Los Siete Secretos Mágicos de la Efectividad Terapéutica PDF

Artículos Papeles del Psicólogo / Psychologist Papers, 2018. Vol. 39(1), pp. 22-30 https://doi.org/10.23923/pap.psicol2018.2854...

Artículos LOS SIETE SECRETOS EFECTIVIDAD THE SEVEN MAGIC SECRETS Jenny Universidad Parecería que el avance de la Psicología nos ción de técnicas, protocolos, enfoques,… nos opción correcta o nos estamos equivocando de paradigma den intentando averiguar qué terapias psicológicas parecen indicar que ningún enfoque psicológico comparten las distintas técnicas que las convierte culo desvelaremos los 7 secretos mágicos (factores clasificación no tiene ninguna pretensión más Palabras clave: Factores comunes, Efectividad terapéutica, It would seem that the advancement of psychology techniques, protocols, approaches, etc. gives us therapeutic paradigm or not. Meta-analysis and therapies are most effective. Unfortunately, the prevails over the others. The question that emerges are many categorizations concerning common factors. consider key in explaining therapeutic effectiveness. Key words: Common factors, Therapeutic effectiveness, er psicólogo implica tener que convivir con la S sensación de que no sabes nada. Esto en de los casos porque si crees que sabes mucho significa que estás simplificando la realidad psicológica a niveles infantiles. Esta sensación de ignorancia, de estar perdido, proviene, en parte, del terreno que pisamos los psicólogos cada día. Un campo en el que proliferan una ingente cantidad de te- orías, enfoques y prácticas diferentes. Los metaanálisis in- tentan paliar esta sensación comparando la efectividad de técnicas provenientes de distintas corrientes con la inten- ción de llegar a comprobar cuál es la práctica más apro- piada. Sin embargo, la conclusión oficial de la APA (2013) después de comparar diferentes modelos psicotera- péuticos es que: “A diferencia de las marcadas en cuanto a mejoría entre los pacientes tratados Recibido: 14 julio 2017 - Aceptado: 9 noviembre 2017 Correspondencia: Jenny Moix Queraltó. Universidad de Barcelona. Edifici B. Campus de la UAB. 08193 España. E-mail: [email protected] - Web: www.jennymoix.com significa cambiar nuestro sistema de creencias. Y eso no sólo resulta difícil a nuestros pacientes… Artículos Está claro que escuchar es un factor común en todas las terapias. Los psicólogos escuchamos. Sin escucha no hay terapia. A pesar de lo evidente de la afirmación, lo que resulta curioso es que en la formación oficial de los psi- cólogos, en el grado de psicología, no existe ni una sola asignatura troncal que se dirija a enseñar a escuchar. Se da por descontado que sabemos hacerlo. Lo que sí se enseña son teorías y protocolos de actua- ción que quizás, en algunos casos, más bien pueden di- ficultar la escucha. Para escuchar es necesario el silencio. En un ambiente ruidoso oír al otro resulta impo- sible. Pero el ruido que impide que nos lleguen las pala- bras del paciente no siempre es externo, de hecho el más ensordecedor es el interno. Si cuando el otro expo- ne su problema buscamos en nuestras teorías donde en- cajar sus palabras, o pensamos en cuál es el siguiente paso del protocolo, mientras nuestra mente anda rebus- cando, el paciente sigue hablando, y todas esas pala- bras se pierden entre los dos. En la meditación (elemento clave en la mayoría de terapias de tercera generación) se busca el silencio interior. La mente habla y se debe simplemente obser- var y dejar pasar los pensamientos. Uno debe sentar- se y estar presente en el aquí y en el ahora. Desde esta perspectiva, escuchar sería como una meditación donde el foco de atención en lugar de ser la respira- ción serían las palabras del paciente, y en donde los pensamientos distractores sobre teorías o técnicas simplemente se dejarían pasar en lugar de quedarnos enganchados en ellos. Sólo estar presentes. Estaría- mos en modo “metaenfoque” más allá de nuestra perspectiva teórica. Como ya decía Theodor Reik (1948), discípulo de Freud, para escuchar primero es necesario haber aprendido a escucharnos a nosotros mismos, y después poder prestar una atención flotante. Escuchar al paciente sin privilegiar ningún elemento de su discurso y dejando actuar nuestro propio proceso inconsciente. A la que escuchamos a tra- vés de nuestras teorías ya estamos atendiendo selectiva- mente elementos del discurso. Para escuchar es necesario ser valiente. Tener la valen- tía de no querer entender demasiado rápido. Tener va- lentía significa soltar la mano de nuestras creencias psicológicas que tanto nos protegen y simplemente escu- char con presencia. Eckhart Tolle en su libro “Practicando el poder del aho- ra” (2004), desde una perspectiva más espiritual y meta- fórica nos recalca la misma idea: 23 EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA Por tanto, colocamos una etiqueta al tratamiento, pero como afirman Laska, Smith, Wislocki, Minami, y Wam- pold (2013) hay evidencias de que en cada investiga- ción se aplica de forma diferente. No es extraño pues que sea difícil encontrar los mismos resultados cuando se replican investigaciones dentro de la Psicología (Open Science Colaboration, 2015). Así que existen dos realidades paralelas lo que se descri- be en los artículos científicos y lo que realmente se lleva a cabo. Lo cual es casi tranquilizante porque los psicólogos no somos robots que podamos dispensar los tratamientos de forma idéntica cada vez. Sin embargo, cuando se lle- van a cabo investigaciones sobre la efectividad de un trata- miento, los terapeutas del estudio se suelen sentir culpables si su creatividad hace acto de presencia en las sesiones porque sienten que se están desviando del protocolo y que por lo tanto su investigación no es rigurosa. Sasser y Puchalsky (2010), en su artículo titulado: “The Humanistic Clinician: Traversing the Science and Art of Health Care” acaban con una sabia conclusión final: “de- bemos aprender las herramientas necesarias para vivir en dos mundos: en el mundo de la ciencia clásica con sus al- goritmos, reglas, y tecnologías; y el mundo de la ciencia romántica, llena de historias, misterios y significados”. en casi to- Secreto nº 3: Intención El propósito es una fuerza que existe en el universo. Cuando los hechiceros (los que viven de la Fuente) llaman al propósito, él acude y señala el camino de la realización, lo que significa que los hechiceros siempre consiguen lo que se proponen. Carlos Castañeda que las in- Durante muchos cursos, en la asignatura “Principios de Psicología” en la Universidad Autónoma de Barcelona in- vitábamos a una mesa redonda a cuatro psicólogos de distintas corrientes: psicodinámica, cognitivo-conductual, sistémica y humanista. Allí se debatían ideas nucleares de sus enfoques y de sus prácticas. Todos, por descontado, defendían sus puntos de vista, en algunos casos había puntos de conexión, pero no en todos. Una de las pregun- tas que siempre les formulábamos era: “por vuestra expe- riencia parece que creéis totalmente en la efectividad de las terapias que empleáis, así podríamos concluir que los distintos enfoques son efectivos ¿cuál sería el elemento en común que compartís entre vosotros?” Todos estaban de acuerdo en la respuesta: “la intención”. Artículos tamiento es eficaz se originan efectos placebo... Los efectos placebo actúan sinérgicamente con los efectos del tratamiento activo…”. El efecto placebo se ha tratado durante muchos años como una variable extraña, un especie de contaminante de los resultados. Algo que se debía controlar para po- der observar con claridad el efecto limpio del principio activo en el caso de un medicamento, o del constructo supuestamente responsable del cambio si se trataba de una psicoterapia. Poco a poco el efecto placebo ha ido atrayendo la aten- ción de los investigadores ya no como contaminante sino como principio activo. Irving Kirsch, incansable investiga- dor de este misterioso efecto, ha intentado demostrar que los antidepresivos funcionan simplemente por dicho efecto (Kirsch, 2010; 2016). Realizando una revisión tanto de los ensayos publicados como no publicados se dio cuenta de que los antidepresivos solo mostraban un poco más de efectividad que los placebos. De hecho, los placebos al- canzaban un nivel de eficacia del 82%. La efectividad de los antidepresivos se suele comprobar comparando un grupo experimental al que se le administra el medicamen- to y un grupo control que recibe un placebo. Los diseños son a doble ciego; los sujetos no saben si están tomando el antidepresivo o la pastilla de azúcar. Ante los datos que mostraban una leve superioridad de los antidepresivos, Ir- ving se cuestionó si se debía a que los sujetos del grupo experimental, es decir, los que recibían el principio activo notaban sus efectos secundarios, lo cual les hacía suponer que estaban tomando antidepresivos. Para poner a prue- ba su hipótesis, realizó nuevas investigaciones en que em- pleó placebos (atropina) que producían efectos secundarios (boca seca) similares a los antidepresivos. En estos ensayos, donde los sujetos del grupo placebo creían estar recibiendo antidepresivos por los síntomas experi- mentados, no se observó diferencias entre ambos grupos (experimental y placebo). Esto es, el placebo es tan eficaz como un antidepresivo. Este tipo de estudios nos llevan a la conclusión de que manipulando las expectativas del paciente, los beneficios pueden ser mayores. Y esa manipulación fue justamente lo que llevó a cabo Dan Ariely y sus colaboradores (Wa- ber, Shiv, Carmon, y Ariely, 2008). En su estudio los su- jetos recibían descargas eléctricas y para calmar su dolor se les administraba pastillas placebo. A la mitad de ellos se les indicó que tenían un elevado precio, a la otra mitad se les informó que era un medicamento bara- to. Tal como Ariely hipotetizó, las “pastillas caras” fue- 25 EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA Ramón Bayés en el día de su 86 cumpleaños escribió un artículo titulado: “Las palabras oportunas en el mo- mento preciso” (2016a). En el mismo incluye una expe- riencia del psiquiatra Allen Frances: “En mi práctica como psicoterapeuta traté a un pacien- te durante catorce años dos veces por semana y no con- seguí influencia alguna sobre su vida. En cambio, en la sala de urgencias hablé con algunas personas durante quince minutos sin apenas conocerlas. Me ha sorprendi- do agradablemente que una de ellas se me acercara dos años más tarde para decirme: ”. La mayoría de psicólogos nos podemos sentir identifi- cados con esta experiencia. Concentramos nuestros es- fuerzos para provocar un cambio sin lograr éxito alguno y un día, de repente, nuestras palabras obran un mila- gro. Milagros que como se dan independientemente de nuestro paradigma psicológico los consideramos tam- bién como factor común. La gran pregunta es: ¿a qué se deben estos milagros? Una de las explicaciones que nos regala Ramón Bayés (2016b) para entender el motivo por el que nuestras pa- labras a veces resultan tan oportunas es el método poéti- co. Y ¿qué es el método poético? Así lo describe: “El método poético es el que utilizamos espontáneamente si queremos entender y disfrutar en profundidad una poe- sía de Machado, la salida del sol desde la cumbre, una noche estrellada en pleno campo, la sonrisa de un niño, el brillo de los ojos de una hermosa muchacha o una sinfonía de Mahler. No tenemos más remedio que afrontar estos acontecimientos enteros, de golpe, con toda su compleji- dad. Solo la experiencia individual, adquirida a través de la participación o el conocimiento de casos anteriores, uni- da a la intuición y la creatividad, pueden servirnos, y no siempre, de alguna ayuda para comprenderlos. “ En algunos casos, como apunta Bayés, los métodos científicos y clínicos se quedan cortos, son demasiado simplificadores y analíticos. Las emociones, sensaciones, pensamientos del otro deben ser captados en su totali- dad, sin análisis, deben ser sentidos. Y si escuchamos y sentimos su poesía, quizás nuestras palabras tendrán más posibilidades de ser oportunas. “Sin darnos apenas cuenta, podemos, o no, facilitar a otro ser humano la llave que abre la puerta de algo esen- cial que le permanecía oculto y puede iluminar su camino. Depende de nosotros dar el primer paso. Y raras veces sa- bremos si hemos acertado. Pero debemos intentarlo.” Ramón Bayés Artículos terapia que hace conjunto con lo expuesto en estas pági- nas puesto que intenta ir más allá de los enfoques. La compasión requiere que una parte de nosotros tome una cierta distancia del propio sufrimiento para poder observarlo y aceptarlo y desde esa parte, desde esa ata- laya, también poder observar el sufrimiento del otro. Lle- var a cabo la terapia desde allí, nos puede ayudar a no quedarnos enganchados en la misma telaraña del pa- ciente y a admitir (sin refugiarnos detrás de ningún pro- tocolo) que nuestro sufrimiento también se encuentra allí. Desde ese lugar, podemos ver los dos sufrimientos a la vez con cierto desapego, aceptarlos y tratarlos. Aunque sería más preciso decir que lo que se acepta y trata es un único sufrimiento que presenta diferentes formas (la del terapeuta y la del paciente). Es por eso que nuestro crecimiento se convierte en el crecimiento del paciente, y el suyo en el nuestro. en el fon- Secreto nº 7: Misterio Todas las religiones, artes y ciencias son ramas del mismo árbol. Albert Einstein La naturaleza es una. Nuestro anhelo desde siempre ha sido entenderla. Comprender toda su grandeza y com- plejidad. Sin embargo, abarcarla de forma global den- tro de nuestra comprensión nos resulta imposible. Por eso la hemos dividido en partes: la química, la física, la biología, la psicología,… Ella, ajena a nuestra división, sigue comportándose como un todo. Los humanos poco a poco hemos ido entendiendo al- gunos de sus enigmas, pero muchos otros se nos resis- ten. Nos hemos empezado a dar cuenta de que si queremos entender, tenemos que ir mucho más allá de nuestros sentidos. El reloj marca las horas, siempre con un mismo ritmo pero Einstein fue capaz de saltarse un hecho que nos parecía una premisa básica y nos sugirió que el tiempo se estira y arruga como un acordeón. Y ahora los físicos cuánticos nos sugieren que las partícu- las ni están aquí ni están allí, están en todas partes a la vez y solo cuando las observamos se concretan las posi- ciones y propiedades. ¿Cómo vamos a entender algo tan poco intuitivo? Los psicólogos, desde nuestro cuadrado, escuchamos todas esas teorías físicas como quien mira una película de ciencia ficción, no va con nosotros. Nosotros estamos dentro de una de las habitaciones en las que dividimos la naturaleza intentando entenderla y ya tenemos sufi- 27 EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA “El enfoque de los factores comunes amplía la visión de la psicoterapia al poner el énfasis de la explicación del cambio en aspectos que van más allá de protocolo de tratamiento y del modelo teórico que lo guía. Se supera así un símil sobresimplificado de los ingredientes activos del modelo médico”. Es extremadamente difícil saber lo que provoca cam- bios en el paciente. Eso no debería extrañarnos dado que en muchas ocasiones ni él mismo es consciente de lo que lo ha provocado. Y aunque, pueda llegar a verbali- zar el porqué del cambio no podemos estar seguros de si su explicación es una mera racionalización, una teoría que ha fabricado pero que no tiene nada que ver con lo que de forma inconsciente ha sucedido. Exactamente lo mismo ocurre con nosotros, con nuestras teorías, en gran medida, son racionalizaciones con las que nos sentimos satisfechos porque nos parece que ponemos orden en la complejidad del mundo psicológico. El interruptor del cambio se halla flotando en algo que su- cede entre nosotros y los pacientes. Algo volátil, inaprensi- ble, invisible,… que es difícil de captar con la lógica y de estructurar. Una de las etiquetas más concretas con la que los estudios intentan manejar este concepto, bajarlo más a lo empírico es el de “alianza terapéutica“ (Kidd, Davidson, y McKenzie, 2017). En estas páginas nos hemos permitido no adherirnos ni siquiera a esta etiqueta, para tratar la in- sustancialidad del tema de forma más libre. Así hemos pre- sentado una división de 7 puntos, conscientes que podrían ser más o menos y ser explicados desde muchas ópticas di- ferentes. Hemos intentado describir algo que no vemos, que no tocamos, que no olemos,… hemos descrito algo basándonos solo en atisbos. Conscientes además de que estos atisbos son subjetivos. ¿Por qué en las facultades de psicología no tratamos (ca- si) los factores comunes que existen entre las terapias? Pues porque son difíciles de plasmar en la pizarra, de atrapar en un PowerPoint, de evaluar en un examen… Son demasiado escurridizos sobre el papel. Así que segui- mos centrados en lo más fácil de explicar por puntos o con guiones ordenados. Cuando un alumno se matricula de primero de psicología lo hace lleno de expectativas, pensando que entrará en el misterio de la mente humana, dentro del mundo del inconsciente, dentro de un universo mágico. A los profesores nos enternece esta visión, sabe- mos que no es lo que se va encontrar. Desde el primer día le vamos a afirmar de manera repetida que la psicología es ciencia y vamos a estructurar su mente como un Excel para que sepa diferenciar las diferentes patologías, las Artículos Probablemente la “parte científica” del lector haya en- contrado este artículo poco riguroso y echando de menos una fundamentación más teórica. Y es que las presentes páginas no pretendían, ni ser una revisión, ni ofrecer una taxonomía alternativa a las que ya existen sobre factores inespecíficos. Ni tan solo tenía como objetivo llegar a conclusión alguna. De hecho más que ordenar ideas pre- tendía desordenarlas, porque la reflexión se promueve cuando tenemos que volver a ordenar ideas de diferente forma. Este artículo por tanto no apela a la parte científi- ca sino a la parte humilde del lector, a la que reconoce que la naturaleza humana es un misterio. Esa parte humilde es la que nos permite abrir la mente y como decía Kuhn (1962) abrir la mirada nos lleva a nuevos paradigmas. La humildad es el recurso más po- tente del que disponemos para caminar hacia la conver- gencia de los distintos enfoques, dirigirnos hacia lo más esencial y para dejar espacio a todo lo que no entende- mos. Y lo más maravilloso es que esa misma humildad nos multiplica la consciencia de lo fascinante que resulta nuestra profesión. muchas me- CONFLICTO DE INTERESES No existe conflicto de intereses REFERENCIAS American Psychological Association. (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy, 50(1), 102. Bayés, R. (2007). El reloj emocional. Barcelona: Alienta. Bayés, R. (2016a). Encontrar las palabras oportunas en el momento preciso. Ágora de Enfermería, 20 (4), 149-151 Bayés, R. (2016b). Olvida tu edad. Barcelona: Plataforma. Bordin E., (1979). The generalizability of the psychoa- nalytic concept of the working alliance. Psychothe- rapy, 16, 252–260. Botella, L. y Maestra, J. (2016). 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