Tema 1: Disfagia - Past Paper PDF

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Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión TEMA 1. DISFAGIA 1. OBJETIVOS PRINCIPALES Diferenciar mediante la anamnesis la disfagia orofaríngea de la esofágica. Conocer las principales causas de la disfagia orofaríngea. Conocer las principales causas estructurales y motoras de disfagia esofágica. Establecer el orden secuencial de pruebas diagnósticas que debe realizar ante un paciente con disfagia orofaríngea o esofágica. Conocer los tratamientos para las principales causas de disfagia de origen no tumoral. 2. DEFINICIÓN DISFAGIA La disfagia se define como la dificultad para el paso del bolo alimentario desde la boca hasta el estómago, es decir, es la dificultad para la ingesta. Se debe diferenciar fundamentalmente otros síntomas no relacionados, como son el globo faríngeo y la sensación de nudo retroesternal, los cuales se caracterizan por generar una sensación de ocupación a nivel de la garganta, siendo intermitentes y de carácter benigno. 3. ANATOMÍA DEL ESÓFAGO Anatómicamente debemos recordar que el esófago es un órgano que se encuentra situado en el mediastino posterior y que se relaciona por delante con la tráquea, la aorta, el bronquio izquierdo y la aurícula izquierda. Entre sus características anatómicas notables se incluyen: Dos capas musculares: muscular longitudinal externa y muscular circular interna. Es importante destacar que el tercio superior de la musculatura esofágica está constituido por músculo estriado, mientras que los dos tercios inferiores están conformados por músculo liso. Capa submucosa. Capa mucosa. Dos plexos nerviosos: el plexo mientérico (de Auerbach), que controla la contracción y relajación de la musculatura y se encuentra entre las capas musculares y el plexo submucoso (de Meissner), ubicado en la submucosa. Dos esfínteres: esfínter esofágico superior (EES) y esfínter esofágico inferior (EEI). 1  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión 4.TIPOS DE DISFAGIA Desde un punto de vista clínico es importante saber discernir entre disfagias orofaríngeas y esofágicas, existiendo una estrecha correlación entre el lugar donde el paciente señala la dificultad para la ingesta y el lugar de la lesión. OROFARÍNGEA ESOFÁGICA LOCALIZACIÓN Boca y faringe Área retroesternal RELACIÓN CON DEGLUCIÓN Respuesta inmediata Respuesta tardía 1-2 segundos 2-15 segundos SÍNTOMAS ASOCIADOS - Movimientos cefálicos - Regurgitación de alimentos - Regurgitación nasal y tos retenidos - Dolor torácico DOLOR Ausente o raro Según causa ETIOLOGÍA Alteraciones funcionales Alteraciones orgánicas y funcionales neuromusculares Desde el punto de vista semiológico, es fundamental destacar la estrecha correlación que existe entre el tipo de disfagia y la inmediatez o no con la que se produce. También es importante destacar que la disfagia orofaríngea se presenta sobre todo ante líquidos, mientras que la disfagia esofágica tiene predominio tanto en líquidos como sólidos. 5. DISFAGIA OROFARÍNGEA 5.1. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN OROFARÍNGEA Debemos recordar que en la deglución intervienen 32 músculos y 6 pares craneales, de manera que una alteración en cualquiera de estas estructuras puede conducir a una disfagia. En la disfagia orofaríngea vamos a distinguir tres fases: oral, faríngea y esofágica. 1. Dificultad para iniciar la deglución. 2. Regurgitación nasofaríngea. 3. Aspiración pulmonar. 4. Residuos. 2  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión 5.2 CAUSAS DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA La disfagia orofaríngea es la más común (representa el 80% de los casos) y tiende a manifestarse principalmente en pacientes mayores de 80 años (alrededor del 50-60% de estos pacientes experimentarán disfagia en algún momento). Las causas más frecuentes son fundamentalmente las de origen neurológico (pacientes que han experimentado un ictus o que padecen enfermedades como Parkinson o Miastenia gravis). Entre las causas principales se incluyen: Lesiones que causan obstrucción. Tumores, osteofitos, divertículo de Zencker. Trastornos neurológicos. Lesiones del sistema nervioso central, lesiones de los nervios craneales. Trastornos de los músculos esqueléticos. Miopatías inflamatorias, distrofias musculares. Trastornos de transmisión neuromuscular. Miastenia gravis. Disfunción cricofaríngea primaria. Causa metabólica: hipertiroidismo. 5.3 APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea es fundamental realizar una buena anamnesis e historia clínica, así como una exploración física que incluya una exploración neurológica (pares craneales). Además, si es necesario debe examinarse la deglución de alimentos sólidos, semisólidos o líquidos. También es importante realizar una analítica en la que conste la función tiroidea. Si encontramos anormalidades en esta primera aproximación se pueden llevar a cabo las siguientes pruebas complementarias:. - Videofluoroscopia. Muy útil para demostrar la presencia o ausencia de regurgitación o aspiración pulmonar. - Endoscopia flexible. La disfagia es un síntoma de alarma, por lo que la mayor parte de las veces se realiza también una prueba morfológica como la endoscopia flexible. - Manometría de alta resolución e impedancia. Permite afinar el diagnóstico final. Se suele llevar a cabo cuando hay sospecha de disfunción cricofaríngea Cuando hablamos de trastornos motores del esófago, es necesario llevar a cabo un estudio manométrico (tanto en la disfagia orofaríngea como en la esofágica). Para ello se introduce en el esófago una sonda con 32 electrodos que registrarán la presión en cada uno de estos puntos específicos, separados por 1 cm. Este registro presenta un mapa con diversos colores que representa la propagación de la onda peristáltica. Las regiones superior e inferior del mapa corresponden a áreas de alta presión, es decir, al esfínter esofágico superior (EES) y al esfínter esofágico inferior (EEI). Además, el estudio de la impedancia registra la oposición o resistencia de un tejido al flujo eléctrico, lo que permite determinar si el bolo alimentario avanza distalmente por el esófago o si se produce un avance proximal por regurgitación. 3  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión 5.4 OPCIONES TERAPÉUTICAS El tratamiento se lleva a cabo en función de la causa que haya generado la disfagia: 1. Rehabilitación para mejorar la deglución. Se aprecia mejoría especialmente en pacientes con trastornos neurológicos (ictus, etc.) 2. Tratamiento endoscópico (dilatación del EES, PEG). 3. Cirugía (divertículo de Zencker, miotomía cricofaríngea). 4. Psicoterapia (útil cuando no se encuentra una causa orgánica, sospechando un trastorno funcional). 6. DISFAGIA ESOFÁGICA La disfagia esofágica representa aproximadamente el 20% de todos los casos de disfagia. Puede clasificarse en tres grupos: trastornos motores, estructurales o funcionales. 6.1. TRASTORNOS MOTORES Se entiende como alteraciones en la motilidad del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres, que ocurren por exceso o por defecto en la actividad contráctil de la musculatura esofágica o en la secuencia en la que esta se produce. Podemos clasificarlos en dos grupos: 1. Primarios o idiopáticos: aquellos que no tienen una causa definida. 2. Secundarios: aquellos en los que se muestra una enfermedad subyacente (por ejemplo un cáncer a nivel cardial o una esclerodermia). En cuanto a sus manifestaciones clínicas vamos a encontrar fundamentalmente: - Disfagia para sólidos y/o líquidos. - Dolor torácico (odinofagia). - Regurgitación. Si se prolonga en el tiempo podemos encontrar otras manifestaciones como: - Pérdida de peso. - Halitosis. - Depresión. Los principales trastornos motores son: - Acalasia primaria. - Espasmo Esofágico Difuso. - Esclerodermia. 4  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión 6.1.1 ACALASIA La acalasia es un trastorno motor esofágico primario que se caracteriza por la ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Representa el 20% de todos los casos de disfagia. ETIOPATOGENIA: Esta condición se da como consecuencia de la pérdida de neuronas inhibitorias del plexo mientérico de Auerbach. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: - Disfagia para sólidos y líquidos. - Inicio intermitente de los síntomas. - Afecta ambos sexos (más común entre los 25 y 60 años). - Aperistalsis (falta de contracciones normales del esófago). - Regurgitación muy frecuente, especialmente en posición supina (60%-90% de los casos). - Síntomas nocturnos relacionados con la regurgitación (30% de los casos). - Larga evolución de los síntomas (más de 5 años). - Dolor torácico tipo anginoso (70% de los casos). - Pérdida de peso (70%). - Pirosis (40%). CLASIFICACIÓN: Se clasifica a través del registro manométrico; con una manometría de alta resolución, de manera que hoy en día se sabe que existen tres tipos de acalasia: -Acalasia tipo I: CLÁSICA se caracteriza por presentar una ausencia total de contracciones a nivel del cuerpo esofágico y ausencia de relajación del EEI. No hay presurización esofágica. En la imagen de manometría (dcha), la parte superior representa el esfínter esofágico superior, y vemos cómo el paciente deglute (traga agua) y posteriormente se ve una ausencia total de contracciones. Es el tipo más frecuente. -Acalasia tipo II: COMPRESIVA Se llama compresivo porque aparece un aumento de presión a nivel del cuerpo esofágico. Se caracteriza por presentar más de un 20% de presurización u ondas panesofágicas, que son esas bandas amarillas de contracción esofágica de todo el esófago. >20% Presurización panesofágica Es el tipo que mejor responde al tratamiento. 5  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión Acalasia tipo III: ESPÁSTICA Se caracteriza por presentar más de un 20% de ondas prematuras o espásticas que tienen latencia distal, como dato manómetrico.Excesiva contracción de ondas peristálticas terciarias de gran amplitud que producen dolor >20% Ondas prematuras o espásticas Es el tipo más raro y que peor responde al tratamiento Todos los tipos tienen en común la ausencia de relajación del EEI. (Apunte de la profe sobre la clasificación de acalasia al corregir las preguntas durante la clase:) Clasificación: Los trastornos motores esofágicos se clasifican, siguiendo la clasificación de Chicago versión 4, fundamentalmente en 2 grupos: Aquellos que cursan con una falta o alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior. Distinguimos los siguientes subgrupos: -Acalasia tipo I -Acalasia tipo II -Acalasia tipo III -Obstrucción al flujo de la unión esofago-gástrica Aquellos que cursan con una alteración de la peristalsis. -Contractilidad ausente -Espasmo esofágico distal -Esófago hiper contráctil -Motilidad esofágica ineficaz. 6  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En cuanto a las pruebas complementarias, ante todo paciente con una disfagia esofágica, en primer lugar siempre hay que realizar una endoscopia digestiva alta para descartar la presencia de lesiones así como en el caso de los pacientes en los que se sospecha una acalasia. En la imagen de la izquierda se observa un esofagograma de un estudio baritado, se trata de un esófago dilatado con esa columna de bario relleno y en la terminación final que el esfínter esofágico inferior se ve esa imagen tan característica de la estenosis conocida como “en pico de loro”, que es el típico afilamiento a nivel cardial de la columna de bario. La imagen de la derecha corresponde a una endoscopia, que en ocasiones muestra ese fruncimiento de pliegues a nivel del cardias que supone un aferramiento del tono del eei y que puede llegar a representar una cierta dificultad para el paso del endoscopio por esa zona. Es fundamental empezar realizando una endoscopia digestiva alta para descartar la presencia de una neoplasia de cardias. TRATAMIENTO: Disponemos de varias opciones: Toxina botulínica (a nivel del EEI) -Consiste en la administración de una neurotoxina a nivel del esfínter que lo que hace es bloquear las terminaciones nerviosas colinérgicas y así permitir la relajación del EEI. -El problema fundamental de este tratamiento es que dura muy poco, tiene carácter transitorio y sólo el 20% de los pacientes responden al año. -Está sobre todo indicado en pacientes de edad avanzada con importante comorbilidad y en los que realizar otros tipos de tratamientos suponga un mayor riesgo que beneficio. Dilatación neumática de la Unión E-G (o dilatación neumática endoscópica) -Respuesta muy aceptable: al año → 75-80%, a los 5 años → 50% están asintomáticos. -Es un tratamiento que se realiza con endoscopio y consiste en dilatar a nivel del EEI. -Es una técnica que también tiene sus complicaciones, siendo lo más grave el riesgo de perforación (si >350mmHg), en 2-5% de los casos. -ERGE a largo plazo -Es el tratamiento más costo-efectivo → 1ª opción Miotomía, puede ser: -cirugía (Heller), es laparoscópica. -endoscopia (POEM) Ambas técnicas tienen una eficacia muy notable. 7  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión Fármacos -Actualmente están totalmente en desuso por su poca eficacia. -Nitratos o antagonistas del calcio Actualmente las últimas guías recomiendan elegir el tipo de tratamiento en función de las características del paciente. 6.2 TRASTORNOS ESTRUCTURALES O ANATÓMICOS Se dividen en lesiones: LESIONES INTRÍNSECAS: - Esofagitis: Puede ser de origen péptico, eosinofílico, cáustico, infeccioso, relacionado con la radiación, o con ciertos fármacos. Todas las esofagitis pueden cursar con una disfagia intermitente o progresiva - Anillos y membranas*** - Tumores - LESIONES EXTRÍNSECAS - Osteofito cervical - Masa mediastínica - Hipertrofia de la aurícula izquierda - Arteria subclavia aberrante **** Las membranas y anillos esofágicos son más frecuentes en pacientes jóvenes, generalmente las membranas se sitúan en el tercio superior y están relacionadas con el síndrome de Plummer-Vinson. En la parte inferior, en cambio, es más común el anillo de Schatzki. Derecha: imagen endoscópica anillo de Schatzki Izquierda: tránsito baritado con muesca simétrica a nivel del EEI o tercio inferior del esófago. Esta lesión se trata fácilmente por vía endoscópica. 6.2.1 ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Es una causa emergente de disfagia. Es una enfermedad atópica mediada por una reacción inmuno-antigénica crónica, caracterizada por síntomas intermitentes relacionados con disfunción esofágica (disfagia a sólidos, impactación alimentaria, dolor torácico recurrente) e histología con inflamación predominante en eosinófilos. -Predominio en hombres proporción 3:1, entre la 2º y 5º década de la vida. 8  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión -Prevalencia creciendo, llegando a 45-55 casos por cada 100.000 habitantes. -En cuanto al desencadenante, se relaciona con alergias alimentarias, asma, eccema o rinitis El diagnóstico se establece por la conjunción de datos de la anamnesis, de la endoscopia y de la histología. DIAGNÓSTICO= anamnesis + endoscopia + histología En la gran mayoría de los pacientes, se observan en la endoscopia estas lesiones típicas (primera imagen) que son anillos circulares con erosiones longitudinales, pudiendo dar lugar a una estenosis (segunda imagen) si la enfermedad progresa en el tiempo. El diagnóstico se confirma con la presencia de eosinófilos, de manera que la eosinofilia en esta entidad se define como la presencia de más de 15 eosinófilos por campo. Al realizar el diagnóstico, hay que tener en cuenta que los síntomas o incluso la histología NO son patognomónicos y hay que descartar dos entidades que son: Esofagitis erosiva, producida por el reflujo ácido Acalasia TRATAMIENTO: En esta infografía se muestra el tratamiento, de manera que a la izquierda se muestran los síntomas progresivos desde la niñez hasta la edad adulta, siendo pacientes que empiezan con vómitos, dolor abdominal, disfagia y acaban con impactación alimentaria. En la derecha, vemos cómo generalmente para tratar esta entidad se comienza con: inhibidores de la bomba de protones, glucocorticoides por vía tópica, si el paciente no responde a los inhibidores dieta de exclusión: en los últimos años se ha remarcado que la eliminación de leche y trigo consigue una buena respuesta en el 55% de los pacientes, si la respuesta no es completa se eliminan leche y trigo +huevo y legumbres, y si esto tampoco es suficiente, ya procedería a eliminarse leche y trigo + huevo y legumbres + frutos secos, marisco y pescado. 9  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión 7. MANEJO DEL PACIENTE CON DISFAGIA ESOFÁGICA Primero el paciente se presenta en la consulta con este síntoma de disfagia esofágica que es un síntoma de alarma por lo que debemos descartar una patología orgánica, a través de una panendoscopia oral con toma de biopsia, si se detecta una lesión estructural, se trata dependiendo de qué lesión sea y si la endoscopia es normal se realiza una manometría esofágica de alta resolución con impedancia, si ésta detecta un trastorno motor primario (acalasia, espasmo difuso,..) se trata la causa en cuestión. Si no es así, se procede a hacer un tránsito baritado que a veces da información estructural como una compresión extrínseca o la presencia de un divertículo de zenker… Hay distintas alteraciones que pueden ser detectadas en el tránsito esófago-gastroduodenal y se han de tratar las causas. Si no, es posible que el paciente tenga un retraso en el vaciamiento esofágico o gástrico y si esto no es así se cataloga al paciente como portador de una disfagia funcional. PREGUNTA DE CLASE (MIR) Hombre de 20 años con antecedentes de asma, que consulta por disfagia e impactación alimentaria. Se le realiza una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias esofágicas. ¿Con qué diagnóstico es compatible esta biopsia de esófago proximal? Esofagitis por reflujo. Esófago de Barrett. Esofagitis eosinofílica. Esofagitis por Candida. 10  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Seleccione la correcta: a. La capa muscular del esófago está formada por fibra muscular lisa en el tercio superior y estriada en los dos tercios inferiores. Falso. Las capas musculares de los dos tercios inferiores del esófago están formadas por músculo liso. b. El plexo mientérico de Auerbach está localizado en la mucosa esofágica. Falso. El plexo mientérico de Auerbach está localizado entre las capas musculares longitudinal y circular. c. El plexo submucoso de Meissner se encarga de modular la actividad contráctil. Falso. El plexo de Auerbach se encarga de coordinar las funciones motoras esofágicas. d. La fase faríngea de la deglución es una fase voluntaria en la que se produce la relajación del EES. Falso. La fase faríngea de la deglución es una fase involuntaria en la que se produce la relajación del EES. e. La capa muscular del esófago está formada por fibra muscular estriada en el tercio superior y lisa en los dos tercios inferiores. CORRECTO. 2. Ante un paciente con sospecha de disfagia orofaríngea, señale la INCORRECTA: a. No es preciso preguntar por los tratamientos que toma el paciente. INCORRECTA. En la anamnesis se debe incidir sobre las comorbilidades y tratamientos (especialmente neurolépticos) que pueden incidir en la capacidad deglutoria. b. Se debe preguntar por la localización de los síntomas. Correcto. c. Preguntar por complicaciones asociadas como desnutrición o infecciones respiratorias. Correcto. d. Es importante valorar la capacidad masticatoria del paciente. Correcto. 3. Indique cuál de las siguientes afirmaciones sobre la acalasia es FALSA: a. En la manometría esofágica el esfínter esofágico inferior se relaja completamente en respuesta a la deglución. INCORRECTA. La Acalasia es un trastorno motor esofágico que se caracteriza por la falta de relajación del EEI. b. La inyección con toxina botulínica es el tratamiento de elección en aquellos pacientes con comorbilidades y severo riesgo anestésico, no candidatos a tratamientos más definitivos o duraderos, pero con mayor riesgo de complicaciones. Correcto c. Se debe realizar una endoscopia para descartar la presencia de lesiones orgánicas esofágicas. Correcto d. La presentación de la clínica típica es la disfagia para líquidos y sólidos. Correcto e. Existe degeneración, y disminución de las células ganglionares del plexo de Auerbach. Correcto. 4. Indique la respuesta correcta: a. Ante un paciente con pirosis, regurgitaciones y disfagia baja intermitente para sólidos de 3 meses de evolución no es necesaria la realización de una gastroscopia. Falso. Debemos realizar una gastroscopia porque el paciente cuenta datos de alarma (disfagia). b. En la esofagitis eosinofílica no es necesaria la toma de biopsias esofágicas para su diagnóstico. Falso. Es fundamental la toma de biopsias en donde se observa una inflamación predominante en eosinófilos. c. El cáncer de esófago es una causa frecuente de disfagia orgánica en pacientes mayores de 60 años. CORRECTO. Es una causa relativamente frecuente de disfagia en pacientes >50 años con disfagia progresiva a sólidos y líquidos. d. La Esclerodermia representa el 20% de la disfagia. Falso. La Acalasia representa el 20% de todos los casos de disfagia. e. La disfagia esofágica se caracteriza por ser sobre todo a líquidos sin regurgitación. Falso. Se caracteriza por una disfagia a sólidos y líquidos. Es frecuente la regurgitación de alimentos retenidos. 11  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión PREGUNTAS WOOCLAP 1. Mujer de 38 años, obesa, que refiere cuadro de debilidad muscular y astenia generalizada con ptosis palpebral de 3 meses de evolución. Acude a urgencias por cuadro de dificultad para tragar, sobre todo a alimentos líquidos, acompañado de tos y en ocasiones expulsión de contenido alimentario por las fosas nasales de 2 semanas de evolución. Indique el diagnóstico de sospecha y la primera prueba diagnóstica a realizar. a. Disfagia orofaríngea en paciente con sospecha de enfermedad neuromuscular, como primera prueba se le solicitaría una endoscopia para descartar organicidad por la pérdida de peso. Incorrecta. Al tratarse de una paciente relativamente joven, los procesos neoplásicos son menos frecuentes. Esto, sumado a que nuestra primera sospecha es una enfermedad neuromuscular, haría que no optásemos por una endoscopia como prueba preferente. En principio, la prueba a elegir ante una disfagia orofaríngea será la radiografía baritada. b. Disfagia esofágica en paciente con sospecha de enfermedad neuromuscular, como primera prueba se le solicitaría una endoscopia para descartar organicidad por pérdida de peso. Incorrecta. Debemos recordar que existe una clara relación entre el lugar donde el paciente señala la dificultad para la ingesta y el lugar de la lesión, síntomas como la tos o la regurgitación nasal nos hacen pensar en una disfagia orofaríngea por su localización. Además, al tratarse de una paciente relativamente joven, los procesos neoplásicos son menos frecuentes. Esto, sumado a que nuestra primera sospecha es una enfermedad neuromuscular, haría que no optásemos por una endoscopia como prueba preferente. c. Disfagia orofaríngea secundaria a enfermedad neuromuscular, como primera prueba debe solicitarse una radiografía de bario. CORRECTA d. Disfagia esofágica en paciente con sospecha de enfermedad neuromuscular, como primera prueba se le solicitaría una videofluoroscopia. Incorrecta. Debemos recordar que existe una clara relación entre el lugar donde el paciente señala la dificultad para la ingesta y el lugar de la lesión, síntomas como la tos o la regurgitación nasal nos hacen pensar en una disfagia orofaríngea por su localización. Además, en caso de que fuera una disfagia esofágica no llevaríamos a cabo una videofluoroscopia, sino una Panendoscopia Oral con Biopsias o una Manometría Esofágica con Impedancia de Alta Resolución. e. Disfagia orofaríngea en paciente con sospecha de enfermedad neuromuscular, como primera prueba se le solicitaría una manometría esofágica. Incorrecta. La primera prueba de elección será la radiografía con bario. La manometría esofágica se llevará a cabo cuando haya sospecha de una disfunción cricofaríngea. 2. Paciente mujer de 30 años que consulta por disfagia de localización retroesternal baja y de intensidad variable desde hace unos 6 años. Ocasionalmente presenta episodios de dolor retroesternal de carácter opresivo y desde hace un año, presenta con el decúbito, regurgitaciones. Además, hace 2 meses presentó una neumonía por aspiración. Señale la incorrecta: a. Dada la clínica de la paciente está indicada la realización de una manometría esofágica de alta resolución para descartar la presencia de una Acalasia. Correcta. Atendiendo al algoritmo diagnóstico de la disfagia esofágica, previamente explicada, recordamos que al descartar una lesión estructural por medio de una biopsia procede realizar una manometría para descartar un posible trastorno motor primario. b. En la manometría esofágica de alta resolución de los pacientes con Acalasia tipo I se observa una ausencia de ondas peristálticas y ausencia de relajación del esfínter esofágico superior. INCORRECTA. Recordemos que la característica que tienen en común los tres tipos de Acalasia es la ausencia de de relajación del esfínter esofágico inferior, no el superior. c. En la Acalasia es característica la pérdida de neuronas inhibitorias del plexo de Auerbach. Correcta. Al hablar de la etiopatogenia de la Acalasia señalábamos la pérdida de neuronas inhibitorias de este plexo como causa directa de esta entidad. d. En este caso está indicado realizar una dilatación esofágica endoscópica o una miotomía (mediante cirugía o endoscópica). Incorrecta. Para que haya una dilatación debe haber una estenosis, por el nivel en que se localiza la disfagia sabemos que la dilatación es pre-estenótica y los esfínteres se ven afectados por la 12  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión disfunción que produce la acalasia, de manera que una dilatación no resolvería el problema. ***esta última opción no la explicó muy bien el profe 3. Varón de 25 años con antecedentes personales de asma que consulta por episodios de disfagia intermitentes desde hace años con impactaciones alimentarias que se han resuelto de forma espontánea. La explotación física es normal. Se le realizó gastroscopia con toma de biopsias esofágicas (ver imagen). Señale incorrectas: a. La presencia de >15 eosinófilos por campo en la biopsia es patognomónico de esofagitis eosinofílica, independientemente de la sintomatología del paciente. INCORRECTA. Hay otras entidades que cursan con aumento de eosinófilos que también hay que tener presentes. Los eosinófilos no son criterio suficiente para dar un diagnóstico definitivo. b. En la esofagitis eosinofílica los hallazgos de la endoscopia no son patognomónicos. Correcta. Un recuento elevado de eosinófilos por sí solo no es suficiente para determinar un diagnóstico patognomónico, recordemos que→ DIAGNÓSTICO= anamnesis + endoscopia + histología, de modo que todos esos factores son los que determinan el diagnóstico. c. La esofagitis eosinofílica es una enfermedad caracterizada por síntomas intermitentes como disfagia a sólidos, impactación alimentaria y dolor torácico. Correcta. Estos síntomas se encuentran entre los propios de los pacientes con esofagitis eosinofílica, tratándose de síntomas progresivos desde la niñez hasta la edad adulta,empezando con vómitos, dolor abdominal, disfagia y acaban con impactación alimentaria. d. En este paciente debe iniciarse tratamiento con un inhibidor de bomba de protones. Correcta. Es una de las medidas terapéuticas indicadas para este tipo de esofagitis (sobre todo por su acción antiinflamatoria) como también lo son los glucocorticoides o la dieta de exclusión. e. Se puede asociar a alergias alimentarias, asma, eczema o rinitis. Correcta. Alergias alimentarias, asma, eczemas o rinitis son considerados posibles desencadenantes de la esofagitis eosinofílica. COMI X: 1. Indique cuál de las siguientes NO es una causa extrínseca de disfagia: a. Anillo de Schatzki. b. Masa mediastínica. c. Hipertrofia auricular derecha d. Osteofito cervical. e. Arteria subclavia aberrante 2. Paciente varón de 70 años que consulta por cuadro de 3 meses de evolución consistente en disfagia progresiva que se acompaña de episodios de regurgitación alimentaria. Refiere pérdida de 10 kg de peso. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es la INCORRECTA: a. Puede ser muy difícil excluir la malignidad porque los tumores que simulan acalasia se encuentran en la profundidad de la pared. b. Si en la endoscopia se encuentra un esófago dilatado y sin peristaltismo, está excluido el cáncer porque se trata de una Acalasia. c. Se debe realizar una Gastroscopia para descartar un cáncer de esófago. d. Una manometría esofágica normal excluye el diagnóstico de Acalasia. e. Si en la endoscopia no se ha encontrado tumor, debe indicarse una manometría esofágica porque podría tratarse de un trastorno motor primario. 3. Un paciente de 25 años, se diagnóstica de Acalasia con las pruebas adecuadas. De las siguientes señale la afirmación CORRECTA: a. La miotomía laparoscópica añadiendo una funduplicatura anterior es la técnica de elección. b. El tratamiento más efectivo a largo plazo e inocuo es la inyección de Toxina Botulínica en el EEII. c. No existe evidencia que ninguno de los tratamientos señalados sea superior a los otros 13 Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión d. En este paciente, joven sin otra patología concomitante, debe realizarse una dilatación forzada del Esfínter esofágico inferior, porque es la técnica con menos complicaciones e. Una vez aplicado de forma correcta cualquiera de los tratamientos, si el paciente permanece asintomático, no es necesario seguimiento. 4. De las siguientes afirmaciones, ¿cuál orientaría hacia disfagia esofágica? a. Ausencia de dolor b. Inicio justo tras el inicio de la deglución c. Expulsión nasal del alimento d. Regurgitación alimentaria e. Neumonía por aspiración 5. Un varón de 38 años presenta disfagia intermitente a sólidos desde hace 3 años, sin otra sintomatología acompañante, con impacto alimentario intermitente que localiza a nivel retroesternal alto: ¿cuál es el diagnóstico más probable? a. Esofagitis eosinofílica. b. Divertículo de Zencker. c. Esclerodermia. d. Esofagitis por reflujo gastroesofágico ácido. e. Anillo de Schatzki. 6. En relación con la Acalasia, señale la respuesta incorrecta: a. La presentación clínica típica es la disfagia para líquidos y sólidos. b. El tratamiento quirúrgico actualmente utilizado es la miotomía de Heller. c. Existe degeneración y disminución de las células ganglionares del plexo de Auerbach. d. Se debe realizar endoscopia para descartar la presencia de lesiones orgánicas esofágicas. e. En la manometría esofágica el esfínter esofágico inferior se relaja completamente en respuesta a la deglución. 7. En relación con la Acalasia, señale lo que considere INCORRECTO: a. El seguimiento postoperatorio debe hacerse con tránsito baritado. b. La Miotomía laparoscópica con Funduplicatura parcial es la operación de elección. c. La toxina botulínica en inyección local es efectiva a corto plazo. d. La Funduplicatura parcial tras la miotomía se realiza para evitar el reflujo gastroesofágico que genera la miotomía. e. El abordaje transabdominal es mejor que el transtorácico para el tratamiento de la acalasia. 8. Señale cuál de las siguientes características NO es típica de una disfagia de origen orgánico. Seleccione una: a. Localización por encima del hueco supraesternal b. Presentación intermitente c. Localización fija d. Disfagia a sólidos y a líquidos, aunque con más frecuencia a sólidos e. Repercusión importante sobre el estado general 9. Varón de 67 años de edad con antecedentes de DM, infarto agudo de miocardio revascularizado en 2010 y accidente cerebrovascular hace 3 meses con hemiparesia izquierda residual. Refiere un cuadro de pérdida de unos 3 kg de peso con astenia y dificultad para la deglución, sobre todo a líquidos, acompañado de tos y en ocasiones regurgitación nasal. Señale el diagnóstico más probable y la actuación correcta en el paciente: a. Disfagia orofaríngea – iniciar directamente tratamiento rehabilitador b. Disfagia esofágica – solicitar tránsito baritado c. Disfagia esofágica – solicitar gastroscopia diagnóstica d. Disfagia orofaríngea – solicitar radiografía baritada e. Disfagia orofaríngea – solicitar gastroscopia 10. Un paciente de 38 años, sin antecedentes patológicos de interés nos consulta por presentar disfagia 14 Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión intermitente a sólidos, por lo que acudió a Urgencias hasta en tres ocasiones en el último año. Se adjunta la imagen de la endoscopia digestiva alta. Indique cuál es la respuesta INCORRECTA: a. El tratamiento inicial es la administración de Inhibidor de Bomba de Protones b. No es necesario realizar manometría esofágica c. El diagnóstico más probable es el de acalasia primaria con esofagitis secundaria a retención alimentaria. d. Las imágenes son sugestivas de una esofagitis eosinofílica e. Deben tomarse biopsias para confirmar un diagnóstico 11. En una mujer de 43 años con sensación de cuerpo extraño en región cervical no relacionada con la ingesta, con exploración ORL y videofluoroscopia normales, el diagnóstico más probable es: a. Divertículo de Zencker. b. Disfagia orofaringea c. Globus faríngeo d. Membrana esofágica. e. Acalasia cricofaringea. 12. Mujer de 75 años con antecedentes de accidente vascular cerebral hace 6 meses con discreta incapacidad funcional residual. Refiere un cuadro de pérdida de unos 3 Kg de peso con astenia y dificultad para la deglución, sobre todo a líquidos, asociado a regurgitación nasal [Señale el diagnóstico más probable y la actuación correcta en el paciente. a. Disfagia orofaríngea-solicitar endoscopia alta b. Disfagia esofágica-solicitar gastroscopia diagnóstica c. Disfagia orofaríngea-solicitar radiografía baritada d. Disfagia esofágica-solicitar tránsito baritado e. Disfagia orofaríngea-iniciar directamente tratamiento rehabilitador. 13. Un paciente de 36 años, con antecedentes de dermatitis atópica, presenta varios episodios de enclavamiento esofágico tras la ingesta de sólidos por lo que ha tenido que acudir a Urgencias varias veces. La gastroscopia mostró un esófago anillado y las biopsias constatan la presencia de >50 eosinófilos por campo. Tras realizar tratamiento durante 6 semanas con esomeprazol 40 mg/12 horas se encuentra asintomático. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA: a. La respuesta a IBP (esomeprazol) confirma que se trata de una enfermedad por reflujo gastroesofágico. b. Una dieta de eliminación de alimentos como leche, gluten, huevos, legumbres/soja es una alternativa en caso de ausencia de respuesta a los IBPs en este paciente. c. Las biopsias confirman la existencia de esofagitis eosinofílica. d. En este paciente debe realizarse tratamiento de mantenimiento con IBP. e. Los IBPs ejercen un efecto antiinflamatorio en este paciente. 14. En relación con la Acalasia, en un paciente de 30 años, señale lo que considere FALSO: a. El abordaje transabdominal (Laparoscópico) es mejor que el transtorácico (endoscópico ó abierto) para el tratamiento de la acalasia b. La miotomía laparoscópica con Funduplicatura parcial es la operación de elección c. La funduplicatura parcial tras la miotomía se realiza para evitar el reflujo gastroesofágico que genera la miotomía d. Tras la intervención es obligatorio un seguimiento endoscópico e. La toxina botulínica en inyección local es efectiva a largo plazo. 15. ¿Cuál de las siguientes opciones es más precisa con respecto a la esofagitis eosinofílica? a. Es más común entre las mujeres. b. Los inhibidores de leucotrienos se prefieren a los Inhibidores de bomba de protones en el tratamiento inicial de la esofagitis eosinofílica. 15  Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión c. La impactación alimentaria esofágica es la presentación inicial más frecuente. d. Se requieren estudios fluoroscópicos para confirmar el diagnóstico de esofagitis eosinofílica e. Debe realizarse pH-metría de 24h para descartar una ERGE en pacientes con sospecha de esofagitis eosinofílica 16. ¿Cuál de las siguientes opciones es CORRECTA con respecto a la esofagitis eosinofílica? a. La imagen endoscópica de esófago anillado y surcos esofágicos es característica y suficiente para establecer el diagnóstico. b. La estenosis esofágica es una complicación que debe tratarse mediante cirugía. c. Es más común en la mujer. d. La impactación alimentaria esofágica intermitente es poco frecuente. e. Los inhibidores de bomba de protones actúan mediante un mecanismo antiinflamatorio. RESPUESTAS: 1A, 2B, 3A, 4D, 5A, 6E, 7A, 8B, 9D, 10C, 11C, 12C, 13A, 14E, 15C, 16E 16