Untitled Quiz

Kalsiyum

• Hücrede membran, mitokondri ve stoplazmada serbest halde bulunur.
• Hücrenin canlılığı ve fonksiyonları için önemlidir.
• Kanın pıhtılaşmasında, fosforilasyon-defosforilasyonda ve hücre içi sinyal iletiminde rol oynar.
• Kasların kasılma mekanizmasında ve egzositoz olayında işlevi vardır.
• %99'u kemiklerde hidroksiapatit şeklinde kristal formda bulunur.
• İnsan vücudunda 1300-1000 g total kalsiyum bulunur ve bunun %99'u kemiklerde depolanır.
• Nöronal uyarılabilirlik, nörotransmitter salınımı, kas kasılımı, membran bütünlüğü ve kanın koagülasyonu gibi olaylarda rol oynar.
• Plazma kalsiyum yoğunluğunun 8.5-10.4 mg/dl (2.1-2.6 mM) civarında olması gerekir.
• Plazma kalsiyum yoğunluğu hesaplanırken plazma albumin düzeyi dikkate alınmalıdır.
• Sinir, kas ve diğer uyarılabilir hücrelerin membranında sodyum ve potasyum geçirgenliğinde serbest kalsiyum düzeyi önemlidir.
• Kalsiyum azalması membrandaki sodyum kanallarının daha kolay açılmasına, uyarılma eşiğinin düşmesine ve spontan depolarizasyonlara neden olabilir.
• Plazma düzeyi 10 mg/dL (5 mEq/L) (2,5 mmol/L)

Kalsiyum Fraksiyonları

• %50'si iyonize kalsiyumdur.
• %40'ı proteine bağlıdır (çoğunlukla albümine).
• Proteine bağlanma pH'a bağımlıdır, asidozda azalır, alkalozda artar.
• %10'u suda çözünen kompleksler şeklindedir.

Kalsiyum Dengesinin Sağlanması

• Kemiklerden kalsiyum toplanması ve salıverilmesini düzenleyerek
• Bağırsaktan kalsiyum absorbsiyonunu düzenleyerek
• Böbreklerden kalsiyum atılımını düzenleyerek sağlanır.
• Osteoblastlar kemik matriksinin yapımını ve mineralizasyonunu sağlar.
• Osteoklastlar kemiği yıkar.
• Osteositler kemiğin beslenmesini destekler.

Kalsiyum ve Fosfat Homeostazı

• Birincil düzenleyiciler: Paratiroid Hormonu (PTH) ve D vitamini
• İkincil düzenleyiciler: Kalsitonin, Östrojenler, Androjenler, Tiroid hormonu, Glukokortikoidler, Büyüme hormonu.
• Hormon olmayan bileşikler: Bifosfonatlar, Pikampisin, Tiazidler ve Sodyum florür.

Paratiroid Hormonu (PTH)

• Paratiroid bezlerinden salgılanır.
• Plazma düzeyi 1 ng/mL'dir.
• Etkileri D vitaminine benzer, ancak böbreklerden fosfat atılımını artırır.
• Plazma kalsiyum düzeyi arttığında salgılanması azalır, azaldığında ise artar.
• Hiperkalsemide paratiroid bezleri atrofiye uğrar, hipokalsemide ise hiperplaziye uğrar.
• Böbrek ve karaciğerde metabolize edilir.

Paratiroid Hormonunun (PTH) Etkileri

• Kan kalsiyum düzeyini yükseltir
• Kemikte osteoklastların sayısını ve aktivitesini artırır, düşük dozlarda osteoblast aktivitesini de artırabilir
• Uzun süreli kullanımda kemik döngüsünü hızlandırır.
• Böbrekten kalsiyum ve magnezyum geri emilimini artırırken(PO4)-2, Na+, Cl- reabsorbsiyonunu azaltır.
• Böbrekte 1-Hidroksilaz enzimini indükleyerek D vitamini sentezini artırır.
• İnce bağırsaktan kalsitriol aracılığıyla kalsiyum ve fosfat emilimini artırır.

Paratiroid Fonksiyon Bozuklukları

• Hipoparatiroidizm: En önemli belirtisi hipokalsemidir ve tetani gelişebilir.
• Genellikle tiroid cerrahisi esnasında paratiroid bezlerinin yanlışlıkla çıkarılması sonucu oluşur.
• Tedavisinde kalsiyum tuzları, kalsitriol ve yüksek doz D vitamini kullanılır; rutin tedavide PTH kullanılmaz.

Pseudohipoparatiroidizm

• Paratiroid bezleri ve salgısı normaldir.
• Periferik direnç vardır.
• Hipokalsemi ve tetani görülür.

PTH Klinik Kullanımı

• Akut tetaninin acil tedavisinde kullanılır.
• Pseudohipoparatiroidizm teşhisinde kullanılır.

PTH Prepasyonları

• Kasaplık hayvanlardan elde edildiği için alerjik reaksiyonlara neden olabilir.
• Uzun süre kullanıldığında antikor gelişmesi nedeniyle etkisine karşı tolerans gelişir.
• 500 U/5 mL flakon şeklinde bulunur.

Teriparatid

• Paratiroid hormonunun rekombinant bir fragmanıdır.
• Menopoz sonrası osteoporoz tedavisinde kullanılır.
• Günlük 20 mikrogram dozda uyluk veya karın bölgesine subkutan olarak uygulanır.
• Toplam eliminasyon 3 saat sürer, tedavi süresi 12-18 ayı geçmemelidir.
• Yan etkileri arasında osteosarkom riskinde artış, GİS rahatsızlıkları, alerji, postural hipotansiyon ve depresyon bulunur.

Teriparatid Kontrendikasyonları

• Hiperkalsemi, Paget hastalığı, Renal yetmezlik, gebelik, emzirme

D Vitamini

• Kaynakları farklı olsa da yapı ve oluşumları benzer iki türü vardır:
  • Kalsiferol (D2): Bitkilerde bulunur, ergosterol şeklinde alınır ve ciltte toplanır.
  • Kolekalsiferol (D3): Vücutta sentezlenir, bu nedenle hormon prekürsörüdür; hayvansal kaynaklı besinlerde de bulunabilir.
• Günlük ihtiyaç:
  • < 18 yaş: 400 ünite (10 µg kolekalsiferol eşdeğeri)
  • 19-23 yaş: 300 ünite
  • > 23 yaş: 200 ünite

D Vitamini Farmakolojik Özellikleri

• İnce bağırsaktan safra asitleri varlığında emilir, D3 daha hızlı emilir
• Kanda "D Vitamini Bağlayan Protein" tarafından taşınır.
• Karaciğerde hidroksillenerek aktif hale dönüşür.
• Böbrek tübül hücreleri, kemik hücreleri ve bağırsak epitel hücrelerinde reseptörleri bulunur.
• Böbrekten kalsiyum ve fosfatın geri emilimini artırarak kan düzeylerini yükseltir.
• Eskimiş kemik dokusundan kalsiyumun kana geçişine yardımcı olur.

D Vitamini Etkileşimleri

• Fenitoin ve fenobarbital enzim indüksiyonu yaparak D vitamini inaktivasyonunu hızlandırır.
• İzoniazid, D vitamininin aktif hidroksilli türevlerine dönüşmesini engeller.

D Vitamini Etkileri

• Büyüme çağındakilerde epifiz plağında kemik oluşumunu artırır, erişkinlerde kemik döngüsünü hızlandırır.
• Böbrekten kalsiyum emilimini artırarak hiperkalsemiye neden olur ve PTH salgısını azaltır.
• Bağırsaktan kalsiyum ve fosfat absorbsiyonunu artırır.
• "Kalsiyum Bağlayan Protein" sentezini artırarak kalsiyumun bağırsak lümeninden emilimini kolaylaştırır.

D Vitamini Eksikliği

• Çocuklarda raşitizme, erişkinlerde osteomalaziye neden olur.
• Nutrisyonel (beslenme-güneş), kalıtsal ya da kalıtsal olmayan nedenlerle görülebilir.
• Dışarıdan yeterli D vitamini verilse de böbrekte dönüşüm olmaması durumunda kalsitriol ile tedavi edilir.

D Vitamini Eksikliği Kalıtsal Nedenleri

• X kromozomuna bağlı dominant D vitaminine dirençli raşitizm: Yüksek doz D vitamini ve oral fosfat ile tedavi edilir.
• Otozomal resesif D vitaminine bağımlı tip I raşitizm: Kalsitriol sentezi bozuktur, fizyolojik dozlarda kalsitriol ile tedavi edilir.
• Otozomal resesif tip II raşitizm: Kalsitriol reseptörlerinde anormallik vardır, yüksek doz D vitamini veya kalsitriole yanıt vermez, parenteral kalsiyum gerekir.

D Vitamini Preparatları

• Kalsitriol: Etki gücü yüksek, dozlama dikkatli yapılmalı; "Renal Osteodistrofi" tedavisinde kullanılır, uzun süreli kullanımı metastatik kalsifikasyona yol açabilir.
• Alfaalsidol: Etkinliği daha düşük, "Renal Osteodistrofi" tedavisinde kullanılır.
• Kalsifediol: Etkinliği daha düşük, osteomalazide kullanılır, "Renal Osteodistrofi" tedavisinde kullanılmaz.
• Dihidrotaşisterol: D2 ve D3 vitaminleri gibi etki gösterir, kısa ve hızlı etkilidir.

D Vitamini Hipervitaminozu

• Yüksek dozda D vitamini verilmesi ile ortaya çıkan hiperkalsemi halidir.
• Bebeklerde hiperkalseminin uzun sürmesi mental ve fiziksel gelişmede gerilemeye neden olabilir.
• Gebelerde gelişen D hipervitaminozu fötusta şekil bozukluklarına ve fötal hipoparatiroidizme neden olabilir.

Kalsitonin

• Tiroid bezinin parafolliküler hücreleri (C hücreleri) tarafından salgılanır.
• Parathormonun fizyolojik antagonistidir; akut uygulandığında osteoklastik kemik rezorpsiyonunu inhibe ederek hipokalsemi ve hipopotasemi yapar.
• Plazma kalsiyumu arttığında salınımı artar.

Kalsitonin Etkileri

• Böbrekten kalsiyum ve fosfat atılımını artırır.
• Normal dozda mide asidi salgısını azaltır, katekolamin, glukagon ve gastrin salınımını artırır.

Kalsitonin Kullanım Alanları

• Hiperkalsemi: Plazma kalsiyum ve fosfat düzeyini düşürür, ancak bifosfonatlar ve sıvı tedavisinin yerini tutmaz
• Osteoporoz: Postmenopozal dönemde kronik tedavi için kullanılır.
• Paget hastalığı (osteitis deformans) tedavisinde kullanılır.

Kalsitonin

• Doğal somon kalsitonini dışında rekombinant insan ve somon kalsitonini de kullanılmaktadır.
• İM (intramüsküler), SC (subkutan) ve nazal sprey şeklinde uygulanabilir.

Bifosfonatlar

• Kemik kristalleri içinde toplanırlar.
• Kemik rezorpsiyonunu doğrudan inhibe ederler; osteoklastların bisfosfonat içeren kristalleri fagosite etmesiyle kemik rezorpsiyon yetenekleri azalır.
• Antirezorptif etkileri kalsitoninden zayıftır.

Bifosfonatlar Etkileri

• Osteoklastlar üzerine doğrudan etki ederek apoptozisi artırır, kolesterol sentezini azaltır.
• Oral alınan dozun sadece %10'undan azı emilir.
• Emilime uğrayan bisfosfonatların yarısı kemikte tutulur, kalanı böbrekler yoluyla değişmeden atılır.
• Bisfosfonatlar özofajit, özofagus ülserleri ve erozyonlarına neden olabilirler.

Bifosfonatlar Uygulama

• Sabah aç karnına bol su ile birlikte alınmalı; alındıktan sonra 30 dakika yiyecek ve su dışında bir şey tüketilmemeli ve yatılmamalıdır.
• Kreatinin klerensi 30 ml/dk'nın altında olan hastalarda kullanılmaz.
• İV (intravenöz) infüzyonu yavaş yapılmalı ve SF (serum fizyolojik) içinde verilmelidir.
• Renal toksisite ve alerjik reaksiyonlar (astım, ürtiker) yapabilir.

Bifosfonatlar

• İlk kullanılan ilaç disodyum etidronattır.
• Osteoporoz tedavisindeki dozu 400 mg/gün x 7 gün/3 ayda bir şeklindedir.
• Mineralizasyonu önlediği için sürekli değil, periyodik olarak verilir.
• Nefrotoksiktirler.
• Diğer bifosfonatlar: Tiludronat, Alendronat, İbandronat, Pamidronat, Zoledronik asid, Klodronat, Tiludronik asid, Risedronat.

Bifosfonatlar Endikasyonları

• Paget Hastalığı
• Osteoporoz
• Hiperkalsemi

Bifosfonatlar Kontrendikasyonları

• Renal fonksiyon bozukluğu
• Özofageal motilite bozuklukları
• Peptik ülser
• Gebelik

Östrojen

• Postmenopozal kadınlarda hızlanmıs kemik yıkımını yavaslatır.
• PTH’nın rezorbsiyon yapıcı etkisini antagonize eder.
• Postmenopozal osteoporozda kullanılır.
• 1,25dihidroksi vit D yi artırır.

Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri (SERMs)

• Tamoksifen, Raloksifen
• Menapozal osteoporozda koruyucu etki. Kemik dansitesinde sağladıkları artış, östrojen tedavisi ile sağlananın altındadır.
• Vertebra kırıklarını azaltır
• Osteoporoz gelişimini engellemek ve tedavisi amacı ile kullanılır

Androjenler

• Anabolik etki ile özellikle yaşlılarda kemik yapımında artış

Tiazid diüretikler

• Hiperkalsiürili hastalarda renal kalsiyum atılımını azaltır,
• kemikten kalsiyum kaybını engeller ve kalça kırıklarını azaltır.
• Hidrokloratiazid 25-50 mg/gün

Glukokortikoidler

• Kemik rezorbsiyonunu artırır. Kalsüriyi artırır
• D vitamininin barsaktan Ca+2 absorbsiyonunu arttırıcı etkisini antagonize eder.
• Sekonder hipoparatiroidizme neden olur.
• Belirrin osteoporoz yapar. Çocuklarda iskelet büyümesini

Stronsiyum Ranelat

• Kemik oluşumunu uyarır, kemik rezorpsiyonunu azaltır.
• Postmenopozal osteoporoz tedavisi için onaylanmıştır.

Denosumab

• İnsan monoklonal antikoru. RANKL (receptor activator of NF- KB ligand - osteoklast farklılaşması) inhibisyonu yapar.
• Osteoklastik aktiviteyi azaltır. Kemik resorpsiyonunu azaltır.
• Postmenopozol osteoporozda
• S.C.6 ayda bir kullanım. İnfeksiyon riskinde artış yapabilir

Kalsimimetik ilaçlar - Sinakalset

• CaSR (Kalsiyuma Duyarlı Reseptör)'lerde kalsiyuma olan duyarlılığı artırır.
• PTH salınımını azaltır. Sekonder hiperparatiroidizm ve paratiroit karsinoma.
• Hiperparatiroidizm, hiperkalsemi tedavisinde etkili
• Hipokalsemi yapabilir

Plikamisin

• Sitotoksik antibiotik. DNA yı etkiler. Kemik rezorbsiyonunu azaltır.
• Hiperkalsemi, Paget hastalığı (plazma kalsiyum düzeyini azaltmak için 15-25 mg/kg)

Sodyum Florür

• Genellikle içme suyunda bulunur. GİS, akciğerlerden alınır. Tüm dokularda bulunur. Kemikte birikerek hidroksiapetit kristallerini stabilize eder.
• Dişte minenin etrafını kaplar. Osteoblastlar üzerinde mitojen etkili kemik yapımının artırır. Kemik ve diş dışında toksiktir (Glikolizi azaltır, antikoagulan).
• Florür fazla alınması osteoskleroz (kemik yoğunluğunun artmasına, benekli diş minesi (mottled enamel) oluşmasına neden olur.
• Aşırı alınımı toksik tesir yapar. 5 g sodyum florür ölüme neden olur.
• Tedavi; gastrik lavaj, İ.V. Glukoz, kalsiyum glukonat (florürü presipite etmek için).

Osteoporoz

• En sık görülen kemik metobalizması bozukluğudur
• Kemik kütlesinin azalması, fraktürler, kırılma, frajilite, ağrı görülür.
• Menopoza giren kadınlarda, yaşlı erkeklerde, steroid alanlarda,
• hiperparatiroidizm, tirotoksikoz, malabsorbsiyon olanlarda görülebilir.
• Kemik yapılanmasının % 60 adolesan dönemde tamamlanır. Adult
• dönemide kemik yıkılıma uğrar.

Önleme ve Tedavi

• Fiziksel aktivite, düzenli kalsiyum alınımı
• Kemik rezorbsiyonunu azaltan uygulamalar: Kalsiyum, Vit D, estrojen
• (progesteronla birlikte), SERMs, kalsitonin, bifosfanatlar, tiazid diüretikler
• Kemik yapılımını artıran uygulamalar; aralıklı PTH uygulanımı, androienler florir