Diarrea Aguda (25/09/2024) - Past Paper PDF

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25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión TEMA 7: DIARREA AGUDA 1. OBJETIVOS DOCENTES La fisiología de la absorción y secreción de agua y electrolitos. El concepto de diarrea aguda. Clasificación de las principales causas de diarrea aguda. Cómo realizar la evaluación de un paciente con diarrea. Los datos clínicos que sugieren el carácter funcional u orgánico. Qué datos importantes deben evaluarse en la exploración. Cómo establecer escalonadamente el diagnóstico de la diarrea. Los fundamentos del tratamiento médico de la diarrea aguda. Cuándo están indicados los antibióticos. Las características clínicas de la diarrea en el paciente inmunodeprimido y qué agentes infecciosos la producen. Bibliografía recomendada: Libro → Farreras Rozman. Medicina Interna Sección I. Capítulo 20 (https://www.clinicalkey.com/student/content/book/3-s2.0-B978849113545600020X) 2. CONCEPTO Hablamos de diarrea cuando el paciente presenta más de 3 deposiciones líquidas en 24 horas o tener un peso de heces superior a 200 gramos/día, lo que resulta un poco difícil de pesar en la práctica. 3. CLASIFICACIÓN DIARREA A. SEGÚN SU DURACIÓN Aguda: menos de 2 semanas Persistente: de 2 a 4 semanas Crónica: más de 1 mes B. SEGÚN SU FISIOPATOLOGÍA Diarrea inflamatoria: provoca la inflamación del epitelio gastrointestinal, lo que suele estar relacionado con patógenos invasivos o como resultado de una enfermedad inflamatoria intestinal crónica. En este tipo de diarrea suele haber síntomas sistémicos como fiebre. Diarrea no inflamatoria: puede ser secretora u osmótica, pero ninguna suele causar síntomas sistémicos como fiebre. ○ Diarrea secretora: se produce una mayor secreción de agua y electrolitos y una menor absorción. ○ Diarrea osmótica: algunos de los nutrientes ingeridos no se absorben completamente y permanecen en la luz intestinal y empujan agua al interior a través del proceso de ósmosis. 4. DIARREA AGUDA Causa infecciosa: La mayoría de los casos de diarrea aguda son causados por patógenos, principalmente virus, pero también bacterias, protozoos y parásitos. Mayormente se propagan a través de la transmisión fecal-oral. Este tipo de diarrea se puede dividir en inflamatoria o no según el tipo de patógeno que la cause. Causa no infecciosa: Representa una minoría de los casos de diarrea aguda pero también existen. En estos casos la diarrea es debida a estrés, medicación o ingestión de tóxicos. 1  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión La mayoría de los pacientes que presentan diarrea aguda no necesitan acudir al hospital, pues los síntomas no son graves y se suelen resolver en un periodo de 2 semanas. Pero si es importante conocer la causa exacta de las deposiciones y es útil hacer las preguntas correctas. Dentro de las diarreas de causa infecciosa, vamos a hacer una clasificación atendiendo a la inflamación: ➔ Diarreas no inflamatorias: diarrea secretora con heces acuosas y generalmente se asocian con vómitos. Es causado principalmente por virus, como el Norovirus y el Rotavirus. La diarrea acuosa también puede estar relacionada con la ingestión de alimentos contaminados o una intoxicación alimentaria. En estos casos el tiempo en el que aparece la diarrea nos ofrece una pista sobre el tipo de patógeno que ha infectado: ◆ Dentro de las 6 horas posteriores a la ingestión: Staphylococcus aureus o Bacillus cereus. ◆ De 8 a 16 horas después de la ingestión: Clostridium perfringens. ◆ Más de 16 horas después de la ingestión: E. coli enterotoxigénica. ➔ Diarreas inflamatorias: las heces son sanguinolentas y mucosas (disentería). Además incluye otros síntomas como dolor abdominal intenso y fiebre. Principalmente los patógenos invasivos involucrados son Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter y E. coli enteroinvasiva (SSYCE). Más específicamente, la exposición a alimentos contaminados, en particular productos animales como carne, lácteos y huevos, se ha asociado con la infección por Salmonella, y beber agua contaminada puede provocar una infección por Giardia. Por otro lado, si el paciente ha tomado antibióticos recientemente, Clostridium difficile puede ser el culpable porque este patógeno puede causar colitis pseudomembranosa. 4.1 EXAMEN FÍSICO En el examen físico lo más importante es valorar el grado de deshidratación. En base al volumen perdido a través de las heces y vómitos y/o los síntomas que presente, la deshidratación se puede clasificar en leve, moderada y severa. ​ Deshidratación leve: Perdió el 5% del peso total y es probable que el paciente esté sediento. ​ Deshidratación moderada: Perdió del 6-9% del peso total y en este caso el paciente puede presentar mucosas secas, ojos hundidos, disminución de la producción de orina, taquipnea y taquicardia. ​ Deshidratación severa: Piierde más del 10% del peso corporal y el paciente puede tener membranas mucosas muy secas, disminución de la turgencia de la piel, extremidades frías, anuria, taquipnea y taquicardia significativas, y en casos extremos, hipotensión y pérdida del conocimiento. 4.2 PRUEBAS DE LABORATORIO No se suelen realizar pruebas de laboratorio complementarias en pacientes con diarrea aguda, pero en casos graves en los que hay signos de deshidratación moderada o grave se deben evaluar los niveles de electrolitos, creatinina y nitrógeno ureico para descartar disfunción renal. En algunos casos, un hemograma (CBC) también puede resultar útil: La trombocitopenia y la anemia sugieren un síndrome urémico hemolítico, que a menudo es causado por E. coli O157, que produce la toxina Shiga. 2  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión Un recuento de glóbulos blancos muy elevado sugiere infecciones por Clostridium difficile. En el caso de personas con apariencia enferma, en poblaciones vulnerables como los ancianos o con condiciones comórbidas, o en campos que podrían causar un problema de salud pública, como los trabajadores en guarderías, se debe considerar un estudio más exhaustivo, como por ejemplo incluir hemocultivos, leucocitos fecales o lactoferrina fecal (ayuda a diferenciar la diarrea inflamatoria de la no inflamatoria), cultivos de heces para SSYCE, ensayos de toxina C.diff, toxina enterohemorrágica E.coli Shiga y pruebas de Entamoeba histolytica. Estos se realizan enviando tres muestras de heces recolectadas en días consecutivos, porque la excreción de óvulos y parásitos puede ser intermitente. También es útil enviar pruebas para detectar virus comunes como Norovirus y Rotavirus para descartar que no se trata de una gastroenteritis viral grave. 4.3 TRATAMIENTO El tratamiento de la diarrea infecciosa aguda consiste principalmente en reponer líquidos y ajustar la dieta. A. REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS La reposición de líquidos consiste principalmente en administrar soluciones de rehidratación oral que se toman por vía oral o por una sonda nasogástrica. En casos graves, como pacientes con hipovolemia grave, se les deben administrar estas soluciones por vía intravenosa. Como primer tratamiento se administran de 1 a 2 litros de cristaloides isotónicos para restaurar la perfusión tisular y esto se continúa hasta que el individuo esté euvolémico. B. AJUSTE DE DIETA La dieta debe centrarse en líquidos y alimentos sencillos como jugos, sopas, pan y galletas saladas. Además, se deben evitar los productos lácteos durante algunos meses, debido a que la diarrea infecciosa aguda a menudo causa malabsorción secundaria de lactosa. El yogur probiótico es una excepción, puesto que contiene bacterias vivas activas que ayudan a descomponer y digerir la lactosa de la leche. C. MEDICAMENTOS El tratamiento antibiótico empírico se utiliza para pacientes que están gravemente enfermos o presentan factores de riesgo de complicaciones o si la aparición de los síntomas estuvo asociada a un viaje. Los tratamientos comunes son: - Azitromicina 500 mg 1/día durante 3 días - Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina) 500 mg 2/día durante 3 a 5 días. Si se identifica un patógeno específico, se puede tratar según el antibiótico al que sea más susceptible. Sin embargo, algunas bacterias, como la E. coli enterohemorrágica, no deben tratarse con antibióticos porque el uso de antibióticos aumenta la toxicidad de la toxina Shiga de la E. coli. - Medicamentos antimotilidad como la loperamida también se pueden usar en pacientes con diarrea para ayudar a reducir la frecuencia de las deposiciones. Hay que tener en cuenta que estos deben evitarse en personas con disentería que no toman antibióticos porque pueden prolongar o empeorar el curso de la enfermedad. 4. DIARREA PERSISTENTE En la diarrea persistente, las causas son muy variadas y los organismos parásitos como Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica son más 3  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión comunes, especialmente en personas que viajan o que trabajan en una guardería. ​ Giardia y Cryptosporidium: diarrea secretora no inflamatoria asociada con dolor abdominal. ​ Entamoeba histolytica: diarrea inflamatoria con heces con sangre, dolor abdominal intenso y fiebre. ​ ​ En estos casos, se envían tres muestras de óvulos y parásitos para su análisis. También se pueden utilizar pruebas de antígenos en heces para diagnosticar infecciones parasitarias específicas. ​ 5. DIARREA CRÓNICA Las causas varían según el nivel socioeconómico de la población. Países de bajos ingresos: causada por organismos infecciosos como Giardia. Países de altos ingresos: causada por la enfermedad inflamatoria intestinal y síndromes de malabsorción (celiaquía o la intolerancia a la lactosa). Si las infecciones con los organismos que causan la diarrea aguda persisten y se vuelven crónicas a pesar del tratamiento, el paciente puede estar inmunocomprometido y puede estar indicada la prueba del VIH. 5.1 GAP OSMÓTICO FECAL El GAP osmótico fecal es un cálculo realizado para distinguir entre diferentes causas de diarrea. Si las heces son acuosas, calcular el GAP osmótico de las heces puede ayudar a diferenciar la diarrea secretora de la diarrea osmótica. La brecha osmótica de las heces se determina tomando 290 miliosmoles por kilogramo, que es la constante de la osmolalidad de las heces, y restando la suma de sodio y potasio en heces multiplicada por 2. Ejemplo: La muestra contiene 50 milimoles por litro de sodio y 20 milimoles por litro de potasio. Aquí, la brecha osmolar en las heces será de 290 miliosmoles por kilogramo menos dos por 50 más 20. Entonces, 290 menos dos por 70 o 290 menos 140, que es 150 miliosmoles por kilogramo. Por lo tanto gracias al GAP osmótico fecal diferenciamos: Mayor a 125 mOsm/Kg: Diarrea osmótica que puede ser causada por malabsorción: ○ La enfermedad celíaca puede causar esteatorrea (presencia de grasa en las heces, pérdida de peso, dolor abdominal y erupciones cutáneas). ○ La intolerancia a la lactosa provoca diarrea acuosa y dolor abdominal. Inferior a 50 mOsm/Kg: Diarrea secretora. Puede ser causa por: ○ Un VIPoma, lo cual es un tumor que secreta péptido intestinal vasoactivo, que aumenta la secreción de agua y electrolitos en el lumen intestinal. El diagnóstico se realiza con un nivel sérico de VIP > 75 pg/mL. ○ Un tumor carcinoide, tumor neuroendocrino localizado en el tracto gastrointestinal que produce serotonina, lo que conduce a la diarrea secretora y al flushing. ○ El síndrome de Zollinger-Ellison, un tumor neuroendocrino que secreta gastrina. En condiciones normales, el intestino delgado y el colon absorben, prácticamente, el 99% del aporte de líquido que procede de unos 10 litros tanto de fuentes exógenas de la dieta, como de la secreción interna (la vía biliar, secreción gástrica, pancreática, salivar...). En el yeyuno e íleon, se absorben, aproximadamente 8'5-9 litros de este contenido (6L y 2'5L respectivamente) y, el resto, acaba siendo expulsado por el recto con las heces. Por lo que en condiciones 4  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión normales, el 99% del líquido es absorbido. La diarrea se puede producir por: Una disminución de la absorción: tan solo un 1% de reducción de la absorción intestinal da lugar a la misma. Un exceso en la secreción, por un estímulo a nivel de la mucosa intestinal. Trastorno en la motilidad, como ocurre en algunos síndromes funcionales. 6. LA HISTORIA CLÍNICA EN LA EVALUACIÓN DE LA DIARREA A la hora de evaluar la historia clínica de un paciente con diarrea aguda, debemos tener en cuenta: Duración de la misma, si ha realizado viajes recientemente, medicamentos y dietas recientes. Frecuencia y volumen de las deposiciones y si hay productos patológicos como sangre o pus, además de la consistencia (no es necesariamente líquida, puede ser un aumento con >3 deposiciones al día de consistencia pastosa). Presencia o no de síntomas o signos de alarma: fiebre, pérdida de peso, anorexia, vómitos o signos de deshidratación. 6.1 ORIGEN FUNCIONAL U ORGÁNICO Es importante discernir, con la historia clínica, si se está ante una diarrea funcional u orgánica. Diarrea funcional Diarrea orgánica - Historia antigua con diarrea. - Duración 5 kg). - No pérdida de peso. - Afectación estado general. - No sangre o pus (productos patológicos). - Sangre y/o pus frecuentes. - Paciente con buen estado general. - Manifestaciones sistémicas1 (fiebres, artralgias,...). - Bioquímica: normal - Bioquímica alterada: Anemia microcítica(si hay déficit de hierro)/macrocítica (por ejemplo en pacientes con malabsorción de ácido fólico o vitamina B12) Hipoproteinemia. Tasa protrombina baja (como consecuencia de la alteración de la coagulación por déficit de absorción de vitamina K) Ac. Fólico, Fe, Ca, B12: suelen estar reducidos. 6.2 PRESENTACIÓN CLÍNICA Otro aspecto interesante de la clínica es orientar, por las características de la diarrea, el origen de la misma. Origen proximal: ID/ Colon derecho Origen distal: Colon izquierdo/recto- sigma - Elevado volumen. - Escaso volumen. 1 Estas a veces acompañan a diarreas inflamatorias como en la EII (enfermedad inflamatoria intestinal). 5  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión - Moderado aumento del nº de deposiciones. - Alta frecuencia deposicional. - No tenesmo rectal. - Tenesmo rectal. - No urgencia defecatoria. - Sangre o moco frecuentes. - No sangre ni moco. - Dolor hipogastrio (tipo cólico) 7. CAUSAS DE LA DIARREA AGUDA A. INFECCIOSAS (la más frecuente) Virus: Norovirus, rotavirus, adenovirus, etc. Bacterias: 1-6% del total de casos, pero son responsables de hasta el 87% de casos severos (a partir de 4 dep/día durante >3 días). Salmonella, Shigella, E. Coli enterotoxigénica, Clostridium difficile, etc. Parásitos: Giardia duodenalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium. B. FÁRMACOS Es muy importante historiar el antecedente de medicamentos de un paciente con diarrea aguda, generalmente: antibióticos, laxantes, edulcorantes, procinéticos o antidiuréticos orales como la metformina, ya que puede ser la causante de esta. C. OTRAS Colitis isquémica: en pacientes seniles generalmente, que se pueden acompañar de diarreas sanguinolentas. Primer brote de EII. Impactación fecal (falsa diarrea): mucho más frecuente en niños. Alcohol. 8. ENFOQUE CLÍNICO A. ¿CUANDO PEDIR COPROCULTIVOS? (1 sola muestra) En pacientes inmunosuprimidos. Cuando existe comorbilidad asociada; aumenta el riesgo de complicaciones. En pacientes con EII porque hay que distinguir el brote propio de la enfermedad inflamatoria de una sobreinfección. En diarrea inflamatoria grave, incluyendo la disentería o la diarrea sanguinolenta. En algunos centros se les ponen paneles moleculares multipatógenos para cuantificar la presencia de una infección bacteriana o vírica. B. ¿CUÁNDO PEDIR TOXINA DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE? Diarrea en paciente ingresado (o ingreso reciente). Antecedente de toma de antibióticos en los últimos 3 meses. C. ¿CUÁNDO PEDIR PARÁSITOS EN LAS HECES? (3 muestras consecutivas de heces) En casos de diarrea persistente, >14 días (entre 14 y 29-30 días). D. ¿CUÁNDO PEDIR RECTOSIGMOIDOSCOPIA? Habitualmente NO será necesaria. Para diferenciar EII de la diarrea infecciosa. En pacientes inmunodeprimidos para descartar enfermedades sobre todo víricas, como el CMV. Ante sospecha de colitis isquémica en pacientes seniles con factores de riesgo cardiovasculares y diarrea sanguinolenta. 6  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión 9. TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA. Hay dos partes bien diferenciadas: 1) Tratamiento sintomático: la reposición hidroelectrolítica, en caso de síntomas de deshidratación. Esta se da en la mayoría de casos por vía oral ambulatoriamente. 2) Tratamiento específico: a veces es necesario, sobre todo en casos de diarrea grave. Antibioterapia empírica: - NO es necesaria en la mayoría de los casos. - Reduce la duración en algunas de las diarreas de origen bacteriano (de 3-5 días a 1-2). - En la salmonelosis, no acorta la duración de la enfermedad ni mejora el estado general de los pacientes. Empíricamente si nos planteamos este tratamiento, en casos de comorbilidad, diarrea grave o sanguinolenta; se puede administrar: Ciprofloxacino (750 mg en dosis única o 500 mg/12 h 3-5 días), Levofloxacino (500 mg/día) o Azitromicina (1 g en dosis única o 500 mg/día 3 días). Este tratamiento específico va a depender del germen causal: - Diarrea por C. difficile: Metronidazol (oral o IV) o Vancomicina oral. - Diarrea por CMV (EII, inmunosupresión,...): valganciclovir (oral) o Ganciclovir (IV). - Diarrea por Campylobacter: azitromicina. - Diarrea por E. Coli enterohemorrágico: NO administrar tratamiento antibiótico ya que exacerba el efecto tóxico de la toxina que libera. - Diarrea por parásitos: antiparasitario específico (metronidazol, praziquantel,...) PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Indique cual es la respuesta correcta: a. Las bacterias son la causa infecciosa más frecuente de diarrea aguda. Es incorrecta. La causa vírica es más frecuente que la bacteriana. b. La diarrea de origen vírico es habitualmente más grave que la bacteriana. Es incorrecta. Las bacterianas suelen ser más graves. c. Los parásitos producen típicamente diarrea superior a 2 semanas. Es correcta. Suelen producir diarrea persistente o crónica. d. La diarrea secretora es la producida por agentes externos que atraen agua hacia la luz intestinal. Es incorrecta. Esos agentes externos son típicos de la diarrea osmótica, no la secretora. 2. Señale la afirmación incorrecta: a. Una diarrea de muchos años de duración sugiere un origen funcional. Es verdadera. b. El uso reciente de antibióticos orienta a la presencia de una infección por Campylobacter. Es incorrecta. Sería el Clostridium difficile el que habría que sospechar. c. La diarrea de pequeño volumen y alta frecuencia es típica del origen en recto-sigma. Es verdadera. En tramos proximales se manejan mayores volúmenes de líquidos, no así en tramos más distales. d. Un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal y diarrea aguda precisa coprocultivos. Es verdadera. Hay que distinguir brote de sobreinfección bacteriana. 3. Señale la afirmación correcta: a. Las diarreas agudas entero invasivas deben tratarse con loperamida. Es incorrecta. Puede empeorar el curso del cuadro clínico. b. La diarrea aguda grave en un anciano con comorbilidades obliga a la administración de grandes volúmenes de suero en poco tiempo. Incorrecta. La administración excesiva de líquidos en ancianos comórbidos puede inducir una insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón. c. El tratamiento de elección de la diarrea por Clostridium difficile es la azitromicina. Es incorrecta. Es la vancomicina oral o el metronidazol. d. En una diarrea aguda grave con fiebre alta, la administración de antibiótico empírico suele acortar la duración del cuadro. Es correcta. Las diarreas agudas graves son habitualmente bacterianas y se suelen beneficiar de antibioterapia empírica. 7  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión PREGUNTAS WOOCLAP 1. Varón de 83 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, estenosis aórtica severa y con un ingreso previo hace un mes por infección de orina e insuficiencia cardiaca. Su tratamiento farmacológico es metformina, espironolactona y furosemida. El paciente acude a Urgencias por presentar diarrea de 6 días de evolución, de 10-12 dep/día líquidas sin productos patológicos. con 38.3ºC sin vómitos y dolor abdominal generalizado. La tensión arterial y la frecuencia cardiaca son normales. Analítica: Hb 12 g/dl, Leucocitos 15.500 (89% neutrófilos) plaquetas 240.000xmm3. Glucosa normal, Creatinina 2.2 mg/dl (previas normales), Na 132 mmol/l K 2,9 mmol/l perfil hepático normal. Seleccione la/s respuesta/s CORRECTA/S: a. Precisa ingreso hospitalario con rehidratación endovenosa de alto volumen en las primeras horas para revertir cuanto antes la insuficiencia renal. Incorrecta. No se puede administrar más de dos litros de rehidratación intensiva endovenosa a enfermos de elevada edad además de con una patología cardiaca asociada (en este caso insuficiencia cardiaca y una estenosis aórtica severa), pues podría ocasionar un edema agudo de pulmón que acabaría con la muerte del paciente. La creatinina la iremos ajustando a medida que el paciente vaya mejorando su deshidratación, con suero salino pero de bajo volumen. b. Es una diarrea grave de probable origen bacteriano. Verdadera. Es una diarrea grave porque el paciente presenta datos de gravedad y por la clínica que presenta puede indicar una infección bacteriana. c. Mientras mantenga la tolerancia oral sin vómitos, la rehidratación debe ser exclusivamente oral ya que es más fisiológica. Incorrecta. La vía oral es más fisiológica pero hay que hidratar también con suero; es decir hay que ingresar, administrar suero IV pero no con alto volumen. Se le podría administrar 1500 de suero (glucosalino o ringer lactato) pero nunca más que eso. Mantener furosemida. d. Es probable que acabe precisando vancomicina endovenosa. Incorrecta. Para el Clostridium Difficile la vancomicina se administra por vía oral porque tiene que llegar al colon y no se absorbe. Intravenosa únicamente para bacterias gram + (porque se necesita que se absorba). e. Precisa colonoscopia para descartar colitis por Clostridium difficile. Incorrecta. No necesitamos una colonoscopia para diagnosticar que es un Clostridium, en este caso para detectar el Clostridium solicitaremos la toxina, que es una prueba no invasiva. *La hiponatremia es debida a la deshidratación del paciente; bebe mucha agua pero sin electrolitos, por lo que se debe administrar suero hidrosalino para reponerlos. Además, cualquier diarrea genera hipopotasemia. 2. Mujer de 37 años sin enfermedades médicas con antecedente de viaje a Mali reciente, donde empieza con diarrea de 7-9 deposiciones/día, febrícula de 37.9, algún vómito y dolor abdominal difuso, de 3 días de evolución. No ha tenido ingresos previos. No tiene antecedentes patológicos de interés y sólo toma lorazepam para dormir. A su llegada a Urgencias destaca a la exploración física: TA normal, FC normal, mucosas secas, dudoso pliegue positivo, pesa 3 kg menos que su peso basal de 72 kg. Seleccione la/s respuesta/s CORRECTA/S: a. Como primera opción se trataría de una diarrea parasitaria. Incorrecta, las diarreas parasitarias tienen una evolución de más de 2 semanas de evolución. b. Pautaría ciprofloxacino oral o azitromicina. Verdadera.Considerando que se trata de una diarrea del viajero. c. Se recomienda realizar rehidratación endovenosa durante unas horas y se podría ir de alta con rehidratación oral. Verdadera. d. Tiene una deshidratación grave y precisa ingreso hospitalario. Incorrecto. Teniendo en cuenta la TA y la FC del paciente, no se trata de una deshidratación grave. e. La primera opción es que se trate de una diarrea bacteriana. Verdadera. 8  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión 3. Varón de 74 años, hipertenso y diabético, sin ingresos recientes, con diarrea sanguinolenta de 4 días de evolución con 5-8 deposiciones al día, sin antecedentes personales de interés y febrícula de 37.5ºC y dolor abdominal difuso que mejora con la deposición. No vómitos. Analíticamente presenta Hb 11 g/dl (previa 13), leucocitosis 13000 (90%N) Plaquetas normales. Creatinina normal, Na 136 K 3.7. Señale la/s respuesta/s CORRECTA/S. a. Es probable que precise rectosigmoidoscopia con toma de biopsias en función de los hallazgos. Verdadera. Se sospecha de colitis isquémica en casos de diarreas sanguinolentas. b. Se deben solicitar coprocultivos y toxina de Clostridium. Verdadera. Se trata de una diarrea grave, en la que si es sanguinolenta siempre se hace coprocultivo y toxina. c. Si le sale positivo un E. coli enterohemorrágico hay que comenzar antibioterapia. Incorrecta. Es la única que no se trata con antibióticos porque aumenta la toxicidad de la toxina. d. Se debe comenzar loperamida para limitar la deshidratación. Incorrecta. En presencia de fiebre o diarrea inflamatoria (sanguinolenta), el uso de antidiarreicos como la loperamida está contraindicado, ya que puede retrasar la eliminación del patógeno o toxinas y empeorar el cuadro clínico. e. Hay que sospechar en primer lugar de un trombo en la arteria mesentérica e infarto intestinal secundario. Incorrecta. La colitis isquémica afecta al colon y la isquemia mesentérica aguda afecta al intestino delgado. Hay que sospechar de colitis en casos de diarreas sanguinolentas. COMI X 1. Mujer de 73 años, con antecedente de hospitalización dos semanas antes por cirugía de columna, donde se le indicó levofloxacino profiláctico, que comienza con cuadro de más de 3 días de evolución consistente en unas 15 dep diarreicas al día con sangre y moco ocasional, acompañados de dolor tipo cólico difuso. Con los antecedentes de la paciente, indique cuál es nuestro diagnóstico de sospecha y qué debemos recomendar: a. Es una diarrea aguda por enterovirus - recomendar tratamiento con aciclovir. b. Se trata de una diarrea resistente a quinolonas - pautar tratamiento amoxicilina-clavulánico. c. Una radiografía de abdomen, y huevos y parásitos podría orientar hacia el cuadro actual de la paciente. d. Sospecha de cáncer colorrectal - solicitar colonoscopia. e. Infección por clostridium difficile - solicitar toxinas en heces. 2. En la diarrea aguda del adulto, señale la respuesta INCORRECTA: a. No suele precisar antibioterapia. b. Se debe solicitar determinación de toxina de Clostridium en los casos de diarrea hospitalaria. c. Los casos graves son con frecuencia de origen vírico. d. La hidratación suele ser el tratamiento más importante. e. La mayoría de los casos no requieren de la obtención de coprocultivos. 3. Señale cuál de las siguientes situaciones NO da lugar a una diarrea de tipo osmótico: a. Ingesta excesiva de chicles o caramelos sin azúcar. b. Ingesta de magnesio oral. c. Diarrea post-colecistectomía. d. Ingesta de lactulosa. e. Intolerancia a la lactosa. 9  25/09/24 Comisión 07 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: María José Tejera Tejera Comisionista 2: Gara Palacios Hormiga Patología del Aparato Digestivo Docente: Elena Otón Nieto y Enrique Quintero Carrión 4. Mujer de 89 años, hipertensa, diabética y con antecedente de insuficiencia cardíaca, ingresa por diarrea de 5 dep/día, de 7 días de evolución, mezclada con sangre en las heces, dolor hipogástrico y febrícula de 37.5ºC. Señale la respuesta CORRECTA: a. Debe descartarse en primer lugar la presencia de parásitos en heces. b. El diagnóstico más probable es el de diarrea aguda de origen vírico. c. La colonoscopia probablemente nos aportar el diagnóstico. d. Es mandatorio solicitar en primer lugar un angioTC urgente para descartar una trombosis aguda de la arteria mesentérica superior. e. Es esencial solicitar una sangre oculta en heces. 5. En cuanto a la diarrea aguda, señale la respuesta INCORRECTA: a. El número de días de duración y la frecuencia deposicional nos da una idea de la probabilidad de deshidratación y la gravedad de la diarrea. b. La gravedad de la diarrea hace más probable la etiología bacteriana frente a la vírica. c. La insuficiencia renal aguda por esta causa habitualmente es prerrenal. d. La rehidratación con sueros debe ser cuidadosa en enfermos añosos o con comorbilidades. e. Sistemáticamente hay que solicitar coprocultivos en cualquier diarrea aguda. 6. En cuanto a las diarreas de tipo secretor, señale la respuesta INCORRECTA: a. Un ejemplo típico es la sobredosis de lactulosa. b. Pueden ser por aumento de secreción o por déficit de absorción. c. No son diarreas sanguinolentas. d. Suelen ser de gran volumen. e. El gap osmótico no está aumentado. 7. Mujer de 83 años que consulta por dolor recurrente en fosa ilíaca izquierda, acompañado de diarrea de 6 dep/día sin productos patológicos, de 15 días de evolución. No refiere fiebre ni afectación del estado general. En una analítica reciente no se observa leucocitosis. En la exploración se observa leve dolor a la palpación de fosa ilíaca izquierda sin irritación peritoneal. Tiene realizada una colonoscopia hace tres años en la que detectaron divertículos a lo largo de todo el colon, sin otras lesiones asociadas. Indique cuál es la mejor actitud a seguir: a. Solicitar una ecografía abdominal urgente. b. Derivar a cirugía para valorar sigmoidectomía. c. Solicitar TC toracoabdominal con contraste urgente. d. Solicitar una colonoscopia preferente. e. Realizar un tratamiento empírico con antibióticos. 8. Nos remiten a consulta a un varón de 54 años, diabético tipo 2 en tratamiento con metformina desde hace 14 años, por diarrea con restos hemáticos de 4 meses de evolución y pérdida ponderal. ¿Cuál es la actitud CORRECTA? a. Solicitar test de sangre oculta en heces. b. Solicitar colonoscopia. c. Solicitar calprotectina fecal para valorar si se trata de diarrea inflamatoria. d. Tratamiento empírico con rifaximina por posible sobrecrecimiento bacteriano.+ e. Retirar metformina. RESPUESTAS: 1E, 2C, 3C, 4D, 5E, 6A, 7E, 8B. 10