Tema 4: Hipoacusia Súbita - ORL Past Paper - 10/10/2024 - PDF

Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología...

Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología TEMA 4: HIPOACUSIA SÚBITA Se trata de la pérdida auditiva superior a 30 dB. En 3 o más frecuencias consecutivas en un tiempo de instauración inferior a 72 horas (el paciente nos dirá que ha dejado de oír de golpe). - Hipoacusia incompleta: hay pérdidas mayores de 20 dB y sorderas apreciadas por la mañana que mejoran a lo largo del día. 1. ETIOLOGÍA En más del 70 % de los casos se considera idiopática. - Muchas veces se da por causa infecciosa→ como por ejemplo la sífilis, enfermedad de lyme o herpes virus. - Vascular→ podría ocurrir por una isquemia del oído interno (recordar que el oído interno tiene vascularización terminal, es decir, no tiene circulación colateral que suministra sangre en caso de una obstrucción o daño). - Inmunología→ muchas veces se da por enfermedades reumatológicas: lupus, artritis reumatoide. - Rotura de membrana. Obligatorio descartar causas infecciosas o inmunológicas. Recordar que a parte de tratar la hipoacusia súbita, hay que tratar también la causa que lo está produciendo. 2. EPIDEMIOLOGÍA Se trata del 1% de las urgencias de adultos vistas en un servicio de ORL. El 75% de los pacientes son mayores de 40 años (es raro en niños) y no hay diferencia entre sexo. Lo más frecuente es unilateral, pero podría ser bilateral (3%). 3. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO - Edad: cuanto mayor peor. - Demora del tratamiento: debemos incorporar el tratamiento lo antes posible para encontrar una respuesta efectiva. - Sintomatología asociada: vértigos, acúfenos. - Asociación a otras patologías: lupus, artritis, diabetes… - Hipoacusia profunda: el peor grado de diagnóstico. 4. Diagnóstico en atención primaria OTOSCOPIA → es lo primero que hay que realizar. Para hablar de hipoacusia súbita, esta prueba ha de ser normal. Oído normal (imagen) Esta prueba permite descartar la presencia de hipoacusia de origen transmisivo, las cuales son aquellas que ocurren por un problema en el conducto auditivo externo, o bien en el oído medio (tapón, otitis serosa…): 1  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología Tapón de cerumen Otitis media aguda acompañada de Otitis seromucosa→ acúmulo de La causa más frecuente de dolor intenso y pulsátil. moco en el oído medio. El paciente se hipoacusia transmisiva. Detrás del tímpano se observa quejará de pérdida de oído y secreción purulenta en el oído medio. taponamiento. No se quejará de dolor. ACUMETRÍA: ○ Prueba de Weber: se coloca el diapasón en la línea media craneal y se hace vibrar. Si el paciente tiene una hipoacusia súbita en el oído izquierdo, referirá que escucha mejor por el lado contralateral, es decir, por el oído derecho. Si lateraliza hacia el oído sano se trata de una hipoacusia de percepción y si lateraliza hacia el oído enfermo será una hipoacusia de transmisión. ○ Prueba de Rinne: Se evalúa tanto la vía aérea como la ósea. Si cuando el diapasón se acerca a la oreja (vía aérea) el paciente escucha mejor → hipoacusia neurosensorial o sin patología: rinne positivo. Los pacientes con hipoacusia de transmisión oyen mejor al apoyarlo en la mastoides (vía ósea) → Rinne negativo. AUDIOMETRÍA VERBAL → En caso de no poder hacer pruebas como las anteriores. Nos puede ayudar a saber qué tipo de pérdida auditoria tiene el paciente. ○ Si el paciente oye la voz susurrada (10-20 dB) → audición normal. ○ Si hay que aumentar el nivel conversacional (40-50 dB) → pérdida leve-moderada. ○ Si hay que hablar fuerte (60-70 dB) → severa, grave. ○ Si hay que gritar (90-100 dB) → hipoacusia profunda. 6. SERVICIO ORL - Confirmar causa neurosensorial mediante audiometría. En esta hipoacusia, la vía aérea y la vía ósea se superponen. - Las hipoacusias neurosensoriales afectan casi en el 90% las frecuencias agudas. - La hipoacusia transmisiva afecta sobre todo a las frecuencias graves. - Analítica para descartar enfermedades autoinmunes y enfermedad de Lyme. - Se debe de hacer una RMN en los primeros 15 días (para confirmar que no se está produciendo este problema por algún tumor u otra cosa) → se aprecian 3 patrones: - Hemorragia leve. - Inflamación aguda. - Rotura de membranas endococleares. 7. TRATAMIENTO (PROTOCOLO SEARL 2019) Si la hipoacusia brusca es severa en oído único, se recomienda ingreso y pautar dosis altas de tto endovenoso (500mg/día), durante 5 días. El paciente se puede beneficiar de la cámara hiperbárica (oxígeno a altas concentraciones). 2  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología Se recomienda tratar a todos los pacientes diagnosticados en 45 días posteriores al episodio → Si el paciente acude posterior a los 45 días, es indicativo de mal pronóstico. El tto se basa principalmente en los corticoides v.o: Prednisona (1mg/kg/día) pauta descendente cada 5 días durante 25 días. Para evitar los efectos adversos de los corticoides vía oral, usamos los corticoides intratimpánicos (IT): metilprednisolona 1cc. de un vial 40 mg. diluido en 2cc. en 3 sesiones 1 a la semana. Pregunta → La etiología podía ser vascular, infecciosa, autoinmune, inmunológica, de rotura de membranas. ¿A cual va dirigida esta terapia de corticoides?. Respuesta profesor→ Sí, incluso sin tener la resonancia magnética, salvo que exista una contraindicación. Los corticoides es lo que de entrada se pauta, aún sin saber si es de causa infecciosa o de causa inmunológica. En caso de que la hipoacusia sea brusca y severa y corre en un único oído, se recomienda el ingreso y pautar dosis altas (500mg/ día), durante 5 días. Se pueden combinar los corticoides (tanto orales como intratimpánicos) dependiendo de la edad. - Tratamiento con corticoides. v.o. - Tratamiento con corticoides v.o + IT. - Tratamiento con corticoides IT. También podemos utilizar la cámara hiperbárica→ metemos al paciente en esta cámara con oxígeno a altas presiones, y mientras se da el tratamiento con corticoides. 8. SEGUIMIENTO Se debe realizar una audiometría a los 7 días, al mes y a los 12 meses para confirmar el diagnóstico. Como tratamiento de la secuela auditiva se pueden utilizar el audífono o el implante coclear. Hay algunos pacientes que se recuperan completamente y otros que quedan con secuelas, como la pérdida severa o profunda de oído, y va acompañada de un acúfeno. 8.1 IMPLANTE COCLEAR - Niños con hipoacusias severas o profundas bilaterales. - Pueden desarrollar el lenguaje. - Adultos con hipoacusias severas o profundas postlocutivas. TEMA 5: ACÚFENOS Se trata de la percepción de un sonido en ausencia de señal simultánea acústica o eléctrica en el entorno. Según Jastreboff y Hazell (1996): lo referían como la percepción de un sonido resultante exclusivamente de la actividad dentro del sistema nervioso, sin ninguna actividad mecánica vibratoria coclear. Hay que diferenciarlo de los SOMATOSONIDOS (5-10%): estos a diferencia, no son acúfenos. Lo podemos objetivar (normalmente es pulsátil), a través de la exploración, como un soplo cervical, o a 3  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología la otoscopia, lo que nos llevaría a realizar estudios diagnósticos neurovasculares como ecografías, RMN o angio-RMN. OTOSCOPIA DE DOS PATOLOGÍAS AUDITIVAS Glomus timpánico → tumor vascular. Este es el tumor más frecuente del oído medio. Anomalía anatómica menos frecuente. Yugular dentro del oído Recordatorio: el oído medio se relaciona por la parte inferior con la yugular. Hay variaciones anatómicas en las cuales la yugular está dentro del oído medio. Esto se puede ver en la otoscopia 1. EPIDEMIOLOGÍA El 35% de la población lo padece en algún momento y su prevalencia es del 12-15 % en los mayores de 65 años. Más frecuentes en hombres y tiene una fuerte asociación con hipoacusia acompañante 86%. 2. FACTORES DE RIESGO - Edad. - Sexo masculino. - Sufrir traumatismo sonoro. 3. FISIOPATOLOGÍA Es una patología muy complicada y no está completamente clara. Sabemos que se trata de una actividad anómala de la vía auditiva. Siendo más frecuente en la cóclea. a) Alteración coclear: - Hay una descoordinación entre las células ciliadas externas e internas. - Alteraciones en el ciclo metabólico del glutamato. b) Actividad eléctrica aberrante en algún punto de la vía auditiva: - Cualquier lesión a nivel de la vía auditiva periférica causa un descenso de la síntesis de GABA en el colículo inferior, produciendo un aumento de la actividad, es percibido como acúfeno a nivel cortical. c) Fenómenos de reorganización cortical: - Actividad aberrante generada en la vía auditiva, que se detecta en la corteza como acúfeno. Hay una génesis central del acúfeno. 4  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología 5. ETIOPATOGENIA El origen puede ser muy variado y puede ocurrir en cualquier punto de la vía auditiva. 50% etiología desconocida. - Causas otológicas: - Conducto auditivo externo (CAE): tapones, otitis, neoformaciones (osteomas, carcinomas), Infecciones. - Oído medio: perforaciones, atelectasias, otosclerosis, colesteatoma. - Oído interno: menière. Presbiacusia (pérdida auditiva por envejecimiento del oído). - Retrococleares: neurinoma del acústico. - Causas no otológicas: - Problemas en la articulación temporomandibular (por la cercanía de la articulación al oído), neurológicas (esclerosis múltiple, tumores), ACV, metabólicas (HTA, DM). 6. REPERCUSIONES CLÍNICAS Genera preocupación (miedo, ansiedad, pudiendo llegar a ser incapacitante), interferencia con la inteligibilidad del mensaje auditivo, alteración del sueño, de la concentración y del descanso. 7. EXPLORACIÓN FÍSICA Localización: Unilateral o bilateral. Frecuencia: continuo o paroxístico y duración. Desencadenante: con qué se relaciona, sintomatología acompañante. Descartar somatosonido. 8. EXPLORACIÓN ORL - Otoscopia: para descartar patología tapones de cerumen o infecciones. - Exploración de la articulación temporomandibular. - Diagnóstico de patología causante del acúfeno mediante pruebas audiológicas En caso de presbiacusia, en mayores de 50 años con hipoacusia neurosensorial unilateral bilateral simétrica → NO pedimos resonancia magnética En menores de 50 años con exploración normal → solicitamos resonancia magnética (siendo esta la técnica de imagen de elección). En caso de exploración normal con hipoacusia unilateral no conocida→ realizar resonancia magnética. Ante un acúfeno pulsátil→ descartar patología vascular o cardiaca. Cuando el paciente presenta hipoacusia y acúfeno unilateral, se hace un resonancia para descartar un neurinoma. - Ya que se trata del tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso. - También llamada neurinoma del acústico. Es un Schwannoma. El problema con el acúfeno es que es totalmente subjetivo, sino lo que nos cuenta el paciente. Sin embargo sí podemos detectar: 5  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología - THI (Tinnitus Handicap Inventory) → test que se usa sobre todo para ver el grado de incapacidad que le provoca el daño al paciente en su vida diaria. Se utiliza a menudo. - Acufenometría: caracteriza frecuencia e intensidad del acúfeno. No se utiliza habitualmente pero sí en centros de investigación. 9. TRATAMIENTO - Etiológico: Tapón de cerumen, hipoacusia (audífonos), atm, hta. - Preventivo: traumatismo acústico. - Importante el papel del psiquiatra: Convencer al paciente que no tiene ninguna enfermedad importante (excelente psicoterapia), mejorar la actitud sobre su problema. - Prohibir productos estimulantes como anfetaminas, café, té, refrescos con cafeína. - Tratamiento farmacológico: beta-histina, antagonistas del ca, Ginkgo-biloba etc. No existen estudios que evidencien mejoría. - para la mejora de la hipoacusia: cirugía, audífonos, implantes coclear etc. - Abordaje terapéutico: como es difícil hacer desaparecer el acúfeno, lo que se busca es que el paciente sea capaz de anular la percepción constante del acúfeno y elimine el impacto en su vida (ansiedad, emocionales): 1. Principio psicológico de un fenómeno conocido molesta menos que uno desconocido 2. Reducir la intensidad del acúfeno mediante enmascaramiento (terapias sonoras de enmascaramiento). El paciente cuando más nota el acúfeno es cuando está en silencio, por tanto se recomienda poner la radio, la televisión, etc. de noche. Puntos claves del tratamiento: ningún fármaco es claramente eficaz, este problema no es indicación quirúrgica y los ansiolíticos pueden ser eficaces, sobre todo en primer momento para descansar y dormir. TEMA 6. TRAUMA SONORO Es la 2º causa más frecuente de hipoacusia en la población adulta (la 1º es la presbiacusia). El 20% de los trabajadores está expuesto a ruido. Este problema está en aumento. IMPORTANTE: A partir de los 80dB el ruido hace daño, son los que se marcan a nivel de salud laboral. 6  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología 1. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL POR TRAUMA SONORO: Supone la pérdida de la capacidad para comunicarse, produce una disminución de la calidad de vida y consideraciones económicas como compensaciones por pensiones (si se trata de minusvalía) y gastos en rehabilitación (necesidad de audífonos). A nivel de audiología, consideramos ruido a cualquier sonido excesivamente elevado que puede dañar la audición (molesto o indeseable). Puede tener diferentes patrones: 1. Continuo: Constante. Esto hace mucho más daño. 2. Fluctuante: Subidas y bajadas de intensidad. 3. Intermitente: Periodos de silencio. 4. Impulsivo: Ruidos explosivos (intensos y cortos). Existen dos tipos: 1. Trauma acústico agudo: Sonido intenso, corto (explosión) con hipoacusia brusca normalmente dolorosa, causa un daño mecánico directo del oido medio e interno. Se produce un daño en el oído interno (hipoacusia neurosensorial), pero también existe un daño en el tímpano (hipoacusia de transmisión). Por lo tanto, tendremos una hipoacusia mixta. 2. Exposición crónica: Sonidos menos intensos pero más duraderos, causa una destrucción lenta de los componentes cocleares. La pérdida de audición es neurosensorial pura. Al principio, el paciente no se da cuenta. 1.1 TRAUMA SONORO AGUDO: Si tenemos un paciente que viene por una explosión, veremos: Aspecto congestivo de la pars flaccida. Perforación central. Audiometría variable con hipoacusia mixta, y puede ir acompañada de vértigo. Evolución favorable. Requiere tratamiento con corticoides y antibióticos. A veces requiere reparación quirúrgica de la membrana timpánica o de la cadena de huesecillos. RECORDEMOS: El daño del oido interno (hipoacusia neurosensorial) NO se puede operar, pero la transmisiva si se puede. 1.2 TRAUMA SONORO CRÓNICO: Se produce un daño en el órgano receptor. En las etapas iniciales se produce daño en las células ciliadas externas y posteriormente en las células ciliadas internas del órgano de Corti. Tener en cuenta que, con ruidos intensos pueden afectarse las células de soporte. La cuantía de daño depende de: La intensidad, frecuencia, duración y tiempo de repetición. Puede producirse destrucción total de las células ciliadas o lesiones ultraestructurales (hasta lesión en los estereocilios). Características: El 1º síntoma: Dificultad para oír o entender (sobre todo en ambientes con ruido). La audiometría puede ser variable, dependiendo de la etapa de la pérdida en la que se encuentre. Escotoma (caída de la audición) en 4kHz. MUY IMPORTANTE. Existen patrones unilaterales (típico en práctica del tiro, militares..). 7  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología Observamos una audiometría típica de un traumatismo acústico. Vemos una hipoacusia neurosensorial, mantiene las frecuencias graves y medias, pero hay una caída en las agudas (4kHz), este daño puede producir un zumbido (acúfeno). Al tratarse de una hipoacusia neurosensorial la vía ósea y la vía aérea están superpuestas. Concepto importante en audiología: El paciente no lo nota porque las frecuencias conversacionales de la palabra las tenemos entre los 500 Hz - 3kHz. Por lo que, tener una caída tremenda de la audición en agudos (a partir de 4kHz), pero mantener la frecuencia de la palabra hablada (frecuencias medias), hace que el paciente no note absolutamente nada. En este caso, comienza a haber una afectación ya de las frecuencias medias (la caída se mete en los 3kHz), por lo que afecta a la frecuencia de la palabra hablada y aquí ya el paciente sí que empieza a notar que no entiende, que tiene dificultad para entender la palabra hablada. Esta audiometría, representa pérdidas de audiciones: - Leves: Hasta 40 dB. - Moderada: 40-55 dB. - Severa: 55-90 dB. - Profunda: >90 dB. 2. HIPOACUSIAS PROFESIONALES Se define como la alteración de la audición como consecuencia de la exposición laboral a ruidos. Se produce en pacientes expuestos a ruido ambiental de al menos 80 dB. Hay una hipoacusia neurosensorial por exposición crónica, progresiva bilateral, simétrica con inicio en 4kHz. Irreversible y progresiva: 1º fase: Pérdida de 30 dB en 3-4kHz (el paciente no nota nada). 2º fase: Pérdida de 30 dB en 2-4kHz (afecta a la palabra hablada, lo empieza a notar). 3º fase: Pérdida de 30 dB en 1-8kHz (empiezan los problemas). 2.1 A NIVEL CITOLÓGICO: Cambios metabólicos: Disminución de lisosomas en las células ciliadas externas de los estereocilios. Cambios iónicos endoperilinfáticos. Modificaciones vasculares. 2.2 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIPOACUSIA: - Individuales. - Ambientales. - Características del ruido. 8  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología 2.3 TRATAMIENTO: 1. Prevención: Una vez hecho el daño en el oido interno, es irrecuperable. Habría que recurrir al uso de audífonos. 2. Situación social del paciente. 3. Factores médico-legales. TEMA 7. TRAUMATISMOS DEL OÍDO: 1. TRAUMATISMOS: 1.1 PABELLÓN AURICULAR: Heridas y laceraciones sobre el pabellón y tejidos blandos por acción mecánica. Hay que limpiar y suturar, además de un tratamiento antibiótico v.o para evitar una pericondritis (inflamación del cartílago, típica en lucha canaria que se conoce como oreja en coliflor), la cual implica una alteración estética. Fragmento amputado transportado en hielo, que se puede suturar si han pasado menos de 2 horas. 1.2 OTOHEMATOMA: Sangre en el espacio virtual entre el cartílago y pericondrio, causado por una fuerza tangencial al pabellón. El tratamiento consiste en un drenaje y vendaje compresivo (sino se forma una pericondritis y se vuelve a llenar de sangre), además de antibióticos. Es muy frecuente. 1.3 CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: Traumatismos directos por manipulación, impacto del cóndilo mandibular sobre el conducto auditivo externo en fracturas de base de cráneo. El tratamiento se basa en gotas antibióticas (ciprofloxacino) y NO mojar el oído. 1.4 TÍMPANO: Manipulación directa con instrumento, traumatismos con cambios de presión en CAE. Se considera no urgente, ya que lo normal es que cierre solo (90% casos). El tratamiento consiste en gotas antibióticas, no mojar el oido y tímpanoplástia en 3 meses si no ha cerrado la perforación. 1.5 BLAST AURICULAR: Todas aquellas lesiones traumáticas sobre el oido medio producidas por cambios súbitos de presión que la trompa de Eustaquio no es capaz de compensar. Podría existir lesión en el odio interno. - Etiología: Explosiones, bofetadas, balonazos, ascensos y descensos rápidos en avión. - Otoscopia: Perforaciones múltiples o hematoma de cavidades de oido medio. 1.6 CONMOCIÓN LABERÍNTICA: Traumatismos craneales, sin fractura de peñasco se producen alteraciones vestibulares o auditivas sin alteraciones radiológicas. Se produce una transmisión del impacto por una onda de choque a través de los líquidos del oído interno, afectando a estructuras sensoriales y vasos. Se produce una afectación asimétrica entre los 2 oídos. 9  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología RECORDAR: La prueba fundamental para ver el oido medio, externo e interno es: Escáner. CLÍNICA: Hipoacusia neurosensorial, con el escotoma en 4kHz. Nistagmo hacia el lado sano. Hipofunción vestibular, realizado con pruebas calóricas para ver la función del oido interno. PRONÓSTICO: Muy intenso al principio, mejoría en los 15 días posteriores. Pueden quedar secuelas: Afecta al equilibrio y a la audición. 1.7 FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL O PEÑASCO: Son fundamentalmente causados por accidentes de tráfico, caídas… Muchas veces son pacientes con lesiones neurológicas severas. - 25% de las fracturas del cráneo afectan al temporal. - 12% bilateral. - Signo de battle: Típico de fractura del peñasco (imagen) CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA: 1. FRACTURA DE TEMPORAL LONGITUDINAL O EXTRALABERÍNTICAS: Son las más frecuentes (80%) y tienen mejor pronóstico.Tenemos en cuenta como referencia el eje mayor del peñasco, son paralelas a este. Se trata de un impacto lateral en la escama del temporal. Comienza en la escama del temporal, va por el techo del CAE pasando por delante del laberinto y respeta el oido interno. Las características de esta fractura son: - Otorragia: 90% casos. (Por perforación del tímpano). - Perforación timpánica y escalón óseo en techo de CAE. - Afectación del oído medio (cadena): Hipoacusia de transmisión. - 20% tendrán parálisis facial con buen pronóstico, tardía: Porque irrita el nervio pero no llega a seccionarlo. - Puede existir LCR, se descarta con Beta-2 transferrina por comunicación del espacio subaracnoideo con oído medio. 2. FRACTURA TRANSVERSALES DE TEMPORAL O INTRALABERÍNTICAS: Son perpendiculares al eje mayor del peñasco. Son menos frecuentes y tienen peor pronóstico, fractura el oído interno pero el externo no lo toca. Las características de esta fractura son: - Tímpano íntegro, hemotímpano. - 50% parálisis facial inmediata por sección. (Mal pronóstico). - Hipoacusia neurosensorial. (No operable quirúrgicamente). - Vestibular, nistagmos hacia el lado sano y caída hacia el lado afecto. 10  Comisionista 1: Sandra Raurell Peris 10/10/2024 Comisionista 2: Lucía Arana Simon Correctora: Paula Díaz Rodríguez Docente: Dr. Francisco Arias Marzán Otorrinolaringología COMI X No se han encontrado preguntas al ser un tema nuevo. 11