Paciente Neurocrítico y Lesión Ocupante de Espacio

Paciente Neurocrítico

• El paciente neurocrítico es aquel que presenta una enfermedad o problema que afecta al Sistema Nervioso Central (SNC).
• Las complicaciones posibles con pacientes neurocríticos incluyen vasoespasmo, isquemia o hemorragia, que pueden provocar hipertensión craneal (HTIC).

Lesión Ocupante de Espacio (LOE)

• Una LOE es una masa que ocupa parte del espacio craneal, constriñendo las otras estructuras y causando aumento de la tensión craneal.
• Puede ser causada por el crecimiento de una masa, la acumulación de líquido, agua, sangre, etc.

Traumatismo Craneal (TC)

• Un TC es todo impacto violento recibido en la región craneal y facial.
• Si hay afectación en las estructuras internas del cráneo, se pasa a nombrar traumatismo craneoencefálico (TCE).
• El TCE puede tener complicaciones asociadas, y cualquier TCE de alta intensidad puede comportar lesiones en las estructuras cerebrales que alteren la dinámica circulatoria.

Escala de Coma de Glasgow

• La escala de coma de Glasgow se utiliza para valorar el estado de conciencia de un paciente con TCE.
• La puntuación se clasifica en:
  • TCE leve: 12-15 puntos
  • TCE moderado: 9-12 puntos
  • TCE grave: < 8 puntos

Accidente Cerebrovascular (ACV)

• Un ACV es un trastorno del sistema nervioso central, donde hay una alteración brusca, transitoria o permanente, provocada por una alteración de la circulación cerebral en una zona del parénquima cerebral.
• Los ACV pueden ser de tipo isquémico (85%) o hemorrágico (15%).

Tipos de Hemorragias Cerebrales

• Hematoma subdural
• Hematoma epidural: más común en bebés de 6 meses
• Hemorragia subaracnoidea: por rotura de un vaso o traumatismo
• Hemorragia intracraneal: sangre o LCR a nivel intracraneal, donde se hace una herniación que causa hipertensión intracraneal y herniación cerebral

Valoración del Paciente

• Se utiliza la escala de Glasgow, RX, TC, RMN, y la triada de Cushing (hipertensión, bradicardia, alteración patrón respiratorio) para valorar el estado del paciente.

Monitoreo del Paciente

• Se utiliza el BIS (estado de consciencia relacionado con el nivel de sedación), la hemodinamia (TA, FC, FR, PPC), la respiración (FR, SatO2, gasometría arterial), y el sensor PIC (presión intracraneal) para monitorear el estado del paciente.

Presión Intracraneal (PIC)

• La PIC es la presión ejercida por las estructuras ubicadas dentro del cráneo respecto las paredes óseas del cráneo.
• La teoría de Monro-Kellie establece que el contenido del cráneo se puede dividir en 3 compartimentos: parénquima cerebral, líquido cefalorraquídeo, y volumen sanguíneo cerebral.
• La PIC se calcula introduciendo un catéter en el interior del cráneo, y los valores normales son de 10-15 mmHg en adultos.
• Valores altos de PIC pueden provocar herniación y enclavamiento.

Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

• La PPC es la presión mínima para perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento metabólico.
• La PPC se relaciona directamente con la PIC.

Factores que Aumentan y Disminuyen PIC

• ↑PIC: hipertermia, cabezal a menos de 30-45º, convulsiones, compresión carótidas y/or yugulares, LOE, HTA, mala sedación, tos o VM a presiones altas, hipoxia, hipercapnia.
• ↓PIC: hipotermia, cabezal a 30-45º, buena sedación, relajación, sincronía con el respirador, estabilidad intercambio gaseoso, hipocapnia.

Detección de HTIC

• Se detecta mediante la disminución de GCS, cambios pupilares, alteración respiratoria, alteración hemodinámica, y focalidad NRL.

Herniación y Enclavamiento

• La herniación y enclavamiento se producen cuando el incremento de la PIC es muy alto, y se produce un desplazamiento de las estructuras cerebrales que acaban bloqueando la circulación del LCR.

Muerte Cerebral

• La muerte cerebral se define como la pérdida de la actividad cerebral irreversible.
• Los indicadores de muerte cerebral incluyen HTIC sin respuesta a tratamiento, BIS 0 y TS 100, imágenes por TC o RMN incompatibles con las funciones cerebrales básicas.

Tratamiento de HTIC

• El tratamiento de HTIC se divide en medidas básicas, medidas de primer nivel, y medidas de segundo nivel.
• Las medidas básicas incluyen control de temperatura corporal, correcta colocación del paciente, control de analgesia y sedación, normovolemia, profilaxis anticomicial, y control de glicemias.
• Las medidas de primer nivel incluyen si drenaje ventricular, aumento de sedación, administración de Manitol o SF, y hiperventilación moderada.
• Las medidas de segundo nivel se utilizan si la PIC persiste en más de 20 mmHg.

Paciente Neurocrítico

• El paciente neurocrítico es aquel que presenta una enfermedad o problema que afecta el Sistema Nervioso Central (SNC).
• Las complicaciones posibles en pacientes neurocríticos incluyen vasoespasmo, isquemia o hemorragia, que pueden provocar hipertensión craneal (HTIC).

Lesión Ocupante de Espacio (LOE)

• La LOE se produce cuando hay una masa que ocupa parte del espacio craneal, constriñendo las otras estructuras y causando el aumento de la tensión craneal.
• Puede ser causada por el crecimiento de una masa, por la acumulación de líquido (agua, sangre, etc.).

Traumatismo Craneal (TC)

• El TC se produce cuando hay un impacto violento recibido en la región craneal y facial.
• Si hay afectación en las estructuras internas del cráneo, se pasa a nombrar traumatismo craneoencefálico, que puede tener complicaciones asociadas.

Valoración del Estado de Conciencia

• La valoración se realiza mediante la escala de coma de Glasgow.
• Según la puntuación, se clasifica:
  • TCE leve: 12-15 puntos
  • TCE moderado: 9-12 puntos
  • TCE grave: < 8 puntos

Accidente Cerebrovascular (ACV)

• Un ACV es un trastorno del sistema nervioso central, donde hay una alteración brusca, transitoria o permanente, provocada por una alteración de la circulación cerebral en una zona del parénquima cerebral.
• Los ACV pueden ser de tipo isquémico (85%) o hemorrágico (15%).

Hemorragias Cerebrales

• Tipos de hemorragias cerebrales:
  • Hematoma subdural
  • Hematoma epidural
  • Hemorragia subaracnoidea
  • Hemorragia intracraneal

Valoración y Diagnóstico

• Se utiliza la tabla RAPID para una rápida detección de un posible ICTUS.
• Se realizan exámenes de RX, TC y RMN para determinar el diagnóstico.

Fisiopatología de la HTIC

• La PIC es la consecuencia de la interacción entre cerebro, LCR y sangre cerebral.
• La teoría de Monro-Kellie establece que los 3 componentes de la cavidad intracraneal son básicamente incompresibles y el volumen intracraneal (VI) total es constante.

Factores que Aumentan y Disminuyen PIC

• Factores que aumentan PIC:
  • Hipertermia
  • Cabezal a menos de 30-45º
  • Convulsiones
  • Compresión carótidas y/o yugulares
  • LOE
  • HTA - TAM elevada
  • Mala sedación
  • Tos o VM a presiones altas
  • Hipoxia, hipercapnia
• Factores que disminuyen PIC:
  • Hipotermia
  • Cabezal a 30-45º
  • Buena sedación
  • Relajación
  • Estabilidad intercambio gaseoso
  • Hipocapnia

###detección de HTIC

• Síntomas:
  • Disminución de GCS
  • Cambios pupilares
  • Alteración respiratoria
  • Alteración hemodinámica
• Focalidad NRL (valoración 12 pares craneales)

Herniación y Enclavamiento

• La herniación se produce cuando el aumento de la PIC es muy alto, y se produce un desplazamiento de las estructuras cerebrales que acaban bloqueando la circulación del LCR.

Muerte Cerebral

• La muerte cerebral se produce cuando hay una pérdida irreversible de la actividad cerebral (parénquima cerebral y tronco encefálico).
• Indicadores de muerte cerebral:
  • HTIC sin respuesta a tratamiento
  • BIS 0 y TS 100
  • Imágenes por TC o RMN incompatibles con las funciones cerebrales básicas