. Image 1 : ➤ Ici on a une image de patient assis sur un tabouret. C’est un cliché au repos, avec en haut à gauche la vessie. (On ne voit pas de col car elle a eu une hysterectomie). Le rectum est plein au début, et à la fin il reste une poche de rectum non vidé : c’est une hernie à travers le vagin = rectocèle. (Peut ressentir le besoin de mettre un doigt dans le vagin pour aller à la selle) Image 2 : ➤ L’image ci-dessus est un cliché de viscérogramme en fin de poussée, nous pouvons remarquer qu’il reste du produit de contraste dans le rectum, de plus on voit une horizontalisation du vagin qui est le signe d’une rectocèle = rectum qui bombe au travers du vagin. Du fait de la persistance du produit de contraste en fin de poussée, la rectocèle est dite rétentive. Enfin, on remarque une horizontalisation de l'urètre qui est le signe d’une cystocèle. Dans le cas de cette patiente, l’incontinence se fait par regorgement, lors des selles le rectum n’est pas vidé 5 complètement ce qui va mener à du soiling (=traces de selle dans la culotte). Image 3 : ➤ Sur ce cliché nous pouvons donc voir une invagination en doigt de gant ⟹ prolapsus interne du rectum. On remarque aussi que tout l’intestin grêle qui apparaît opacifié sur l’image descend quasiment jusqu’à l’anus = hernie du péritoine = élytrocèle Image 4 : ➤ Sur ce cliché nous pouvons voir que l’anus est ouvert au repos ⟹ pas de bec d’oiseau⟹ béance anale Image 5 : CAPITULATIF : 6 Sur ce cliché on peut voir l’évolution d’une poussée. Nous pouvons remarquer une rectocèle, mais également une descente et une poussée de l’intestin grêle contre la paroi du rectum ⟹ à l’examen clinique on verra la sortie du rectum, cependant ce n’est pas un prolapsus rectal au sens propre, c’est ce qu’on appelle une hedrocèle ⟹ intestin grêle qui s'extériorise au travers de la paroi du rectum par l’anus I) ➔ o Si c’est le col de l’utérus qui descend à travers le vagin c’est une colpocèle. Rectum qui bombe vers la vessie : rectocèle. image 2 Si c’est la vessie qui descend à travers le vagin c’est une cystocèle. image 2 Invagination en doigt de gants : prolapsus interne. image 3 Intestin grêle qui descend : hernie du péritoine = élytrocèle. image 3 Intestin grêle qui s'extériorise au travers les parois de l’anus : hedrocèle. image 5 Les différents types d’incontinence anale : Congénitale (2%) (imperforation/ malperforation ano-rectale) : les nouveaux nés n’ont pas d’anus ou/et sans sphincter. Opération dès qu’ils sont bébés : ils vivent avec une stomie (poche où le rectum sort par la peau). Puis à l’adolescence, nouvelle opération pour venir implanter le côlon sur l’anus. À l’âge adulte ou à l’adolescence, il faut venir réparer le système sphinctérien grâce à la graciloplastie : le muscle gracilis (muscle de la face interne de la cuisse, il est accessoire et c’est un adducteur) on le prélève puis on l’enserre autour de l’anus pour les accrocher au niveau de l’ischion. Cela nécessite un gros travail de rééducation avec un kinésithérapeute (globalement cela prend 6 mois-1 an). Effet mécanique, assez morbide, mais résultat concluant Traumatique (44%) Traumatismes accidentels : On effectue alors une colostomie pour pouvoir évacuer les selles. (photo sympa sur la diapos 29). La photo 30 représente le même malade 6 semaines après. Photo 31 : sphincter artificiel d’un patient embroché au niveau du périnée. o Traumatismes obstétricaux : ce sont les plus fréquents. Ce sont des lésions le plus souvent antérieures (le bébé passe par le vagin donc la fourchette vulvaire est mise en tension ce qui créer des lésions antérieures). Plusieurs cas sont présentés : Soit déchirure bien réparée dès qu’elle est constatée en gynécologie (70% de bons résultats des réparations) Soit réparation n’a pas bien tenu et la patiente vient consulter dans les 6 premiers mois pour retenter une nouvelle opération Soit consultation à distance de l’accouchement et donc il faut proposer à la patiente la 7 technique de Musset. ➔ Technique de Musset : 66 % de succès pour 62 interventions Pour notre culture : Incision de la peau puis on vient remonter et recréer les plans : on incise dans le sens horizontal et on suture dans le sens vertical ce qui permet d’élargir le segment. On reconstruit donc plan par plan : le vagin, le noyau central, le sphincter interne puis le sphincter externe. o Traumatisme opératoires : elles sont dues au chirurgien, ce sont des lésions latérales ou postérieures. Essentiellement les mises à plat de fistules anales. La réparation anale sphinctérienne causée par l’opération est directement prise en charge au cours de celle-ci (et on le fait jusqu’à que la lésion soit bien suturée). Anus en trou de serrure : large fente car l’appareil sphinctérien a été sectionné, fente au lieu d’un cercle ➔ Importance du dépistage précoce des ruptures sphinctériennes ! Idiopathique (54%) : Le sphincter est intact, circulaire, mais ne marche pas. O souvent associé à un trouble de la statique rectale : ➴Chez le sujet jeune : l’incontinence anale est secondaire au prolapsus ⟹ le prolapsus va dilater en permanence le sphincter ⟹ diminution des performances du sphincter : problème équilibre de la statique pelvienne +++. (On peut bien réparer et retrouver le tonus sphinctérien) ➴Chez le sujet âgé (après 75 ans) l’incontinence anale est souvent idiopathique, faiblesse de tissus de soutien, problème de la musculature qui s'affaiblit : problème de sphincter +++. Prolapsus + incontinence = ⅔ (64%) des malades présentent ces deux symptômes. ○ ❖ Isolée : descending perineum syndrom (descente anormale (>4 cm) du périnée lors de l’effort) Genèse des troubles de la statique rectale : (le prof est passé rapidement dessus et n’a pas demandé de le retenir) LA THÉORIE CLASSIQUE DE MOSCHOWITZ (théorie privilégiée) – Profondeur exagérée du Douglas – Sigmoïde allongé et redondant 8 – Diastasis des releveurs et l’hypotonie du pubo-rectal – L’anus forcé et/ou béant ❖ LA THÉORIE DE L’INTUSSUSCEPTION RECTALE Comment réduire un prolapsus externe du rectum ? -> Comme si on retournait une chaussette -> Attention le prolapsus est souvent étranglé donc on applique des compresses avec du bicarbonate hypertonique, si cela ne rentre pas tout seul : il faut laisser 30 minutes pour faire sortir l'œdème afin de faire dégorger le prolapsus. Une fois le prolapsus un peu réduit, on prend les compresses, on part du sommet du prolapsus et on appuie petit à petit pour rentrer le rectum à l’intérieur. Une fois le rectum à l’intérieur, on a plus que l’élytrocèle. Pour savoir si la vessie est en place, on réalise un toucher vaginal en demandant à la patiente de pousser, et on regarde si la vessie a basculé devant. L’examen des patientes se fait plutôt en décubitus latéral pour un meilleur confort du patient. C’est aussi moins humiliant. Si prolapsus blanchâtre et kératinisé : on réalise une biopsie. Différence entre un prolapsus du rectum et des hémorroïdes ? -> Caractère circonférentiel du prolapsus contrairement aux hémorroïdes où on a 3 “boules” (paquets veineux) qui vont sortir. Si prollapsus noir —> urgence +++ Si violet—> urgence relative II) 1. ​Traitement chirurgical du prolapsus rectal extériorisé : PAR VOIE ABDOMINALE : Dans les années 50, plein de techniques se sont développées : La rectopexie selon RIPSTEIN (Marlex mesh) (1952) -> Manchon fixé au sacrum mais on empêche le rectum de se distendre donc cela créer des occlusions. 9 La rectopexie selon WELLS (1959) -> Le manchon de Ripstein est fendu (comme un plâtre fendu pour éviter le syndrome des loges) La rectopexie selon ORR-LOYGUE -> Prothèses de chaque côté Mais 30% des patients n’arrivaient plus à aller à la selle… 10 La rectopexie selon D’Hoore : permet de suspendre le rectum mais uniquement sur le plan antérieur. On ouvre le cul de sac de Douglas. On dissèque la cloison utéro-rectale et recto-vaginale. Puis on met en place la prothèse très bas et on la fixe au promontoire. Avantage : Moins de problèmes de synchronisation du rectum, moins de problèmes d’ischémie et beaucoup moins de douleurs. La rectopexie est possible en ambulatoire sous coelioscopie même chez les patients âgés. 2. PAR VOIE PÉRINÉALE : Cerclage : on fait un nœud au niveau du sphincter avec du fil non résorbable – TIERSCH (1891) Résection du prolapsus (proctectomie) : pour faire simple : on coupe tout ce qui dépasse et on anastomose (colo- anale) – MIKULICZ (1899), ALTMEYER (1991) Mucosectomie associée à une plicature musculaire (pour patient qui ne sont pas éligibles aux autres techniques) – DELORME (1900) Ces techniques entraînent une très faible mortalité (voire nulle) ainsi qu’une morbidité de 7 à 44% (dépend de si on se concentre sur le plan fonctionnel ou anatomique). Pour les résultats de la rectopexie par voie abdominale : sur l’anatomie, on a quasiment 100% de succès (95 à 97% de succès). Sur l’incontinence : quand on corrige le prolapsus, le sphincter met 2 à 3 mois pour récupérer. 60% des patients n’ont plus d’incontinence anale (plus de la moitié). Cependant la seule séquelle imprévisible c’est la dyschésie...On traitera alors par de la rééducation et par facilitation de l'exonération (suppositoire, lavement, etc.) III) La constipation des rectopexies : Dyschésies = manifestations variées : 11 Exonérations longues et difficiles ➔ Efforts considérables de poussée ➔ Recherche de la position la plus favorable ➔ Aide manuelle à l’exonération (appui sur le périnée, sur l’os du bassin, toucher rectal) ➔ Exonérations incomplètes Constipation avant rectopexie : 30% des malades Constipation après rectopexie : toujours 30% des malades… Cela s’explique par le fait que la constipation peut être soit de transit soit distale. C’est-à-dire qu’on a soit un problème de vidange du rectum donc accumulation de selles qui induit une constipation, soit un problème moteur du côlon (=constipation de transit). Si on fait une correction anatomique du rectum chez quelqu’un qui a une constipation de transit, il sera alors encore constipé après. IV) Rectopexie : indications : Schéma récapitulatif : V) ​L’incontinence anale idiopathique : Dans le traitement de l’incontinence anale idiopathique, le challenge chirurgical est paradoxal : réparer une musculature parétique ou paralytique (ou faire du neuf avec de l’ancien) ➔ ◆ ◆ ◆ Rééducation : Kinésithérapeute : en pré-opératoire et post-opératoire Rééducation par biofeedback : (comme la manométrie) à base de sonde / par stimulation électrique (en post-opératoire) Graciloplastie dynamique de Pickrell (pour les enfants qui n’avaient pas d’anus à la naissance par exemple) : marche le mieux. L’intervention de Pickrell consiste à réaliser une sphinctéroplastie à partir du muscle gracile / droit interne. En rééducation, le muscle est stimulé par un courant de basse fréquence qui permet de modifier les caractères 12 physiologiques et histochimiques de la fibre musculaire. (= Adapter le rôle de muscle adducteur au niveau du sphincter anal). 70% de réduction de l’incontinence fécale = bon résultat. ( un an de rééducation) ◆ ◆ ➔ Prise en charge psychologique Sphinctérorraphie postérieure intersphinctérienne de Parks : resserrage du sphincter pour sténoser volontairement l’anus pour rétrécir le canal anal (et éventuellement l’allonger). Cela augmente alors la résistance et la pression à contraction volontaire, et permet de reconstituer l’angulation ano- rectale. 60 à 70% de bons résultats. Des alternatives existent, comme : Le sphincter artificiel. Cependant : problème d’érosion du bas rectum ou du matériel. Donc plus commercialisé VI) La neuromodulation des racines sacrées (important) Son but est d’améliorer la continence anale au moyen d’une stimulation des racines sacrées S3 et S4 par des courants électriques de basses fréquences. 15 fois par jour le patient reçoit une petite stimulation au niveau du sphincter. Cela ne marche que pour le sphincter externe. Cette technique permet également d’augmenter le seuil de perception des selles (peut aider dans le cas de microrectum aussi). Théoriquement, elle pourrait aussi ralentir l’activité motrice du côlon mais cela n’a pas été démontré. Mécanisme d’action : 13 o o o Amélioration de la contraction volontaire du SE Augmentation du seuil de perception de la distension rectale et de la compliance rectale Diminution du nombre de relaxations anales spontanées source d’IF o Ralentissement de l’activité motrice du côlon gauche On commence par une période de tests car coût très important (entre 12 et 13 milles euros). Test de stimulation : implantation d’électrode sous anesthésie locale sous scopie. Puis implantation définitive. Le patient est en décubitus ventral On repère le promontoire On repère S3 et S4 sous anesthésie locale On ponctionne à l’aveugle et on teste pour voir la sensibilité du patient en vérifiant en même temps en radio pour voir si l’on est bien placé. ★ 70 % de bons résultats : abaissement du score de Wexner (14 à 6) ★ Marche uniquement pour l’incontinence active, pour la passive : beaucoup moins de résultats (40 à 70% d’échecs) /!\ Incontinence anale idiopathique : indications : La chirurgie ne concerne que l’i.a. invalidante et persistante malgré une rééducation et/ou en absence de contre- indication opératoire Diagnostiquée seulement après avoir fortement éliminé une rupture sphinctérienne localisée ou un trouble de la statique rectale. ★ Premier traitement : la rééducation, puis équilibration de l’alimentation et régulateurs de transit, et enfin neuromodulation. -> Si ça ne marche pas : graciloplastie En cas d’échec de la AMS, on pourra envisager une graciloplastie ou une colostomie. C’est le traitement ultime. La colostomie peut faire peur au patient mais il existe des associations de patients qui permettent de rassurer. VII) A retenir L’examen clinique et l’interrogatoire chirurgical et obstétrical sont extrêmement importants ! À l’issue de ceci, on 14 doit être capable de dire si c’est une incontinence passive ou active. -> Si active et échec des ttt, on peut proposer la neuromodulation sacrée. -> Si passive : ttt médical, éventuellement graciloplastie sinon stomie. A savoir que le traitement privilégié sera premièrement la rééducation +++ (« la meilleure des rééducations est à domicile ») puis un ttt pour solidifier les selles et ralentisseurs de transit. 15