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• As desordens endócrino-metabólicas incluem diabetes e obesidade

Diabetes

• A diabetes caracteriza-se pela produção insuficiente de insulina OU resistência à ação nas células alvo
• Os tipos incluem DM1, DM2 e diabetes gestacional (diagnosticada no 2º ou 3º trimestre)
• Complicações incluem nefropatia, neuropatia e retinopatia

Diabetes Mellitus 1

• É caracterizada pela ausência de produção de insulina causada pela destruição das células beta
• Os sintomas incluem hiperglicemia, poliúria, polidipsia, polifagia, perda de massa, desidratação e cetoacidose
• A cetoacidose é a elevação exacerbada da glicose e de hormônios contrarreguladores, resultando em desidratação + cetose + acidose metabólica

Diabetes Mellitus 2

• A diabetes Mellitus 2 é o tipo mais comum entre a população diabética e está relacionada com a obesidade e com a síndrome metabólica
• O excesso de tecido adiposo causa inflamação crónica, levando à resistência à insulina
• Os casos graves podem suscitar doença hepática gordurosa não alcoólica

Diagnóstico de Diabetes Mellitus 2

• É feito através da glicemia de jejum, TOTG e HbA1c
• Glicemia de jejum normal: <100mg/dL
• Glicemia de jejum pré-DM: 100-125mg/dL
• Glicemia de jejum DM2: >126mg/dL
• TOTG normal: <140mg/dL
• TOTG pré-DM: 140-199mg/dL
• TOTG DM2: >200mg/dL
• HbA1c normal: <5,7%
• HbA1c pré-DM: 5,7-6,4%
• HbA1c DM2: >6,4%
• A glicemia de jejum ideal para pacientes diabéticos está entre 80-130mg/dL
• O pós-prandial (2h) ideal é <180mg/dL
• Ao deitar ideal é entre: 90-150mg/dL

Medicamentos

• Antidiabéticos orais:
  • Sulfonilureias: Aumentar a secreção de insulina (-ida)
  • Biguanidas: Reduzir a produção hepática de glicose (metformina)
  • Glitazona: Sensibilizador de insulina (-tazona)
  • Agonistas do GLP-1: Aumentar a liberação de insulina, aumentar a saciedade (-tida)
  • Inibidoras da DPP-4: Reduzir a glicose pós-prandial (-liptina)
  • Inibidoras da SGLT2: Aumentar a eliminação de glicose pela urina (-liflozina)
• Insulinas:
  • Basal: Média e longa duração (mantém a glicemia estável por um longo período)
  • Bolus: Rápidas e ultrarrápidas (reduzem o pico glicémico pós-prandial, administrado junto às refeições)

Dietoterapia

• Manter/alcançar um peso saudável; controlar a glicemia de jējum e pós prandial; adequar níveis pressóricos e séricos de lipídeos
• Para pacientes diabéticos ou pré-diabéticos com excesso de peso: perda mínima de 5 a 7% do peso inicial

Ingestão Recomendada

• Hidratos de carbono: 45-60% (low carb deve ser individualizado)
• Sacarose: Máximo de 5 a 10%
• Fibras: DMI: 14g/1000kcal; DM2: 20g/1000kcal
• Lípidos: 20-35%
• Proteínas: 15-20%
• Devem ter atenção especial para fibras solúveis
• A vitamina B12: metformina pode causar deficiência (neuropatia diabética); Zinco promove a homeostase glicémica

Orientações Adicionais

• Não utilizar suplementos à base de ervas quando houver uso de anti diabéticos
• Realizar 5 ou 6 refeições diárias
• Ingerir 2a 4 porções e 3 a 5 porções de hortaliças;
• Evitar bebidas com adição de açúcares
• Para gestantes:
  • Priorizar alimentos de baixo IG
  • Fazer lanches noturnos (contendo aprox. 25g de carboidrato)

Como reverter a hipoglicemia

• Glicemia 54 – 70mg/dL
  • Regra dos 15:15: 15g de carboidrato e aferir 15min depois
    • I colher de sopa de açúcar,
    • I colher de sopa de mel;
    • I copo de suco de fruta ou refrigerante;
    • 3 balas mastigáveis
• Glicemia < 54mg/dL
  • Regra dos 30:15: 30g de carboidrato e aferir 15min depois
    • 2 colheres de sopa de açúcar,
    • 2 colheres de sopa de mel;
    • 2 copos de suco de fruta;
    • 6 balas mastigáveis

Obesidade

• A obesidade é considerada uma doença multifatorial, crónica e poligénica Em situações de balanço energético positivo, o tecido adiposo armazena energia em excesso na forma de gordura

Diagnóstico

• O principal método de diagnóstico é o cálculo do IMC:
  • Eutrofia: 18,5 a 24,9
  • Sobrepeso: 25-29,9
  • Obesidade I: 30-24,9
  • Obesidade 2: 35-39,9
  • Obesidade grave: > 40
• Idosos:
  • SISVAN (2008):
    • Baixo peso < 22
    • Eutrofia: 22,1-26,9
    • Excesso de peso: > 27
  • OPAS (2002):
    • Baixo peso: < 23
    • Eutrofia: 23,1-27,9
    • Sobrepeso: 28 - 29,9
    • Obesidade > 30
• IMC não reflete a distribuição da composição corporal (pode superestimar o grau de obesidade em indivíduos com aumento de massa magra ou edema)

Circunferência abdominal indicativo de Risco Cardiovascular

• Risco cardiovascular aumentado:
  • Homens: > 94cm
  • Mulheres: > 80cm
• Risco cardiovascular muito aumentado:
  • Homens: > 102cm
  • Mulheres: > 88cm

Fatores Etiológicos da Obesidade

• Influência do ambiente: redução dos níveis de atividade física e aumento da ingestão calórica
• Papel da genética: a obesidade é uma das manifestações descritas em 24 doenças
• Efeito do stress no apetite: não se classifica a obesidade como um transtorno psiquiátrico, porém sintomas de stress são comuns em pacientes com sobrepeso e obesidade
• Iatrogenia farmacêutica: muitos medicamentos podem contribuir para o aumento de peso
• Aumento da idade das grávidas: o risco de obesidade infantil aumenfa em cerca de 15% para cada incremento de 5 anos na idade materna

Fatores Reguladores envolvidos na Ingestão Alimentar e controlo de massa corporal

• Neurotransmissores Cerebrais:
  • Dopamina: neurotransmissor responsável pela motivação e foco (sensação de prazer)
  • Serotonina, neuropeptídeo Y e endorfinas: reduções na serotonina e aumentos no neuropeptídeo Y têm sido associados a aumento no apetite por carboidratos
  • Orexina: estimulante do apetite e regulador central de glicose e homeostase energética

Hormônios Intestinais

• Incretinas: reduzem o esvaziamento gástrico e podem reduzir indiretamente a ingestão alimentar (também inibem a liberação de glucagon)
• CCK (colecistocinina): provoca contração da vesícula biliar e estimula o pâncreas a liberar enzimas
• Bombesina: reduz a ingestão alimentar e aumenta a liberação de CCK
• Enterostatina: envolvida especificamente na saciedade após o consumo de gordura

Outros Hormônios

• Adiponectina: secretada pelo tecido adiposo, modula a regulação da glicose e o catabolismo de ácidos graxos
• GLP-1 e GIP: liberados pela mucosa intestinal na presença de glicose e lipídeos – estimulam a síntese e liberação de insulina (o GLP-1 reduz a secreção de glucagon, retarda o período de esvaziamento gástrico e pode promover a saciedade)
• Insulina: envolvida na síntese e armazenamento de lipídeos - quanto maior a resistência à insulina, menor o efeito térmico dos alimentos
• Grelina: produzida principalmente pelo estômago; age no hipotálamo para estimular a fome e a alimentação (a concentração de grelina é mais alta em indivíduos magros e mais baixa em indivíduos obesos)
• PYY: mediador no controle do apetite; parece funcionar de modo oposto à grelina, induzindo à saciedade
• IL-6 e TNF-a: prejudicam os sinais de insulina na musculatura e fígado, as concentrações são PROPORCIONAIS à massa de gordura corporal
• FGF: pode reduzir a massa corporal sem afetar a ingestão alimentar; aumenta a sensibilidade à insulina
• Hormônios da tireoide: modulam a resposta do tecido às catecolaminas secretadas pelo SNS (a restrição energética causa hipotireoidismo hipometabólico transitório) - Adrenomedulina: peptídeo regulatório secretado pelos adipócitos em decorrência de processos inflamatórios

Complicações Clínicas

• As complicações clínicas mais comuns associadas à obesidade são: diabetes, dislipidemia, hipertensão, pancreatite grave, câncer (mama, útero, esôfago, pâncreas, rins, próstata), gota, osteoartrite, anormalidades ginecológicas (SOP, infertilidade, menstruação anormal), doença hepática gordurosa não alcoólica e doenças pulmonares

Formas de Tratamento da Obesidade

• Não medicamentoso: modificações no balanço energético
• Medicamentoso: pode ser associado ao tratamento não medicamentoso; geralmente é indicado para obesos com IMC igual ou maior que 30 OU IMC igual a 25 com comorbidades (Obesidade grau I ou Sobrepeso com comorbidades)
• Cirúrgico: indicado para pacientes com IMC maior que 40 OU IMC igual a 35 com uma ou mais comorbidades graves (Obesidade grave ou Obesidade grau 2 com comorbidades)

Dietoterapia

-Go déficit calórico é a principal estratégia para o tratamento da obesidade
- Dietas de muito baixa caloria podem promover rápida perda de peso em obesos graves, entretanto deve ser aplicado por períodos curtos e sob supervisão (usualmente proveem 400 a 800kcal/dia, contendo 0,8 a 1g/kg/dia do peso ideal de proteínas)
- A dieta deve ser: hipocalórica, normolipídica, normoglicídica e normoproteica (ou hiperproteica) com bom aporte de fibras

Calorias

• Déficit de 500 a 1000kcal
• OU 15 a 20kcal/kg de peso atua

Macronutrientes

• Hidratos de carbono: 55 – 60%
• Lipídeos: 20-30%
• Proteínas: 15 - 20%

Fibras

• 20 - 30g/dia

Cirurgia Bariátrica – Manifestações Clínicas

-Anormalidades eletrolíticas: hipocalcemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipofosfatemia; - Deficiência vitamínica: vitaminas A, D, E, K (lipossolúveis), ácido fólico e vitamina B12 (neuropatia periférica), anemia;

• Osteoporose; -Deficiência de tiamina (BI): síndrome de Wernicke-Korsakoff (encefalopatia e amnésia a longo prazo)

Síndrome de Dumping

• A síndrome do esvaziamento gástrico rápido acontece quando o alimento de alta osmolaridade entra com muita rapidez no intestino delgado
• Os principais sintomas são:
  • Dor abdominal; -.Náuseas;
  • Diarreia;
  • Fraqueza;
  • Tontura;
  • Rubor;
  • Síncope;
  • Diaforese;
  • Taquicardia

Síndrome Metabólica

• Transtorno caracterizado por um conjunto de complicações metabólicas
• Inclui alterações como resistência à insulina, hipertrigliceridemia e hiperglicemia

Critérios Diagnósticos

• OMS (1999): resistência insulínica (diabetes, glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose) + dois dos cinco critérios preestabelecidos
  • Critério obrigatório: Resistência insulínica
  • Critérios preestabelecidos
    • PA > 140 x 90mmHg
    • Triglicérides > 150mg/dL
    • HDL < 35mg/dL para homens; < 39mg/dL para mulheres
    • C/Q homens: > 0,9 C/Q mulheres: > 0,85
    • IMC > 30
    • Microalbuminúria > 20g/min; albumina/creatinina > 30mg/g
• Consenso de Síndrome Metabólica – IDF (2005): obesidade central + dois dos quatro critérios preestabelecidos
  • Critério obrigatório: Obesidade visceral (não há necessidade de medir a CA se o IMC for > 30)
  • Critérios preestabelecidos
    • TG > 150mg/dL ou em tratamento
    • HDL < 40mg/dL (homem) e < 50mg/dL (mulher)
    • PAS > 130 x 85mmHg ou em tratamento
    • Glicemia de jejum > 100mg/dL ou diagnóstico prévio de diabetes
• NCEP-ATP III (2001): combinação de pelo menos três componentes

Critérios Mais Utilizados

 - Obesidade central: CA > 102cm (homem) e > 88cm (mulher)
  - TG > 150mg/dL ou em tratamento
 - HDL < 40mg/dL (homem); 50mg/dL (mulher)

• PA > 130 x 85mmHg ou em tratamento
• Glicemia de jejum > 110mg/dL ou em tratamento
• A obesidade abdominal é o fator de risco mais prevalente para o desenvolvimento da síndrome metabólica -Os adipócitos brancos maduros são células grandes e podem expandir sua capacidade de armazenamento de energia por hipertrofia de células de gordura e/ou por hiperplasia
  • acúmulo de gordura, principalmente na região abdominal, está diretamente relacionado à resistência à insulina
  • tecido adiposo secreta múltiplos peptídeos bioativos (adipocinas), ex: IL-6, TNFa, leptina (pró-inlamatórias) e adiponectina (anti-inflamatória)
• Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA): causada por distúrbios metabólicos estado clínico caracterizado pelo depósito anormal de lipídeos nos hepatocitos, sendo o triglicerídeo o tipo mais encontrado

Dietoterapia

• A dietoterapia deve incluir a adoção de um plano alimentar saudável para a redução de peso de 5 a 10% + atividade física

Para Obesos

• Recomendações: - dieta hipocalórica: déficit de 500- 1000kcal do VET - fórmula de bolso: 20 - 25kcal/kg/dia - não utilizar dietas com menos de 800kcal/dia
  • Hidratos de carbono 50-60% -Lipídeos: 25-35% -Proteínas: 0,8 - 1g/kg/dia
• Fibras: 20 - 30g/dia
• Individualizar a dieta de acordo com comorbidades associadas à síndrome metabólica (diabetes, dislipidemia, hipertensão, esteatose hepática)