La Guardia Medica 2023 PDF - Manuale Medico di Continuità Assistenziale

SILVESTRO SCOTTI TOMMASA MAIO ROBERTO ANTONICELLI LA GUARDIA MEDICA 2023 LA GUARDIA MEDICA 2023 IL MANUALE EVIDENC...

SILVESTRO SCOTTI TOMMASA MAIO ROBERTO ANTONICELLI LA GUARDIA MEDICA 2023 LA GUARDIA MEDICA 2023 IL MANUALE EVIDENCE BASED DEL MEDICO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE ANCHE CON Orientamento e gestione domiciliare 2023 COVID-19 LA GUARDIA MEDICA 2023 IL MANUALE EVIDENCE BASED DEL MEDICO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE ANCHE CON Orientamento e gestione domiciliare 2023 COVID-19  a Roberta Per quasi tutti i giovani Medici d’oggi la Guardia Medica è, dopo gli anni passati all’Università, il primo vero impatto con la malattia. Un impatto impegnativo, talvolta drammatico, date le precarie condizioni in cui spesso si è costretti ad operare. La pratica clinica, come noto, presenta oggi maggiori criticità legate alla pandemia COVID-19; quest’ultima, se da un lato ha sicuramente incrementato il carico lavorativo della Guardia Medica, dall’altro ne ha ulteriormente valorizzato il contributo professionale nella gestione dei pazienti sul territorio. Questo volume intende dare consigli pratici, ci auguriamo utili, nelle particolari situazioni in cui spesso ci si trova durante il servizio di Guardia Medica. Si è cercato soprattutto di colmare il divario tra la medicina dei «sacri testi» e quella «real-life», che è fatta di persone, piuttosto che di sindromi e farmaci; e che è fatta anche di decisioni importanti, da prendere spesso in fretta e soprattutto da soli. Per questo il testo privilegia in particolare il momento «operativo», quando il Medico deve decidere come «gestire» il paziente, se trattarlo od ospedalizzarlo, fornendo quelli che nella esperienza di chi scrive sono i criteri per orientarsi nella maniera più corretta possibile in tale scelta. © 2023 Momento Medico S.r.l. - Piazza San Camillo de Lellis, 1 - 20124 Milano Tel. 089/3055511 (r.a.) - Fax 089/302450 - E-mail: [email protected] 22T0554 - 06/23 Prima edizione giugno 1985; Trentatreesima edizione Aprile 2023 Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo (compresi microfilms, copie fotostatiche e xerografiche) sono riservati alla Momento Medico Grafica, Impaginazione, Edizione, Stampa e Allestimento Momento Medico L'Editore si assume la responsabilità sui contenuti del presente testo  III LA CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA DI L’attività dei Medici di Continuità Assistenziale (CA) rappresenta una parte PROSSIMITÀ importante delle Cure Primarie,NEL NUOVO come ampiamente testimoniato da dati e cifre MODELLO ufficiali disponibili. DI CURE I Medici di CA, che sono attualmente 17.617, offrono assistenza nei luoghi di TERRITORIALI vita dei cittadini per circa ¾ dell’arco temporale settimanale e sono chiamati a confrontarsi con una popolazione sempre più rappresentata da anziani, malati cronici, fragili, con conseguente aumento della complessità assistenziale oltre cheL’Accordo della numerositàCollettivodi bisogni Nazionaledi salute. (ACN), firmato il 28 aprile 2022, rap- Nell’ultimo decennio si è presenta una svolta epocale per la Medicina assistito da parte della CA adpoiché Generale una significativa introduce evoluzione della capacità di assistenza ai cittadini. Ciò è dimostrato ad esempio il ruolo unico di assistenza primaria, comprendendo in esso i medici già dal fatto che, ogni anno, i Medici di CA effettuano complessivamente oltre 10 titolari milioni di divisite incarico di Assistenza domiciliari, dando un Primaria e di Continuità fondamentale contributoAssistenziale. alla riduzione Tale atto, ideato e perseguito da FIMMG sin delle ospedalizzazioni non necessarie; infatti, è stato calcolato dal “Decreto Balduzzi”, che menorappre- del 2% senta di tali ilvisite presupposto domiciliari indispensabile si conclude con alla una realizzazione di un nuovo assetto richiesta di ospedalizzazione. Ciò della dimostra Medicina il contributoGenerale indispensabile significativo offerto daiper affrontare Medici i cambiamenti di CA al contenimento di quella che appare sociosanitari del essere nostrol’unica Paese urgenza organizzativa e soddisfare oggi percepita, bisogni assistenziali cioè gli crescenti accessi e di semprein Pronto Soccorso. maggiore La “crescita” complessità professionale garantendo, al dei Medici diilCA contempo, peraltro benessere èlavorativo spesso avvenuta senza dei professionisti.il supporto di interventi che favorissero la crescita di un sistema storicamente privato di una programmazione e, soprattutto, spesso Il miglioramento della qualità delle cure, l’evoluzione dello scenario in assenza degli strumenti idonei ad un servizio sempre più orientato verso la epidemiologico gestione della cronicità e demografico, hanno comportato negli ultimi decenni e della fragilità. l’aumento In numerose dell’aspettativa regioni si tenta di vita, l’incremento ancora di sopperire della allepopolazione anziana, carenze organizzative della cronicità della rete e la costante dell’emergenza crescita del coinvolgendo fenomeno i Medici di CAfragilità condilaurgenza, in attività necessitàe di razionalizzare quindi non pertinenti le risorse alla naturaumane oltre che del servizio economiche stesso; per garantire in alcune Regioni la la ricetta dematerializzata sostenibilità delnonSSN. coinvolge le prescrizioni di CA; non tutte le Aziende hanno munito le sedi di L’aumento strumenti informatici, quantitativo e qualitativo nonostante del carico unaassistenziale legge che impone la per la trasmissione gestione dellainformatica cronicità edelle dellacertificazioni fragilità siadinell’ordinarietà malattia. che nell’acuto Ma accanto a questi antichi ostacoli cominciano a proliferare nuove oppor- con pazienti dimessi sempre più precocemente dal livello ospedaliero, ha tunità per i Medici di CA. determinato In molte realtà, l’urgenza sono di statiistituire una reteinnovativi avviati progetti professionale organizzata che hanno portato ei dinamica, che si muova sui binari dell’efficacia e dell’appropriatezza medici di CA a lavorare in attività diurne feriali, a fianco dei Medici di Famiglia per evolvere la propria capacità di risposta all’aumento ed alla nella presa in carico della cronicità, della prevenzione, a supporto di esperienze variabilità delle richieste di medicina deldiTerritorio, iniziativa, attraverso di prevenzione processi di integrazione o in nuovi setting quali organizzativa le case di ri- poso, e relazionale dei propri attori per tutelare la salute dei cittadinicrescente gli hospice, gli ospedali di comunità. In un numero sempre ma anche di Aziende, i Medici di CA sono stati dotati di strumenti il benessere lavorativo dei professionisti chiamati a svolgere carichi di informatici per le attività prescrittive lavoro sempre e certificative maggiori. e sono stati anche messi in connessione con le reti dei Medici di Famiglia. Sulla base di questi presupposti è stato delineato il Ruolo Unico di La nascita di un nuovo assetto della Medicina Generale, nel quale i Medici Assistenza di CA vedranno Primaria salvaguardando rivalutato il proprio ruolo i principi fondanti professionale, la storia grazie e l’e- all’introdu- voluzione zione del ruolo unico di Medicina Generale e alla partecipazione a modelli die della Medicina Generale: il rapporto fiduciario tra Medico paziente, il professionalismo, assistenza fondati sull’integrazione ovvero la garanzia paritaria con i Medicidell’autocontrollo di Famiglia, è ormai del lavoro con l’autonoma da ritenersi irrinunciabile. organizzazione degli studi e delle attività dei Medici  LA GUARDIA MEDICA 2023 IV chePer sono TUTTI liberi contribuire in modoprofessionisti sostanziale convenzionati, ad aumentarela l’efficacia salvaguardia delladella rete assistenziale capillarità didel territorio, presenza il Medico e l’equità di CA deve di accesso uscire al LEA definitivamente dell’assistenza dalla di base, casuale la promozionegestione delle dell’acuto forme e passare da un intra associative modello ed di assistenza “occasionale” interprofessionali, l’uso su pazienti sconosciuti della diagnostica point of care. a modelli programmati che portino, nell’ambito de Micro team di Medicina Generale e delle AFT, alla presa in carico di pazienti I Medici di Continuità Assistenziale, che nel nuovo ACN sono ora noti, in piena e paritaria integrazione con i Medici di Famiglia e i Pediatri che operano nelleMedici denominati ore diurne del feriali. Ruolo Unico di Assistenza Primaria ad Attività Oraria, continueranno L’obiettivo assistenziale a svolgere la propria potrà essere attività realizzato peròin continuità temporale solo da professionisti e metodologica che, affrancati dallacon limitatezza i Medici didei Famiglia mezzi (che offertineldalle nuovo ACN Sanitarie, Aziende sono deno- si approprino minati Medici di strumenti del Ruoloinnovativi Unico di anche investendo, Assistenza Primaria in prima a Ciclo persona, nei di Scelta) fattori nell’ambito produttivi dellea AFTpartiredi da quelli dell’ICTacquisendo appartenenza, (Information Communication però gli elementi Technology) - come le App pensate per l’invio di integrazione organizzativa, informativa, strutturale finora dei certificati di malattia mancati, dal cellulare o il Cloud che consente la condivisione dei dati con i Medici di Famiglia condividendo i percorsi di presa in carico dei pazienti e gli obiettivi assi- nell’ambito di sistemi innovativi gestiti interamente dalla Medicina Generale. stenziali ad essi connessi. È importante altresì che si realizzino le esperienze associative previste dall’Tale ACN sviluppo per accresceredovrà essere assistenziale la capacità sostenuto dell’acquisizione propria e del sistema diintutti gli termini elementi di utili a garantire appropriatezza, efficacia ed unaefficienza. capacità di autonoma organizzazione, quel professionalismo Il nostro obiettivo di cui sopra, è fare a partire in modo dal possesso che queste dei fattori esperienze produttivi siano sempre più allargate (non piùedsolo estese a nuove auto la propria Regioni. ma anche il proprio studio, gli strumenti In tale contesto informatici, si colloca la point la diagnostica nostraofpresenza care) einconquesto progetto editoriale la possibilità di operare che ha in lo scopo di modelli offrire un flessibili siatesto il più possibile attuale per l’organizzazione oraria ed (h16 aderente ai rinnovati o h24) sia per bisogni informativi dei Medici di CA. Bisogni formativi che oggi non possono la partecipazione ai progetti assistenziali e agli obiettivi della AFT di più essere limitati ai soli aspetti scientifici e clinici ma devono essere aperti appartenenza. allo sviluppo di una cultura e capacità gestionale adeguate alla complessità Il raggiungimento assistenziale della realtàdi in tali finalità cui essi consentirà operano e coerenti, di grazie superare lo stato di alla conoscenza abbandono dell’ evoluzione e ildelle disinvestimento norme contrattuali, operatoagliinsviluppi passatofuturi in modo della sistematico professione. sulViServizio rimandiamodi Continuità Assistenziale da al sito www.fimmgca.org parte dove delle ASL, troverete puntualea cui spetta informa- zione sulle norme, organizzativa. la responsabilità costantemente aggiornate, La riduzione sulle deltematiche numeroinerenti di Medici la nostra inca- professione, oltre a strumenti ricati, l’innalzamento quali, addiesempio, del numero cittadiniil calcolatore degli arretrati e assistiti e l’ampliamento l’degli elencoambiti delle pubblicazioni di assistenza,degli ambitidi l’assenza di integrazione Medicina Generale. con gli altri sistemi Nella Edizione del 2021 continua l’opera di progressivo adattamento dei assistenziali, l’assenza di strumenti informatici e diagnostici, ovvero contenuti del libro alle nuove esigenze professionali e ai nuovi modelli assisten- l’isolamento ziali, strutturale, con un grande progetto organizzativo di rivisitazione e funzionale, la superficialità delle raccomandazioni con contenute cui è stato affrontato il tema della sicurezza degli nel testo, che ha come elemento portante l’Evidence Based Medicine, ovvero operatori sono ben noti alla la maggiorfondata medicina parte sulle di noi. prove di efficacia. Nel revisionare il testo, nelle parti cliniche, si è prestataquesto Ma, nonostante particolare cura a quattrononostante disinvestimento, aspetti fondamentali: la condizione 1) Ag- di giornamento con le ultime organizzativa asimmetria informativa, evidenze scientifiche; 2) Revisione e operativa, in base l’Annuario ai livelli Statistico di delevidenza Ministero e forza delladelle raccomandazioni; Salute, nella rilevazione 3) Contesto clinicotestimonia più recente, territoriale;che4) Sicurezza personale degli operatori. nell’anno 2021 solo circa il 2,2% delle visite effettuate dai Medici di Con- Il nostro obiettivo ambizioso è quindi non solo fornire un supporto al gio- tinuità vane Assistenziale medico che iniziaèaesitato in unturni, fare i primi ricovero. ma anche dotare il medico che da anni svolge questo lavoro di uno strumento dinon Il contesto lavorativo fin qui descritto poteva nonprofessionale, aggiornamento favorire un rapido turnover dei Medici verso attività e funzioni tramite l’inserimento costante e dinamico di nozioni moderne e qualificanti. considerate più qua- lificanti e/o meglio remunerate; inoltre, i limiti imposti al mantenimento del doppio incarico di attività oraria e La Segreteria attività Nazionale fiduciaria, FIMMG il conseguente abbandono degli incarichi di Continuità Assistenziale per il passaggio  La continuità dell’assistenza di prossimità nel nuovo modello di cure territoriali V all’Assistenza Primaria a ciclo di scelta, incrementati negli ultimi due anni, la carenza di Medici determinata da errori di programmazione del numero di Borse del Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale e dal pensionamento della numerosa coorte dei medici nati negli anni '50, rischiano di lasciare scoperte dalla continuità di assistenza comunità ed aree geografiche sempre più ampie. Per superare la condizione fin qui descritta, abbiamo lavorato negli anni per determinare la revisione del modello esistente e creare condizioni di motivazione professionale e benessere lavorativo soddisfacenti per i Medici che scelgono di svolgere questa funzione a cui i cittadini sono da tempo fidelizzati. La funzione di risposta alle acuzie viene oggi svolta dal Medico di Continuità Assistenziale tanto verso la popolazione pediatrica che adulta e prevede l’accoglienza diretta della richiesta, l’assegnazione di una priorità ai bisogni di salute presentati telefonicamente dall’assistito (triage) e la valutazione e proposta della tipologia di risposta assistenziale più appro- priata sulla base dell’apprezzamento tecnico della sintomatologia riferita dall’utente (pathfinding). Ciò avviene attraverso l’utilizzo di competenze cliniche e relazionali che consentono al Medico di Continuità Assistenziale di gestire telefonicamente una parte consistente dei bisogni dell’utenza, guadagnandosi la fiducia del paziente (o del genitore/familiare) spesso anche in condizioni di difficoltà di relazione. Nel nuovo assetto dell’assistenza territoriale, caratterizzata dalla pre- senza dei Medici di Assistenza Primaria a Ruolo Unico, questa funzione trova importanti potenzialità di sviluppo. Indipendentemente dalla forma concreta con cui l’assistito prenderà contatto con il Medico che svolge la funzione di continuità dell’assistenza di prossimità nella AFT o nella Casa di Comunità (CdC) di riferimento, la sua capacità, verso pazienti di tutte le fasce d’età, di gestire nel tempo e di risolvere una parte consistente dei casi clinici presentati telefonicamente, oppure di graduare tempi e modi della valutazione diretta (nelle sue diverse forme: a distanza, ambula- toriale o domiciliare) dell’assistito, potrà giocare un ruolo chiave nella governance della domanda. Indispensabile ad un’integrazione efficace e ad una collaborazione effet- tiva dei Medici che svolgeranno la funzione della continuità dell’assistenza di prossimità, sarà la disponibilità di mezzi informatici che consentano l’utilizzo di tecnologie clouding per la condivisione delle informazioni cliniche e l’integrazione operativa. L’amplificazione temporale di tale funzione potrà, inoltre, rappresentare uno degli elementi di maggiore interesse nel potenziamento della capacità di presa in carico in Assistenza Primaria durante l’orario diurno. La pre-  LA GUARDIA MEDICA 2023 VI senza di Medici ad attività oraria integrati con i Medici a ciclo di scelta nelle forme associative ed organizzative dell’Assistenza Primaria, anche durante le ore diurne feriali, potrà aumentare la capacità di accogliere e soddisfare sul territorio la domanda sanitaria non differibile, o percepita come tale dall’utenza, e migliorare l’appropriatezza della richiesta di inter- vento nelle ore notturne. Ciò permetterà di stabilizzare le piante organiche attive in tutte le ore, oggi forzosamente rimodulate in modo variabile ed estemporaneo, a causa della mancanza di Medici, in assenza di qualunque razionalizzazione delle attività notturne e diurne e delle conseguenti tutele volte a salvaguardare il benessere lavorativo dei professionisti. La rimo- dulazione, infatti, dovrà essere programmata in modo da NON esporre i Medici in servizio agli attuali insostenibili carichi assistenziali determinati dall’accorpamento forzato delle sedi per la scopertura di aree sempre più vaste, e dovrà, proprio grazie alla programmazione, razionalizzare la risposta ai bisogni assistenziali anche attraverso l’impiego di strumenti innovativi di teleconsultazione e telemedicina. Non dovranno, inoltre, essere perse le competenze maturate dai Medici di Continuità Assistenziale nell’assolvimento della funzione speciale di assistenza ai pazienti Covid; i Medici di Continuità Assistenziale di molte Regioni hanno infatti migliorato la propria capacità assistenziale al do- micilio di pazienti altamente infettivi durante la gestione dell’emergenza sanitaria con l’uso di strumentazioni di diagnostica point of care, nonché con l’affinamento delle metodologie di consultazione clinica a distanza. La funzione speciale di continuità dell’assistenza potrà essere mante- nuta in maniera stabile anche per altre esigenze emergenti sulla base di obiettivi nazionali e/o bisogni territoriali, valorizzando tali competenze in un contesto organizzato ed integrato, migliorando la risposta assi- stenziale e consentendo un uso virtuoso e più efficiente di risorse umane ed economiche rispetto a quanto accaduto negli ultimi anni, in cui si è determinato l’uso improprio di personale Medico, arruolato con contratti anomali anche per lo svolgimento di funzioni ordinarie – prime fra tutte le vaccinazioni, ma anche esecuzione di tamponi, tracciamento, guardia turistica – che avrebbero potuto/dovuto essere svolte da Medici incaricati per la Continuità Assistenziale con un conseguente incrementato ricono- scimento economico. Il nuovo modello organizzativo, grazie all’attività coordinata, in seno all’AFT, dei Medici ad attività oraria e dei Medici a ciclo di scelta potrà prevedere oltre alla continuità di risposta a bisogni acuti emergenti, anche la condivisione delle attività di prevenzione e presa in carico della croni- cità con funzioni specifiche strettamente legate alla forma associativa di appartenenza (AFT, UCCP).  La continuità dell’assistenza di prossimità nel nuovo modello di cure territoriali VII L’attuale circolarità e continuità temporale delle cure non può più ba- stare ed è necessario che diventi sinergica integrazione e ridistribuzione dei carichi di lavoro tra le varie figure che operano nell’ambito dell’Assi- stenza Primaria. L’ambito assistenziale del Medico del Ruolo Unico di Assistenza Pri- maria ad attività oraria si potrà, quindi, esplicare sulla base dei bisogni rilevati - e di conseguenti progetti assistenziali - nel contribuire a garan- tire l’assistenza alla popolazione di riferimento rispondendo alle acuzie all’interno dell’AFT (oppure all’interno dell’ambito di riferimento della Casa di Comunità e relativi spoke), alle attività del 116-117, oppure con la partecipazione alle attività territoriali di prevenzione, alla presa in carico di pazienti fragili, ad attività nelle strutture residenziali, hospice, ospedali di comunità e cure intermedie in genere, medicina dei servizi, scuole. In molte realtà erano già stati avviati prima della pandemia progetti innovativi che avevano portato, nell’ambito dell’Assistenza Primaria, il Medico ad attività oraria a lavorare in attività diurne feriali, a fianco dei Medici a ciclo di scelta nella presa in carico della cronicità, della prevenzio- ne, a supporto di esperienze di medicina di iniziativa, di prevenzione o in nuovi setting quali le case di riposo, gli hospice, gli ospedali di comunità. Il nostro obiettivo è fare in modo che queste esperienze siano recupe- rate e ampliate a vantaggio di numeri sempre maggiori di pazienti oltre che estese a nuove Regioni garantendo, al contempo, per i professionisti il benessere lavorativo. Le funzioni del Medico ad attività oraria e del Medico a ciclo di scelta si completeranno attraverso l’organizzazione funzionale nel relativo am- bito assistenziale (AFT/CdC), attraverso l’integrazione ed interscambio di dati informatizzati e attraverso il perseguimento degli obiettivi di salute dell’AFT per la popolazione di riferimento. Il compenso del Medico del Ruolo Unico di Assistenza Primaria ad attività oraria potrà, quindi, essere integrato da una quota legata ad obiettivi di salute dell’AFT, sulla base di indicatori aziendali/regionali, sul perseguimento di progetti anche correlati alla Medicina di iniziativa nonché degli obiettivi prioritari di politica sanitaria nazionale/regionale. L’istituzione del Ruolo Unico di Assistenza Primaria richiede inoltre la rimodulazione del rapporto ore-scelte che dovrà garantire, per i Medici che decidano di esercitare sia l’attività oraria che quella a ciclo di scelta all’interno della medesima AFT/ambito assistenziale, il progressivo e graduale bilanciamento tra le funzioni. Il Medico del Ruolo Unico di Assistenza Primaria ad attività oraria potrà progressivamente acquisire scelte e analogamente il medico ad attività  LA GUARDIA MEDICA 2023 VIII fiduciaria potrà acquisire ore, ove disponibili, prevedendo in entrambi i casi un graduale bilanciamento del monte orario e del carico fiduciario. All’interno del sistema dell’Assistenza Primaria, le competenze profes- sionali del Medico ad attività oraria potranno estrinsecarsi, in relazione alla popolazione afferente all’AFT o alla CdC, come autonoma organiz- zazione, laddove previsto da Accordi Regionali, anche attraverso l’uso della diagnostica point of care e dei moderni strumenti di telemedicina. In tale contesto programmatico si colloca la nostra presenza in questo progetto editoriale che ha lo scopo di offrire un testo il più possibile attuale ed aderente ai rinnovati bisogni informativi e formativi dei Medici che operano nel setting della Continuità di Assistenza. Bisogni formativi che non possono più essere limitati ai soli aspetti scientifici e clinici, ma devono essere aperti allo sviluppo di una cultura e capacità gestionale adeguate alla complessità assistenziale della realtà in cui i Medici del Ruolo Unico di Assistenza Primaria ad attività oraria operano e siano resi coerenti, grazie alla conoscenza dell’evoluzione delle norme contrattuali, agli sviluppi futuri della professione. Vi rimandiamo al sito www.fimmgca.org dove troverete puntuale infor- mazione sulle norme, costantemente aggiornate, sulle tematiche inerenti la nostra professione, oltre a strumenti quali, ad esempio, il calcolatore degli arretrati e l’elenco delle pubblicazioni degli ambiti di Assistenza Primaria. Nella Edizione del 2023 continua l’opera di progressivo aggiornamento del libro con la costante rivisitazione delle raccomandazioni contenute nel testo, sulla base dell’Evidence Based Medicine, ovvero la medicina fondata sulle prove di efficacia e con l’inserimento di contenuti relativi all’attuale contesto epidemiologico, alle nuove esigenze professionali, ai nuovi modelli assistenziali. Il nostro obiettivo ambizioso è, infatti, non solo fornire un supporto al giovane Medico che inizia a fare le prime esperienze professionali, ma anche dotare il Medico che da anni svolge questo lavoro di uno strumento di aggiornamento professionale, con l’inserimento costante e dinamico di nozioni moderne e qualificanti. La Segreteria Nazionale FIMMG La continuità dell’assistenza di prossimità nel nuovo modello di cure territoriali IX SEGRETERIA NAZIONALE FIMMG ESECUTIVO NAZIONALE Tommasa Maio Segretario Nazionale di Settore Giuseppe Zagami Vice Segretario Nazionale Vicario di Settore Andrea Gonella Vice Segretario Nazionale di Settore con funzioni amministrative Luca Raboni Vice Segretario Nazionale di Settore con funzioni organizzative Claudia Aiello Vice Segretario Nazionale di Settore Margherita Ruocco Vice Segretario Nazionale di Settore Cesare Scola Vice Segretario Nazionale di Settore Paolo Ruben Ganci Segretario del Segretario Nazionale di Settore REFERENTI REGIONALI Abruzzo Sandro Campanelli Basilicata Egidio Giordano Calabria Claudia Aiello Campania Pasquale Persico Emilia Romagna Michele Cavedoni Lazio Aldo Vittorio Sotira Liguria Marco Polese Lombardia Tommasa Maio Marche Claudio Capelli Molise Lina Lombardi Piemonte Alessandro Dabbene Puglia Claudia Aiello Sardegna Luisa Fadda Sicilia Luigi Tramonte Toscana Giuseppe Tartaglione Umbria Giuseppina Albano Valle D’Aosta Roberto Camos Veneto Alberto Cossato  LA GUARDIA MEDICA 2023 X PREFAZIONE Sono ormai passati molti anni da quando nella Prefazione della prima edizione di questo Manuale scrivevo che le motivazioni più profonde nella stesura di questo testo si trovavano nella “grande paura della prima Guardia Medica”, di quando “per la prima volta ci si trova, da soli, di fronte alla malattia”. Erano i tempi “eroici” delle “Guardie Mediche”, quando, spesso senza alcun supporto, i giovani neolaureati erano letteralmente messi in mezzo ad una strada, a cercare di rispondere alle esigenze assistenziali dei pazienti negli orari non coperti dai Medici di Medicina Generale. Ebbene, ormai tutto questo è (fortunatamente!) un ricordo; oggi il Medico della Continuità Assistenziale (anche il nome è cambiato) è un Professio- nista maturo, preparato, dedito al proprio lavoro con una coscienza ed una preparazione ben diversa da quella che, la maggior parte di chi visse quelle prime esperienze, possedeva. E non a caso nelle prime pagine di questa Edizione si chiarisce il ruolo che il Medico di Continuità Assistenziale è chiamato a svolgere nel Sistema delle Cure Territoriali. Il contenuto di questo testo si è evoluto nella direzione che l’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale ha tracciato. Sono, pertanto, particolarmente lieto che tale Manuale possa divenire uno degli strumenti per raggiungere gli scopi di Aggiornamento ed Appropriatezza terapeutica che questo organismo di rappresentanza dei Medici si propone. Sono anche certo che, grazie alla preparazione ed all’entusiasmo dei Colleghi della FIMMG che hanno collaborato a questa nuova edizione, il Manuale, come ha sempre adempiuto nei suoi oltre 30 anni di vita, con- tinuerà a svolgere il ruolo di compagno “fedele” del Medico impegnato in questo difficile compito. Infatti, se gli aspetti organizzativi del lavoro cambiano, ed in meglio, i problemi, i dubbi e le ansie legate al nostro lavoro, restano e resteranno finché saremo chiamati a svolgere quella “Missione” difficile ma straordinaria, che è il curare il nostro Prossimo. La pandemia COVID-19 sta rappresentando una sfida epocale per i sistemi sanitari, praticamente in tutti i Paesi del pianeta, compresa l’Italia; malgra- do i progressi fatti in termini di prevenzione e di gestione terapeutica, il COVID-19 rappresenta, tuttora, un importante problema di salute pubblica nel nostro Paese. I Medici territoriali, tra cui quelli di Continuità Assistenziale, rivestono un ruolo cruciale nel corretto inquadramento clinico e nel monito- raggio dei pazienti con COVID-19 in gestione domiciliare; a questa tematica viene dedicato ampio spazio nella presente Edizione della “Guardia Medica”. Roberto Antonicelli  XI INDICE La continuità dell’assistenza di prossimità nel nuovo modello di cure territoriali III Prefazione X Gli Autori XIV Il ruolo del Medico di Continuità Assistenziale nell’organizzazione XV del sistema di Cure Territoriali.Silvestro Scotti L’ESAME OBIETTIVO: APPROCCIO AL CASO CLINICO Consigli pratici 2.Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti, Tommasa Maio La sicurezza personale 4.Tommasa Maio Come visitare i bambini 6.Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti Come visitare gli anziani 9.Tommasa Maio, Fabio Salvi LA CLINICA: SINTOMI, SEGNI E GESTIONE DEL CASO Algologia: il dolore ed il suo trattamento 16.Roberto Antonicelli, Lina Falletta Cardiologia 19.Roberto Antonicelli, Daniele Caraceni, Lorenzo Pimpini, Daniele Angioni Cure palliative 33.Giuliano Bono, Diego Girotto, Alessandro Dabbene, Daniele Angioni Dermatologia 41.Alfredo Giacchetti, Giuseppe Emiliano Zagami Endocrinologia 53.Gabriele Brandoni, Giuseppe Emiliano Zagami Gastroenterologia 56.Egiziano Peruzzi, Franco Piersimoni, Manuela Lucioni, Gianfranco Boccoli, Maria Teresa Gallea Ginecologia 73.Valerio Mais, Adele Bartolucci, Margherita Ruocco, Maria Teresa Gallea Malattie esantematiche 84.Roberto Antonicelli, Federica Testa  LA GUARDIA MEDICA 2023 XII Nefrologia 87.Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli, Daniele Angioni Neurologia 93.Giuseppe Pelliccioni, Francesco Sagripanti, Tommasa Maio, Beatrice Gobbi, Lina Falletta Oculistica 115.Stefano Lippera, Nicola Defranco, Edoardo Defranco, Federica Testa Otorinolaringoiatria 120.Giuseppe Misiano, Graziano Brozzi, Barbara Rizzi, Giuseppe Emiliano Zagami Patologia vascolare 132.Gianfranco Boccoli, Leonardo Chiodi, Sara Galeazzi, Daniele Angioni Patologie psichiatriche 136.Ubaldo Sagripanti, Lina Falletta, Tommasa Maio Pneumologia 143 A. ndrea Recanatini, Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli, Maria Chiara Braschi, Giuseppe Emiliano Zagami Primo intervento 159 S. tefano Polonara, Roberto Antonicelli, Vincenzo Menditto, Fabio Salvi, Fabio Lucchetti, Giuseppe Misiano TAO/DOAC - Terapia con anticoagulanti orali: dalla scelta del dosaggio 180 alla gestione delle complicanze.Giuseppe Misiano, Lazzaro Lenza, Roberto Antonicelli Uroandrologia 184.Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli, Daniele Angioni Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini.Roberto Antonicelli, Tommasa Maio, Federica Testa 189 I FARMACI: FORMULAZIONI E POSOLOGIE Analgesici, antinfiammatori, antipiretici 198.Roberto Antonicelli, Lina Falletta Antibiotici 200.Roberto Antonicelli, Federica Testa Antistaminici e cortisonici 202.Leonardo Antonicelli, Maria Chiara Braschi, Lina Falletta Reazioni allergiche a farmaci 204.Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli, Maria Chiara Braschi, Lina Falletta  Indice XIII DISCIPLINA DELLA PRESCRIZIONE E NOTE DI MEDICINA LEGALE Aspetti contrattuali 208.Tommasa Maio, Silvestro Scotti La prescrizione per principio attivo.Sergio Marras, Michele Ferrara, Francesco Napoleone, Pasquale Persico 243 Problemi medico-legali 248.Salvatore Ghiggi, Pasquale Persico, Cesare Scola, Tommasa Maio COMUNICAZIONE E COUNSELING La comunicazione tra medico e paziente.Francesco Napoleone, Sergio Marras 272 COVID-19: LINEE DI ORIENTAMENTO E GESTIONE DOMICILIARE C. OVID-19: linee di orientamento Tommasa Maio 280 L. a gestione domiciliare del paziente COVID-19 Tommasa Maio 292 INDICE ANALITICO 307  LA GUARDIA MEDICA 2023 XIV GLI AUTORI ⊲ Roberto Antonicelli è nato a Serra de’ Conti (AN) il 7 Novembre ’56, si è laurea­to in Medicina e Chirurgia all’età di 24 anni specializzandosi successivamente in Medicina Interna e Cardiologia. Attualmente è Di- rettore dell’Unità Operativa di Cardiologia - UTIC dell’Istituto Nazionale “I.N.R.C.A.” di Ancona. Autore di oltre 300 pubblicazioni scientifiche, ha maturato l’esperienza di “Medico di Guardia Medica” durante i pri- mi “duri” anni della professione trascorsi nei Pronto Soccorsi e sulle Ambulanze di diverse città delle Marche. La “Guardia Medica” nella sua prima stesura ha curiosamente visto la luce su di un “Dragamine” della Marina Militare Italiana durante il servizio militare e da allora ha “dragato” oltre trenta, tra edizioni e ristampe, raggiungendo la tiratura di oltre quattrocentomila copie che ne fanno uno tra i più diffusi manuali di medicina d’urgenza nel nostro Paese. ⊲ Tommasa Maio è nata a Milazzo (ME) il 20 Luglio 1961 e si è laureata presso l’Università di Messina. Medico di Medicina Generale per scelta, ha infatti frequentato il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, è Medico di Continuità Assistenziale e Medico di Famiglia in Lombardia. Nelle esperienze professionali ha maturato un partico- lare interesse verso le Scienze Neurologiche, esplicitato con l’internato volontario presso la I Clinica Neurologica del Policlinico Universitario di Messina ed approfondito negli anni successivi nel corso delle attività svolte presso strutture residenziali per anziani. Divenuta formatore e tutor di Medicina Generale, ha avviato le prime esperienze di forma- zione continua per i medici di Continuità Assistenziale in Lombardia quale responsabile dei percorsi formativi e scientifici della F.I.M.M.G. C.A. Attualmente è il Segretario Nazionale della F.I.M.M.G. Continuità Assistenziale, co-responsabile del Progetto “Osservatorio Nazionale per la Continuità Assistenziale” della F.I.M.M.G. ⊲ Silvestro Scotti è nato a Napoli il 24 Gennaio 1963. Laureato in Medicina e Chirurgia presso L’Università di Napoli “Federico II”, ha conseguito l’Attestato di Formazione Specifica in Medicina Generale nel dicembre del 1996. Medico di Continuità Assistenziale e Medico di Famiglia presso A.S.L. Napoli 1, Formatore e Tutor di Medicina Generale è autore di numerosi lavori pubblicati su riviste italiane e internazionali, sviluppate durante i propri percorsi formativi presso il Dipartimento di Pediatria della stessa Università di Napoli, l’Unità Operativa di Terapia Antalgica e Cure Palliative dell’Ospedale “Antonio Cardarelli” di Napoli e soprattutto durante la propria attività quale medico di Continuità Assistenziale. Attualmente è Presidente dell’Ordine dei Medici di Napoli, Segretario Nazionale Generale della F.I.M.M.G. e co-responsabile del Progetto “Os- servatorio Nazionale per la Continuità Assistenziale” della F.I.M.M.G.  XV IL RUOLO DEL MEDICO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE NELL'ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI CURE TERRITORIALI ⊲ Silvestro Scotti Molte cose sono cambiate dalla fine degli anni ’70 ed in particolare moltis- sime cose sono cambiate con l’entrata in vigore del vigente Accordo Collettivo Nazionale (A.C.N.) per la Medicina Generale (firmato il 28 aprile 2022), rispetto alla definizione del ruolo di Medico di Continuità Assistenziale. Nell’arco degli anni che vanno dal ’70 ad oggi, a dispetto di fonti normative che determinavano una sorta di dicotomia evolutiva del servizio di Guardia Medica nei servizi di Continuità Assistenziale e di Emergenza Territoriale, non si assisteva ad una rivalutazione delle fonti contrattuali per la Continuità Assistenziale. Questo produceva il risultato di aver evoluto il sistema, anche rideterminando le piante organiche attraverso fenomeni di conversione occupazionale della ex Guardia Medica nel Sistema di Emergenza 118, ma di aver mantenuto per intero per uno dei due nuovi Servizi, la Continuità Assistenziale appunto, i compiti della vecchia contrattualità riferiti alla Guardia Medica. Il Medico di Continuità Assistenziale rimaneva dunque responsabile di una copertura assistenziale non ben delimitata nell’ambito del sistema dell’emer- genza-urgenza e quindi legato ad un concetto assistenziale di guardia medica piuttosto che alla ricerca di un ruolo più propriamente riferito alla continuità di assistenza nei confronti dei cittadini-pazienti in carico alle Cure Primarie. Tale situazione ha determinato, nell’arco degli ultimi anni, molte delle dif- ficoltà operative e di organizzazione del Servizio di Continuità Assistenziale, difficoltà che trovavano la massima espressione proprio nella partecipazione a processi di assistenza riferiti a fenomenologie di urgenza-emergenza. Poco, infatti, veniva prodotto nella definizione di protocolli operativi per l’attivazione della Continuità Assistenziale da parte delle Centrali operative del 118 e nulla, o quasi, sulla definizione di processi di triage, anche telefonico, del medico di Continuità Assistenziale rispetto alle richieste dell’utenza riferibili alla suddetta area di urgenza-emergenza e dei consequenziali meccanismi di attivazione del Sistema 118. Il nuovo A.C.N. per la Medicina Generale, nei limiti imposti dalle Leggi sul decentramento amministrativo e organizzativo della Pubblica Amministrazione che trovano la massima espressione proprio in quello che concerne la Sanità, prova a definire un L.E.A. per la Continuità Assistenziale partendo proprio  LA GUARDIA MEDICA 2023 XVI dalle suddette considerazioni e ricerca i possibili meccanismi per definire un ruolo del Medico di Continuità Assistenziale tracciando i seguenti capisaldi: Responsabilità di uno specifico livello assistenziale Definizione dell’ambito di assistenza Percorsi organizzativi con l’Assistenza Primaria Risposta assistenziale riferita a prestazioni non differibili Appropriatezza degli interventi Linee guida nazionali e regionali sui protocolli operativi Partecipazione ai processi assistenziali tipici delle Cure Primarie Funzioni assimilabili all’Assistenza Primaria nell’ambito delle forme assi- stenziali funzionali e/o strutturate delle cure primarie Sinergie operative di complementarietà tra l’Emergenza Territoriale e l’As- sistenza Primaria. Appare chiaro come, nell’ambito del territorio, venga rivalutata la figura del Medico di Continuità Assistenziale non solo per le specifiche competenze (assi- stenza di base riferita al periodo notturno, prefestivo e festivo) ma soprattutto come chiave di lettura di possibili sviluppi organizzativi. In particolare si riconosce una specifica competenza assistenziale al Medico di Continuità Assistenziale e contrariamente a quanto precedentemente afferma- to contrattualmente si riconosce la responsabilità di tale processo assistenziale in maniera esclusiva ai convenzionati per tale Servizio. Tale competenza, nei limiti di una ricerca che dovrà portare ad un pieno riconoscimento di tale definizione, trova piena espressione nella identificazione quale compito del servizio di Continuità Assistenziale di assicurare le prestazioni non differibili, dove per prestazioni non differibili si intendano esigenze cliniche, psicologiche, sociali e organizzative che richiedano un intervento medico fina- lizzato ad una soluzione del caso contingente entro l’arco temporale del turno di servizio. Alla luce di tale definizione, infatti, si riconosce un compito proprio delle Cure Primarie e cioè un processo di assistenza che riguardi la persona e non il sintomo o la patologia e realizzi un sistema sanitario territoriale di reale continuità di assistenza. Attraverso i processi organizzativi ed associativi delle funzioni e/o delle operatività dei Medici di Continuità Assistenziale e dei Medici di Assistenza Primaria, saranno possibili particolari progetti di cure domiciliari d’eccellen- za, individuando un condiviso punto d’accesso per facilitare le richieste dei pazienti e un condiviso sistema di valutazione dei bisogni per omogeneizzare l’erogazione dei servizi. Questi sistemi potranno prevedere l’organizzazione di una rete informativa che, con software specifici o con l’evoluzione di quelli già presenti nel Sistema delle Cure Primarie, possa gestire l’iter della domanda fino alla definizione di un protocollo di assistenza coinvolgente tutti gli operatori sia interni che esterni alle Cure Primarie (Medici di Assistenza Primaria, Continuità Assistenziale, Emergenza Sanitaria, Dirigenza Medica Territoriale, Specialistica Ambulato- riale ed Ospedale).  Il ruolo del Medico di Continuità Assistenziale XVII Tali progetti dovranno prevedere una stretta partnership nell’ambito sa- nitario, con una organizzazione territoriale che centralizzi in un’unica sede territoriale i protocolli assistenziali e dove si proceda alla pianificazione e alla erogazione dei servizi nel territorio attraverso l’utilizzo di applicazioni informatiche e meccanismi di sviluppo associativo delle figure territoriali che permetteranno, oltre alla pianificazione, il costante controllo di tutte le attività erogate nel territorio. Tali realtà potranno facilmente condividere anche protocolli operativi e relazionali con le centrali operative del Sistema 118, atti ad offrire il migliore controllo dei pazienti, e potranno essere in grado di erogare anche servizi di teleassistenza e telemedicina per i pazienti più complessi sia per evitare inu- tili spostamenti in ambiti territoriali particolarmente difficili, sia per definire percorsi di assistenza appropriati anche nell’utilizzo delle risorse indirizzate all’urgenza-emergenza. Tali strutture assistenziali potranno affrontare l’esigenza di creare in un am- bito logistico estremamente complesso un sistema di cure domiciliari efficace e omogeneo, che possa offrire a ciascun paziente la stessa qualità di servizio indipendentemente dalla sua collocazione nel territorio, oltre che sviluppare un’ADI orientata a curare a domicilio pazienti complessi, dove questo intervento fosse realmente sostitutivo dell’ospedalizzazione o comunque del ricovero in una istituzione residenziale. Saranno possibili metodi di valutazione dei bisogni del paziente con i quali rendere omogeneo il criterio di inserimento dei pazienti nei processi di assi- stenza e d’altra parte sarà possibile valutare, in modo preciso e codificabile con indicatori condivisi, se il paziente possa essere inserito nei servizi di assistenza domiciliare o se la sua necessità di assistenza sia tale da rendere più economico il ricovero o altra soluzione assistenziale (RSA, Centro Diurno). Quanto descritto mostra come l’approccio organizzativo strutturato delle Cure Primarie potrà migliorare l’accesso dei pazienti ai servizi sanitari di vario livello, compreso quello per gli acuti e, soprattutto, permetterà quella omogeneizzazione del servizio che rappresenta il primo passo verso l’integrazione quando si svi- luppano sistemi di assistenza complessi Territorio-Ospedale. In particolare, la condivisione delle attività assistenziali dei vari servizi permetterà un netto miglioramento nella selezione della popolazione da assistere al domicilio con incremento della complessità clinica. Tale sistema strutturato di Cure Primarie potrà determinarsi anche in assenza di strutture adibite specificamente, poiché si potranno ottenere sostanzialmente gli stessi obiettivi attraverso una organizzazione funzionale dell’assistenza terri- toriale che possa prevedere uno sviluppo dei compiti del medico di Continuità Assistenziale attraverso un’attribuzione di funzioni sempre più coerenti con le attività della Medicina di Famiglia. Lo sviluppo di sistemi informatici, e quindi di una rete territoriale, potrà determinare, nelle zone a maggiore concentrazione di popolazione, la possibi- lità di un dato fruibile in rete relativo al paziente con una migliore assistenza riferita per tutti i servizi territoriali come pure la condivisione in tempo reale di progetti assistenziali riferiti a pazienti cosiddetti “fragili”.  LA GUARDIA MEDICA 2023 XVIII Appare, infine, chiaro come l’affiancarsi di professionalità riferite alle cure primarie, una con un rapporto fiduciario a quota capitaria e l’altra con un’ap- plicazione a regime orario, permetta una flessibilità del sistema con una piena copertura oraria, nella ricerca di sistema sanitario che garantisca la gestione del territorio nell’ambito delle 24 ore. In particolare potrà essere consolidato il rapporto dei pazienti con il servizio di Continuità Assistenziale, con un miglioramento dell’appropriatezza delle richieste e con una riduzione consequenziale delle richieste inappropriate ad altri servizi. Il ruolo dei Medici di Continuità Assistenziale di interconnessione tra l’area delle Cure Primarie e quella dell’Emergenza-Urgenza ai fini di un migliora- mento dell’efficienza della rete territoriale e di una massima integrazione con quella ospedaliera, con conseguente arricchimento del circuito professionale dell’Emergenza e della Medicina di Famiglia, viene garantito con collegamenti con i medici di Assistenza Primaria e con un pieno impegno nella gestione dei processi propri delle cure primarie. Diventa indispensabile in termini di sviluppo per tale operatività la defi- nizione di: protocolli clinici d’intervento con caratteristiche di appropriatezza riferita anche allo sviluppo di un triage territoriale specifico per la Continuità As- sistenziale; protocolli relazionali con gli altri servizi delle cure territoriali ed in parti- colare con le centrali operative; protocolli formativi specifici riferiti ai nuovi processi organizzativi e condivisi da tutti gli operatori delle cure primarie e del sistema di emergenza-urgenza; protocolli informativi per la popolazione sull’utilizzo dei singoli servizi alla luce dei nuovi sviluppi e per migliorare lo score di appropriatezza degli interventi erogati; protocolli di verifica e revisione qualitativa di ogni singolo servizio soprat- tutto riferiti alla relazione ed al corretto coinvolgimento degli operatori di altri settori. La definizione dei suddetti aspetti rimane l’obiettivo primario che la medicina del territorio, ma anche quella ospedaliera, si devono porre, insieme alle figure istituzionali preposte, per ricercare una possibile soluzione alle problematiche in essere nella gestione dei percorsi di assistenza sanitaria nel nostro Paese, creando così uno strumento di gestione flessibile ed adattabile anche a nuove esigenze che in futuro ci si potrebbero presentare.  L’ESAME OBIETTIVO APPROCCIO AL CASO CLINICO  Consigli pratici ⊲ R. Antonicelli ⊲ S. Scotti ⊲ T. Maio Que­sto è un ca­pi­to­lo a­no­ma­lo che non tro­ve­re­te mai in nes­sun te­sto di me­di­ci­na, ma per quan­to ri­guar­da la Continuità Assistenziale è di fon­da­men­ta­le im­por­tan­za ed al­l’at­to pra­ti­co ne con­ver­re­te con me. Di tut­to ciò che fa­re­te l’a­zio­ne più im­por­ tan­te con­si­ste nel vi­si­ta­re sem­pre il pa­zien­te, e­vi­tan­do di ce­de­re al­le lu­sin­ghe del­le dia­gno­si te­le­fo­ni­che, in assenza di una corretta procedura di triage e di adeguata conoscenza del paziente. Ge­ne­ral­men­te, in­fat­ti, il pri­mo con­tat­to con il pa­zien­te nel presidio di Continuità Assistenziale è te­le­fo­ni­co, ed al­cu­ne av­verten­ze so­no ne­ces­sa­rie per un cor­ret­to ap­proc­cio; se la chiamata è effettuata da un terzo che non è il paziente in causa, cercate di parlare con la persona interessata. Te­ne­te con­to che la leg­ge fa ca­ri­co pro­prio al Me­di­co di ri­ce­ve­re direttamente le co­mu­ni­ca­zio­ni te­le­fo­ni­che; po­tre­te far­vi co­sì un­’i­dea più rea­le del­la gravità del­la situazione, e lun­go la stra­da pre­pa­rar­vi men­tal­men­te al mo­do mi­glio­re di af­f ron­ tar­la, soprattutto in assenza di linee guida nazionali o regionali di appropriatezza nel triage telefonico e nella conseguente scelta delle modalità di intervento. Alle sintomatologie banali che possono ingannare in assenza di una completa conoscenza del paziente, nascondendo quadri clinici rapidamente evolventisi. A causa del purtroppo costante aumento di episodi di violenza anche nel nostro Paese, è utile, ove possibile, lasciare indirizzo e telefono del posto in cui vi recate, specie se in zone isolate o in condizioni meteorologiche avverse. Un utile accorgimento, sia per accelerare i tempi d’intervento sia per scoraggiare perditempo, è chiedere ai parenti del malato di venire a prendervi o di attendervi in una località nota (es. davanti a una chiesa, al comune, ecc.). Quan­do piom­ba­te, i­gna­ri, in u­na ca­sa do­ve c’è un ma­la­to gra­ve o pre­sun­to tale e ve­ni­te as­sa­li­ti da un co­ro di pa­ren­ti vo­cian­ti, o­gnu­no dei qua­li cer­ca di dir­vi che cosa fa­re, non ab­bia­te scru­po­li a met­te­re la mag­gio­ran­za al­la por­ta, trat­te­nen­do con voi so­lo quel­le po­ chis­si­me per­so­ne, di a­spet­to più cal­mo, che po­treb­be­ro es­ser­vi u­ti­li per la rac­col­ta del­l’a­nam­ne­si. Se i­ni­zial­men­te non sa­pe­te che co­sa fa­re, pren­dete il pol­so e la pres­sio­ne ar­ te­rio­sa al pa­zien­te: due ma­no­vre che, al di là di un in­di­scu­ti­bi­le va­lo­re cli­ni­co, vi con­sen­ti­ran­no di pren­de­re tem­po e rior­di­na­re le i­dee. Per quan­to ri­guar­da l’e­sa­me o­biet­ti­vo, co­strui­te­vi un me­to­do ed ap­pli­ca­te­lo co­stan­te­men­te, poi­ché so­lo que­sto v’im­pe­di­rà, spe­cie nei mo­men­ti di mag­gio­re ten­sio­ne, di tra­scu­ra­re qual­co­sa o di di­men­ti­ca­re im­por­tan­ti ma­no­vre se­meio­ti­che. A que­sto pro­po­si­to va­le la pe­na di ri­cor­da­re che i se­gni me­nin­gei so­no da ri­ cer­ca­re in qual­sia­si pa­zien­te vo­mi­ti, ab­bia feb­bre o ce­fa­lea, che l’ad­do­me me­ri­ta di es­se­re pal­pa­to ac­cu­ra­ta­men­te in qual­sia­si pa­zien­te la­men­ti an­che u­na mo­de­sta do­len­zia ad­do­mi­na­le, e che la va­lu­ta­zio­ne del­la pres­sio­ne è d’ob­bli­go sia nel pa­zien­te ge­ria­tri­co, sia nel sog­get­to con ce­fa­lea. Le per­so­ne che vi chia­ma­no, in li­nea di mas­ si­ma, non si fi­da­no di voi: non da­te per­ciò un ul­te­rio­re col­po al­la vo­stra cre­di­bi­li­tà spul­cian­do su li­bret­ti e pron­tua­ri da­van­ti al ma­la­to o ai pa­ren­ti. È as­so­lu­ta­men­te ne­ces­sa­rio che il Me­di­co di Continuità Assistenziale co­no­sca al­la per­fe­zio­ne po­so­lo­gia, con­fe­zio­ne e mo­da­li­tà d’u­so dei po­chi far­ma­ci de­scrit­ti in que­sto vo­lu­met­to e li sap­pia pre­scri­ve­re a me­mo­ria: non c’è nul­la di me­no in­co­  Consigli pratici 3 rag­gian­te per il ma­la­to che ve­de­re il Me­di­co im­prov­vi­sa­re te­ra­pie sul­l’In­for­ma­to­re Far­ma­ceu­ti­co. Quan­do pe­rò non sie­te sicuri o vi as­sa­le un dub­bio, sep­pu­re mi­ni­mo, non ri­schia­te e cer­ca­te sul te­sto, di­chia­ran­do ma­ga­ri di con­trol­la­re se il far­ma­co è mu­tua­bi­le o me­no. Nel­lo sti­la­re la vo­stra pre­scri­zio­ne sia­te ac­cu­ra­ti, spe­cie ri­guar­do al­la po­so­lo­gia: se pre­scri­ve­te per e­sem­pio un an­ti­pi­re­ti­co “al bi­so­gno”, pre­ci­sa­te al ma­la­to an­che “al mas­si­mo 4 vol­te al dì”, af ­fi n­ché il pa­zien­te non ne fac­cia in­di­ge­stio­ne. È im­por­tan­tis­si­mo co­no­sce­re l’ef­f et­to dei far­ma­ci: se som­mi­ni­stra­te un far­ma­co e do­po un da­to tem­po non ri­scon­tra­te l’ef­f et­to do­vu­to, pen­sa­te a pa­to­lo­gie più ra­re (per e­sem­pio, il fat­to che un po­ten­te an­tin­fiam­ma­to­rio non ste­roi­deo non sor­ti­sca al­cun ef­f et­to in u­na ce­fa­lea, che voi a­ve­te dia­gno­sti­ca­to di pro­ba­bi­le o­ri­gi­ne ar­tro­ si­ca, può far­vi pen­sa­re ad u­na e­mor­ra­gia sub­-a­rac­noi­dea). U­na pic­co­la pre­cau­zio­ne, che a vol­te può ri­ve­sti­re un’im­por­tan­za vi­ta­le, è gestire livelli di informazione sul caso con i Servizi di Emergenza-Urgenza attraverso l’uso di protocolli relazionali che permettono ai Col­le­ghi del Pron­to Soc­cor­so cui a­ve­te in­via­to un pa­zien­te in gra­vi con­di­zio­ni di pre­pa­ra­re le at­trez­za­tu­re, ri­chie­ de­re e­ven­tual­men­te pla­sma, ecc.; tut­to que­sto con gran­de ri­spar­mio di tem­po e mag­gio­re ef ­fi­cien­za. Ma so­prat­tut­to non di­men­ti­ca­te di a­gi­re, sem­pre, con la mas­si­ma cal­ma; an­che se per qual­che mo­men­to non sa­pe­te co­sa fa­re, fa­te­lo con cal­ma. Infatti, l’ar­ri­vo di un Me­di­co che ap­pa­re cal­mo e si­cu­ro di sé, ri­scuo­te su­bi­to la fi­du­cia del ma­la­to e con la so­la pre­sen­za ri­du­ce la sin­to­ma­to­lo­gia, men­tre un Me­di­co af­f an­na­to e ti­tu­ ban­te non ren­de un buon ser­vi­zio a nes­su­no, nem­me­no a sé stes­so. O LA BOR­SA DEL ME­DI­CO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE È op­por­tu­no sot­to­li­nea­re che tut­to il ma­te­ria­le qui elen­ca­to, no­no­stan­te le ap­ pa­ren­ze, en­tra in u­na bor­sa an­che di mo­de­ste di­men­sio­ni: STRU­MEN­TI DO­TA­ZIO­NI FAR­MA­CI Fo­nen­do­sco­pio Si­rin­ghe Glu­co­sa­ta 20% f. Sfig­mo­ma­no­me­tro But­ter­fly da 10 cc. Lam­pa­di­na Fla­co­ne 100 cc Mor­fi­na f. 1 ml 10 mg Ter­mo­me­tro so­lu­zio­ne fi­sio­lo­gi­ca Li­do­cai­na f. 10 ml 200 mg Pulsi-ossimetro De­flus­so­re per fle­bo Bu­pre­nor­fi­na fiale Martelletto Ce­rot­to Na­lo­xo­ne fiale Mul­ti­stix Di­clo­fe­nac fiale Destrostix A­dre­na­li­na f. 1 ml 1 mg Lancetta Di­gos­si­na fiale Lacci emostatici Fu­ro­se­mi­de fiale (almeno tre) Ni­tro­gli­ce­ri­na cpr. sublinguali Limetta aprifiale Ni­fe­di­pi­na gtt. Guanti di plastica sterili A­tro­pi­na sol­fa­to f. 0,5 mg Be­ta­me­ta­so­ne f. 4 mg Esomeprazolo oppure omeprazolo fiale Me­to­clo­pra­mi­de fiale Me­ti­ler­go­me­tri­na malea­to fiale Dia­ze­pam fiale Acido tranexamico fiale  La sicurezza personale ⊲ T. Maio Il continuo ripetersi di aggressioni e violenze di ogni genere contro Medici di Continuità Assistenziale ci induce, in linea con la filosofia di questo testo, ad inserire questo breve capitolo ritenendo utile ricordare qualche accorgimento da adottare in situazioni che avvertiamo come potenzialmente pericolose. La scarsa sicurezza delle condizioni organizzative oltre che strutturali in cui spesso siamo chiamati a svolgere la nostra professione, sono la causa principale di questa situazione. Le ricerche condotte su questo argomento dimostrano che le condizioni di rischio non sono tanto determinate dalla gestione di pazienti in stato di alterazione quanto da atti volontari perpetrati da persone “normali” che, grazie alla mancata conoscenza da parte del Medico di Continuità Assistenziale dei loro dati personali, si sentono protette dall’anonimato. Possono essere atti oc­ casionali - minacce, aggressioni verbali ma anche fisiche - scatenati dalla mancata soddisfazione di una richiesta o, in qualche raro caso, azioni premeditate da parte di particolari soggetti finalizzate al furto di denaro, di oggetti o anche di farmaci. È importante che in ogni momento del nostro contatto con i pazienti ed i loro familiari manteniamo la consapevolezza ed il controllo attento dei gesti altrui, dei segnali che possono preludere all’escalation al fine di poter mettere tempestivamen­ te in atto tutte le più opportune azioni volte a spezzare la spirale di aggressività. Esistono, infatti, specifiche tecniche, che gli esperti definiscono di descalation, che migliorano la nostra capacità relazionale nelle situazioni critiche e possono essere facilmente apprese attraverso corsi ECM ai quali vi rimandiamo (www.fadmetis.it). In questi anni abbiamo monitorato attentamente il fenomeno e abbiamo rac­ colto informazioni sulle caratteristiche e sulle condizioni che sono state descritte da Medici oggetto di aggressioni per individuare tutti gli elementi (strutturali, relazionali, procedurali, ecc.) che possono e devono essere modificati per operare con maggiore sicurezza. Di seguito riportiamo qualche rapida indicazione, nata proprio dall’analisi delle condizioni presenti in pregressi episodi di aggressioni, che riteniamo possa contribuire ad affrontare con maggiore consapevolezza il contatto con gli utenti. Una delle prime cose che vale la pena di ricordare è l’importanza della distanza di sicurezza: manteniamo sempre tra noi e gli altri una distanza pari alla lunghezza di un braccio, a meno che ovviamente non dobbiamo visitare. In questo caso chie­ diamo al paziente di appoggiare lontano da noi eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni, ecc.) che ha portato con sé ed invitiamo l’eventuale accompagnatore a stare in una posizione a noi visibile, mai alle nostre spalle. Un’utile precauzione è limitare ad una sola persona la presenza di eventuali accompagnatori durante la visita. Tale indicazione può opportunamente essere fornita attraverso l’apposizione di un cartello nella sala d’aspetto e sulla porta dell’ambulatorio della nostra sede al fine di evitare motivi di conflitto con singoli utenti. È necessario valutare anche la disposizione del nostro ambulatorio e verificare se la posizione della scrivania, del lettino o dell’arredo in genere non ostacoli il cammino verso l’uscita. Mentre visitiamo, ovunque ci troviamo, facciamo sempre in modo che sedie, persone, o semplicemente la nostra valigetta, non intralcino una eventuale via di fuga. Altra utile precauzione è non tenere visibili, né al domicilio né in ambulatorio, oggetti personali soprattutto se di valore. Durante le visite domiciliari bisogna portare con sé solo l’essenziale, ma non dimentichiamo le nostre chiavi che, impugnate tra le dita della mano, possono diventare un buon oggetto di difesa per rispondere ad una aggressione. Quando entriamo in un’abitazione osserviamo la collocazione delle stanze e delle uscite.  La sicurezza personale 5 È importante essere sempre consapevoli delle vie di uscita presenti nell’ambiente in cui ci troviamo ad operare. Anche i farmaci non devono essere visibili (un foglio di plastica autoadesiva strategicamente posizionata sul vetro dell’armadietto della sede o un opuscolo altrettanto strategicamente posizionato nella valigetta possono essere una so­ luzione) così come non devono essere lasciati in vista oggetti potenzialmente pericolosi come forbici, tagliacarte, bisturi, ecc. Quando visitiamo, è essenziale evitare di rivolgere le spalle ai nostri interlocutori e, di conseguenza, posizioniamoci accanto al lettino di visita o, soprattutto, all’eventuale carrello di servizio/tavolo/scrivania mentre prepariamo una siringa, eseguiamo un test o scriviamo una ricetta. Infine, in casi estremi, può essere di aiuto, mentre ci rechiamo al domicilio, telefonare direttamente alle forze dell’ordine e fornire preventivamente all’opera­ tore che ci risponderà i nostri dati, l’indirizzo e la descrizione della situazione che stiamo per affrontare. Questo ci tranquillizzerà ma, soprattutto in caso di pericolo, la nostra richiesta di aiuto sarà più rapida non dovendo dilungarci in spiegazioni. Il comportamento violento avviene spesso secondo una progressione che prevede in sequenza: aggressione verbale, minaccia, contatto fisico, gesto violento, arma. La conoscenza di questa escalation può aiutare a riconoscere precocemente il rischio ed interrompere il corso degli eventi. Ricordiamoci infine che segnalare al funzionario responsabile dell’ASL ogni singolo episodio, anche se minimale, è indispensabile per individuare tempestivamente le potenziali condizioni di pericolo e prendere gli opportuni provvedimenti. DECALOGO PER LA SICUREZZA Ambienti e strumenti di lavoro Comportamenti La disposizione degli arredi della sede deve essere Mantenere sempre la distanza di sicurezza valutata in funzione della sicurezza. e non rivolgere le spalle agli interlocutori. Gli oggetti potenzialmente pericolosi non devono Non indossare oggetti preziosi e non lasciare visibili essere accessibili ai pazienti: ad esempio, non oggetti di valore (cellulari, tablet, ecc.) durante le dimenticare le forbici sulla scrivania. ore di attività. Il cammino verso l’uscita deve sempre restare Non consentire la presenza di più persone nella libero da impedimenti. stanza in cui si esegue la visita. Non devono essere visibili agli utenti: farmaci, Essere sempre consapevoli, durante la visita strumenti, oggetti di valore. domiciliare, delle vie di accesso e uscita presenti nell’ambiente in cui ci troviamo ad operare. Le autovetture messe a disposizione dall’ASL devono rispondere ai requisiti di efficienza Chiedere al paziente di appoggiare lontano da noi meccanica e sicurezza anche in relazione alle eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni, ecc.) condizioni climatiche stagionali. che ha portato con sé. MA SOPRATTUTTO: SEGNALARE OGNI EPISODIO  Come visitare i bambini ⊲ R. Antonicelli ⊲ S. Scotti Il Medico di Continuità Assistenziale, secondo quanto previsto dal nuovo ACN per la Medicina Generale, è responsabile di uno specifico livello assistenziale indirizzato a tutta la popolazione in ogni fascia di età e, pertanto, proprio per le caratteristiche del servizio, anche all’età pediatrica. È quindi un’evenienza piuttosto frequente trovarsi a dovere visitare un bambino e questo capitolo cercherà di fornire consigli pratici per l’approccio a questa par­ ticolare categoria di pazienti. Come per ogni paziente, la visita comincerà con anamnesi ed esame obiettivo, ma l’anamnesi pediatrica è particolare in quanto non è il bambino, ma un genitore, in genere la madre, a descrivere i disturbi. Ascoltate attentamente: la madre conosce bene il suo bambino ed, in genere, interpreta bene i suoi problemi, specie quando è malato. Va tenuto presente, comunque, che lo stesso bambino, se sufficientemente grande, può fornire informazioni utili, e quindi valutate l’opportunità di coinvolgerlo con domande mirate e ricche di esempi pratici (es. ti fa male come una puntura? o come una bruciatura?). Oltre alla capacità di raccogliere l’anamnesi e di elicitare i segni clinici rilevanti all’esame obiettivo, è importante interpretarli correttamente (non dimenticate che i reperti variano nelle diverse età: cuore, polmoni e fegato del neonato danno reperti differenti da quelli che si avranno a 6 mesi o a 12 anni). Si vedano come esempio la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca alle varie età. Il comportamento del bambino (e di conseguenza le difficoltà che voi incontre­ rete e il vostro modo di procedere) sarà diverso a seconda dell’età: un lattante starà in genere tranquillo, un bambino di 2-3 anni potrà opporre resistenza, dimenarsi, strepitare, piangere, un bambino più grandicello sarà più o meno collaborativo, mentre un bambino vicino all’adolescenza avrà una particolare sensibilità legata alla nuova percezione del corpo propria di questa fase della vita. Nel lattante le principali informazioni si ricavano dall’osservazione della motilità spontanea, del comportamento e dalla risposta a stimoli elementari come luce, suoni, leggere punture: sospetterete una condizione grave sia in un bambino troppo tranquillo, eccessivamente sonnolento, poco reattivo che in un bambino che presenta una risposta esagerata a stimoli visivi, acustici, tattili. I riflessi primitivi, come il riflesso tonico asimmetrico del collo, il riflesso di Moro (o riflesso di abbraccio), il riflesso di prensione, sono normali nel bambino di pochis­ simi mesi, ma assumono significato patologico quando persistono ulteriormente. Palpate con delicatezza la fontanella bregmatica, ed eventualmente la sutura sagittale e la fontanella lambdoidea: una fontanella bregmatica tesa, pulsante e una diastasi della sutura sagittale vi indirizzeranno verso una diagnosi di ipertensione endocranica. Qualche piccola astuzia, e soprattutto l’esperienza, vi consentiranno comunque di arrivare alla diagnosi anche nel bambino più strepitante e meno collaborante. Adottate un atteggiamento tranquillizzante, sorridete, non abbiate fretta: mentre ascoltate i genitori, lasciate che il bambino si abitui a voi e si convinca che si può fidare. Se piange, lasciatelo in braccio alla madre, dategli un giocattolo, un giornalino o anche lasciatelo giocare con lo stetoscopio.  Come visitare i bambini 7 Solo allora chiederete alla madre di iniziare a svestirlo, liberando di volta in volta dagli indumenti la regione che dovete valutare. Non dimenticate che le vostre mani e lo strumentario devono essere caldi e andrebbero usate apparecchiature adatte al bambino; in particolare, se possibile cambiare il bracciale dello sfigmomanometro che utilizzate di solito per gli adulti con uno più piccolo. Osservate i movimenti del torace durante la respirazione e ricordate che la per­ cussione della parete toracica del bambino deve essere leggera e che la semplice va­ riazione della pressione di applicazione dello stetoscopio causa variazioni dei rumori respiratori. Con un bambino piangente, è importante ascoltare i rumori respiratori nell’inspirazione e i rumori cardiaci nella pausa respiratoria. La frequenza respiratoria può essere valutata con maggiore precisione con l’auscultazione, ma anche, come primo approccio, ispettivamente; la frequenza cardiaca deve essere valutata invece per mezzo dell’auscultazione cardiaca, poiché i polsi arteriosi sono apprezzabili con grande difficoltà e solo “qualitativamente”. FREQUENZA RESPIRATORIA A RIPOSO FREQUENZA CARDIACA A RIPOSO (RANGE) (MEDIA E MASSIMA) Neonato 30-60/min 0-6 mesi 140-160/min 1 anno 20-40/min 6-12 mesi 130-150/min 2-4 anni 20-30/min 1-2 anni 110-130/min 5-9 anni 20-25/min 2-6 anni 100-120/min 10-14 anni 17-22/min 6-10 anni 95-110/min 10-14 anni 85-100/min Non dimenticate che il bambino in età scolare presenta spesso un aumento della frequenza cardiaca nell’inspirazione e una riduzione nell’espirazione. La misurazione della pressione arteriosa in un bambino richiede pazienza, pratica e soprattutto un bracciale di dimensioni adeguate. I linfonodi vanno palpati nelle stazioni laterocervicali, retroauricolari, occipitali, ascellari, epitrocleari e inguinali. Un modesto aumento di volume nel bambino è fisiologico ed in genere è una risposta aspecifica a stimoli flogistici. La palpazione dell’addome, da effettuare a bambino supino, sarà inizialmente delicata, per approfondirsi, se necessario e se il rilasciamento muscolare lo consente (cercate di distrarre il bambino e, se soffre il solletico, eseguite la palpazione con la vostra mano poggiata sopra la sua). Fegato e milza palpabili sono un reperto fisiologico nell’infanzia (fino a 2-3 anni, milza e fegato debordano di 1-2 cm dall’arcata costale). Non rari i casi in cui una mamma vi racconta che il bambino soffre di prurito anale, eventualmente accompagnato da diarrea e lesioni da grattamento in zona rettale; in questi casi non dimenticate di considerare la possibilità di una ossiuriasi, ossia infestazione provocata dal piccoli nematodi (Enterobius vermicularis) che è relativamente frequente in età infantile.  L’ESAME OBIETTIVO: APPROCCIO AL CASO CLINICO 8 Solo alla fine della visita eseguirete quelle manovre che possono rendere il bambino non collaborante perché causa di dolore, come la pressione sul trago (nel sospetto di un’otite media) e l’esame del cavo orofaringeo e delle tonsille. Pochi bambini apriranno la bocca alla vostra richiesta (per i più piccoli potrete ricorrere al trucco di chiudergli brevemente e con delicatezza il naso). Una volta che il bambino avrà aperto la bocca, applicate l’abbassalingua solo sui due terzi anteriori della lingua, per evitare di elicitare il riflesso del vomito, e soprattutto siate rapidi. O ENURESI NOTTURNA Anche se non configura un intervento comunemente legato all’attività di Guardia Medica, un disturbo relativamente comune nell’infanzia in cui potreste “tangen­ zialmente” incontrare è rappresentato dall’enuresi notturna, che consiste nella perdita involontaria e completa di urina durante il sonno, per periodi prolungati, in un’età (circa 5-6 anni) in cui la maggior parte dei bambini ha ormai acquisito il controllo degli sfinteri. Tale disturbo il più delle volte tende a risolversi spontaneamente con la cre­ scita, ma può comunque essere causa di forte disagio psicologico per il bambino e i familiari. Se, almeno a livello verbale doveste incontrare tale evenienza non dimenticate di chiedere se il bambino non è mai riuscito ad acquisire il controllo notturno (enuresi primaria) oppure se il disturbo compare in un bambino che precedentemente aveva raggiunto il controllo della vescica per almeno 6 mesi (secondaria). Non deve essere inoltre esclusa la possibilità di una enuresi “sintomatica” legata a infezioni urinarie o a diabete infantile. Se il disturbo viene riferito da parte dei genitori per la prima volta al Medico di Continuità Assistenziale, l’approccio più coerente consiste nel rassicurarli sulla natura generalmente “benigna” del disturbo e nel consigliar loro di rivolgersi al Pediatra per gli opportuni approfondimenti diagnostici. O LA DISIDRATAZIONE NEL BAMBINO Nel bambino piccolo è indispensabile una accurata valutazione di un eventuale stato di disidratazione, quale può conseguire ad esempio a malattie febbrili e/o ad episodi di vomito e diarrea. In particolare, mediante la valutazione dello stato di coscienza, del peso corporeo e del ritorno elastico della cute, si distinguono stati di : -disidratazione minima: stato di coscienza vigile e reattivo, perdita di peso corporeo 1 mV, dalla presenza di onde Q significative o dalla presenza di onde T negative. Nel caso in cui invece il tracciato ECG mostri un appiattimento o inversione dell’onda T in derivazioni con R dominante, oppure l’elettrocardiogramma si presenti assolutamente normale, allora la probabilità di trovarci di fronte ad una coronaropatia appare sostanzialmente bassa (seppur da non escludere del tutto!). T Infarto miocardico acuto ed angina pectoris Il dolore nell’infarto è il sintomo più comune (solitamente di durata >20 mi­ nuti), di solito di tipo viscerale, retrosternale profondo, descritto con un senso di oppressione e di trafittura, spesso con irradiazione al braccio sinistro, al collo e alla mandibola, talvolta al dorso, più raramente all’epigastrio. Le sedi tipiche del dolore da ischemia miocardica sono riportate nella Figura 1. Distribuzione più comune del dolore da ischemia miocardica Mandibola Interscapolare Braccio dx Epigastrio Sedi meno comuni del dolore da ischemia miocardica Figura 1 - Sedi tipiche del dolore causato da ischemia miocardica.  Cardiologia 21 Se il paziente è un anginoso in trattamento, vi dirà anche che è scarsamente alleviato dalla nitroglicerina sublinguale. In molti casi, specie nelle persone anziane e nei diabetici, il dolore dell’infarto può essere ridotto ad un semplice fastidio precordiale, oppure irradiato a zone apparentemente non correlate con l’area occupata dal miocardio, come ad esempio l’epigastrio, oppure può manifestarsi sotto forma di dispnea ingravescente, sopore, improvvisi stati comatosi o più in generale con una modificazione significativa del quadro clinico generale, attenti perciò ai dolori violenti, persistenti nell’area epigastrica, soprattutto nei soggetti anziani, specie se cardiopatici, poiché in questi casi dovete pensare anche all’infarto del miocardio. Obiettivamente il paziente è di solito irrequieto, preoccupato, pallido, sudato, la cute fredda, ma raramente cianotico. In questi pazienti è importante avere rapi­ damente un inquadramento generale dell’obiettività: 1) auscultare cuore e polmoni 2) misurare la pressione in entrambe le braccia 3) palpare il polso, misurare frequenza cardiaca e saturazione, valutare segni di congestione sistemica (escludere scompenso cardiaco acuto). Il seguente schema illustra le caratteristiche della precordialgia nell’ambito delle più frequenti condizioni da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale. È bene premettere come la terminologia sindrome coronarica acuta comprenda gli infarti miocardici STEMI e NSTEMI (con elevazione della troponina, distinti PRECORDIALGIA (DIAGNOSI DIFFERENZIALI) Sindrome coronarica In genere violenta, persistente nel tempo, variamente irradiata (braccio sn., acuta base del collo, in sede interscapolare, ecc.), non recede all’assunzione di nitrati s.l. Spesso accompagnata da sensazione di oppressione, angoscia, dispnea e sudorazione algida, durata >10 minuti, può comparire a riposo o dopo minimo sforzo fisico. Angina stabile Più o meno graduale, scatenata da sforzi (non presente a riposo come nella sindrome coronarica acuta) può avere irradiazione come nel classico infarto, durata limitata nel tempo (spesso 2-5 minuti o in generale 20 mmHg), dalla presenza di soffi patologici a livello cardiaco e/o vascolari: carotideo e/o pe­ riombelicali, soprattutto se il paziente non ne era preventivamente a conoscenza, dalla presenza di deficit neurologici focali. Anche l’ipotensione e la sincope possono essere sintomi di accompagnamento. Nel sospetto di dissezione aortica allertare immediatamente il servizio di emergenza. T Pericardite Una pericardite acuta si può presentare con diversi segni e sintomi aspecifici e variabili in base alla eziologia, tuttavia va sospettata quando un paziente riferisce: Dolore precordiale persistente, di tipo pleuritico o superficiale, generalmente accentuato dagli atti respiratori (in particolare inspirazione) Attenuazione della sintomatologia dolorosa se il paziente piega il torace in avanti e accentuato dalla posizione supina Presenza di sfregamenti pericardici Febbre Frequente associazione anamnestica di precedenti affezioni delle vie aeree superiori o positiva per precedenti episodi pericarditici. Suggerire il ricovero per accertamenti; nel frattempo si possono sommini­ strare FANS, tipo: 1) Ibuprofene 600-800 mg (da ripetere ogni 8 ore) oppure indometacina 25-50 mg (da ripetere ogni 9 ore) (ESC classe I, livello A). 2) In caso di “insuccesso” terapeutico con l’utilizzo di soli FANS è raccomandato l’uso associato di colchicina (ESC classe I, livello A), ma sarà eventualmente un atto terapeutico a carico del presidio ospedaliero dove il paziente verrà ricoverato. T Costocondrite In questo caso il dolore è superficiale, di tipo puntorio, può essere accentuato con la compressione sulle articolazioni condrocostali e con la compressione an­ teroposteriore della gabbia toracica. Posta questa diagnosi, sono utili analgesici- antiinfiammatori come ibuprofene (600 mg 1 bustina x 2), riposo funzionale ed apposizione di ghiaccio a livello locale.  LA CLINICA: SINTOMI, SEGNI E GESTIONE DEL CASO 24 T Ernia jatale Presenza di dolorabilità epigastrica prevalentemente sottoforma di bruciore retrosternale, talora associato ad eruttazioni. Il dolore aumenta in clinostatismo o facendo inclinare in avanti il paziente seduto ed il soggetto riferisce una storia di rigurgiti acidi; in genere si attenua dopo l’assunzione di farmaci antiacidi ed inibitori di pompa protonica (per la prescrizione vedi nota AIFA 1 e 48 nel capitolo “Gastroenterologia”): 1. Magnesio idrossido/algeldrato (sciroppo 1 cucch.) 2. Magnesio idrossido/alluminio idrossido/dimeticone (compresse masticabili) 3. Levosulpiride (10-15 gtt ai pasti) 4. Esomeprazolo (20-40 mg 1 cpr) oppure omeprazolo (20 mg 1 cpr/die) oppure pantoprazolo (20 mg 1 cpr/die) Dolore alla deglutizione o disturbi della deglutizione durante gli accessi dolorosi devono farvi supporre possibili patologie a carico dell’esofago. T Tamponamento cardiaco Questa grave emergenza cardiologica è caratterizzata da: Paziente pallido, sudato, sofferente Obiettivamente il segno più importante è la riduzione fino alla scomparsa del polso radiale durante l’inspirazione (polso paradosso); si hanno inoltre tachicardia, dispnea, grave ipotensione, turgore delle giugulari; i toni cardiaci sono nella maggior parte dei casi ipofonici. Ricoverate d’urgenza. Evitate l’uso di diuretici. T Embolia polmonare Tale patologia è ampliamente trattata nel capitolo “Pneumologia”. T Sincope Per sincope s’intende una transitoria perdita completa di coscienza, dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, a rapida insorgenza, in genere di breve durata e con risoluzione spontanea e completa. La sincope può essere neuromediata (vaso- vagale, situazionale, da ipersensibilità del seno carotideo), da ipotensione ortostatica o legata a cause cardiache, aritmiche (bradi- o tachiaritmie) o strutturali (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, tamponamento cardiaco, embolia polmonare). Quando siete chiamati in queste situazioni di solito il paziente si è risvegliato, provvedete ad effettuare la misurazione dei valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca possibilmente in clino- ed ortostatismo, la valutazione dello stato neu­ rologico e dello stato di idratazione, cercate inoltre la presenza di soffi sia a livello cardiaco che vascolare carotideo. In ogni paziente con sincope è inoltre necessaria, se disponibile, la registrazione di un elettrocardiogramma (ECG) ed è consigliabile allertare subito il 118 per un possibile ricovero. O SCOMPENSO CARDIACO ACUTO Vi potrete trovare di fronte a diversi stadi di scompenso cardiaco: la sintomatolo­ gia potrà essere rappresentata soltanto da una lieve dispnea e da rantoli fini alle basi polmonari, oppure il paziente vi apparirà in uno stadio avanzato con dispnea grave associata o meno a scompenso cardiaco congestizio in atto. Nel caso di scompenso lieve, è importante chiedere se il malato, magari non nuovo a questi episodi, è già in terapia ed accertarsi se questa è correttamente eseguita.  Cardiologia 25 Nella Tabella 2 viene riportata la valutazione di gravità dello scompenso cardiaco secondo la classificazione della New York Heart Association (NYHA). Tabella 2. Valutazione della gravità dello scompenso cardiaco secondo la classificazione New York Heart Association (NYHA) Classe I Nessuna limitazione dell’attività fisica. Lo svolgimento delle attività fisiche ordinarie non causa dispnea, affaticamento o palpitazioni Classe II Lieve limitazione dell’attività fisica. Stato di benessere a riposo, ma lo svolgimento delle attività fisiche ordinarie provoca dispnea, affaticamento o palpitazioni Classe III Marcata limitazione dell’attività fisica. Stato di benessere a riposo, ma lo svolgimento di attività fisiche anche di lieve entità provoca dispnea, affaticamento o palpitazioni Classe IV Incapacità di svolgere qualunque attività fisica senza disturbi. I sintomi possono essere presenti anche a riposo. L’inizio di qualsiasi attività fisica peggiora i sintomi Harrison’s Principles of In