Método de Estudio: Hemograma y Médula Ósea PDF

Comisión 02 24/09/24 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Patología de la Sangre y...

Comisión 02 24/09/24 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: José María Raya Sánchez MÉTODO DE ESTUDIO: HEMOGRAMA Y MÉDULA ÓSEA 1. HEMOGRAMA: 1.1. CONCEPTO: Se trata de una de las pruebas de laboratorio más solicitadas, y es fundamental en el estudio inicial de cualquier paciente, en el diagnóstico y también en el seguimiento evolutivo de las enfermedades en general1. Proporciona una información completa y fiable a un coste muy razonable (0,67 cts de euro). Es muy importante en el manejo diario de cualquier médico, por lo que debemos conocer los siguientes conceptos: RECUENTO CELULAR SANGUÍNEO (RCS): es la medida de la concentración de las células que circulan por la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). HEMOGRAMA: es la suma del RCS + Concentración de hemoglobina (Hb) + Hematocrito + Índices eritrocitarios + Índices plaquetarios. Volumen corpuscular medio (VCM). Hemoglobina corpuscular media (HCM). Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). ADE (ancho de distribución eritrocitaria). Volumen plaquetario medio (VPM). 1.2. HISTORIA Y MÉTODOS FUNDAMENTALES: El primer autor que empleó el hemograma fue Schilling, en 1931. En los años 50, se hacía un recuento celular microscópico de manera manual, pues se contaban las células presentes en las distintas cuadrículas, y se correspondían con el número de células por unidad de volumen. Sin embargo, la realización de un solo hemograma llevaba unos 15 minutos (en la actualidad sería inviable, pues se hacen más de 700-800 hemogramas diarios) y los recuentos eran poco fiables. Actualmente, se lleva a cabo un recuento automatizado y preciso (autoanalizadores) gracias a la tecnología de fluidos y anticuerpos monoclonales. La técnica más antigua es el método de la impedancia, que se basa en la resistencia que ofrecen las células (que no son buenas conductoras) al paso de la corriente eléctrica cuando atraviesan un orificio de apertura que separa dos medios con diferente potencial. De esta forma, cada vez que pasa una célula, se produce un cambio de resistencia eléctrica (impulso), que es proporcional al volumen de la célula. Por otra parte, el número de células que atraviesa el orificio por unidad de tiempo es proporcional a su concentración en el medio electrolítico. Otros métodos son el de radiofrecuencia (conductividad) y el de dispersión lumínica (muy importante2). Este último se basa en que, al incidir una luz láser sobre una célula, se produce una dispersión de la luz en todas direcciones. La luz dispersada en ángulo recto (dispersión lateral), es útil porque su intensidad es directamente proporcional a la complejidad de la estructura interna de las células, es decir, su granulación citoplasmática. La luz dispersada en línea recta se conoce como dispersión 1 Por ejemplo, es importante saber cuándo un paciente va a salir de una aplasia, gracias al seguimiento evolutivo de la enfermedad mediante hemogramas periódicos. 2 Todos los autoanalizadores empleados hoy en día utilizan el principio de impedancia y el de dispersión lumínica. 1 Comisión 02 24/09/24 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: José María Raya Sánchez frontal y da idea del tamaño o volumen celular. En este sentido, este método ofrece más información que los anteriores en cuanto a las propiedades celulares y una mayor diferenciación entre ellas, por lo que es el método de elección para la automatización de la fórmula leucocitaria (recuento diferencial leucocitario o RDL). En base a la dispersión lumínica, el autoanalizador separa las distintas poblaciones leucocitarias según tamaño y complejidad citoplasmática, formando gráficos (histograma). Así pues, los linfocitos, que son las células más pequeñas y simples de la estirpe, están localizadas en la esquina inferior izquierda; los monocitos, que son más grandes aunque simples, están más arriba en la gráfica. Leyenda del histograma: N, neutrófilos; L, linfocitos; M, monocitos; Eo, eosinófilos; B, basófilos. 1.3. VALORES DE NORMALIDAD: Es muy importante conocer los valores de normalidad del hemograma de cara a entender si un paciente presenta anemia o poliglobulia, trombocitopenia o trombosis, y leucocitosis o leucopenia, pues sabiendo si unos pocos valores están alterados, se puede llegar a un diagnóstico3. Se muestran a continuación los valores de normalidad del hemograma (en negrita los más importantes en clínica). Es fundamental fijarnos en la cifra absoluta (x109/L) y no en los porcentajes en la fórmula linfocitaria, ya que el porcentaje varía en función de la cifra total de leucocitos4. 3 Mujer de 26 años que tiene una hemoglobina de 10 g/dl, un VCM de 65, hemoglobina corpuscular media baja. Conociendo estos valores, podemos deducir que la paciente padece de una anemia microcítica e hipocrómica, y que la causa más frecuente que se ajusta a estas características es la anemia ferropénica (aunque hay que hacer el diagnóstico diferencial con la talasemia minor). 4 Por ejemplo, puede que un paciente tenga un porcentaje de linfocitos del 60% (valor alto), pero al aplicarlo al total de leucocitos (5.000 en este caso), la cifra absoluta de leucocitos es de 3.000 linfocitos (el valor está dentro de la normalidad). 2 Comisión 02 24/09/24 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: José María Raya Sánchez Los índices eritrocitarios son: Volumen corpuscular medio (VCM): es el valor medio del volumen ocupado por cada eritrocito expresado en femtolitros (fL). Los valores normales en el adulto están entre 83-97 fL, cuando VCM97 es una macrocitosis. Debemos recordar que lo que define una anemia es la hemoglobina y no el número de glóbulos rojos, pues puede haber muchos hematíes, pero que tengan poco volumen (es el caso de la talasemia). Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el valor medio de la cantidad (en peso o en masa) de hemoglobina contenida en cada eritrocito y se expresa en picogramos (pg). Lo normal es que esté entre 37-31 pg, pues cuando la HCM32 pg es una hipercromía5. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): es la concentración de hemoglobina por litro de masa eritrocitaria y se expresa en gramos por litro (g/L). Los valores normales se encuentran entre 30-35 g/dL. Además, se pueden cuantificar los reticulocitos en sangre, de manera que se pueden diferenciar las anemias regenerativas (reticulocitos normales o elevados), de las arregenerativas (reticulocitos disminuidos). Teniendo en cuenta los parámetros descritos, se pueden clasificar las anemias. A continuación se muestran algunos ejemplos: Anemias normocíticas y normocrómicas: por causas hemolíticas, por insuficiencia renal, anemia de enfermedad crónica, por aplasia medular o por hemorragia aguda o subaguda. Anemias microcíticas e hipocrómicas: la anemia ferropénica, talasemia minor y la anemia de enfermedades crónicas. Anemias macrocíticas y normocrómicas: anemias megaloblásticas y síndromes mielodisplásicos. 2. ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA: 2.1. COMPOSICIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA: La médula ósea (MO) es el tejido donde se forma la sangre. Esta médula puede ser hipocelular, normocelular o hipercelular6. Los tipos de células presentes en la MO son: Tejido hematopoyético. Tejido óseo: osteoblastos y osteoclastos. Tejido vascular: endotelio. Tejido de soporte o estroma: fibrocitos y fibroblastos. Tejido graso: adipocitos. Otras células: mastocitos, células plasmáticas, histiocitos (macrófagos), etc. 5 La hipercromía tiene muy poca relevancia clínica, salvo en la esferocitosis hereditaria, una anemia que está relacionada con un defecto en la membrana de los hematíes. 6 Un paciente cirrótico con hiperesplenismo, cuyo bazo consume una mayor cantidad de células sanguíneas, presentará pancitopenia. No obstante, la médula ósea responde ante este problema fabricando gran cantidad de células, por lo que presentará una médula ósea hipercelular. En caso de poseer una médula muy pobre, estaríamos ante una aplasia medular, que se diagnostica mediante biopsia medular y no con aspirado. 3 Comisión 02 24/09/24 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: José María Raya Sánchez 2.2. INDICACIONES Y PROCEDIMIENTO DEL ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA: Las indicaciones para realizar un AMO son las siguientes: Citopenia/s en sangre no filiada/s: es la indicación principal. Por ejemplo, una anemia macrocítica con hierro normal y plaquetas en el límite (puede ser un síndrome mieloproliferativo o un síndrome mielodisplásico con insuficiencia medular). Presencia de blastos en sangre. Gammapatías monoclonales: inmunoglobulinas sintetizadas por células plasmáticas, que dan lugar a mielomas múltiples (con un porcentaje de células plasmáticas ≥10%; 1,5 cm. En los niños, se realiza una sedación simple por parte del pediatra. 3.2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: Sus indicaciones pueden ser: Aspirado “blanco” o “seco” (dry-tap). Enfermedades mieloproliferativas crónicas. Estadificación de linfomas (estadio 4) y procesos linfoproliferativos en general. Sospecha de mieloma con AMO no concluyente. Sospecha de aplasia o necrosis medulares. Sospecha de fibrosis medular. Sospecha de metástasis de tumor sólido. Fiebre de origen desconocido. Sospecha de enfermedad granulomatosa. Sospecha de amiloidosis. Corte de BMO en un caso de normalidad. Se aprecia más empaquetado que el aspirado y se pueden observar megacariocitos, adipocitos, eritroblastos, serie mieloide (granulocitos), etc. ​ Médula ósea “fibrótica” en un caso de mielofibrosis primaria en fase avanzada. Se observan muy pocas células hematopoyéticas, que se han sustituido por fibras de reticulina y colágeno. 6 Comisión 02 24/09/24 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Lucía Roda Expósito Comisionista 2: Judith Cruz Rodríguez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: José María Raya Sánchez a. Diagnóstico de leucemia COMI X: aguda. 1. Las indicaciones para hacer un b. Gammapatía monoclonal. aspirado de médula ósea son las c. Fiebre de origen desconocido. siguientes salvo una: d. Estadificación del linfoma de a. Gammapatías monoclonales. Hodgkin. b. Fiebre de origen desconocido. 5. En un hemograma realizado a c. Fracturas patológicas través del médico de atención (osteoporosis franca). primaria, un hombre de 25 años d. Citopenias no filiadas. recibe, entre otros, los siguientes e. Procesos linfoproliferativos. resultados: leucocitos 3’8x109/L, Hb 2. Se considera monocitosis a partir 13’8 g/dl, neutrófilos 3’1x109/L, de una cifra superior a: linfocitos 0’2x109/L, monocitos 9 a. 500/mm3. 0’5x10 /L, plaquetas 135x109/L. b. 800/mm3. Indique las alteraciones presentes: c. 1000/mm3. a. Ninguna, todo es normal. d. 1500/mm3. b. Anemia, leucocitosis y linfopenia. 3. La citometría de flujo es una c. Leucopenia, linfopenia y técnica de laboratorio que permite trombopenia. todo lo siguiente a excepción de d. Leucopenia, linfopenia y una: monocitosis. a. Descubrir la línea celular de e. Trombopenia, anemia y una enfermedad hematológica linfopenia. a través del reconocimiento de los antígenos celulares. 6. En el hemograma, los histogramas b. Investigar la enfermedad son: mínima residual (EMR) de la a. Gráficos de las distintas enfermedad poblaciones leucocitarias que oncohematológica del el autoanalizador separa por paciente. tamaño celular y complejidad c. Detectar expresiones de citoplasmática. antígenos celulares que se b. Gráficos de las distintas sabe están relacionados poblaciones leucocitarias que directamente con mejor o peor el autoanalizador separa por pronóstico. cantidad de organelas d. Investigar alteraciones citoplasmáticas. genéticas asociadas a c. Gráficos de las distintas enfermedades hematológicas poblaciones linfocitarias (B,T, concretas. NK). d. Gráficos que dan idea de la 4. ¿Cuál de las siguientes opciones histopatología de las células no es una indicación para el de la sangre. aspirado de médula ósea? e. Ninguna de las anteriores. RESPUESTAS: 1C, 2B, 3D, 4D, 5C, 6A. 7