1.-Sist. digestivo.docx

**RECUERDO ANATÓMICO** **Y FUNCIONAL DEL ESÓFAGO** **Y EL ESTÓMAGO** El esófago y el estómago son dos vísceras huecas que junto con la boca y la faringe constituyen la parte alta del aparato digestivo. La pared de estos dos órganos, al igual que el resto del tracto digestivo, está formada por c...

**RECUERDO ANATÓMICO** **Y FUNCIONAL DEL ESÓFAGO** **Y EL ESTÓMAGO** El esófago y el estómago son dos vísceras huecas que junto con la boca y la faringe constituyen la parte alta del aparato digestivo. La pared de estos dos órganos, al igual que el resto del tracto digestivo, está formada por cuatro capas que son, de la parte más interna a la más externa: La **mucosa**, constituida por diversas capas de células epiteliales escamosas y que contiene numerosas células secretoras de moco. La **submucosa** o capa de tejido conectivo, por donde circulan los vasos sanguíneos y algunos nervios que controlan la secreción y la motilidad. La **muscular**, formada por dos capas de músculo liso, una interna circular y otra externa longitudinal, aunque en este caso los dos órganos difieren de este patrón, ya que el esófago dispone de músculo estriado en su segmento superior, y el estómago posee una tercera capa muscular oblicua, para aumentar la fuerza de contracción. La **serosa**, formada por epitelio escamoso y tejido conectivo en el estómago; el esófago en lugar de serosa posee una capa exterior de tejido conectivo. **Esófago** El esófago es un tubo muscular, constituido tanto por músculo liso como por músculo estriado, de unos 25 cm de longitud, situado en la cavidad torácica y dividido funcionalmente en tres zonas: el esfínter esofágico superior, el cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior (EEI) o cardias. **Esfínter esofágico superior.** Formado, al igual que la faringe, sólo por musculatura estriada, este esfínter, además de permitir el paso de los alimentos hacia zonas inferiores, evita el paso de aire al esófago durante la inspiración e impide el paso de material regurgitado o vomitado a las vías respiratorias. **Cuerpo esofágico.** Formado en su mitad superior por musculatura lisa y estriada, y en su mitad inferior sólo por musculatura lisa. **Esfínter esofágico inferior (EEI) o cardias.** Es una zona especializada de músculo liso situada entre el esófago y el estómago, con una porción distal intrabdominal y una proximal intratorácica que, a pesar de no ser un esfínter anatómico, funciona como tal desde el punto de vista funcional. Se mantiene cerrado de forma constante, relajándose exclusivamente en la deglución o para permitir el vómito. Los mecanismos que permiten este comportamiento del esfínter son múltiples, estando descritos los de tipo neural, muscular y hormonal. Existen hábitos o componentes de la dieta que pueden aumentar la presión en reposo del EEI, como las comidas ricas en proteínas, mientras que otros, como la cafeína o el tabaco, la disminuyen. **Deglución** El esófago es el órgano encargado del transporte del bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago mediante el complejo proceso de la deglución, regulado conjuntamente por los sistemas nerviosos central (con cuatro pares de nervios craneales implicados: trigéminos, faciales, glosofaríngeos e hipoglosos) y autónomo y 29 músculos de la cara, la faringe, la laringe y el esófago. La **deglución** se divide en tres etapas: oral, faríngea y esofágica (figura 1). La **fase oral** tiene lugar en la boca, donde el alimento es masticado y mezclado con la saliva. A continuación, por la decisión voluntaria de deglutir, una parte del bolo se transporta hacia la hendidura de la mitad de la lengua, siendo comprimido contra la parte anterior del paladar duro y la pared posterior de la faringe. En ese momento se produce la estimulación del centro cerebral de la deglución, que controla la fase involuntaria de la misma, al mismo tiempo que se interrumpen la respiración y la masticación y se inhiben los mecanismos de la tos, el varios músculos, las cuerdas vocales y la nasofaringe se cierran, y la epiglotis gira hacia atrás y hacia abajo, cerrando la laringe. Una vez que la vía respiratoria está protegida se inicia una contracción peristáltica que, junto con la relajación momentánea del esfínter esofágico superior, permite el paso del alimento hacia el esófago. Una vez allí, el bolo progresa hacia el estómago por la acción de las ondas peristálticas, en un tiempo que oscila entre 7 y 10 segundos (es la **fase esofágica** de la deglución). La velocidad de propagación de las ondas peristálticas esofágicas se enlentece con los alimentos fríos, aumenta con los calientes, y desaparece si los intervalos entre degluciones son inferiores a 10 segundos. Si persisten alimentos en el esófago una vez pasada la primera onda de contracción esofágica, espontáneamente se desencadena una segunda onda contráctil que también sirve para eliminar restos de alimentos refluidos desde el estómago. **Estómago** El estómago es un órgano hueco en forma de «J», de unos 25 cm de longitud y ampliamente distensible (pudiendo albergar volúmenes incluso superiores a 1,5 litros), que desempeña numerosas funciones (tabla 1). Está situado en la zona superior izquierda de la cavidad abdominal. En su estructura se pueden diferenciar las partes siguientes (figura 2): el **cardias** --o zona situada debajo de la unión con el esófago--; la curvatura mayor o arco izquierdo; la curvatura menor o arco derecho; el **fundus** --porción situada a la izquierda del cardias y debajo del diafragma--; el **cuerpo**, que se extiende desde el **fundus** a la zona distal (o **antro**), la cual limita con el **píloro**, un potente esfínter o anillo muscular que separa el estómago del duodeno, regulando el vaciado gástrico y controlando el reflujo de bilis. Los dos nervios vagos, pertenecientes al sistema nervioso parasimpático, juegan un papel primordial en la inervación gástrica. Del nervio vago izquierdo (o anterior) parten ramas hacia el **fundus**, el cuerpo y la región pilórica, mientras que el nervio vago derecho (o posterior) da lugar a ramas que se dirigen a la porción posterior del cuerpo gástrico. El **epitelio gástrico** (figura 2) contiene numerosas glándulas tapizadas por distintos tipos de células: **parietales**, que producen ácido clorhídrico (HCl) y factor intrínseco necesario para la absorción de la vitamina B12; **principales** o productoras de pepsinógeno, una proenzima que se transforma en su forma activa, la pepsina, bajo la acción del HCl, y **mucosas** o productoras del moco que protege al estómago del ataque de sus propias secreciones. En la tabla 2 se indica la composición electrolítica del jugo gástrico. La **secreción de HCl** es estimulada por tres factores: la **histamina**, la **acetilcolina** (neurotransmisor del sistema parasimpático) y la **gastrina**, siendo máxima la producción ácida cuando actúan simultáneamente (figura 3). La **histamina** es liberada por algunas células de la mucosa gástrica en respuesta a la presencia de alimentos, actuando sobre unos receptores específicos, los receptores H2, de las células parietales. Los fármacos que bloquean la unión a estos receptores, conocidos como antagonistas H2 (ranitidina, famotidina, etc.), son útiles en la reducción de la secreción de HCl. La **acetilcolina** se activa inicialmente por el simple hecho de pensar en comida, y también por su aroma o sabor. Cuando los alimentos entran en el estómago, la distensión gástrica estimula ciertos receptores que provocan una mayor estimulación del nervio vago, que incrementa la secreción ácida. sanguínea hasta las células parietales, a las que estimula para que segreguen HCl. La secreción de gastrina se inhibe en presencia de un pH gástrico inferior a 2 (el óptimo para la acción de la pepsina). La ingestión de comidas ricas en proteínas neutraliza el HCl, haciendo que el pH gástrico aumente; esto estimula la secreción de gastrina, provocando la liberación de ácido y el descenso del pH. Con este mecanismo se mantiene un pH óptimo para la digestión. **Digestión gástrica** El pH ácido detiene la acción de la amilasa salival; a pesar de ello, en el estómago continúa la digestión del almidón, especialmente después de una comida copiosa. En esta situación, el bolo intragástrico permanece casi intacto, sin mezclarse con la secreción ácida, en la porción superior del estómago, de modo que la amilasa salival puede continuar actuando durante casi una hora, con lo que se estima que hasta un 50% del almidón contenido en la comida puede ser digerido. Aparte de este proceso, la digestión gástrica de los hidratos de carbono y las grasas se reduce a la trituración y licuefacción de los alimentos. En el estómago tiene lugar la primera parte de la digestión de las proteínas, gracias a la acción combinada del HCl, que las desnaturaliza (perdiendo éstas sus estructuras cuaternaria, terciaria y secundaria), y la **pepsina**, que rompe los enlaces peptídicos preferentemente de la zona media de la cadena peptídica, transformando las proteínas en péptidos de tamaño mucho menor. Cabe destacar la importancia de la digestión gástrica de la leche. Debido al ataque del HCl y la pepsina, sobre la caseína, principal proteína de la leche, ésta se coagula, comportándose como un alimento sólido y quedando retenida en el estómago durante un cierto tiempo para pasar lentamente al intestino. Si este proceso no tiene lugar, la leche, como el resto de alimentos líquidos, abandona rápidamente el estómago y circula por el intestino delgado a una velocidad tal que impide la acción completa de los enzimas digestivos pancreáticos e intestinales sobre sus proteínas, grasas y lactosa, llegando parcialmente digerida y absorbida al colon. Esta situación comporta una clínica de intolerancia a la lactosa. A través de las contracciones rítmicas de la zona antral, los alimentos son licuados y mezclados de forma homogénea con el jugo gástrico y el moco, dando lugar a una sustancia semilíquida llamada **quimo**, que abandona el estómago a un ritmo lento marcado por la relajación del píloro. Este potente esfínter sólo se abre parcialmente, permitiendo la salida de unos 3 ml de quimo cada vez, quedando retenidas en el estómago las partículas más grandes de 1 mm de diámetro para una posterior trituración. Así pues, al final del proceso de digestión gástrica, el material que entra en el duodeno es una pasta cremosa y ácida en la que se ha iniciado la digestión del almidón y las proteínas. El estómago no tiene función absortiva de nutrientes; no obstante, algunas sustancias sí pueden ser absorbidas, como el alcohol y ciertos fármacos liposolubles. **Motilidad gástrica** La zona proximal del estómago sirve como reservorio para los alimentos tanto líquidos como sólidos; para ello, relaja su tono muscular con el fin de adaptar su forma al volumen de los alimentos ingeridos. De forma paulatina se produce el paso de alimentos a la zona antral, donde se producen vigorosos movimientos peristálticos que muelen los alimentos, los mezclan con la pepsina y el HCl, y los impulsan hacia el duodeno (figura 4). Ocasionalmente, los líquidos pueden pasar al intestino simplemente por gravedad. El ritmo medio de vaciado gástrico es exponencial a su contenido, siendo aproximadamente del 3% por minuto. Existen numerosos factores que influyen sobre el vaciado; los más importantes están expuestos en la tabla 3. La presencia de nutrientes en el intestino delgado (mono, di y oligosacáridos, ácidos grasos y también algunos aminoácidos) inhibe el vaciado gástrico mediante estímulos nerviosos o la liberación de hormonas intestinales. Se trata de un mecanismo de control que asegura la entrada de nutrientes al duodeno a un ritmo inferior a la capacidad digestiva y absortiva intestinal, con lo que se garantiza su correcta digestión y absorción posterior. En condiciones normales, con esta regulación se asegura que como mínimo el 85% de los nutrientes ingeridos sea digerido y absorbido en el intestino delgado.