1.1. _ E-learning AE.docx

**Allgemeiner Teil** A. **[Allgemeine Information]** Die Appendix ist ein lymphatisches muskuläres Hohlorgan. Sie ist zwar Teil des Verdauungssystems, ihre primäre Funktion ist jedoch die Bereitstellung eines immunaktiven Milieus (s. unten). An der Resorption von Wasser bzw. Nährstoffen ist sie...

**Allgemeiner Teil** A. **[Allgemeine Information]** Die Appendix ist ein lymphatisches muskuläres Hohlorgan. Sie ist zwar Teil des Verdauungssystems, ihre primäre Funktion ist jedoch die Bereitstellung eines immunaktiven Milieus (s. unten). An der Resorption von Wasser bzw. Nährstoffen ist sie nicht beteiligt, daher wird sie auch als Darm- tonsille bezeichnet. Die Appendix ist ein etwa 7 bis 8 cm (r: 1 - 30 cm) langer, bleistiftdicker, blind endender Anhang des Caecums. Beide sind über eine Schleimhautfalte, die **Gerlach-Klappe** (Ostium appendicis vermiformis), verbunden. Die blind endende Lage ist der Grund für die häufig fälschliche Bezeichnung als \"Blinddarm\", unter dem das Caecum selbst zu verstehen ist. Die drei Tänien des Colons bzw. Caecums vereinigen sich kurz vor dem Übergang zur Appendix zu einer einheitlichen Muskelschicht, sodass diese hier nicht mehr sichtbar sind, was als makroskopisches Unterscheidungsmerkmal gilt. - **[Funktion:]** Die primäre Funktion ist die Bereitstellung eines vergleichsweise abgeschotteten immunaktiven Milieus. Durch die Trennung vom Caecum durch die Gerlach-Klappe wird eine solche Isolation erreicht. Im Falle von Durchfallerkrankungen können physiologisch vorkommende Bakterien hier geschützt durch Abwehrzellen überleben. Des Weiteren können Erreger, die den Magen-Darm-Trakt erreichen, hier abseits des normalen Flusses an Chymus bekämpft werden. Die Entfernung der Appendix bewirkt bei gesunden erwachsenen Menschen keine herabgesetzte Immunfunktion oder eine höhere Anfälligkeit gegenüber Magen-Darm-Erkrankungen. Unter hygienisch schwierigen Bedingungen und bei zusätzlichen Belastungen des Organismus kann sich die Leistungsfähigkeit des Darmimmunsystems jedoch nach einer Appendektomie verschlechtern. Bei Kindern scheint die Entfernung eine veränderte Immunfunktion zu bedingen - inwieweit dies langfristige negative Auswirkungen in Form relevanter klinischer Endpunkte hat ist nachwievor strittig. - **[Häufigkeit: ]** - - - - - - - **[Pathophysiologie:]** - - - B. **[Diagnostik]** - **[Konventionelles Röntgen]:** **«Wächterschlinge»** **= stehende, gasgefüllte und dilatierte Dünndarmschlinge im re UB durch die lokale Peritonitis der Appendizitis entwickelt sich konsekutiv eine Paralyse der angrenzenden, den Prozess abdeckenden/ abkapselnden DüDa-Schlingen. Bilder A.**  **A B** **Appendicolith** **= röntgendichte, rundliche Befunde im rechten Unter- bis Mittelbauch (Bild B)** - **[Computertomographie:]** **Wandverdickung, KM-Enhancement, Fettgewebsimbibierung, Appendicolith und vermehrt Flüssigkeit** **im Lumen:**    **Perforation mit Abszess:** - **[US/ Sonographie:]** **Normale Appendix ( Kriterien sind auch zu verstehen als DD gegenüber DüDa)** - **Durchmesser unter 6 mm** - **Blindes Ende** - **Ursprung vom Cökumpol? (Caudal des terminalen Ileum)** - **Keine Peristaltik** - **Drei- oder Fünfschichtung** - **Oft kleine Luftbläschen im Lumen** **Im US darstellbar:** - **Erwachsene: ca. 50%** - **Kinder: 70% komplett (+10% partiell)**  [ ] **Pathologische Befunde bei Appendizitis** - **Entzündung des umgebenden Gewebes:** - **Echoreiche Netzkappe** - **Fettgewebe ist voluminös und wenig komprimierbar** - **Spuren freier Flüssigkeit** - **Wandschichtung** - **Anfangs betont („Target-Sign, Zielscheibe")** - **Später Destruktion** - **Kreisrunder Querschnitt** - **Nicht komprimierbar** - **Vermehrte Wandvaskularisation** - **Lokalisierter Druckschmerz über Appendix** - **Appendicolithen** C. - **Neurogene Appedicopathie (NA)** - Die neurogene Appendikopathie (NA) ist ein wenig bekanntes, klinisch nicht von der akuten Appendizitis abgrenzbares Krankheitsbild. Die Diagnose kann nur histologisch sicher gestellt werden. - [Häufigkeit:] - 17.1% in AE bei Appendizitis (n= 140) - 53% bei klinisch V.a. Appendizitis und intraop. «negativem» Aspekt (n=51) - 25% bei Gelegenheits-AE (n=415) - **Lymphadenitis mesenterialis («Pseudoappendizitis»)** - **Als normal gilt noch**: bis zu 2 Lk (\ - Unspezifische infektiöse Enterokolitiden - Ausgeprägter Befund bei: Yersinien- oder Campylobacter-Enteritis - Bauchschmerzen, Fieber, Zeichen einer Appendizitis [ ]  [DD: Andere lokale Entzündungen mit Vergrösserungen der mesenterialen LK:] - Salmonellenenteritis - Pseudomembranöser Kolitis - Morbus Whipple - Morbus Crohn - Ausgeprägt bei: Typhus abdominalis und intestinaler Tbc - Lymphome (Sprue, Brucellose, AIDS, extrapulm. Sarkoidose, Metastasen GI-Malignome) - **«Rechts-Divertikulitis»:** Divertikulitis des rechten Kolons (Zökum, Ascendens) oder des elongierten (nach rechts geschlagenen) Sigmas. - **«Meckel-Divertikulitis»:** Ein entzündetes Meckeldivertikel mit Lage im rechten Unterbauch resp. eine Projektion der Klinik in den rechten Unterbauch CAVE: Beim Absetzen mit dem Stapler darauf achten, dass das Darmlumen nicht eingeengt wird - **IBD (Crohn, Colitis):** Akute und chronisch entzündliche Prozesse im rechten Unterbauch. - **Bei Frauen: Ovarial-/ Adnexprozesse:** - Tubo-Ovarial-Abszess - Eingeblutete, rupturierte, stielgedrehte Ovarialzysten - EUG - Torquierung der Adnexe/ Ovar - **Malignome/ Tumore im rechten Unterbauch:** Benigne Tumore und Malignome des rechten Kolons resp. im rechten Unterbauch können aus verschiedenen Gründen (Kompromittierung des Abflusses aus dem Appendix-lumen oder der Gefässversorgung, etc.) zu einer konsekutiven Appendizitis führen. - **NET (Neuroendokriner Tumor der Appendix)** - ca. in **80 %**: **unter 1 cm**, - in 15 %: von 1 --2 cm und - in **nur 5 %:** **über 2 cm** [Langzeit-Prognose] (nach den SEER-Daten und den Deutschen Daten): - sehr gut bei lokalisiertem Tumor: **88** bzw. **86 %** 5J-Ü und - Abfall bei LK- Metas (nur SEER): **78 %** 5J-Ü und +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - R0-Resektion, | alleinige Appendektomie | | | | | - keine LK-Metas, | | | | | | - keine Angioinvasion, | | | | | | - keine Infiltration der | | | Mesoappendix, | | | | | | - Ki-67 \< 2 % | | +===================================+===================================+ | Tumoren **\< 2 cm** (T1) **mit** | Ileozökal-Res./ Hemikolekt. Re & | | Risikofaktoren | Lymphabfluss Vasa ileocolica | | | | | - Ki-67-Index \ 2 %, | (Empfehlung, starker Konsens) | | | | | - R1-Resektion, | | | | | | - Angioinvasion des Tumors, | | | | | | - Invasion der Mesoappendix | | | über 3 mm | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Appendix-NEN **\> 2 cm** (T2) | Onkolog. Hemikolekt. Rechts | | | | | | (Empfehlung, starker Konsens) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Lokalisierten Becherzell-NEN | Onkolog. Hemikolekt. rechts | | (GCC) | | | | (starke Empfehlung, starker | | | Konsens) | +===================================+===================================+ | Fernmetastasierte GCC | Th. Analog zu KRK | | | | | | (Empfehlung, starker Konsens) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | peritoneal metastasiertem GCC | CRS mit HIPEC und Adnexektomie, | | (Becherzellkarzinoid) | sofern CC-0/ (CC-1)! | | | | | | (Empfehlung, starker Konsens) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **(Muzinöse) Neoplasie der Appendix** 1. **[Einteilung der Neoplasien der Appendix] (nach WHO 5. Auflage, 2019):** - - - - - - -  **[Histologische Charakteristika von muzinösen Neoplasien der Appendix (LAMN, HAMN und]** **[muzinöses Adenokarzinom):]** +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **LAMN** | **HAMN** | **muzinöses** | | | | | | | | **Adenokarzinom** | +=======================+=======================+=======================+ | **- Filiformes oder | ***[Kriterien wie bei | **- Irreguläre | | villöses muzinöses** | LAMN und | maligne Drüsen die | | | zusätzlich:]{.underli | das** | | **Epithel mit großen | ne}*** | | | zytoplasma-** | | **Stroma | | | **- Vergrößerte | infiltrieren** | | **tischen | hyperchromatische** | | | Muzin-Vakuolen** | | **- Extrazelluläres | | | **und pleomorphe | Muzin in \> 50 %** | | **- komprimierten, | Zellkerne** | | | nichtveränderten** | | **des Tumors** | | | **- Zahlreiche | | | **Zellkernen oder | atypische Mitosen** | **- Zellhaltige, | | Epithel-Unregel-** | | expansive | | | **- | Muzin-Seen** | | **mässigkeiten mit | Einzelzellnekrosen** | | | säulenartigen** | | **- Abgelöste Drüsen | | | **- Abgelöstes | und Gruppen** | | **Zellen und | nekrotisches | | | Kern-Pseudostratifika | Epithel** | **und Streifen an | | -** | | atypischen neo-** | | | **im Appendixlumen** | | | **tionen** | | **plastischen | | | | Zellen** | | **- Verdrängendes | | | | Wachstum** | | | | | | | | **(pushing margin)** | | | | | | | | **- Extrazelluläres | | | | Muzin in unter-** | | | | | | | | **schiedlichen | | | | Ausprägungen** | | | | | | | | **- Fibrose, | | | | Hyalinisation oder** | | | | | | | | **Kalzifikation der | | | | Appendix-Wand** | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ **[Dreistufige Einteilung von muzinösen Neoplasien der Appendix und ihren peritonealen]** **[Absiedlungen:]** +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Grad** | **Primarius** | **Peritoneale | | | | Absiedlung** | +=======================+=======================+=======================+ | **1** | **- LAMN: Low-grade | **- Hypo- bzw. | | | Dysplasien mit | azelluläre muzinöse | | | verdräng-** | Absied-** | | | | | | | **endem Wachstum | **lungen** | | | statt infiltrativem | | | | Wachs-** | **- Neoplastisches | | | | Epithel mit | | | **tum** | low-grade** | | | | | | | | **Dysplasien** | | | | | | | | **- Kein | | | | infiltratives | | | | Wachstum** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **2** | **- HAMN: High-grade | **- Hyperzelluläre | | | Dysplasien mit | muzinöse | | | verdräng-** | Absiedlungen** | | | | | | | **endem Wachstum** | **- High-grade | | | | Dysplasien** | | | **- Invasives | | | | Muzinöses | **- Infiltratives | | | Adenokarzinom | Wachstum** | | | [OHNE]** | | | | | | | | **Siegelringzell-Komp | | | | onente** | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **3** | **- | **- Muzinöse | | | Siegelringzell-Adenok | Tumorabsiedlungen mit | | | arzinom | Siegel-** | | | [MIT] | | | | Siegelring-** | **ringzellen** | | | | | | | **zellen in | | | | Muzinansammlungen und | | | | invasivem** | | | | | | | | **Wachstum** | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ 2. **[Muzinöse Neoplasien]** Hierunter sind die **low-grade muzinösen Neoplasien der Appendix (LAMN)** und die **high-grade muzinösen Neoplasien der Appendix (HAMN)** zusammengefasst, die durch: - dysplastische, - schleimbildende Epithelien, - **extrazelluläre Schleimablagerungen** und - verdrängendes, **aber nicht gewebeinvasives Wachstum** gekennzeichnet sind. Bei Perforation kann es zu **peritonealen Schleimablagerungen** kommen. Man unterscheidet: - **peritonealen Muzinose:** = azellulär - **Pseudomyxoma peritonei (PMP): =** zusätzlich Tumorzellen 1. **[Low-grade muzinöse Neoplasien der Appendix (LAMN: „low-grade appendiceal mucinous neoplasm"):]** **LAMN führen zur Distension der Appendix und zeigen Low-grad-Atypien, aber [keine] High-grade-Atypien, Siegelringzellen oder invasives Tumorwachstum (Abb. 1 a und b).** **Sie werden als Grad-1-Tumor klassifiziert und treten gehäuft in der 5.--7. Lebensdekade auf. Das weib-liche Geschlecht ist prädominant betroffen. LAMN werden bei 0,13 % der Appendektomien diagnos-tiziert wobei von einer deutlichen Untererfassung auszugehen ist. Die TNM-Klassifikation bietet die Besonderheit, dass die Tumorkategorien pT1 und pT2 für LAMN nicht vergeben sind, da eine Aus-breitung bis in die Muscularis propria als Herniation gewertet wird (2, s. folgende Grafik).** https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/155153-1400-0  **[TNM-Klassifikation und UICC-Stadium der low-grade muzinösen Neoplasien der Appendix]** 2. **[High-grade muzinöse Neoplasien der Appendix (HAMN: „high-grade appendiceal mucinous neoplasm"):]** **Die HAMN wird erstmals in der 5. Auflage der WHO-Klassifikation „WHO Classification of Tumours -- Digestive System Tumours" 2019 definiert und entspricht einer Grad-2-Neoplasie (1). Im Unterschied zur LAMN, liegen fokal High-grade-Dysplasien vor. Während LAMN in der Regel ein Low-grade-PMP (Grad 1) auslösen, führen HAMN häufiger zu einem High-grade-PMP (Grad 2), das mit einer schlechteren Prognose assoziiert ist (12).** 3. **[Pseudomyxoma peritonei (PMP):]** Klinisches **Syndrom** einer muzinösen Neoplasie (meist der Appendix) mit diffuser peritonealer Absiedlung mit Produktion von Muzin. ***[PS:]** Mukozele ist eine Terminologie, welche einen Befund in der Bildgebung beschreibt und **[keine]** pathologische Entität.*  ***[Merke:]*** - - - 4. **[Rezidiv-Risiko und Prognose:]** **Entscheidend, um das Rezidivrisiko und damit die Prognose evaluieren zu können, ist die Zellularität des intraabdominell nachgewiesenen Muzins:** - - - - - 2. **[Therapie/ Operation]** **Der Nutzen einer [adjuvanten oder perioperativen systemischen Chemotherapie] für LAMN konnte bisher [nicht] gezeigt werden, vielmehr fand man eine negative Beeinflussung des Gesamt- und progressions-freien Überlebens durch eine neoadjuvante Chemotherapie (8, 9); prospektive, randomisierte Studien hierzu fehlen.** 4. **[Therapie-Algorithmen:]** **Nach erfolgter Resektion sollte eine [Nachsorge] durchgeführt werden, bestehend aus Schnittbildgebun-gen und der Bestimmung von Tumormarkern (CEA, CA 19--9 und CA 125), um ein Rezidiv möglichst frühzeitig zu erkennen (10, 3, 11):** - **alle 6 Mte. MRI (CT) für 5 Jahre** - **simultane Tumormarker** 5. **[Generell gilt:]** 1. 2. 3. 4. 5. 6. **[Operation einer lLow-grade muzinösen Neoplasien (LAMN); auf Appendix begrenzt:]** - - - - - - - - - - - - - - 7. **[Operation einer High-grade muzinösen Neoplasien (HAMN):]** **Insgesamt ist aufgrund der Seltenheit der Tumoren die Datenlage noch rarer als bei LAMN, und Empfehlungen basieren auf Fallserien (1).** **Die 2021 publizierten PSOGI-Guidelines (PSOGI, Peritoneal Surface Oncology Group International) empfehlen:** - - - - - 8. **[Operation des Pseudomyxoma peritonei (PMP):]** **Bei intraoperativem Nachweis von intraperitonealem Muzin, soll eine repräsentative Probe zur histo-pathologischen Untersuchung auf Zellularität entnommen werden.** **Bei dem Vorliegen eines Pseudomyxoma peritonei soll intraoperativ der Peritonealkarzinose-Index nach Sugarbaker (PCI) erhoben werden sowie nach erfolgter Zytoreduktion der Completeness of Cytoreduc-tion Score (CC-Score) (s. unten).** - - - - - **[PS:] Wenn bei dem Vorliegen eines Pseudomyxoma peritonei keine vollständige Zytoreduktion (CC-0) möglich ist, kann eine Tumorreduktion /ein Tumor-Debulking bei symptomatischen Patienten (z. B. Stenose-Symptomatik/ Kompressionsbeschwerden) erwogen werden.** **Eine Verlängerung des symptomfreien Überlebens oder Gesamtüberlebens durch eine HIPEC kann anhand der aktuellen Literatur nicht belegt werden.** **[PCI-Index (PCI):] [CC-Score:]**  **Bei Patientinnen mit einem Pseudomyxoma peritonei und Befall von Uterus und/oder Adnexen soll die Therapieplanung in Kooperation mit einem Gynäko-Onkologen erfolgen. Hier sind neben onkologischen Aspekten auch endokrine Funktionen inklusive fertilitätserhaltende Optionen zu berücksichtigen.** 3. **[Adenokarzinome der Appendix]** **Adenokarzinome sind maligne glanduläre Neoplasien mit invasivem Wachstum. Unterschieden werden:** - - - - **[Graduierung (1):]** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **- nicht-muzinöse | **low-grade *(früher G1 resp. | | Adenokarzinome** | G2)*** | | | | | ***( Grading in Analogie zum | | | kolorektalen Karzinomen)*** | | +===================================+===================================+ | | **high-grade *(früher G3)*** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **- konventionelle muzinöse | **G2** | | Adenokarzinome** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **- muzinöse Adenokarzinome mit | **G3** | | Siegelringzellen** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **[TNM-Klassifikation und Tumorstadium nach UICC der Adenokarzinome und Becherzellkarzinome der Appendix:]** **[Merke:]** - - **Undifferenzierte Karzinome zeigen, abgesehen von epithelialer Markerexpression, keine weiteren histologischen, immunhistochemischen oder molekularen Hinweise auf das Ursprungsgewebe (1).** **Werden Adenokarzinome der Appendix als Zufallsbefund nach der Appendektomie diagnostiziert, ist die T-Kategorie bereits in der histologischen Aufarbeitung bestimmt, sodass abhängig hiervon die Therapie festgelegt wird.** **[Therapie (13):]** - ***[Operation:]*** - **pTis, R0:** **Appendektomie ausreichend** - **pT1, ohne Risikofaktoren:** **Appendektomie ausreichend** - **pT1 + Risikofaktoren** - ***[Adjuvante Therapie:]*** - ***[Palliative Therapie:]*** 4. **[Becherzell-Adenokarzinom der Appendix/ Goblet Cell Adenocarcinoma]** **Das Becherzell-Adenokarzinom der Appendix zeigt überwiegend einen tubulären Aufbau, ähnelt Kryptenepithelien und besteht aus becherzellartigen, schleimproduzierenden Zellen, untermischt mit endokrinen Zellen und Zellen, die Paneth-Zellen gleichen. Erstmalig als eigene Tumorentität ist es in der WHO-Klassifikation 2019 beschrieben.** **Entsprechend der Histologie werden:** - - **Eine Klassifizierung als Becherzell-Adenokarzinom erfordert definitionsgemäß zumindest fokales Low-grade-Wachstum.** **[Die Gradierung]: ist dreistufig und hängt vom Verhältnis der Low-grade- zu High-grade-Tumorkompo-nente ab (Low-grade-Anteil: G1: \> 75 %, G2: 50--75 %, G3: \< 25%) (1):** **low-grad-Anteil:** **high-grad-Anteil:** -------- ---------------------- ----------------------- **G1** **\> 75%** **\< 25%** **G2** **50-70%** **30-50%** **G3** **\< 25%** **\> 75%** **Die [TNM]- beziehungsweise [UICC-Klassifikation] (UICC, Union internationale contre le cancer) entspricht den Adenokarzinomen der Appendix.** **Becherzell-Adenokarzinome machen zwischen 10--23 % der primären Neoplasien der Appendix aus. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt in der 6. Lebensdekade, und beide Geschlechter sind gleich betroffen.** **Eine Metaanalyse, in der die Daten von 1 225 Patientinnen und Patienten ausgewertet wurden, ergab, dass bei fehlendem Nachweis von Fernmetastasen bei dem Großteil der Patientinnen und Patienten ergänzend zur Appendektomie eine rechtsseitige Hemikolektomie durchgeführt worden war. Dies führte bei Patientinnen und Patienten der Tumorkategorie pT3 oder pT4 zu einem geringen, aber signifikanten Anstieg des 5-Jahres-Überlebens (82 % versus 85,4 %; p = 0,028), nicht aber bei Patientinnen und Patienten mit der Tumorkategorie pT1 und pT2.** **Ein positiver Einfluss der [adjuvanten Chemotherapie] bestand ab dem Tumorstadium III (15).** **Werden die Tumoren erst in einem metastasierten Stadium diagnostiziert, empfehlen die meisten Studien eine [palliative Chemotherapie], analog zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms (16).** - - **[Prognose (17):]** **Die 5-Jahres-Überlebensrate:** - - - - D. - - - - - - - - - - -