كتاب األمراض النسائية - 1437-1438 هـ/2016-2017 م

‫كتاب األمراض النسائية‬  ‫منشورات جامعة دمشق‬ ‫كلية الطب البشري‬ ‫األستاذ الدكتور صالح شيخة‬ ‫األستاذ الدكتور عماد الدين تنوخي‬ ‫األستاذ الدكتور محمد ن...

‫كتاب األمراض النسائية‬  ‫منشورات جامعة دمشق‬ ‫كلية الطب البشري‬ ‫األستاذ الدكتور صالح شيخة‬ ‫األستاذ الدكتور عماد الدين تنوخي‬ ‫األستاذ الدكتور محمد نذير ياسمينة‬ ‫األستاذ الدكتور كنعان السقا‬ ‫األستاذ الدكتور مروان الزيات‬ ‫األستاذ الدكتور بشار الكردي‬ ‫األستاذ الدكتور خالد مرعشلي‬ ‫األستاذ الدكتور جميل طالب‬ ‫األستاذة الدكتورة سوزان طبراني‬ ‫األستاذ الدكتور تمام األشقر‬ ‫األستاذ المساعد الدكتور هيثم عباسي‬ ‫األستاذ المساعد الدكتور عزام أبو طوق‬ ‫المدرس الدكتور محمود سبسوب‬ ‫المدرسة الدكتورة ميادة رومية‬ ‫المشرف على األعمال الدكتور محمد حمدان‬ ‫مديرة األعمال الدكتورة رنا أبو حرب‬ ‫المشرف على األعمال الدكتور جمال الدين التوتنجي‬ ‫القائم باألعمال الدكتور غسان السقا‬ ‫‪ 1438 -1437‬هـ‬ ‫‪ 2017 -2016‬م‬ ‫جامعة دمشق‬  ‫الفهرس‬ ‫الباب األول‪ :‬األمراض النسائية‬ ‫الفصل األول‪:‬‬ ‫التشوهات الخلقية واآلفات السليمة في الفرج والمهبل‪13...............................‬‬ ‫الفصل الثاني‪:‬‬ ‫التشوهات الخلقية واآلفات السليمة لجسم الرحم وعنق الرحم‪31.......................‬‬ ‫ّ‬ ‫الفصل الثالث‪:‬‬ ‫التشوهات الخلقية واآلفات السليمة في المبيض والبوق‪55.............................‬‬ ‫الفصل الرابع‪:‬‬ ‫عسرة الطمث واأللم الحوضي المزمن‪81...............................................‬‬ ‫الفصل الخامس‪:‬‬ ‫التهاب الفرج والمهبل‪ ،‬األمراض المنتقلة بالجنس‪،‬‬ ‫والداء الحوضي االلتهابي ‪107........................................................‬‬ ‫الفصل السادس ‪:‬‬ ‫سوء الوظيفة البولية التناسلية‪ :‬هبوط األعضاء الحوضية‪ ،‬السلس البولي‪،‬‬ ‫واألخماج البولية‪143..................................................................‬‬ ‫الفصل السابع‪:‬‬ ‫الحمل الهاجر ‪187...................................................................‬‬  ‫الفصل الثامن‪:‬‬ ‫داء البطانة الرحمية الهاجرة والعضال الرحمي ‪209....................................‬‬ ‫الفصل التاسع‪:‬‬ ‫تنظيم األسرة‪ :‬منع الحمل‪ ،‬التعقيم‪ ،‬واإلجهاض ‪227....................................‬‬ ‫الفصل العاشر‪:‬‬ ‫الوظيفة الجنسية ‪255................................................................‬‬ ‫الفصل الحادي عشر‪:‬‬ ‫العنف المنزلي‪ ،‬واالعتداء الجنسي ‪277...............................................‬‬ ‫الفصل الثاني عشر‪:‬‬ ‫أمراض الثدي‪ :‬من منظور نسائي ‪287................................................‬‬ ‫الفصل الثالث عشر‪:‬‬ ‫النسائية ‪309..............................................................‬‬ ‫ّ‬ ‫التداخالت‬ ‫_________________________________________________________________________________________‬ ‫الباب الثاني‪ :‬الوظيفة الصماوية التناسلية‬ ‫الفصل الرابع عشر‪:‬‬ ‫البلوغ واضطراباتـــه ‪343..............................................................‬‬ ‫الفصل الخامس عشر‪:‬‬ ‫انقطاع الطمث‪ /‬قلة الطموث حاالت فرط األندروجين ‪363.............................‬‬  ‫الفصل السادس عشر‪:‬‬ ‫النزوف الرحمية الوظيفية ‪395.......................................................‬‬ ‫الفصل السابع عشر‪:‬‬ ‫العقم وتقانات اإلخصاب المساعد ‪405...............................................‬‬ ‫الفصل الثامن عشر‪:‬‬ ‫ســــــن الضهـــــي ‪427................................................................‬‬ ‫ّ‬ ‫الفصل التاسع عشر‪:‬‬ ‫االضطرابات المتعلّقة بالدورة الطمثية ‪445............................................‬‬ ‫_________________________________________________________________________________________‬ ‫الباب الثاني‪ :‬األورام النسائية‬ ‫الفصل العشرون‪:‬‬ ‫مبادئ معالجة السرطان ‪459.........................................................‬‬ ‫الفصل الواحد والعشرون‪:‬‬ ‫عسرة تصنع وسرطان عنق الرحم ‪489................................................‬‬ ‫الفصل الثاني والعشرون‪:‬‬ ‫سرطان المبيض ‪523.................................................................‬‬ ‫الفصل الثالث والعشرون‪:‬‬ ‫سرطان الفرج والمهبل ‪551...........................................................‬‬  ‫الفصل الرابع والعشرون‪:‬‬ ‫سرطان جسم الرحم ‪575............................................................‬‬ ‫الفصل الخامس والعشرون‪:‬‬ ‫تنشؤات األرومة المغذية الحملية ‪595...............................................‬‬  ‫المقدمة‬ ‫ما قامت نهضة العرب بالعصور الغابرة إال ألنهم استوعبوا علوم الحضارات األخرى‪،‬‬ ‫فقاموا بترجمتها ونقلها إلى العربية‪...‬ومن ثم بدأوا بالتأليف والكتابة باللغة العربية‪...‬‬ ‫واننا إذ نتمنى أن تعود لألمة العربية عزتها وكرامتها‪ ،‬فال بد لنا من السير على‬ ‫خطوات األجداد في ترجمة الكتب العالمية إلى لغتنا العربية‪...‬‬ ‫وهنا نحن في صدد إصدار كتاب األمراض النسائية‪.‬‬ ‫وهذا الكتاب هو أحد أهم الكتب في اختصاص أمراض النساء‪ ،‬وقد عرضت األبحاث‬ ‫بشكل جيد ومبسط‪ ،‬ليستطيع طالبنا متابعة ودراسة هذه األبحاث واستيعابها واإللمام‬ ‫بها‪ ،‬كما يعطي لطالب االختصاص المعلومات األساسية في علم أمراض النساء‪...‬‬ ‫أشكر كل من ساهم في تأليف هذا الكتاب‪ ،‬وهم مجموعة من أعضاء الهيئة التدريسية‬ ‫في قسم التوليد في كلية الطب البشري في جامعة دمشق‪...‬‬ ‫وأتمنى لجميع طالبنا كل الفائدة والتوفيق والنجاح في مستقبلهم الزاهر‪...‬‬ ‫واهلل وراء القصد‪...‬‬ ‫رئيس قسم التوليد وأمراض النساء‬ ‫األستاذ الدكتور كنعان السّقا‬ ‫كلية الطب البشري‪ -‬جامعة دمشق‬  ‫األمراض النسائية‬ ‫المقدمة‬ ‫‪1‬‬  ‫‪1‬‬ ‫التشوهات الخلقية واآلفات السليمة‬ ‫في الفرج والمهبل‬ ‫‪Benign Conditions and Congenital‬‬ ‫‪Anomalies of the Vulva and Vagina‬‬ ‫تمث للل تف للات الف للر والمهب للل واح للدة م للن أش لليع عش للر مش للاكل يمك للن للطبي للب الع للام أن‬ ‫يواجههللا‪.‬قللد يتللأخر وضللع التشللخيص النهللائي حتللى لللو كانللت المريضللة تشللتكي مللن‬ ‫الحكة والتهلي‪..‬يميلل كلل ملن المرضلى واألطبلاء بشلكل كبيلر لمعالجلة األعلراض دون‬ ‫إجراء فحص سريري أو فحوص مخبرية شاملة‪.‬من المهـم وضـع التشـخيل النـوعي‬ ‫قبل بدء المعالجة‪.‬‬ ‫سنتحدث في هذا الفصل عن اآلفات السليمة في الفر والمهبل فيما يتعلق بالتشلوهات‬ ‫الخلقية‪ ،‬التنشؤات السليمة‪ ،‬التبدالت الجلدية‪ ،‬الرضوض‪ ،‬واالضطرابات الوظيفية‪.‬‬ ‫‪ -‬تتنوع التشوهات الخلقية لألعضاء التناسلية الظاهرة بشكل كبير‪.‬تتظاهر األعضاء‬ ‫التناسلية المبهمة (‪ )ambioguous genitalia‬بضخامة البظر‪ ،‬انشطار البظر‪،‬‬ ‫أو التحام الطيتين الشفريتين الصفنيتين على الخط الناصف‪.‬قد يشاهد كذلك عدم‬ ‫تصنع في البظر نتيجة لفشل تطور الحدبة التناسلية‪.‬تترافق العديد من هذه اآلفات‬ ‫مع مشاكل أخرى مثل انقالب المثانة الخارجي‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن أن يؤدي التطور الناقص لألعضاء التناسلية إلى تشكل مقذرة مشتركة دون‬ ‫وجود فاصل بين المثانة والمهبل‪.‬وبشكل مشابه يمكن أن يشاهد التكاثر المفرط‬ ‫على حساب أي من األنماط الخلوية التي توجد بشكل طبيعي في الفر عند‬ ‫الوالدة‪ ،‬مثل األورام الوعائية واألورام العصبية‪.‬‬ ‫تعد مشكلة تحديد الجنس في حالة األعضاء التناسلية المبهمة أم ارً عظيم‬ ‫‪ّ -‬‬ ‫األهمية عند الوالدة‪.‬عند التعامل مع الوالدين وأفراد العائلة القلقين فإن الحذر‪،‬‬ ‫الحساسية‪ ،‬وتجنب الق اررات المتسرعة والمصطلحات الغامضة تشكل القاعدة في‬ ‫مثل هذه الحاالت‪.‬قد يكون من الضروري إجراء الفحص السريري الدقيق‪ ،‬تصوير‬ ‫الحوض بفائق الصوت‪ ،‬إجراء دراسة هرمونية‪ ،‬البحث عن الصبغي الجنسي في‬ ‫لطاخة خلوية من مخاطية الفم‪ ،‬تحليل الصيغة الصبغية‪ ،‬واستشارة االختصاصيين‬ ‫في هذا المجال قبل أن يصبح تحديد الجنس الحقيقي أم اًر ممكناً‪.‬إن تعيين الجنس‬ ‫سيحدد الحاجة ألي جراحة تصنيعية أو معالجة هرمونية‪ ،‬فضالً عن الطريقة التي‬ ‫سيتعامل بها الوالدان مع الطفل‪.‬إن جميع هذه العوامل مهمة في تحديد الجنس‬ ‫الحقيقي للطفل‪.‬‬ ‫‪ -‬تنتج الخنوثة الكاذبة األنثوية (‪ )female pseudohermaphroditism‬عن‬ ‫تذكير الجنين األنثى داخل الرحم‪ ،‬حيث تولد األنثى بأعضاء تناسلية مبهمة‪.‬‬ ‫‪ -‬يحدث تذكير الجنين المؤنث وراثياً بشكل ثانوي للوسط الهرموني الداخلي‪ ،‬كما في‬ ‫فرط تصنع الكظر الخلقي (الشكل ‪ 1‬ل ‪ )1‬أو نتيجة لتناول الهرمونات الخارجية‬ ‫من قبل األم‪.‬كذلك تنت‪.‬هذه المشكلة عن األورام المبيضية أو الكظرية المنتجة‬ ‫لألندروجينات على الرغم من أن هذه األورام نادرة‪.‬تمثل ضخامة البظر‬ ‫(‪ )clitormegaly‬أكثر التشوهات وضوحاً‪.‬يمكن كذلك أن يشاهد التحام في‬ ‫الطيتين الشفريتين الصفنيتين بدرجات مختلفة‪ ،‬مما يؤدي إلى صماخ بولي تحتي‬ ‫وتشوه في موضع فوهة المهبل‪.‬يكون تطور األعضاء التناسلية الباطنة طبيعياً‪.‬‬ ‫الشكل ‪ :1-1‬أعضاء تناسلية ظاهرة مبهمة في طفلة تعاني من فرط تصنع الكظر‬ ‫الخلقي‪.‬تبدي هذه الطفلة ضخامة في البظر مع غياب فوهة المهبل‪.‬‬ ‫‪ -‬في بعض الحاالت تشير الصيغة الصبغية إلى جنين مذكر )‪ (46 XY‬ويكون‬ ‫التطور الخارجي متوافقاً مع المظهر األنثوي بشكل تام‪.‬يحدث ذلك في متالزمة‬ ‫التأنيث الخصيوي (متالزمة عدم الحساسية لألندروجينات)‪ ،‬وهو شذوذ مورثي‬ ‫متنح مرتبط بالصبغي ‪.X‬ونظ اًر للعوز المورثي لمستقبالت‬ ‫أكثر ما يورث بشكل ٍ‬ ‫األندروجين فإن تطور األعضاء التناسلية الظاهرة يتبع النمط األنثوي‪.‬عادة ما‬ ‫تكون الخصيتان هاجرتين حيث تتوضعان في القناتين اإلربيتين أو تحت الشفرين‪.‬‬ ‫تكون األعضاء التناسلية الظاهرة طبيعية بعد البلوغ عموماً‪ ،‬باستثناء قلة أو غياب‬ ‫شعر العانة‪.‬عادة ما يكون تطور المهبل كافياً للسماح بفعالية جنسية طبيعية في‬ ‫العديد من الحاالت‪.‬يتم إنتا مادة مثبطة لقناتي مولر‪ ،‬التي تشكل سبب نقص‬ ‫تطور قناتي مولر‪.‬‬ ‫‪ -‬تحدث الخنوثة الكاذبة الذكرية (‪)male pseudohermaphroditism‬‬ ‫بدرجات مختلفة من االسترجال وتطور قناتي مولر‪.‬أكثر ما ينتج ذلك عن‬ ‫الموزاييكية الصبغية‪ ،‬كما في ‪.45Xo/46XY‬ينبغي أخذ عدة عوامل بعين‬ ‫االعتبار لدى تحديد الجنس في مثل هذه الحاالت‪ ،‬وال مكان في هذا السياق‬ ‫لمناقشة ذلك بشكل كامل‪.‬حين يكون الشكل الخارجي أنثوياً مع وجود الصبغي ‪Y‬‬ ‫يصبح تحديد النسي‪.‬المنسلي وازالته ثم إعطاء المعالجة الهرمونية المعيضة أم اًر‬ ‫ضرورياً (كما في متالزمة عدم الحساسية لألندروجينات)‪ ،‬وذلك بسبب شيوع‬ ‫االستحالة الخبثية في هذه المناسل‪.‬‬ ‫‪ -‬يتطور نوعا المناسل في حالة الخنوثة الحقيقية (‪،)true hermaphroditism‬‬ ‫وهي حالة نادرة‪ ،‬حيث إما أن تشاهد خصية مبيضية )‪ (ovotestis‬أو خصية‬ ‫ومبيض منفصالن‪.‬على الرغم من أن بعض هذه الحاالت تنت‪.‬عن موزاييكية‬ ‫في أنثى طبيعية تحتوي على متممة صبغية ذكرية‪ ،‬إال أن النموذ الصبغي في‬ ‫مثل هذه الحاالت يكون عادة ‪.46XX‬تبدي معظم حاالت الخنوثة الحقيقية بعض‬ ‫الدرجة م ن التطور الذكري واألنثوي في نفس الوقت وذلك في كل من األعضاء‬ ‫التناسلية الباطنة والظاهرة‪.‬تعتمد درجة التذكير المشاهد على الكمية النسبية‬ ‫للنسي‪.‬الخصيوي واسهامه النسبي في إفراز التستسترون‪ ،‬ولتأكيد التشخيص نحتا‬ ‫إلى فتح البطن‪.‬‬ ‫يبين الجدول ‪ 1‬ل ‪ 1‬الحاالت المهمة غير الخمجية التي يمكن أن تصيب الفر ‪.‬أما‬ ‫اآلفات الخمجية للفر فسوف نتحدث عنها في فصل قادم‪.‬‬ ‫الجدول ‪.1-1‬آفات الفرج السليمة غير الخمجية‬ ‫اآلفات الظهارةة (غير‬ ‫اآلفات النيييةة والنيؤيةة‬ ‫النيؤيةة)‬ ‫اآلفات الرضية‬ ‫السليمة‬ ‫فرط التصنع الشائك (حثل‬ ‫الرضوض الكليلة‬ ‫التصاق الشفرين‬ ‫فرط التنس‪).‬‬ ‫تشويه األعضاء‬ ‫داء فوكس ل فوردايس‬ ‫التصلب الحزازي‬ ‫التناسلية‬ ‫الكيسات‪:‬‬ ‫الحزاز المسطح‬ ‫التمزقات التناسلية‬ ‫البشروية االندخالية‬ ‫الفقاع‬ ‫الزهمية‬ ‫القيلة الحليبية‬ ‫متالزمة بهجت‬ ‫دوالي الفر‬ ‫داء كرون‬ ‫لحيمات اإلحليل‬ ‫القرحات القالعية‬ ‫التهاب دهليز الفر (التهاب‬ ‫القرحات االضطجاعية‬ ‫الغدد الدهليزية)‬ ‫الشواك األسود‬  ‫اآلفات اليظيفية‪:‬‬ ‫النمش‬ ‫ألم الفر‬ ‫الوحمات‬ ‫األورام الليفية‬ ‫األورام الشحمية‬ ‫الغدومات العرقية (ورم الغدد‬ ‫المفترزة)‬ ‫أورام الغدد العرقية (ورم الغدد‬ ‫المفرزة)‬ ‫ورم الخاليا الحبيبية األرومي‬ ‫العضلي (ورم خاليا شوان)‬ ‫الورم الليفي العصبي (يترافق‬ ‫مع داء فون ركلينغهاوزن)‬ ‫األورام الوعائية الكرزية‬ ‫ضخامة البظر‬ ‫‪ -‬يشاهد التصاق الشفرين (‪ )labial agglutination‬في الفتيات الصغيرات‪ ،‬إذ‬ ‫يعال‪.‬بسهولة بتطبيق كريم اإلستروجين لفصل الشفرين الكبيرين‪.‬‬ ‫‪ -‬يتميز داء فوكس ـ فوردايس (‪ )Fox-Fordice disease‬بمجموعة من الكيسات‬ ‫االحتباسية الحاكة المرتفعة المصفرة (والملتهبة عادة) في اإلبط‪ ،‬جبل الزهرة‪ ،‬أو‬ ‫األشفار‪ ،‬التي تنت‪.‬عن الغدد المفترزة المسدودة بالقرنين‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن كذلك أن تتطور كيسات أخرى في الفر ‪ ،‬تعكس تفاوت البنى الظهارية‬ ‫الموجودة‪.‬وان أشيع هذه اآلفات هي الكيسات البشروية االندخالية ( ‪epidermal‬‬ ‫‪ )inclusion cysts‬والكيسات الزهمية (‪ )sebaceous cysts‬التي تتوضع تحت‬ ‫البشرة‪ ،‬تكون متحركة‪ ،‬غير مؤلمة‪ ،‬كروية‪ ،‬وبطيئة النمو‪.‬‬ ‫‪ ‬تكون الكيسات الزهمية أقسى بقليل من الكيسات االندخالية األخرى‪،‬‬ ‫وتكون ممتلئة بمادة جبنية جافة‪.‬‬ ‫‪ ‬ال تحتا معظم الكيسات االندخالية إلى معالجة إذا كانت ال عرضية‪.‬‬ ‫يمكن أن تنسد الغدد المخاطية للدهليز والناحية ما حول اإلحليل وتشكل‬ ‫تراكيب كيسية‪.‬‬ ‫‪ ‬يمتد الخط اللبني من اإلبط إلى الفر ‪ ،‬ويمكن للنساء بعد الوالدة أن‬ ‫تعاني من قيلة حليبية (‪ )galactocele‬في الفر ‪.‬‬ ‫‪ -‬قد تتضخم دوالي الفرج وخاصة خالل الحمل مؤدية إلى انزعا المريضة حيث‬ ‫يمكن أن تختلط بالتمزق أو الخثار‪.‬‬ ‫‪ -‬تظهر لحليمات اإلحليل (‪ )urethal caruncles‬بشكل بروزات لحمية صغيرة‬ ‫نامية على الحافة البعيدة لإلحليل (الشكل ‪ 1‬ل ‪.)2‬وتنت‪.‬هذه في األطفال عن‬ ‫الهبوط العفوي لمخاطية اإلحليل‪.‬أما في النساء في سن الضهي فإن اللحيمات‬ ‫تشاهد حين تنكمش ظهارة المهبل التي تفتقر إلى اإلستروجين وتؤدي إلى شتر‬ ‫مخاطية اإلحليل نحو الخار ‪.‬‬ ‫‪ -‬يمثل التهاب دهليز الفرج (‪ ،)vulvar vestibulitis‬الذي يدعى أيضاً بالتهاب‬ ‫الغدد الدهليزية (‪ ،)vestibular adenitis‬حالة نادرة نسبياً تلتهب فيها واحدة‬ ‫أو أكثر من الغدد الدهليزية الصغيرة‪.‬‬ ‫‪ ‬تتميز هذه الحالة بعسرة جماع سطحية شديدة إضافة إلى ألم الفر في‬ ‫بعض األحيان‪.‬يمكن رؤية اآلفات بالفحص السريري بشكل نقاط حمامية‬ ‫ملم وتكون مؤلمة للغاية حين تمس بلطف بواسطة قطعة‬ ‫ل‬ ‫تقيس‬ ‫من القطن‪.‬وبالرغم من أنها توصف على أنها حالة التهابية‪ ،‬إال أنها ال‬ ‫تشكل سيرورة خمجية وال تستجيب للمعالجة بالصادات‪.‬‬ ‫‪ ‬يمكن تطبيق كريمات اإلستروجين الموضعية أو الهايدروكورتيزون‪ ،‬ولكن‬ ‫قد تكون المعالجة الجراحية إلزالة المنطقة الغدية ضرورية في نهاية‬ ‫المطاف‪.‬كما قد نحتا لتداخالت أخرى إلصالح سوء الوظيفة الجنسية‬ ‫المرافق‪.‬‬ ‫‪ -‬قد تشكل األعضاء التناسلية الظاهرة كذلك موضعاً لتشكل األورام السليمة‪.‬‬ ‫) على‬ ‫ل‬ ‫تشاهد كل من النمشات (‪ )lentigo‬والوحمات (‪( )nevl‬الشكل‬ ‫الشفرين‪ ،‬وينبغي تفريق هذه اآلفات عن الميالنوما‪.‬وعادة ما يتطلب ذلك إجراء‬ ‫الخزعة االستئصالية‪.‬‬ ‫‪ -‬تمثل األورام الليفية (‪ )fibroma‬أشيع األورام السليمة الصلدة مشاهدة في‬ ‫النسي‪.‬الضام العميق للفر ‪.‬ورغم أن األورام الليفية تعد بطيئة النمو ومعظمها‬ ‫كغ‪.‬‬ ‫سم‪ ،‬فإنها يمكن أن تصل إلى حجوم هائلة قد تفوق‬ ‫ل‬ ‫يقيس‬ ‫‪ -‬أما األورام الشحمية (‪ )lipoma‬فهي كذلك من األورام الفرجية بطيئة النمو‪،‬‬ ‫حيث تتألف من خاليا شحمية‪.‬‬ ‫‪ -‬تشتق أورام أخرى من األنسجة الموجودة في األعضاء التناسلية الظاهرة‪ ،‬مثل‬ ‫الغدوم العرقي (‪( )hydradinoma‬وهو ورم الغدد المفترزة)‪ ،‬الورم الغدي‬ ‫العرقي (‪( Syringoma‬وهو ورم الغدد المفرزة) ورم الخاليا الحبيبية‬ ‫األرومي العضلي (‪( )grannlar cell myoblasoma‬ورم شوان في الغمد‬ ‫العصبي)‪ ،‬والورم الليفي العصبي (‪( )neuorofibroma‬في إطار داء فون‬ ‫ريكلنغهاوزن)‪.‬ينبغي استئصال هذه اآلفات جراحياً إذا أدت إلى أي مشاكل‬ ‫يمكن أن يتطور الورم الوعائي الكرزي (‪ )cherry angiomata‬في العقد الرابع‬ ‫ملم قط اًر‪.‬‬ ‫ل‬ ‫أو الخامس‪ ،‬إذ تبدو هذه اآلفات المتعددة حمراء اللون تقيس‬ ‫‪ -‬قد تتطور ضخامة البظر بعد الوالدة استجابة للتعرض لكمية كبيرة من‬ ‫سم وعرضه إلى‬ ‫ل‬ ‫األندروجينات‪.‬وعادة ما يصل طول البظر إلى‬ ‫سم في حالة عدم االنتصاب‪.‬وتشكل ضخامة البظر إحدى عالمات‬ ‫التذكير حيث نشخص إذا تجاوز حاصل ضرب طول البظر من الخار بعرضه‬ ‫ملم (في حالة عدم االنتصاب) في أنثى بالغة‪ ،‬أو إذا‬ ‫عند القاعدة قيمة‬ ‫سم‪.‬‬ ‫تجاوز عرضه عند القاعدة‬ ‫الشكل ‪ :2-1‬لحميات اإلحليل تتظاهر هذه اآلفة عادة بكتلة صغيرة مؤلمة حمراء‬ ‫اللون على الصماخ البولي‪.‬يمكن في هذه الصورة تمييز الظهارة االنتقالية‪،‬‬ ‫ويظهر نموذج حليمي على حساب الغدد الصغيرة المجاورة‪.‬كما تشاهد درجة‬ ‫خفيفة من االلتهاب المزمن‪.‬‬  ‫الشكل ‪ :3-1‬وحمات سليمة داخل األدمة‪.‬تشاهد الوحمات على الفرج‪ ،‬وعاد ًة على‬ ‫الشفرين الكبيرين‪ ،‬تبدو البشرة المغطية لهذه اآلفات مترققة مع وجود اعشاش من‬ ‫الخاليا الوحمية داخل األدمة‪ ،‬حيث تشاهد بعض هذه الخاليا متصبغة‪.‬‬ ‫‪ -‬تنت‪.‬رضوض األعضاء التناسلية الظاهرة األنثوية عن حوادث السقوط‪ ،‬حوادث‬ ‫السير‪ ،‬أو االعتداء الجنسي‪ ،‬وهي تؤدي في معظم الحاالت إلى تكدم وتمزق الفر‬ ‫مع تشكل أورام دموية‪.‬قد تكون المراقبة الحذرة أو االستقصاء الجراحي ضرورية‬ ‫لتحديد شدة األذيات واصالحها بالشكل المناسب‪.‬‬ ‫‪ -‬قد يؤدي الوشم أو ثقب األعضاء التناسلية بهدف وضع الحلي إلى أخما أو تهي‪.‬‬ ‫جلدي‪.‬يحدث تسمك موضعي في الجلد حول أماكن الثقوب وبعد الفعالية‬ ‫الجنسية‪.‬‬ ‫‪ -‬لقد أجري تشويه األعضاء التناسلية (‪ )female genital mutilation‬في عدد‬ ‫كبير من النساء في جميع أنحاء العالم‪ ،‬وهو ال يزال ممارسة شائعة وخاصة في‬ ‫بعض الدول اإلفريقية‪.‬‬ ‫‪ -‬هناك أربعة إجراءات مختلفة تتبع حالياً‪ ،‬تتراوح من استئصال البظر البسيط‪،‬‬ ‫استئصال البظر التام‪ ،‬استئصال الشفرين الصغيرين‪ ،‬وحتى خياطة الشفرين‬ ‫الكبيرين (تكميم الفر التام ‪.)total infibulation‬تؤثر هذه التبدالت التشريحية‬ ‫بشكل عميق في نسبة حدوث اإلنتان‪ ،‬الوظيفة الجنسية‪ ،‬والوالدة المهبلية‪.‬‬ ‫‪ -‬قد تعاني النساء من التمزقات الوالدية أو من عقابيل خزع الفر الذي يمتد باتجاه‬ ‫الخلف نحو المستقيم‪ ،‬باتجاه األمام نحو اإلحليل‪ ،‬أو باتجاه الوحشي نحو الشفرين‪،‬‬ ‫وتتشكل ندبات موافقة في مكان التمزق أو الخياطة‪.‬‬ ‫أو األلم الفرجي‬ ‫‪ -‬يستخدم مصطلح ألم الفر (‪ )vulvodynia‬لوصف االنزعا‬ ‫المزمن دون وجود تفة واضحة‪.‬يمكن أللم الفر أن يكون موضعياً‪ ،‬ولكنه يوصف‬ ‫عموماً على أنه إحساس حارق‪ ،‬نابض‪ ،‬وقارس يشمل كامل الناحية التناسلية أو‬ ‫بعض المناطق منها‪.‬ينبغي نفي اآلفات األخرى قبل وضع التشخيص‪.‬‬ ‫‪ -‬إن العديد من النساء اللواتي يعانين من األلم الفرجي يذكرن قصة تطبيق معالجة‬ ‫)‪ ،‬أو تطبيق‬ ‫سابقة على الفر بالليزر‪ ،‬االستئصال بعروة اإلنفاذ الحراري (‬ ‫أدوية موضعية متعددة‪.‬أما األخريات فلديهن قصة خم‪.‬فيروسي بالحأل البسيط‪.‬‬ ‫‪ -‬وتعد المعالجة صعبة حيث تبدأ بحذف جميع العوامل المحرضة واعطاء معالجة‬ ‫تجريبية بمضادات االكتئاب ثالثية الحلقة بجرعات صغيرة لمعالجة اعتالل‬ ‫األعصاب المحيطية‪.‬يمكن التعامل مع الحكة من خالل عدد من المواد مثل كريم‬ ‫الدوكسبين ‪.%‬‬ ‫‪ -‬يشاهد طيف واسع من الشذوذات الخلقية في المهبل‪.‬إن أشيع تشوهات المهبل‬ ‫هي عيوب التقني (‪ )canalization defects‬مثل عدم انثقاب غشاء البكارة‪،‬‬ ‫الحجاب المهبلي الطوالني أو المستعرض‪ ،‬التطور الجزئي (رتق المهبل)‪،‬‬ ‫وتضاعف المهبل‪.‬أما غياب المهبل الخلقي (عدم تصنع المهبل) فهو أقل شيوعاً‪.‬‬ ‫‪ -‬يمثل عدم انثقاب غشاء البكارة (‪ )imperforate hymen‬الشكل األخف لهذه‬ ‫الشذوذات‪.‬وهو يحدث في مكان تماس الصفيحة المهبلية مع الجيب البولي‬ ‫التناسلي‪.‬قد تشاهد بنية متبارزة غشائية في الدهليز بعد الوالدة‪ ،‬وعادة ما تعيق‬ ‫تدفق المخاط (الشكل ‪ 1‬ل ‪.)4‬إذا تأخر اكتشاف هذه الكتلة حتى عند البلوغ فإن‬ ‫الغشاء غير المنثقب يشاهد كحجاب مزرق غامق اللون يعيق تدفق منتجات‬ ‫الطمث عند مدخل الفر ‪.‬ومن الشذوذات المرافقة نذكر الحجاب المهبلي‬ ‫المستعرض (‪ )transverse vaginal septum‬الذي أكثر ما يشاهد عند اتصال‬ ‫الثلثين العلوي والمتوسط للمهبل‪.‬في بعض األحيان قد تكون هناك فوهة ناسور أو‬ ‫ثقب يسمح بخرو منتجات الطمث‪ ،‬وبذلك ال يكتشف الحجاب إال حين يعيق‬ ‫االتصال الجنسي‪.‬عادة ما يكون تطور األعضاء التناسلية الباطنة طبيعياً في‬ ‫المريضات الالتي يعانين من عدم انثقاب غشاء البكارة‪.‬‬ ‫الشكل ‪ :4-1‬طفلة لديها كتلة متبارزة عند مدخل الفرج مع غشاء بكارة متوتر غير منثقب يعيق‬ ‫تدفق المخاط (القيلة المهبلية المخاطية) أو الدم (القيلة المهبلية الدموية) من المهبل‪.‬‬ ‫‪ -‬يشكل رتق المهبل (‪ )vaginal atresia‬حالة أكثر تقدماً ال يحدث فيها التقني‬ ‫عند النهاية الرأسية أو الذيلية للصفيحة المهبلية‪.‬إذا كان الرتق رأسياً فقد يغيب‬ ‫عنق الرحم وأعلى المهبل‪ ،‬ولكن قاع الرحم والبوقين تكون جميعها طبيعية‪.‬‬ ‫‪ -‬قد يكون الحجاب المهبلي طوالنياً مما يؤدي إلى تضاعف المهبل‪.‬قد يكون‬ ‫الحجاب الطوالني جزئياً بحيث ال يشاهد إال في مستويات معينة من الجزء العلوي‬ ‫والمتوسط للمهبل‪ ،‬وهو يتوضع على الخط الناصف أو أقرب إلى إحدى الجدارين‬ ‫الجانبيين للمهبل‪.‬باإلضافة إلى ذلك قد يلتحم الحجاب الطوالني بالجدار الجانبي‬ ‫للمهبل مما يؤدي إلى تشكل جيب مهبلي أعمى مع أو بدون ناسور‪.‬عادة ما‬ ‫تترافق هذه الحجب مع تضاعف عنق الرحم وأحد الشذوذات التضاعفية في جوب‬ ‫الرحم على الرغم من أن الجزء العلوي من السبيل التناسلي يكون عادة ضمن‬ ‫الحدود الطبيعية‪.‬‬ ‫‪ -‬يشكل عدم تصنع المهبل (‪ )vaginal agenesis‬أشد أشكال التشوهات‬ ‫المهبلية‪ ،‬حيث يغيب المهبل بشكل تام‪.‬إذا كانت الرحم غائبة ولكن مع وجود‬ ‫البوقين فإن الحالة تدعى بعدم التصنع المولري أو متالزمة روكيتانسكي ـ كوستر ـ‬ ‫هاوستر (‪.)Rokitansky – Kuster – Hauster syndrome‬ناد اًر ما يحدث‬ ‫عدم تصنع المهبل المعزول مع وجود رحم وبوقين طبيعية‪ ،‬ويعتقد أن ذلك يشكل‬ ‫النتيجة النهائية لتشوه الصفيحة المهبلية المعزول‪.‬‬ ‫‪ -‬يتميز تعدد جدار المهبل (‪ )vaginal wall adenosis‬بوجود جزر من الظهارة‬ ‫األسطوانية في البشرة الشائكة الطبيعية‪.‬وهو يشاهد عادة في الثلث العلوي للمهبل‪.‬‬ ‫إن نسبة مشاهدة هذه الحالة هي أعلى بكثير في النساء الالئي تعرضن لمادة دي‬ ‫إتيل ستيلبسترول )‪ (DES‬داخل الرحم (الشكل ‪.)5 – 1‬‬ ‫‪ -‬تظهر كيسات عسرة التشكل (‪ )dysontogenic cysts‬بشكل كيسات ناعمة ذات‬ ‫جدار سميك تنت‪.‬عن بقايا جنينية‪.‬إن كيسات قناة غارتنر ( ‪Gartner's duct‬‬ ‫‪ )cysts‬هي أشيع هذه اآلفات‪.‬وهي تنت‪.‬عن بقايا قناة وولف (قناة الكلية‬ ‫الوسطى)‪.‬وتتراوح هذه الكيسات في أحجامها بين ‪ 5 – 1‬سم حيث تشاهد على‬ ‫الجدار األمامي الجانبي في النصف العلوي من المهبل والى الوحشي في النصف‬ ‫السفلي‪.‬إن معظم هذه اآلفات هي ال عرضية وال تتطلب أي معالجة‪.‬‬ ‫‪ -A‬صورة عيانية لتغدد المهبل أخذت عبر إجراء تنظير عنق الرحم‪.‬ال يحتوي المهبل على‬ ‫الغدد في الحاالت الطبيعية‪ ،‬وينبغي أال تشاهد الظهارة األسطوانية في جداره‪.‬في‬ ‫حالة التغدد المهبلي تشاهد غدد من نمط باطن عنق الرحم مع ظهارة أسطوانية‬ ‫على جدار المهبل‪.‬يبدو في الزاوية العلوية اليمنى من الشكل جزء من الشفة الخلفية‬ ‫لعنق الرحم‪ ،‬ويشاهد جدار المهبل في الجزء السفلي األيسر‪.‬تشاهد في جدار المهبل‬ ‫مناطق غير منتظمة من نسيج باطن العنق تبدي النموذج الزغابي المشاهد عادة في‬ ‫العنق‪.‬تشاهد ألسنة من الحؤول الشائك تفصل بين جزر أصغر من نسيج باطن‬ ‫العنق‪.‬‬ ‫‪ -B‬تغدد المهبل‪.‬يبدي الشكل الدراسة النسيجية لخزعة مأخوذة من المنطقة الظاهرة‬ ‫في الشكل ‪.A‬إن الطبيعة الحليمية لآلفة السطحية ظاهرة بجالء‪ ،‬وتشاهد الغدد من‬ ‫نمط باطن العنق في الصفيحة الخاصة‪.‬يالحظ وجود التهاب سطحي طفيف‪ ،‬وتظهر‬ ‫في أقصى يسار منطقة من الحؤول الشائك في الظهارة السطحية‪.‬‬  ‫ستناقش األخما المهبلية الشائعة في فصل قادم‪.‬‬ ‫‪ -‬تمثل رتوج اإلحليل (‪ )urethral diverticula‬نتوءات كيسية الشكل صغيرة‬ ‫الحجم (‪ 3 – 0.3‬سم) تشاهد في الجزء األمامي من المهبل على طول اإلحليل‬ ‫الخلفي‪.‬‬ ‫‪ ‬إن هذه الكيسات الناتجة عن انسداد الغدد حول اإلحليل يمكلن أن تتصلل‬ ‫أو ال تتصل باإلحليل‪.‬‬ ‫‪ ‬تؤدي رتو اإلحليل إلى إنتانات بولية ناكسة‪ ،‬عسلرة تبلول‪ ،‬عسلرة جملاع‪،‬‬ ‫وأحياناً تنقيط البول‪.‬‬ ‫‪ ‬تح للدث اإلنتان للات البولي للة السل لفلية المزمن للة العرض للية ف للي معظ للم الس لليدات‬ ‫الالئي يعانين من رتو اإلحليل‪.‬‬ ‫‪ ‬قد يكون توسيع اإلحليل أو االستئصال الجراحي للرتو ضرورياً‪.‬‬ ‫‪ -‬تمثل الكيسات االحتباسية (‪ )inculusion cysts‬آفات شائعة تنتج عن التفاف‬ ‫الظهارة المهبلية‪.‬وهي تتوضع عادة على الجدار الخلفي أو الجانبي للثلث السفلي‬ ‫للمهبل‪.‬وهي أكثر ما تترافق مع التمزقات الناجمة عن الوالدة المهبلية أو‬ ‫التداخالت الجراحية النسائية‪.‬‬ ‫‪ -‬تمثل كيسة بارتوالن (‪ )Bartholin's cyst‬أشيع األورام المهبلية الفرجية‪.‬‬ ‫وهي تظهر بشكل تورم يتوضع في الناحية الخلفية الجانبية لمدخل الفر ‪ ،‬وعادة ما‬ ‫تكون وحيدة الجانب‪.‬يقل قطر الكيسة عن ‪ 3‬سم عادة‪.‬‬ ‫‪ ‬م للن الض للروري فح للص قاع للدة الكيس للة بش للكل جي للد (وخاص للة ف للي النس للاء‬ ‫األكب للر م للن ‪ 40‬س للنة م للن العم للر)‪ ،‬وذل للك لنفل للي وج للود كارسلللينوما غلللدة‬ ‫بارتوالن المرافقة‪.‬‬ ‫وم للن البن للى الكيس للية األخ للرى الت للي يمك للن أن تش للاهد ف للي الثل للث العل للوي‬ ‫‪‬‬ ‫للمهبل داء البطانـة الرحميـة الهـاجرة (‪ ،)endometriosis‬حيلث تظهلر‬ ‫اآلفللات بشللكل كيسللات ذات لللون رمللادي فضللي أو أسللود يمكللن أن تنللزف‬ ‫بشكل خفيف في فترة الطمث‪.‬‬ ‫‪ -‬تنت‪.‬التبدالت البنيوية التي تتطور مع التقدم بالسن عموماً عن تراجع الدعم‬ ‫الحوضي‪.‬سنتحدث بشيء من التفصيل عن القيلة المثانية‪ ،‬القيلة المستقيمية‪،‬‬ ‫والقيلة المعوية في فصل قادم‪.‬‬ ‫‪ ‬تنـــتج النواســـير اإلحليليـــة المهبليـــة‪ ،‬المثانيـــة المهبليـــة‪ ،‬والمســـتقيمية‬ ‫المهبليــــة عل للن اإلنتانل للات‪ ،‬اختالطل للات الج ارحل للة أو المعالج للة الشل للعاعية‪،‬‬ ‫األذيات الوالدية‪ ،‬أو الكاسينوما الغازية‪.‬وهي تؤدي إللى ضلائعات مهبليلة‬ ‫مزمنة مع تهي‪.‬مهبلي فرجي ملحوظ‪.‬‬ ‫‪ -‬تمثل االعتداءات الجنسية أشيع أسباب رضوض المهبل‪ ،‬بالرغم من أن بعض‬ ‫السحجات المهبلية السطحية يمكن أن تشاهد بعد االتصال الجنسي الطبيعي‪.‬‬ ‫‪ -‬تنت‪.‬التآكالت الموضعية عن استخدام الفوط‪ ،‬الحجاب المهبلي ذي الحجم غير‬ ‫المناسب‪ ،‬أو استخدام الكعكة المهبلية لفترة طويلة‪.‬‬ ‫‪ -‬غالباً ما تتظاهر الفوطة الضائعة أو المنسية أو مواد الدك المهبلي المحتبسة‬ ‫بضائعات مهبلية كريهة الرائحة‪.‬‬  ‫‪ -‬يمكن أيضاً أن تنت‪.‬الرضوض المهبلية عن وجود مواد أجنبية أخرى‪ ،‬أذيات‬ ‫السقوط السرجي‪ ،‬الوالدة‪ ،‬والتداخالت الجراحية النسائية‪.‬‬ ‫‪ -‬تمثل التمزقات واألورام الدموية الناجمة عن رضوض المهبل تحدياً كبي اًر‪ ،‬ولكن‬ ‫ينبغي كذلك تقييم األذية المحتملة للبنى المحيطة‪ ،‬وهي المثانة واألمعاء‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن للحزاز المسطح اآلكل أن يصيب المهبل‪ ،‬كما الدهليز‪ ،‬بحطاطاته الحمامية‬ ‫المميزة‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن مشاهدة اللقموم المؤنف (‪ )condylomata acuminate‬والثآليل المسطحة‬ ‫الناجمة عن الفيروس الحليمي البشري (‪ )HPV‬في األقبية المهبلية‪ ،‬وقد تشاهد‬ ‫اإلنتانات بالحأل البسيط‪.‬‬ ‫‪ -‬يمثل تشن‪.‬المهبل (‪ )vaginaismus‬تقلصاً غير إرادي لعضالت مدخل المهبل‬ ‫والعضلة الرافعة للشر ‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن أن يؤدي تشن‪.‬المهبل إلى إعاقة الجماع‪ ،‬الفحص الحوضي‪ ،‬أو استخدام‬ ‫الفوط‪ ،‬أو أن يجعلها شديدة الصعوبة واأللم‪.‬وعادة ما تترافق هذه اآلفات مع قصة‬ ‫اعتداء جنسي أو رهاب الرض المهبلي الناجم عن االتصال الجنسي‪.‬وهي قد‬ ‫تستجيب للتثقيف ولنزع الحساسية‪.‬‬  ‫‪2‬‬ ‫التشوهات الخلقية واآلفات السليمة‬ ‫ّ‬ ‫لجسم الرحم وعنق الرحم‬ ‫‪Benign Conditions and Congenital‬‬ ‫‪Anomalies of the Uterine Corpus & Cervix‬‬ ‫تشلليع مصللادفة اآلفللات السللليمة لجسللم الللرحم وعنللق الللرحم فللي الممارسللة النسللائية‪ ،‬وذلللك‬ ‫ألنها تؤثر في خصلوبة الملرأة‪ ،‬ويمكلن أن تلؤدي إللى نلزف رحملي شلاذ أو أللم حوضلي‪.‬‬ ‫سللنتحدث فللي هللذا البحللث عللن التشللوهات الخلقيللة‪ ،‬األورام السللليمة‪ ،‬التبللدالت الظهاري لة‬ ‫واآلفات الوظيفية التي تصيب الرحم وعنق الرحم‪.‬‬ ‫‪ -‬يتشكل الجزء العلوي للمهبل‪ ،‬عنق الرحم‪ ،‬جسم الرحم‪ ،‬والبوقان من القناتين جانب‬ ‫المثبطة لقناتي‬ ‫ّ‬ ‫يؤدي غياب الصبغي ‪ Y‬والمادة‬ ‫الكلية الوسطى (قناتي مولر)‪ّ.‬‬ ‫تطور الجملة جانب الكلية الوسطى مع تراجع جملة الكلية الوسطى‪.‬‬ ‫مولر إلى ّ‬ ‫‪ -‬تتشكل القناتان جانب الكلية الوسطى في األسبوع السادس وحشي القطب الرأسي‬ ‫لقناة الكلية الوسطى وتمتدان باالتجاه الذيلي للجنين‪.‬وفي األسبوع ‪ 10 - 9‬تلتحم‬ ‫القناتان على الخط الناصف عند الحجاب البولي التناسلي لتشكال بداءة المثانة‬  ‫والمهبل‪.‬والحقاً يزول الحجاب بين قناتي جانب الكلية الوسطى الملتحمتين ما‬ ‫يؤدي إلى تطور رحم وعنق رحم مفرد‪.‬‬ ‫تشوهات الرحم عن االلتحام غير التام لقناتي جانب الكلية الوسطى‪،‬‬ ‫‪ -‬تنتج أشيع ّ‬ ‫عن الزوال غير التام لمنطقة التحام القناتين على الخط الناصف‪ ،‬أو عن فشل‬ ‫التش ّكل‪.‬يبين الشكل (‪ )1–2‬األشكال المختلفة لتطور الرحم وعنق الرحم‪ ،‬حيث‬ ‫تظهر إمكانية وجود اتصال بين الجملتين على عدة مستويات‪.‬‬ ‫الشــــــــــكـل (‪.)1-2‬األشكال المختلفة لتشوهات الرحم‪.‬تشير الخطوط المنقطة المحاطة بدوائر‬ ‫إلى األماكن التي يمكن أن يكون فيها اتصال أو انسداد‪.‬‬ ‫‪ -‬أكثر ما يكون فشل االلتحام واضحاً في حالة تضاعف الرحم ( ‪uterus‬‬ ‫‪ )didelphys‬التي تشكل تضاعفاً تاماً في جسم الرحم‪ ،‬ويكون لكل رحم عنق‪،‬‬ ‫بوق‪ ،‬ومهبل خاص‪.‬‬ ‫‪ -‬تنت‪.‬الرحم ذات القرنين (‪ )bicornuate uterus‬مع قرن أثري عن فشل في‬ ‫االلتحام‪.‬يكون فشل االلتحام َّ‬ ‫أقل شدة في الرحم ذات القرنين مع عنق رحم مزدوج‬ ‫أو بدونه‪.‬‬ ‫‪ -‬يفسر الزوال غير التام لمنطقة التحام قناتي جانب الكلية الوسطى على الخط‬ ‫الناصف وجود الحجاب الرحمي (‪.)septate uterus‬ويؤدي فشل التشكل إلى‬ ‫الرحم أحادية القرن (‪.)unicornuate uterus‬‬ ‫تطور الجملة جانب الكلية الوسطى بشكل تام في عدم تص ّنع قناتي مولر‪.‬‬ ‫‪ -‬يغيب ّ‬ ‫تبدي المريضة المصابة نقصاً في تطور البوقين مع غياب الرحم ومعظم المهبل‪.‬‬ ‫‪ -‬تُشاهد جميع هذه الحاالت في نساء طبيعيات من الناحية الصبغية والشكلية‪،‬‬ ‫ولكنها يمكن أن تترافق مع تشوهات مهمة في الجهاز البولي‪.‬‬ ‫الخلقية في عنق الرحم عن سوء التحام قناتي جانب‬ ‫ّ‬ ‫التشوهات‬ ‫ّ‬ ‫‪ -‬تنتج أشيع‬ ‫الكلية الوسطى مع درجة متفاوتة من االنفصال‪ ،‬كما في تضاعف عنق الرحم أو‬ ‫حجاب عنق الرحم‪.‬يمكن أن تؤثر هذه التشوهات المختلفة بشكل مهم في خصوبة‬ ‫المرأة‪ ،‬وتؤدي إلى اإلسقاطات المبكرة‪ ،‬كما أنها قد تؤدي إلى عسرة الطمث وعسرة‬ ‫الجماع‪.‬يمكن للسيدة التي تعاني من شذوذ في االلتحام أن تراجع بقصة احتباس‬ ‫دم الطمث في قرن رحمي أو مهبل معزول عن بقية القناة التناسلية‪.‬‬ ‫شذوذات خفية ضمن الجملة الوعائية‬ ‫ٌ‬ ‫‪ -‬باإلضافة إلى هذه التشوهات العيانية قد توجد‬ ‫الوريدية‪ ،‬التي يمكن أن يؤدي ُّ‬ ‫تمزقها إلى‬ ‫ّ‬ ‫الشريانية‬ ‫ّ‬ ‫التشوهات‬ ‫ّ‬ ‫للرحم‪ ،‬كما في‬ ‫نزف مهدد للحياة‪.‬‬ ‫‪ -‬وبالرغم من أن جميع هذه التشوهات يمكن أن تحدث بشكل عفوي إال أنها قد‬ ‫تعرض المريضة ألدوية معينة في الحياة الجنينية داخل الرحم‪.‬‬ ‫تحدث أيضاً نتيجة ُّ‬ ‫إن الجنين األنثى الذي‬ ‫إن أهم هذه األدوية هو دي إتيل ستيلبسترول )‪ّ.(DES‬‬ ‫يتعرض لمادة ‪ DES‬داخل الرحم يبدي احتماالً أعلى لحدوث جوف الرحم‬ ‫العنقية (الشكل ‪2–2‬‬ ‫ّ‬ ‫القبة‬ ‫تشوه ّ‬ ‫الصغير بشكل حرف ‪( T‬الشكل ‪ 2–2‬أ) أو ّ‬ ‫ب)‪.‬يمكن للتعرض لل ‪ DES‬داخل الرحم أيضاً أن يؤدي إلى تشوهات في البوقين‬ ‫وال يبدو أنه يؤدي إلى تشوهات في الجهاز البولي‪.‬‬ ‫الشـــــــــكـل (‪ُ.)2-2‬يشاهد جوف الرحم بشكل حرف ‪( T‬أ) وتشوه القبة العنقية (ب)‬ ‫بنسبة أعلى في النساء الالئي تعرضن لمادة ‪ DES‬داخل الرحم‪.‬‬ ‫‪ -‬األورام العضلية الملساء الرحمية (‪ )uterine leiomyomas‬أو األورام الليفية‬ ‫)‪ (fibroids‬هي أورام سليمة تشتق من الخاليا العضلية الملساء في العضلة‬ ‫الرحمية‪ ،‬وهي أشيع أورام الرحم‪.‬‬ ‫‪ -‬وتشير التقديرات إلى أن أكثر من ‪ %45‬من النساء يعانين من وجود أورام ليفية‬ ‫في العقد الخامس من الحياة‪ ،‬ولكن معظم هذه األورام غير عرضي‪.‬ولكن يمكن‬ ‫لألورام الليفية أن تؤدي إلى نزف رحمي غزير‪ ،‬ضغط وألم حوضي‪ ،‬إضافة إلى‬ ‫العقم‪.‬وهي تمثل االستطباب األساسي لل ‪ 300000 – 200000‬حالة استئصال‬ ‫رحم في الواليات المتحدة سنوياً‪.‬‬ ‫‪ -‬ومع أن األورام الليفية الرحمية تمتلك القدرة على النمو لحجوم هائلة‪ ،‬إال أن‬ ‫التحول الخبيث في هذه األورام هو أمر نادر نسبياً‪ ،‬حيث يحدث التبدل نحو‬ ‫ّ‬ ‫الساركوما في أقل من ‪ 1‬لكل ‪ 1000‬ورم ليفي رحمي‪.‬‬ ‫‪ -‬تتضمن عوامل الخطورة التي تؤهب لحدوث األورام الليفية الرحمية كالً من‪:‬‬ ‫‪ ‬التقدم بالسن خالل سن النشاط التناسلي‪.‬‬ ‫‪ ‬العرق (تكون نسبة حدوثها في النساء اإلفريقيات األمريكيات أعلى بل ‪3 – 2‬‬ ‫مرات منها في النساء القوقازيات)‪.‬‬ ‫‪ ‬غياب الوالدات‪.‬‬ ‫‪ ‬القصة العائلية‪.‬‬ ‫‪ ‬تشير البيانات إلى أن ارتفاع مشعر كتلة الجسم يترافق مع زيادة نسبة األورام‬ ‫الليفية الرحمية‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن لتناول مانعات الحمل الفموية وحقن مدروكسي بروجسترون أسيتات أن‬ ‫يترافقا مع نقص احتمال حدوث هذه اآلفات‪.‬‬ ‫‪ -‬إن العوامل التي تؤدي إلى إقالع (بدء) حدوث األورام الليفية مجهولة‪ ،‬ولكن‬ ‫المبِيضية تُعد مهمة لنموها‪.‬ناد اًر ما تتطور األورام الليفية‬ ‫الستيروئيدات الجنسية َ‬ ‫الرحمية قبل البلوغ‪ ،‬وناد اًر ما تتطور أو تكبر بعد انقطاع الطمث إال إذا ُحِّرضت‬ ‫بالهرمونات الخارجية‪.‬‬ ‫العضلية الملساء بشكل كبير خالل الحمل‪.‬تحتوي هذه األورام‬ ‫ّ‬ ‫‪ -‬قد تكبر األورام‬ ‫على كمية أكبر من مستقبالت اإلستروجين والبروجسترون مقارنة بالخاليا العضلية‬ ‫يحرض اإلستروجين تكاثر الخاليا العضلية الملساء‪ ،‬في حين أن‬ ‫الملساء األخرى‪ِّ.‬‬ ‫البروجسترون يزيد من إنتا البروتينات التي تتعارض مع الموت الخلوي المبرم‪..‬‬ ‫‪ -‬تحتوي األورام الليفية كذلك على نسبة أعلى من عوامل النمو التي تحرض إنتا‬ ‫الفيبرونكتين والكوالجين‪ ،‬وهي مكونات أساسية للحمة خار الخلوية التي تميز هذه‬ ‫اآلفات‪.‬‬ ‫‪ -‬عادةً ما تكون األورام العضلية الملساء الرحمية كرويةَ الشكل‪ ،‬ذات محيط‬ ‫واضح‪ ،‬بيضاء‪ ،‬وقاسية‪ ،‬وتبدو بالقطع مؤلَّفة من طبقات متعددة حلزونية‪.‬ومع‬ ‫أن هذه األورام تبدو منفصلة عما حولها إال أنها ال تمتلك محفظة خلوية حقيقية‪،‬‬ ‫ذلك أن الخاليا العضلية الملساء المحيطة بها تنضغط مؤدية إلى تشكيل محفظة‬ ‫اللمفاوية‪،‬‬ ‫ّ‬ ‫الدموية و‬ ‫ّ‬ ‫كاذبة‪.‬ال يعبر المحفظة الكاذبة إال عدد ضئيل من األوعية‬ ‫ما يؤدي إلى تبدالت تنكسية مع زيادة حجم الورم‪.‬‬ ‫التبدل التن ّكسي األكثر مشاهدة هو الالخلوية الهيالينية ( ‪hyaline‬‬ ‫ّ‬ ‫‪ -‬إن‬ ‫‪ ،)acellularity‬حيث ُيستبدل النسي‪.‬العضلي والليفي بنسي‪.‬هياليني‪.‬‬ ‫‪ -‬إذا انحلت المادة الهيالينية بسبب تفاقم نقص التروية يحدث التن ّكس الكيسي‬ ‫(‪.)cystic degeneration‬‬ ‫‪ -‬قد تُشاهد التكلّسات في الورم الليفي المتنكس‪ ،‬وخاصة بعد حدوث الضهي‪.‬‬ ‫شاهد التن ّكس الشحمي ولكنه نادر الحدوث‪.‬‬ ‫يمكن كذلك أن ُي َ‬ ‫‪ -‬وخال ل الحمل تعاني ‪ %10 – 5‬من النساء اللواتي لديهن أورام ليفية رحمية‬ ‫من التنكس األحمر أو اللحمي (‪ ،)red or carneous degeneration‬وهو‬ ‫ينت‪.‬عن النزف داخل الورم‪.‬‬ ‫‪ -‬تتشكل األورام الليفية داخل العضلة الرحمية (‪ ،)intramural‬ولكن بعضها‬ ‫يهاجر نحو السطح ليتوضع تحت المصلية (‪ )subserosal‬أو باتجاه الداخل‬ ‫ليتوضع تحت البطانة (‪ ،)submucosal‬ويظهر ذلك في الشكل (‪.)3-2‬‬ ‫‪ -‬يمكن للورم أن يتعلق بالرحم بسويقة كبيرة ما يتيح له االمتداد ألكثر من ذلك‪.‬و‬ ‫قد تمتد األورام تحت المخاطية عبر قناة باطن الرحم لتخر من فوهة العنق‪.‬‬ ‫‪ -‬يترافق الورم الليفي الرحمي المؤدي إلى اإلسقاط مع نزف كبير وألم ماغص‪.‬‬ ‫‪ -‬قد يبدو الورم الليفي تحت المصلية بشكل كتلة منفصلة ال تصلها بالرحم إال‬ ‫سويقة طويلة‪.‬وفي حاالت نادرة ينفصل الورم الليفي عن الرحم تماماً‪ ،‬ويحصل‬ ‫على ترويته الدموية من الثرب أو مساريقا األمعاء‪ ،‬ويصبح بهذه الحالة ورماً‬ ‫ليفياً طفيلياً (‪.)parasitic leiomyoma‬‬ ‫‪ -‬قد تَظهر األورام الليفية كذلك في عنق الرحم‪ ،‬بين وريقتي الرباط العريض للرحم‬ ‫المدور أو‬ ‫َّ‬ ‫(‪ ،)intraligamentous‬وفي األربطة األخرى الداعمة للرحم (كالرباط‬ ‫الرحمي العجزي)‪.‬‬  ‫الشكل (‪.)3-2‬المواضع التشريحية المختلفة لألورام الليفية الرحمية‬ ‫ضية‪.‬قد تشعر المريضة أحياناً‬ ‫عر ّ‬ ‫الرحمية هي غير َ‬ ‫ّ‬ ‫‪ -‬إ ّن معظم األورام الليفية‬ ‫بوجود كتلة في أسفل البطن إذا نمت الكتلة خار الحوض‪.‬وكثي اًر ما يتطور حس‬ ‫بشكل مخاتل بحيث يكون تحديد األعراض من قبل المريضة صعباً‪.‬‬ ‫االنزعا‬ ‫حس انضغاط حوضي‪ ،‬احتقان‪ ،‬تجشؤ‪ ،‬أو حس ثقل‬ ‫وقد تشكو المريضة من ّ‬ ‫في أسفل البطن‪ ،‬أو ألم أسفل الظهر‪ ،‬كما قد تعاني أحياناً من تعدد البيالت‪.‬‬ ‫ناد اًر ما يحدث األسر البولي واالستسقاء الكلوي‪ ،‬بالرغم من أنها تعكس تزاحم‬ ‫المثانة والورم الليفي الكبير داخل جوف الحوض‪.‬‬ ‫المخاطية إلى نزف طمثي‪.‬أما النزف‬ ‫ّ‬ ‫العضلية أو تحت‬ ‫ّ‬ ‫تؤدي األورام داخل‬ ‫‪ -‬قد ّ‬ ‫تتقرح عبر بطانة الرحم‪.‬‬ ‫الرحمي فيترافق مع األورام الليفية تحت المخاطية التي ّ‬ ‫يمكن أن يؤدي النزف الغزير إلى فقر الدم‪ ،‬الوهن‪ ،‬الزلة التنفسية‪ ،‬وحتى قصور‬ ‫القلب االحتقاني‪.‬‬ ‫تؤدي إلى ألم شديد حين‬ ‫‪ -‬ال تُعد األورام الليفية مؤلمة عموماً‪ ،‬ولك ّنها يمكن أن ّ‬ ‫يحدث فيها التن ّكس األحمر (االحتشاء الحاد)‪.‬وأكثر ما يحدث ذلك خالل‬ ‫الحمل‪.‬باإلضافة إلى ذلك فإن األلم الناجم عن االنضغاط يمكن أن يحدث في‬ ‫أسفل البطن والحوض إذا أصبحت الرحم الممتلئة باألورام الليفية عالقة داخل‬ ‫الحوض‪.‬‬ ‫‪ -‬من الشائع كذلك أن تعاني المريضة من عسرة الجماع حين تعلق الرحم داخل‬ ‫الحوض‪.‬‬ ‫‪ -‬تزداد نسبة حدوث عسرة الطمث الثانوية في حال وجود األورام الليفية الرحمية‪،‬‬ ‫وينت‪.‬ذلك عموماً عن زيادة كمية النزف‪.‬‬ ‫‪ -‬وبالرغم من إمكانية حدوث الحمل واتمامه حتى النهاية في العديد من النساء‪ ،‬إال‬ ‫أن هذه اآلفات تترافق مع زيادة نسبة اإلسقاطات والعقم بسبب المشاكل المتعلقة‬ ‫ُّ‬ ‫بتشكل المشيمة‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن جس األورام الليفية الضخمة عن طريق البطن‪ ،‬أما األورام التي يقل حجمها‬ ‫عمر حملياً فهي عادة ما تكون محصورة داخل الحوض‪.‬‬ ‫عن ‪ 14 – 12‬اً‬ ‫‪ -‬ينب غي إفراغ المثانة قبل إجراء الفحص لتجنب الخلط بين المثانة الممتلئة والورم‬ ‫الليفي‪.‬‬ ‫‪ -‬وبالرغم من أن األورام تحت المخاطية قد ال تكون مجسوسة‪ ،‬إال أنه يمكن‬ ‫بالفحل الحوضي المشرك بالجس الشعور برحم قاسية متض ّخمة غير منتظمة‬ ‫الشكل إذا كان الورم متوضعاً تحت المخاطية أو داخل العضلية‪.‬‬ ‫‪ -‬عادةً ما تكون هذه األورام غير مؤلمة‪ ،‬أما قوامها فهو يتراوح من قساوة الحجارة‪،‬‬ ‫كما في األورام الليفية المتكلسة بعد سن الضهي‪ ،‬وحتى األورام الطرية أو الكيسية‬ ‫كما في حالة التنكس الكيسي‪.‬‬ ‫‪ -‬وبشكل عام تتوضع كتلة الورم الليفي على الخط الناصف‪ ،‬ولكن قد يتوضع جزء‬ ‫كبير من الورم في الناحية الوحشية للحوض في بعض األحيان‪ ،‬وهذا ما يجعله‬ ‫يلتبس مع كتلة على حساب الملحقات‪.‬إذا كانت الكتلة متحركة مع الرحم فهي‬ ‫تشكل غالباً ورماً ليفياً رحمياً‪.‬‬ ‫‪ -‬إن وجود ورم ليفي رحمي يعيق تقييم الملحقات بشكل جيد‪ ،‬ولكن التصوير‬ ‫با ألموا فوق الصوتية قد يساعد في تمييز كتل الملحقات عن األورام العضلية‬ ‫المنزاحة نحو إحدى الجهتين‪.‬‬ ‫‪ -‬يتضمن التشخيص التفريقي لألورام الليفية العضلية الرحمية طيفاً واسعاً من‬ ‫األمراض‪ ،‬حيث يضم أورام الرحم األخرى مثل ساركوما الرحم والحاالت االلتهابية‬ ‫التي يمكن أن تؤدي إلى ُّ‬ ‫تشكل كتل حوضية‪.‬‬ ‫أهم الحاالت التي تدخل في التشخيل التفريقي هي األورام المبيضية‪ ،‬الكتل‬ ‫إن ّ‬‫‪ّ -‬‬ ‫االلتهابية المبيضية البوقية‪ ،‬الكلية الحوضية‪ ،‬الرتوج المعوية أو الكتل المعوية‬ ‫االلتهابية‪ ،‬وسرطان الكولون‪.‬‬ ‫‪ -‬يم كن للتصوير باألموا فوق الصوتية أن يظهر األورام الليفية ويحدد المبيضين‬ ‫الطبيعيين منفصلين عن الورم الليفي‪.‬عادة ما يؤدي العضال الغدي‬ ‫ُّ‬ ‫تضخم الرحم بشكل متجانس (الشكل ‪ )4–2‬وبذلك فإنه‬ ‫(‪ )adenomyosis‬إلى‬ ‫يمكن أن يلتبس باألورام الليفية الرحمية‪.‬‬ ‫الشكل (‪ )4-2‬لدى شق هذه الرحم المتضخمة تبين وجود ضخامة متجانسة تعود لوجود‬ ‫العضال الغدي‪ ،‬يمكن أن تُشخص األورام الليفية الرحمية خطأ لدى إجراء الفحص الحوضي‪.‬‬ ‫‪ -‬حين يكتشف وجود ورم ليفي صغير ال عرضي فإن التدبير عموماً هو إعادة‬ ‫فوق الصوتية خالل ‪ 6‬أشهر لنفي وجود الكارسينوما الرحمية‬ ‫الفحص باألموا‬ ‫سريعة النمو‪.‬إن الظروف السريرية المرافقة للحالة هي التي تحدد الحاجة إلجراء‬ ‫اختبارات أخرى‪.‬‬ ‫‪ -‬إذا كان النزف الطمثي هو العرض األهم فال بد من إجراء شفط بطانة الرحم‬ ‫َّأ‬ ‫المجز لبطانة الرحم‬ ‫(‪ )endometrial aspiration‬أو التوسيع والتجريف‬ ‫(‪ )fractional dilatation & curettage‬لنفي وجود تفة مرافقة‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكللن ت للدبير النـــزف الطمثـــي الن للاجم ع للن األورام الليفي للة بالوس للائل الهرموني للة ف للي‬ ‫العديللد مللن الحللاالت‪.‬إن الخيــار العالجــي األول هــو البروجســتينات (مدروكسللي‬ ‫بروجسلترون أسليتات علن طريلق الفلم أو بأشلكاله الملدخرة‪ ،‬مانعلات الحملل الفمويللة‬ ‫البروجسللترونية‪ ،‬أو األجه لزة داخللل الللرحم التللي تحللرر ليفونورجسللتريل) أو مانعــات‬ ‫الحمــــل الهرمونيــــة المشــــتركة (مانعل للات الحمل للل الفمويل للة‪ ،‬الحلقل للات المهبليل للة‪ ،‬أو‬ ‫اللصللاقات)‪.‬إن الهللدف هللو تخفيللف النللزف الطمثللي الشللهري مللن خللالل الوسللائل‬ ‫الهرموني للة الدوري للة‪ ،‬أو إيق للاف الطم للوث ع للن طري للق اس للتعمال ه للذه الط للرق بش للكل‬ ‫مستمر‪.‬‬ ‫أن ممـــــاثالت ‪ GnRH‬تمتلـــــك فعاليـــــة كبيـــــرة ف ل للي حصل للار إنت ل للا‬ ‫ــــين ّ‬ ‫‪ -‬لقـــــد تبـ ّ‬ ‫الستيروئيدات في المبيض‪ ،‬والذي يوقف تكاثر بطانة الرحم‪.‬وفي الوقت نفسه فإن‬ ‫مماثالت ‪ GnRH‬تؤدي إللى نقلص حجلم العضللة الرحميلة واألورام الليفيلة‪َ.‬يسلمح‬ ‫ذلك بتخفيف فقر الدم وتقليص كمية النزف خالل الجراحة‪.‬‬ ‫‪ -‬تختفي تأثيرات مشابهات ‪ GnRH‬بعد إيقاف الـدواء‪.‬ولكلن نظل اًر إللى األعلراض‬ ‫المحركة الوعائية الشديدة وتأثيرات مشابهات ‪ GnRH‬على كثافة العظم المعدنية‪،‬‬ ‫ِّ‬ ‫فينبغل للي أال تُعطل للى إال بأش ل لواط عالجيل للة قص ل لليرة‪ ،‬حيل للث تُعطل للى مل للثالً لتحض ل للير‬ ‫المريضة الستئصال الورم الليفي أو استئصال الرحم‪.‬‬ ‫‪ -‬لقللد تبللين أن إعطللاء مشللابهات ‪ GnRH‬بشللكل متقطللع يت ارفللق مللع تللأثيرات جانبيللة‬ ‫أق للل م للع المحافظ للة عل للى نف للس األه للداف العالجي للة ولك للن عل للى م للدى فتل لرة زمني للة‬ ‫أطول‪.‬‬ ‫الهرمونيـــــة‪ ،‬مثــــــل‬ ‫ّ‬ ‫إن المشـــــاركة بـــــين مشــــــابهات ‪ GnRH‬وبـــــين العوامــــــل‬ ‫‪ّ -‬‬ ‫البروجســترون أو مشــاركات اإلســتروجين‪ /‬بروجســتين منخفضــة الجرعــة‪ ،‬يمكــن‬  ‫أن تقلّل من بعض التأثيرات الجانبية لنقل اإلستروجينات (مثل ترقّـق العظـام)‪،‬‬ ‫ولكن ال تُعرف نتائج هذه المعالجة على المدى الطويل‪.‬‬ ‫أن معاكســـــات مســـــتقبالت البروجســـــترون‬ ‫ــــريرية ّ‬ ‫‪ -‬لقـــــد أظهـــــرت الدراســـــات السـ ّ‬ ‫االنتقائية‪ ،‬مثل ‪ ،(RU 486) mifepristone‬قادرة على تقلـيل حجـم األورام‬ ‫الليفية الرحميـة بمقـدار ‪ %50‬علـى مـدى ‪ 3‬أشـهر‪.‬وقلد اسلتُعملت جرعلات تبللغ‬ ‫‪ ،25 ،5‬أو ‪ 50‬ملغ‪/‬يللوم لفت لرة تصللل إلللى ‪ 6‬أشللهر لمعالجللة داء البطانللة الرحميللة‬ ‫اله للاجرة‪ ،‬وانق للاص حج للم األورام الليفي للة الرحمي للة دون إح للداث تب للدالت ف للي كثاف للة‬ ‫لاهدة عنل للد اسل للتعمال مشل للابهات ‪ GnRH‬ودون تل للأثيرات غيل للر‬ ‫العظل للام كتلل للك المشل ل َ‬ ‫مرغوبة مشابهة للقشرانيات السكرية‪.‬‬ ‫‪ -‬تُعد المعالجة الدوائية محدودة القيمة في معالجة المشاكل األخرى التي تترافق مع‬ ‫األورام الليفية الرحمية‪.‬وتصبح التداخالت الجراحية ضرورية لمعالجة هذه‬ ‫المشاكل ولتدبير األورام غير المستجيبة للمعالجة الدوائية‪.‬يبين الجدول (‪)1 – 2‬‬ ‫االستطبابات الجراحية الستئصال األورام الليفية الرحمية‪.‬‬ ‫الجدول ‪.1-2‬المعالجة الجراحية لألورام الليفية الرحمية غير المسنجينة‬ ‫للمعالجة الدوائية*‬ ‫مالحظات‬ ‫المعالجة غير الدوائية‬ ‫النظاهرات السرةرةة‬ ‫ُيسللتعمل عللادة حللين‬ ‫الصم أو استئصال الورم‬ ‫الرغبة باإلنجاب‬ ‫يكل ل للون عل ل للدد األورام‬ ‫محدوداً‪.‬‬ ‫ال ُيسللتخدم التصللميم‬ ‫الرغبل ل ل للة بالمحافظل ل ل للة علل ل ل للى استئص ل للال بطان ل للة ال ل للرحم أو‬ ‫إال حللين يكللون عللدد‬ ‫ال ل ل ل للرحم أو وج ل ل ل للود خط ل ل ل للورة الصم‪.‬‬ ‫األورام محدوداً‪.‬‬ ‫جراحية عالية‬ ‫ال توجللد رغبللة باإلنجللاب أو استئص ل للال بطان ل للة ال ل للرحم أو يمثل ل ل ل ل ل لل استئص ل ل ل ل ل للال‬ ‫استئصال الرحم‪.‬‬ ‫المحافظة على الرحم‬ ‫الل ل ل ل ل ل للرحم المعالجل ل ل ل ل ل للة‬ ‫النوعية‪.‬‬ ‫نمللو س لريع للللرحم (تضللاعف ف ل للتح ال ل للبطن االستقص ل للائي‪ ،‬قل ل للد نحتل ل للا لج ارحل ل للة‬ ‫استئصللال الللرحم عللن طريللق‬ ‫الحجم خالل ‪ 6‬أشهر)‬ ‫أوس ل ل ل للع إذا اكتُش ل ل ل للف‬ ‫البطن‪.‬‬ ‫وجود خباثة‪.‬‬ ‫* في حاالت عدم االستجابة للمعالجة الدوائية أو كبر حجم الرحم ألكثر من ‪ 14 – 12‬أسبوعاً‬ ‫حملياً‪.‬‬ ‫احية المفضَّلة‬ ‫إن استئصال الورم الليفي (‪ )myomectomy‬هو المعالجة الجر ّ‬ ‫‪ّ -‬‬ ‫عند وجود عدد محدود من األورام مع الرغبة في المحافظة على الرحم‪ُ.‬يستأصل‬ ‫الورم من خالل تنظير الرحم في الكتل تحت المخاطية أو عن طريق البطن (بالطريقة‬ ‫المفتوحة أو التنظيرية) في األورام الليفية األخرى‪.‬إن المعالجة التحضيرية المسبقة لمدة‬ ‫‪ 3‬أشهر بواسطة مشابهات ‪ GnRH‬واستعمال المواد المقبضة لألوعية خالل الجراحة‬ ‫المستخدمة‪.‬‬ ‫َ‬ ‫تؤدي إلى تحسُّن النتائ‪.‬الجراحية بغض النظر عن المقاربة الجراحية‬ ‫‪ -‬قد ال يكون استئصال الورم الليفي ناجحاً في ُّ‬ ‫تجنب استئصال الرحم‪.‬ال يمكن‬ ‫إزالة جميع األورام‪ ،‬وقد تنمو أورام ليفية جديدة في المستقبل‪ ،‬وتحتا حوالي ‪ %25‬من‬ ‫فإن الوالدات‬ ‫العملية ّ‬ ‫ّ‬ ‫تم فتح جوف الرحم خالل‬‫النساء إلعادة العمل الجراحي‪.‬إذا ّ‬ ‫تتم بالوالدة القيصرية حتماً‪.‬‬ ‫الالحقة يجب أن ّ‬ ‫النوعية‪.‬إذا كانت الرحم‬ ‫ّ‬ ‫‪ -‬يش ّكل استئصال الرحم (‪ )hysterectomy‬المعالجة‬ ‫فضل‬ ‫وي ّ‬ ‫كبيرة (أكبر من ‪ 14 – 12‬سم) فإن فتح البطن هو الطريق المفضل للدخول‪ُ.‬‬ ‫استئصال الرحم عن طريق المهبل إذا لم تكن الرحم كبيرة الحجم ولم يكن المهبل‬ ‫متضيقاً‪.‬يسمح استئصال الرحم عن طريق المهبل مع المساعدة بالتنظير البطني برؤية‬ ‫ممتازة للملحقات والسيطرة على التسليخ من األعلى دون إجراء شق بطني كبير‪.‬‬ ‫‪ -‬قد يترافق النمو السريع للرحم في سياق وجود ورم عضلي أملس (تضاعف الحجم‬ ‫خالل أقل من ‪ 6‬أشهر) بوجود ساركوما عضلية ملساء (‪،)leiomyosarcoma‬‬ ‫وصى في هذه الحاالت باستئصال الرحم‪.‬‬ ‫وي َ‬ ‫ُ‬ ‫طور حالياً طرق عالجية أخرى‪ ،‬وال سيما للنساء الالتي يرغبن بالمحافظة على‬ ‫‪ -‬وتُ َّ‬ ‫صم (‪ )embolization‬الشرايين الرحمية التي تغ ّذي األورام‬ ‫الرحم‪.‬لقد ُوجد أن ّ‬ ‫فعالة للسيطرة على النزف الناجم عن هذه األورام ولتقليص حجم‬ ‫الليفية يش ّكل طريقة ّ‬ ‫الورم‪ ،‬على األقل على المدى القريب‪.‬‬ ‫يسد جوف الرحم من الداخل فقد يكون من الصعب من‬ ‫‪ -‬إذا كان الورم الليفي ّ‬ ‫التكنيكية تخريب بطانة الرحم عن طريق تنظير الرحم أو التخريب بالليزر أو‬ ‫ّ‬ ‫الناحية‬ ‫‪2‬‬ ‫قد تكون‬ ‫الكرة المتدحرجة ‪ ،1‬ولكن الطرق الحديثة التي تعتمد على البالون الحراري‬ ‫ناجحة‪.‬قد تكون هذه المقاربات مناسبة في المريضة التي ال تكون َّ‬ ‫مرشحة للجراحة‬ ‫الواسعة‪.‬‬ ‫فللي تخريللب البطانللة بللالكرة المتدحرجللة ‪ rollerball endometrial ablation‬يللتم تخثيللر البطانللة الرحميللة بإدخللال‬ ‫‪1‬‬ ‫مسرى كهربائي عن طريق عنق الرحم تحتوي نهايته على كرة متدحرجة شبيهة بأقالم الحبر الجافة‪.‬‬ ‫فللي تخريللب البطانللة بالبللالون الحلراري ‪ thermal balloon endometrial ablation‬يللتم تخثيللر البطانللة الرحميللة‬ ‫‪2‬‬ ‫بإدخال قثطرة تحتوي في نهايتها على بالون يمرر الماء الساخن من خالله لفترة معينة من الزمن‪.‬‬  ‫‪ -‬تشكل بوليبات بطانة الرحم (‪ )endometrial polyps‬نسيجاً هشاً شاذاً يبرز‬ ‫داخل جوف الرحم‪.‬وهي يمكن أن تؤدي إلى نزف طمثي ونزف عفوي خالل سن‬ ‫النشاط التناسلي فضالً عن النزف بعد سن الضهي‪.‬‬ ‫تسمك موضَّع في بطانة الرحم‪.‬‬ ‫‪ -‬تظهر هذه البوليبات باألموا فوق الصوتية بشكل ُّ‬ ‫وهي يمكن أن تُ َّ‬ ‫شخل باألمواج فوق الصوتية أو بتنظير الرحم‪.‬قد ال تُكتشف‬ ‫بوليبات باطن الرحم بشفط بطانة الرحم أو التوسيع والتجريف‪ ،‬وذلك ألنها قد تكون‬ ‫سحبها من خالل الفوهة أو قد تكون مرنة جداً بحيث‬ ‫كبيرة جداً بحيث ال يمكن ُ‬ ‫تتفادى مسار أداة التجريف الحادة‪.‬‬ ‫‪ -‬ال ُبد من تقييم جميع البوليبات من الناحية النسيجية‪ ،‬فرغم أن معظمها سليم إال‬ ‫أن فرط تصنُّع بطانة الرحم‪ ،‬كارسينوما بطانة الرحم‪ ،‬وساركومات الرحم قد تتظاهر‬ ‫جميعها بشكل بوليبات‪.‬‬ ‫‪ -‬عند الوالدة تكون الظهارة الشائكة (‪ )squamous epithelium‬الوردية الشاحبة‬ ‫مغطية للشفة الخارجية لعنق الرحم‪ ،‬ويكون الوجه الداخلي لظاهر عنق الرحم‬ ‫مغطى بخاليا أسطوانية أطول (‪ُ.)columnar epithelium‬يدعى االتصال بين‬ ‫المنطقتين بالوصل الشائك األسطواني األصلي ( ‪original squamocolumnar‬‬ ‫‪( )junction‬الشكل ‪.)5-2‬‬ ‫‪ -‬تبدو الظهارة األسطوانية محمرة نظ اًر إلى قرب األوعية الدموية المتوضعة تحتها‬ ‫فإن‬ ‫تحول الوسط المهبلي إلى الحمضي مع حدوث البلوغ ّ‬ ‫من السطح‪.‬ومع ّ‬ ‫بمعدل‬ ‫ّ‬ ‫ظاهر العنق يخضع للحؤول الشائك (‪)squamous metaplasia‬‬ ‫متسارع بدءاً من المحيط‪ ،‬حيث يبدأ ذلك من الوصل الشائك األسطواني ويتّجه‬ ‫نحو الداخل‪ ،‬ما يؤدي إلى تشكل المنطقة االنتقالية ( ‪transformation‬‬ ‫‪.)zone‬يتشكل وصل شائك أسطواني جديد‪ ،‬وينتشر بالتدري‪.‬صاعداً قناة باطن‬ ‫العنق‪.‬‬ ‫‪ -‬تُشاهد في النساء الشابات حلقة محمرة من األنسجة تحيط بالفوهة الظاهرة لعنق‬ ‫الرحم‪ ،‬وتُدعى في بعض األحيان شتر العنق (‪ ،)cervical ectropion‬ولكن‬ ‫هذه المنطقة تحتوي في الواقع على ظهارة أسطوانية لم تخضع بعد للحؤول‬ ‫الشائك‪.‬‬ ‫‪ -‬تنقلب الظهارة األسطوانية تحت تأثير اإلستروجين (الحمل أو مانعات الحمل‬ ‫الفموية) في النساء األكثر نضجاً مؤدية إلى شتر يبدو بنفس المظهر‪.‬‬ ‫‪ -‬تُنت‪.‬الخاليا األسطوانية المخاط وتكون أكثر عرضة للرض واإلنتان بالكالميديا‪.‬‬ ‫مهبلية‬ ‫ّ‬ ‫لديهن شتر في عنق الرحم قد يالحظن مفرزات‬ ‫ّ‬ ‫وبذلك فإن النساء اللواتي‬ ‫أكثر وأحياناً لطخاً دموية بعد الجماع‪.‬وال حاجة لتطبيق أي معالجة بعد نفي‬ ‫األسباب األخرى‪.‬‬ ‫الشكل (‪.)5-2‬الوصل الشائك األسطواني‪.‬في عنق الرحم النموذجي تكون الظهارة‬ ‫الشائكة األصلية متاخمة للظهارة األسطوانية‪.‬وبذلك فإن الوصل الشائك األسطواني‬ ‫يتوضع عند فوهة ظاهر العنق‪.‬ولكن الوصل الشائك األسطواني األصلي ُيشاهد على‬ ‫الجزء المهبلي من عنق الرحم في معظم النساء في سن النشاط التناسلي‪.‬‬  ‫‪ -‬تُعد كيسات نابوت (‪ )Nabothian cysts‬تفات شائعة للغاية في عنق الرحم‬ ‫لدرجة أنها تُعد طبيعية‪ ،‬وهي تنت‪.‬عن حالة الحؤول الشائك‪.‬تحتبس طبقة من‬ ‫الظهارة السطحية الشائكة ضمن انغماد من الخاليا األسطوانية تحت السطح‪.‬‬ ‫تستمر الخاليا األسطوانية بإفراز المخاط‪ ،‬وتتشكل كيسة احتباسية مخاطية‪.‬إن‬ ‫كيسات نابوت هي غير شفافة وتتخذ هالة مصفرة أو مزرقة‪.‬يتراوح حجم هذه‬ ‫الكيسات بين ‪ 0.3‬و ‪ 3‬سم (الشكل ‪ )6-2‬رغم أنها يمكن أن تتجاوز هذا الحجم‪.‬‬ ‫الشكل (‪.)6-2‬كيسات نابوت على عنق الرحم في سيدة ولود‪.‬‬ ‫السليمة في عنق‬ ‫شؤات ّ‬ ‫‪ -‬تمثّل بوليبات ظاهر العنق وباطن العنق أشيع التن ّ‬ ‫الرحم‪.‬يتألف البوليب من تكاثر موضَّع للخاليا (األسطوانية عادة) عند باطن‬ ‫العنق‪.‬‬ ‫‪ -‬تميل بوليبات باطن العنق ألن تتخذ لوناً أكثر احم ار اًر وتتصل بسويقة طويلة مع‬ ‫قناة باطن العنق‪.‬أما بوليبات ظاهر العنق فهي أقل شيوعاً‪ ،‬حيث تكون شاحبة‬ ‫عموماً وتنشأ عن ظاهر العنق بشكل نتوءات ذات قاعدة عريضة‪.‬‬ ‫‪ -‬يمكن لبوليبات عنق الرحم أن تكون مفردة أو متعددة‪ ،‬ويتفاوت حجمها من بضعة‬ ‫ملمترات إلى عدة سنتمترات‪.‬واذا كانت عرضية فهي يمكن أن تؤدي إلى نزف‬ ‫عند الجماع أو نزف طمثي‪.‬‬ ‫‪ -‬تُزال البوليبات ذات القاعدة الضيقة بفتل البوليب حول عنقه‪.‬أما البوليبات ذات‬ ‫فيفضل استئصالها بواسطة المخثر الكهربائي أو الطرق األخرى‬ ‫القاعدة األعرض ُ‬ ‫التي يمكن أن تسيطر على النزف بعد االستئصال‪.‬‬ ‫أن نسبة الخباثة منخفضة للغاية (‪ %1‬أو أقل)‪ ،‬إال أن كالً من‬ ‫‪ -‬بالرغم من ّ‬ ‫الغد ّية يمكن أن تتظاهر بشكل بوليبات‪.‬‬ ‫الكارسينوما شائكة الخاليا والكارسينوما ّ‬ ‫ينبغي إرسال جميع العينات للفحص التشريحي المرضي‪.‬‬ ‫الدية‪ ،‬مثل تمزق الرحم بعد المخاض‬ ‫‪ -‬تنتج معظم رضوض الرحم عن أسباب و ّ‬ ‫المديد‪ ،‬تمزق الرحم الناجم عن حلقة باندل ‪ ،3‬أو التمزق عن ندبة سابقة‪.‬ولكن‬ ‫انثقاب الرحم هو أيضاً اختالط وارد بعد التداخالت النسائية مثل التوسيع‬ ‫والتجريف‪ ،‬شفط بطانة الرحم‪ ،‬أو وضع األجهزة داخل الرحم‪.‬‬ ‫‪ -‬تَنتج معظم رضوض عنق الرحم عن الوالدة المهبلية‪.‬يمكن لعنق الرحم أن‬ ‫تام قبل الوالدة‪.‬يمكن كذلك للتمزقات‬ ‫يتمزق إذا لم تكن الفوهة قد اتّسعت بشكل ّ‬ ‫ّ‬ ‫أن تحدث عند تطبيق الوسائل المساعدة للوالدة‪.‬وتؤدي بعض ال