TEMA 2: Cirugía, Traumatismos y Trastornos Motores del Esófago PDF

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COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo TEMA 2: CIRUGÍA, TRAUMATISMOS Y TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO Objetivos docentes del tema: Traumatismos del esófago: etiología, clínica. Perforación esofágica: clínica, diagnóstico y tratamiento. Concepto de divertículo esofágico. Estado actual del tto. Trastornos motores del esófago. Acalasia Enlace de bibliografía: https://accessmedicina-mhmedical-com.accedys2.bbtk.ull.es/content.aspx?bookid=1513&sectionid=98628270 1. Generalidades del esófago 1.1. Recorrido del esófago El esófago es el único órgano que discurre, sin obstrucción alguna, a través de tres cavidades. Comienza en el cuello, recorre el tórax y llega al estómago. Además, atraviesa vísceras muy importantes (corazón, grandes vasos, tráquea, etc.). 1.2. Recuerdo histología La capa más importante es la mucosa. Esto es un punto relevante en cirugía, ya que, si hay que suturar el esófago, debemos dejar muy bien suturada la mucosa, puesto que es la capa más resistente de este órgano. La capa muscular, en cambio, no tiene tanta importancia ya que no tiene dicha consistencia. Además, es una víscera que carece de serosa, a diferencia de otros órganos circundantes como el estómago. 2. Traumatismos esofágicos 2.1. Generalidades 2.1.1. ¿Qué ocurre cuando hay una perforación en el esófago? Debido a la presión negativa de la pleura, el contenido esofágico se dirigirá a diferentes zonas: Espacio peritraqueal, ocasionando a veces un enfisema subcutáneo Mediastino anterior Espacio retrovisceral Abdomen, a través del hiato esofágico 2.1.2. Clínica y evolución: Dependen principalmente de: La ubicación de la perforación: ○ Cervical (la mayoría): produce un enfisema subcutáneo, es decir, presencia de aire del esófago a nivel del cuello, que genera una hinchazón y parece una zona de crepitación al tacto, siendo así muy fácil de reconocer. ○ Torácica o abdominal: con consecuencias más graves. La causa: ○ Puede ser espontánea, mecánica o cáustica. 1  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo 2.1.3. Características: Se producen fácilmente porque es una estructura de paredes frágiles con ausencia de peritoneo. Consecuencias graves debido a la importancia de las estructuras circundantes. Tratamiento difícil. Solo vamos a ser eficaces si actuamos precozmente. ○ En las perforaciones esofágicas cervicales, el manejo en pacientes estables suele ser conservador, por ejemplo, colocando una endoprótesis que aisle dicha perforación. 2.1.4 Consecuencias: Siguiendo la anatomía esofágica, al no haber serosa y una presión negativa intrapleural, el contenido esofágico entra en contracto con estructuras vecinas, pudiendo producir una celulitis que dé lugar a una mediastinitis, con una clínica donde destacan el dolor torácico, la fiebre y el enfisema subcutáneo. 3. Perforaciones esofágicas: 3.1. Causas Espontáneas: 15% Cuerpo extraño: 14% Traumatismos: 10% IATRÓGENA (60%): a causa de personal sanitario en procedimientos diagnósticos o terapéuticos, así como ecografías transesofágicas, sondas nasogástricas, UCI, en quirófano, etc. 3.2. Perforación espontánea del esófago. Síndrome de Boerhaave. Fue descrita en 1724 por el médico holandés Boerhaave quien pudo diagnosticarlo tras la necropsia de un paciente que, después de vomitar voluntariamente, tras una comida copiosa y fuertes dolores, falleció. 3.2.1. Fisiopatología: Vómito violento (factor desencadenante) Contracción del EEI Aumento brusco de la presión intraesofágica Rotura de la pared esofágica: normalmente a nivel del borde postero lateral inferior del esófago, 3-5 cm por encima del hiato. 3.2.2. Consecuencias: Mediastinitis aguda. Enfisema mediastínico y cervical, por la explosividad de la afectación. Hidroneumotórax. 3.2.3. Clínica: Inicio brusco Antecedentes de: comida copiosa, intento de vómito Dolor retroesternal, disnea y shock 3.2.4. Diagnóstico diferencial: Crisis coronaria. Neumotórax. Ulcus perforado. Pancreatitis. 2 COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo 3.2.5. Diagnóstico: Radiografía: se observa ensanchamiento mediastínico. Neumomediastino Radiografía con contraste (Gastrografin): si existe extravasación del contraste, hay perforación. 3.2.6. Pronóstico: Está estrechamente relacionado con el tiempo de actuación, de tal forma que a mayor rapidez, mejor pronóstico. 3.2.7. Tratamiento: A) 12h: CIERRE + DRENAJE / EXCLUSIÓN. En este momento, el cierre sería insuficiente, por lo que: a) Podemos (izquierda) excluir el esófago, cerrándolo y uniendo el esófago superior a una esofagectomía para dar salida a la saliva (1-1,5 L/día) y una gastrostomía para nutrir al paciente. El esófago quedará excluido hasta que el paciente mejore y podamos reconstruirlo. b) Otra opción (derecha), sería colocar un tubo en T dentro del esófago como vía de escape del contenido esofágico, otro tubo de drenaje cerca de la herida y un drenaje pleural para manejar la presión intrapleural negativa. 4. Traumatismos químicos: 4.1. Etiología: En niños suele ser accidental, mientras que en adultos suele ser voluntaria (intento de suicidio). Dependiendo de la sustancia que se ingiera: A) ÁCIDOS: ocurrirá una necrosis coagulativa: a) Afectación de la mucosa y submucosa. b) Es menos común. c) Consecuencias menos graves, ya que su ingesta es muy desagradable. 3  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo B) ÁLCALIS: como la lejía, ocurrirá una necrosis colicuativa (licuefactiva): a) Afecta a toda la pared. b) Se neutraliza parcialmente en el estómago gracias al ácido del estómago, por lo que habrá mayor lesión esofágica que gástrica. c) Puede haber coexistencia con lesiones a otros niveles. d) Es más frecuente. e) Tiene consecuencias más devastadoras. 4.2. Evolución: 1ª fase: inflamación, edema y necrosis aguda (1-4 días). 2ª fase: ulceración y aparición de tejido de granulación (desde los 3-5 días, hasta los 12 días). 3ª fase: cicatrización y estenosis (a partir de 3 semanas). 5. Clínica: Dependerá de la cantidad ingerida, pudiendo experimentar: dolor retroesternal, shock, disfagia y dolor epigástrico. Debemos tener en cuenta que el paciente ingresará inmediatamente en la UCI al requerir vigilancia. 5.1. Tratamiento inmediato: 5.1.1. Indicaciones Fundamental hacer una endoscopia. Añadir nutrición parenteral, corticoides y antibióticos desde el ingreso. 5.1.2. Contraindicaciones (Importante) Uso de eméticos Intubación nasogástrica Neutralizarlo mediante ácidos o álcalis leves (vinagre, limón, aceite). Provocar el vómito o realizar lavados gástricos, ya que podemos incrementar la presión. 5.2. Diagnóstico y Estadificación A) ESOFAGOGASTROESCOPIA: clasificacion de Zargar a) Grado 0 o 1: mínimo. b) Grado 2: ya hay ulceraciones en mucosa o de cierta profundidad. c) Grado 3: lesiones mucho más profundas. 4 COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo B) TC TORACO-ABDOMINAL: clasifica la profundidad de las lesiones. En la imagen se observa cómo, de forma gradual, la lesión se hace más profunda. 5.3. Tratamiento de la estenosis que permanece a largo plazo: Intubación esofágica con una colocación de endoprótesis. Dilatación esofágica precoz. 5.4. Tratamiento de la necrosis esofágica o gástrica El manejo NO siempre es quirúrgico, sino que depende de los hallazgos y estabilidad del paciente: Se puede colocar una endoprótesis provisional. Si hay que hacer una resección porque la necrosis, haremos una esofagoplastia para reconstrucción. 5.5. Protocolo de actuación (IMPORTANTE): (no aportó más información, solo lo leyó) 5  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo 6. Ingestión de cuerpos extraños Suele ocurrir de forma: Accidental → niños y ancianos. Deliberada → reclusos y psiquiátricos. Cabe destacar, que la extracción mediante endoscopia puede llegar a resultar difícil, puesto que a veces lo que se traga el paciente son objetos puntiagudos, como por ejemplo hojillas de afeitar, que al intentar sacarlos pueden romper el esófago. Por otro lado, si lo que se impacta es un cuerpo extraño redondeado, como por ejemplo un trozo de carne, hay que pensar que el paciente puede tener una estenosis y se debe investigar con una endoscopia. 7. Traumatismos por acción instrumental Estos resultan ser los más frecuentes y se producen en acciones diagnósticas o en acciones terapéuticas. Clínica: ○ Disfagia dolorosa postoperatoria ○ Mediastinitis aguda 8. Trastornos motores 8.1. Divertículos esofágicos Son “evaginaciones de las paredes esofágicas, en forma de bolsa ciega, que comunica con la luz principal”. Etiopatogenia: ○ Por pulsión: Divertículo Faringoesofágico (Zenker) → es el más frecuente y se produce debido a la existencia de una incoordinación entre la contracción faríngea y la relajación del cricofaríngeo. ○ Por tracción Clínica, diagnóstico y tratamiento: ○ Divertículo Torácico medio → Por tracción ○ Divertículo Epifrénico → Por pulsión 8.2. Divertículo de Zenker Es el más frecuente y se forma por esa incoordinación motora que hace que empiece a salir entre dos músculos la mucosa faríngea, la cual poco a poco va aumentando hasta que acaba saliendo. En algunos casos, puede llegar a ser tan grande que provoca el almacenamiento del alimento dentro del propio divertículo, llegando alguna vez a pudrirse y provocar halitosis (frecuente). Tratamiento quirúrgico: A → realizar una esofagomiotomía para evitar que se siga produciendo la incoordinación. B → resecar el divertículo por el cuello 6  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo 8.3. Divertículos Esofágicos (⅓ medio) Suelen ser por tracción, excepto el epifrénico, históricamente se relacionaron con la tuberculosis ganglionar y con la histoplasmosis. Condicionan que la pared del divertículo se retraiga hacia esa adenopatía y se forme posteriormente ese divertículo verdadero. Actualmente, también se piensa que hay un trastorno de motilidad asociado. 9. Cirugía Trastornos Motores Esofágicos: Acalasia La guías SAGES ofrecen las opciones terapéuticas más relevantes para el manejo de la acalasia: Toxina botulínica → relaja la zona que queda contraída del esófago. El efecto es inmediato y es una técnica muy sencilla, se ha demostrado su efectividad, pero es bastante limitada a largo plazo. Dilatación endoscópica → es el tratamiento clásico. El problema es que, a pesar de ser efectiva para el tratamiento de la disfagia, pueden producirse microperforaciones o perforaciones (es la causa más frecuente de las perforaciones) que pueden provocar el escape del contenido y complicar el tratamiento quirúrgico. Es por ello que, solo se aplica a pacientes seleccionados que rechazan la cirugía o con un alto riesgo quirúrgico. Miotomía laparoscópica → es la más eficaz. Es un procedimiento seguro al ser realizado por cirujanos entrenados y debe tener un control endoscópico. ○ El procedimiento consiste en seccionar el hiato, se abre la capa muscular hasta protruir la capa del esófago. De este modo queda separado para que la zona de estenosis no actúe como tal. ○ El inconveniente de esto es que se produce un reflujo gastroesofágico, porque no hay mecanismo que impida el ascenso. Es por esta razón por la que debe llevar asociado una valva anterior de DOR para impedir el reflujo, o bien, un Toupet. Cirugía comparada con otras modalidades. Este es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, excepto en los enfermos de alto riesgo. Explicación del vídeo: En primer lugar, se diseca por medio de una tijera monopolar la pared del esófago, que aparece engrosada a consecuencia de los tejidos de alrededor. El tejido laxo se va desprendiendo suavemente por electrocoagulación. Por medio de unas tijeras (actualmente se usa bisturí ultrasónico), se va abriendo la capa más externa del esófago, con mucho cuidado de no dañar la mucosa y no provocar perforaciones (se comprueba su existencia por medio de una luz).Se sigue cortando en dirección cefálica en el que acabamos teniendo un trayecto seccionado de la capa muscular. También se secciona por debajo hasta llegar cerca de la pared gástrica. Aparte, se aprecia la colocación de un clip dentro de un vaso muy importante. A continuación, para solventar el reflujo causado por la cirugía, se usa la 7  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo curvatura mayor gástrica para formar una valva anterior sobre el esófago, cogiendo a su vez la parte que hemos seccionado, denominada “plicatura de DOR”. Finalmente, se une todo con una sutura no reabsorbible. PREGUNTAS EDPUZZLE: 1. En relación con los traumatismos esofágicos. Señale lo falso: a) La causa más frecuente de traumatismo esofágico es iatrógena, durante procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Correcto. Lo debemos tener presente al efectuar una maniobra diagnóstica o terapéutica del esófago. b) La capa muscular del esófago le da una especial consistencia a los tejidos, por lo que son raras que se produzcan. Falso. Las paredes del esófago son frágiles y se pueden perforar con cierta facilidad. La capa más consistente es la capa mucosa. La capa muscular no tiene consistencia. c) El enfisema subcutáneo se suele palpar en el cuello. Correcto. El esófago discurre por: cuello, tórax y abdomen, pero el enfisema subcutáneo se observa y se palpa habitualmente sólo en el cuello. d) La existencia de una presión negativa intrapleural facilita la diseminación de la enfermedad. Correcta. La presión negativa intrapleural aspira el contenido del esófago hacia la cavidad pleural, lo que dificulta el cierre y facilita las fugas en caso de cierre de una perforación. 2. En el Síndrome de Boerhaave (Perforación espontánea del esófago) señale lo que es correcto: a) El TAC con contraste oral no nos ayuda en el diagnóstico. Falso. El TC es una prueba esencial para determinar la altura de la perforación y si existe extravasación de contraste (gastrografín) hacia abdomen y pleura. b) Suele existir el antecedente de comida copiosa seguida de vómitos. Correcto. Es la historia clásica, aunque los vómitos pueden estar desencadenados por cualquier motivo. La hiperpresión producida por los vómitos, es la que causa la rotura esofágica. c) El tratamiento si es precoz, se realiza por endoscopia transoral aplicando clips para cerrar el defecto de la perforación. Falso. Una perforación esofágica espontánea, no se trata por vía endoscópica. El tratamiento será quirúrgico salvo casos excepcionales en los que la perforación no sea libre. d) La Radiografía simple no nos ayuda en el diagnóstico. Falso. En la RX simple de tórax se puede observar ensanchamiento mediastínico, neumomediastino así como neumotórax y derrame pleural. e) No suele plantear el diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos. Falso. Un Ulcus duodenal perforado, el infarto de miocardio, la pancreatitis aguda, el neumotórax espontáneo pueden presentar una clínica similar, por lo que debemos de tenerlo en cuenta a la hora de solicitar las pruebas complementarias que nos ayuden al diagnóstico (Analítica, TAC con contraste oral, etc). 8  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo 3. En relación con los divertículos esofágicos, señale una respuesta INCORRECTA. a) El divertículo de Zenker está en el cuello y provoca halitosis cuando son grandes. Correcta b) El divertículo de Zenker es un divertículo por pulsión. Correcto. El divertículo faringoesofágico (Zenker), es un divertículo por pulsión: incoordinación entre contracción faríngea y relajación cricofaríngeo. c) En el tercio medio del esófago, los divertículos suelen ser por pulsión. Falso. En 1⁄3 medio los divertículos suelen ser por tracción históricamente relacionados con TBC ganglionar o adenopatías de otro origen d) Para el correcto tratamiento quirúrgico del divertículo es preciso la escisión del mismo por su base y añadirle una miotomía. Correcta. Esophagomyotomy and resection of diverticulum. A, After mobilization of the diverticulum, the esophagomyotomy is performed. B, after the esophagomiotomy is completed, the base of the diverticulum is crossed with a TA-30 stapler and amputated. e) El tratamiento se plantea cuando dan clínica. Correcta Como cualquier enfermedad benigna, la indicación de tratamiento dependerá de la clínica que produzcan. Para ello el divertículo debe tener un tamaño considerable. Complicaciones del divertículo 1) respiratorias tales como ronquera, asma, neumonitis o abscesos pulmonares 2) degeneración maligna del divertículo 3) Halitosis. Todas estas empeoran con la edad 4. Un paciente de 48 años sin AP de interés presenta disfagia a sólidos en relación con la acalasia. ¿Qué tratamiento le recomendarías? a) Dilatación endoscópica. Las dilataciones endoscópicas tienen una eficacia menor que la cirugía y se reservan para pacientes que rechacen la misma o presenten comorbilidades que desaconsejen la cirugía. b) Dieta blanda y procinéticos. Las modificaciones en la dieta corresponden a recomendaciones para aliviar los síntomas hasta que se realice un tratamiento definitivo. c) La toxina botulínica. Botulinum toxin injections can be administered safely, but its effectiveness is limited especially in the long term. d) Miotomía laparoscópica con funduplicatura parcial. Surgery versus other treatment modalities: Laparoscopic myotomy with partial fundoplication provides superior and longer-lasting symptom relief with low morbidity for patients with achalasia compared with other treatment modalities and should be considered the procedure of choice to treat achalasia. PREGUNTAS WOOCLAP 1. Una paciente de 82 años se está operando de cataratas con anestesia local y sedación. Durante la intervención comienza a vomitar sin respuesta al Ondasentron (antiemético potente) por lo que el anestesista se ve obligado a introducir una sonda nasogástrica. Tras introducirla percibe salida de sangre y posteriormente la sensación de burbujeo por la sonda nasogástrica, por lo que la retira. La paciente refiere dolor intenso en el tórax y un cortejo vegetativo acompañante. Ante esta situación, señale las actitudes correctas. a) Acabar la intervención de cataratas lo antes posible, añadiendo analgesia y sedación para poder finalizar la intervención y llevar a la paciente a urgencias para realizar una RX de Tórax y/o TAC Toracoabdominal. Correcto, pues la RX de tórax y el TAC toracoabdominal están indicados en caso de perforación esofágica. b) Realizar una endoscopia para ver cómo está el esófago y el estómago y actuar según hallazgos Correcto, pues al estar frente a un caso de traumatismo esofágico iatrógeno, se realiza una endoscopia para diagnóstico. 9  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo c) Avisar al cardiólogo para valoración. Incorrecto, pues no presenta ningún síntoma cardíaco. d) Realizar toracoscopia y/o laparoscopia para diagnóstico y manejo de una posible perforación. Incorrecto. Antes de actuar quirúrgicamente hay que hacer un diagnóstico mediante otros procedimientos para saber de qué manera actuar e) Si la paciente está mejor al acabar la intervención con la analgesia, dar alta a la paciente con Omeprazol y control telefónico. Incorrecto. Ante tales síntomas es imprescindible tomar medidas. 2. Una paciente de 18 años con 9 semanas de embarazo, ingiere un vaso de 200 cc de Sosa Cáustica para intentar suicidarse. A la llegada al Hospital está consciente, agitada y sudorosa. Presenta una TA de 90/50 mmHg y una FC de 125 lpm. En este caso, señale las actuaciones que considere INCORRECTAS. a) Lavado con solución levemente ácida, para Neutralizar el álcali y efectuar el lavado con sonda gruesa, bien lubricada, para evitar la perforación. Incorrecto. NUNCA se debe neutralizar un traumatismo químico con una base o un ácido débil. b) Estabilizar hemodinámicamente a la paciente. Correcto, pues la paciente ha llegado inestable, con hipotensión y taquicardia. c) Si existe Enfisema subcutáneo, indicaremos una laparotomía exploradora por sospecha de perforación esofágica. Incorrecto. Antes de cualquier actuación quirúrgica, es imprescindible un diagnóstico acertado mediante otros procedimientos menos invasivos. d) Realizar una endoscopia digestiva alta una vez la paciente este estabilizada. Correcto. Se emplea para ver el estado del esófago después del traumatismo químico y valorar las posibles lesiones. e) Con la paciente estable, realizaremos un TC con contraste oral para determinar si existe o no perforación libre. Correcto. Aunque se pueda dudar al hacerle un TC a una embarazada por los posibles efectos adversos que puedan afectar al feto, ante la gravedad de la situación se prioriza la atención de la afectada. 3. Una paciente de 35 años, presenta disfagia a sólidos y pérdida de peso. Aporta un esofagograma realizado en el centro de salud en el que se observa una imagen en pico de loro en el "esófago distal". Señale las afirmaciones CORRECTAS: a) Se debe realizar una endoscopia digestiva alta con fines diagnósticos para descartar lesiones orgánicas. b) La ph metría es mandatoria en estos casos. c) La miotomía quirúrgica de Heller sería el tratamiento más eficaz. d) Las dilataciones endoscópicas repetidas puede ser una opción de tratamiento. e) La realización de una manometría ayudará en el diagnóstico de la paciente. Este caso clínico se trata de una acalasia, debido a que la imagen en pico de loro es patognomónico de dicho trastorno (lo primero que debemos de hacer es realizar una endoscopia y luego con la clínica del paciente, en caso de sospecha de acalasia, se pide la manometría pues sin ella no se podría diagnosticar). La respuesta a) es correcta, debido a que se puede confundir con un cáncer. *Una endoscopia digestiva alta es lo mismo que una gastroscopia*. La respuesta b) es incorrecta, puesto que no existe reflujo. La respuesta c) es correcta, porque se sospecha de un acalasia y es el tratamiento más eficaz. La respuesta d) es correcta porque también pueden ser una opción de tratamiento, de hecho hoy en día es la opción más habitual. La respuesta e) es correcta, puesto que como hemos dicho antes, esta prueba es imprescindible. 10  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo COMI X 1. Una paciente de 46 años, sin patologías asociadas, 3. Una paciente de 26 años ingiere un vaso de 200 cc sufre una perforación iatrógena del esófago torácico de Sosa Cáustica para intentar suicidarse. A la llegada tras desimpactación de cuerpo extraño mediante al Hospital está consciente, agitada y en shock. En fibrogastroscopia realizada en un centro comarcal. La este caso, la actuación más CORRECTA es: paciente se traslada a un Hospital de tercer nivel, a. Estabilizar a la paciente e intentar una donde transcurridas 24 horas presenta signos de esofagogastroscopia para determinar el grado de shock séptico. Indique la respuesta CORRECTA: afectación del esófago y del estómago y actuar en a. En las circunstancias de la paciente lo indicado es consecuencia. comprobar si existe hidroneumotórax mediante b. Si existe enfisema subcutáneo en el cuello debemos Radiografía de Tórax y colocación de drenaje drenar la zona para evitar el síndrome compresivo y intercostal además de Antibióticos mantener permeable la vía aérea. b. Sutura primaria de la solución de continuidad y c. Sedar a la paciente, valoración por el psiquiatra y drenaje del mediastino. realizar los estudios endoscópicos. c. El manejo debe ser conservador, puesto que no ha d. Realizar un estudio con Gastrografin que es menos pasado demasiado tiempo desde la perforación: Dieta agresivo que la endoscopia. absoluta y antibióticos de amplio espectro e. Lavado con solución levemente ácida, para d. Lo recomendable y más aceptado es la exclusión neutralizar el álcali y lavado con sonda gruesa, bien bipolar del esófago, realizando una esofagostomía lubricada, para evitar la perforación. cervical y una yeyunostomía o gastrostomía de 4. Señale la causa más frecuente de Perforación alimentación. Esofágica: e. Realizaremos una esofaguectomía y en el mismo a. Ingestión de Cuerpos extraños. acto reconstruiremos el tránsito mediante la b. Traumatismos. realización de una coloplastia. c. Intentos de autolisis. 2. Un paciente de 25 años, se diagnóstica de Acalasia d.Iatrógena: durante procedimientos diagnósticos con las pruebas adecuadas. De las siguientes señale o terapéuticos. la afirmación CORRECTA: a. La miotomía laparoscópica añadiendo una e. Espontánea. funduplicatura anterior es la técnica de elección. 5. De los datos enumerados en referencia a la b. El tratamiento más efectivo a largo plazo e inocuo Perforación Esofágica, ¿cuál es el factor de es la inyección de Toxina Botulínica en el EEII. gravedad que marca el pronóstico del paciente? c. No existe evidencia que ninguno de los tratamientos a. El mecanismo por el cual se ha producido la señalados sea superior a los otros perforación. d. En este paciente, joven sin otra patología b. El tamaño de la perforación. concomitante, debe realizarse una dilatación forzada c. La Mediastinitis que se produce por paso del del Esfínter esofágico inferior ,porque es la técnica con contenido de la luz esofágica al mediastino y sus menos complicaciones consecuencias. e. Una vez aplicado de forma correcta cualquiera de d. El fracaso renal agudo. los tratamientos, si el paciente permanece asintomático, no es necesario seguimiento. e. Únicamente el shock séptico. 11  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo 6. En relación con los divertículos esofágicos, señale a. Si existe enfisema subcutáneo evidente en el cuello, la respuesta CORRECTA: debemos realizar un TAC en lugar de una a. El divertículo de Zenker es un divertículo por Endoscopia porque la insuflación durante la tracción endoscopia puede agravar la perforación para b. El divertículo de Zenker evoluciona favorablemente determinar el grado de afectación con la edad b. Estabilizar a la paciente e intentar una c. El divertículo de Zenker se maneja de forma esofagogastroscopia para determinar el grado de conservadora (Procinéticos y Antibióticos) afectación del esófago y del estómago y actuar en d. En tercio medio del esófago los divertículos suelen consecuencia ser por pulsión c. Debemos realizar un abordaje por toracoscopia para e. Un divertículo de Zenker puede causar halitosis extirpar el esófago de forma inmediata 7. En el Síndrome de Boerhaave (perforación d. Realizar una dilatación esofágica precoz para evitar espontánea del esófago) señale lo que es incorrecto: la estenosis a. El tratamiento debe ser quirúrgico variando la e. Lavado con solución levemente ácida, para técnica según el tiempo transcurrido. neutralizar el álcali y efectuar el lavado con sonda b. En la radiografía simple lo habitual es observar la gruesa, bien lubricada ,para evitar la perforación existencia de neumoperitoneo.Suele existir el 10. Tras una cena copiosa en un banquete de boda, antecedente de comida copiosa seguida de vómitos. un paciente de 65 años, fumador de 1 caja de c. Si se administra Gastrografin se puede observar la cigarrillos diaria, se provoca el vómito. Tras ello, extravasación. comienza con dolor retroesternal intenso, sudoración d. Puede plantear el diagnóstico diferencial con una fría y taquicardia, por lo que acude a Urgencias. crisis coronaria. Señale la medida diagnóstica y/o terapéutica 8. Señale lo que considere CORRECTO en relación con INADECUADA: el divertículo de Zenker: a. Si existe enfisema mediastínico y cervical a. Etiopatogenia similar a los divertículos de ⅓ Medio probablemente exista una rotura espontánea del esofágicos esófago. b. Surge por incoordinación entre la contracción b. Puede realizarse un esofagograma con contraste faríngea y la relajación Cricofaríngea, justamente por hidrosoluble (Gastrografin) para descartar una encima del músculo cricofaríngeo perforación espontánea de esófago. c. Inocuo. No precisa tratamiento c. Debemos realizar ECG y solicitar enzimas cardiacas, d. Común en la tuberculosis para descartar una crisis coronaria. 9. Una paciente de 60 años ingiere un vaso de 200 cc d. Debe realizarse un TC toracoabdominal urgente. de Sosa Cáustica para intentar suicidarse. A la llegada e. Está indicado realizar una gastroscopia diagnóstica al hospital está consciente, agitada y en shock. En la de urgencia. exploración clínica es evidente la existencia de enfisema subcutáneo. En este caso, la actuación más correcta sería: 12  COMISIÓN 2 18/09/2024 Laura Duque Ramírez Carlota Hernández Cervera Javier Jesús Almenara Pérez Patología del Aparato Digestivo Dr. Ángel Carrillo 11. Una paciente de 20 años, embarazada de 9 semanas, ingiere un vaso de 200 cc de Sosa Cáustica para intentar abortar. A la llegada al Hospital está consciente, agitada y en shock. Señale la respuesta INCORRECTA: a. No se deben utilizar eméticos para provocar el vómito. b. Si en la exploración se evidencia enfisema subcutáneo en el cuello debemos sospechar que existe perforación esofágica. c. Debe solicitarse valoración psiquiátrica. d. Debe estabilizarse hemodinámicamente a la paciente e intentar una esofagogastroscopia para determinar el grado de afectación del esófago y del estómago. e. Debe realizarse lavado con solución levemente ácida, para neutralizar el álcali y efectuar el lavado con sonda bien lubricada, para evitar la perforación. Respuestas 1- 2a 3a 4d 5c 6e 7b 8b 9a 10e 11e 13