Úlceras por Presión

Definición de Lesión por Presión (UPP)

• Es una lesión en la piel, el tejido subyacente, o ambos
• Generalmente ocurre sobre una prominencia ósea
• Es el resultado de la presión o la presión combinada con el cizallamiento
• Resulta de un área focal de presión no aliviada
• Esto produce isquemia, muerte celular y necrosis de la epidermis y el tejido blando
• Las UPP son consideradas un Síndrome Geriátrico

Epidemiología

• Existe un incremento en la prevalencia debido al aumento de la sobrevida
• Prevalencia en Europa:
  • 4.7-32% en pacientes hospitalizados
  • 22% en asilos
• Incidencia durante la hospitalización: 1-3%
• 54% de los pacientes con úlceras las desarrollan después de la hospitalización o 2 semanas posteriores a esta
• 20-33% de los pacientes admitidos a asilos tienen úlceras grado II o superior
• Solo el 2% recibe medicación para el dolor antes de 4 horas

Desarrollo de las Úlceras por Presión

• Se producen debido a la presión sobre una prominencia ósea y un plano duro
• La hiperemia ocurre al aplicar presión durante 30 minutos y se resuelve tras 1 hora de liberar la presión
• Isquemia:
  • Ocurre tras 2-6 horas de presión continua
  • Puede necesitar hasta 36 horas para resolverse al liberar la presión
• Necrosis: Se desarrolla tras más de 6 horas de presión continua
• Ulceración: Ocurre 2 semanas o menos después de la necrosis

Fuerzas Responsables

• Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre la otra
• Los tejidos externos permanecen fijos, mientras que los profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguíneos

Humedad

• La piel húmeda produce maceración y daño epidérmico
• La humedad moderada incrementa la cantidad de fricción
• La humedad extrema o la sequedad extrema disminuyen las fuerzas de fricción
• La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales

Factores Predisponentes

• Edad
• Caquexia o desnutrición
• Multimorbilidad
• Diabetes Mellitus
• Reducción prolongada de:
  • Movilidad
  • Percepción del dolor
  • Perfusión cutánea
• Rotura de la piel (maceración) por incontinencia urinaria o fecal
• Presión prolongada por dispositivos médicos como tubos de alimentación, suministro de oxígeno o traqueotomía
• Las úlceras por presión pueden desarrollarse en cuestión de horas en una persona inmovilizada
• Los pacientes en estado crítico tienen un riesgo especialmente alto

Microbiología

• Las úlceras son polimicrobianas
• Involucran:
  • Estafilococo aureus
  • Proteus mirabilis
  • Pseudomona aeruginosa
  • Enterococcus faecalis

Fisiopatología

• Estrés mecánico → Hipoperfusión local → Necrosis isquémica

Valoración del Paciente

• Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo se traten eficazmente
• Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP
• La escala de Braden y la escala de Norton son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP
• Escala de Braden: sensibilidad del 83-100% y especificidad del 64-77%
• Escala de Norton: sensibilidad del 73-92% y especificidad del 61-94%
• Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulación, VSG (velocidad de sedimentación globular) y bioquímica completa

Localización

• En personas encamadas:
  • En decúbito lateral: Maleolos, Cóndilos, Trocánter, Costillas, Acrómion, Oreja
  • En decúbito supino: Talones, Sacro, Codos, Omóplato, Cabeza
  • En decúbito prono: Dedos, Rodillas, Genitales, Mamas (en mujeres), Oreja
• En personas en silla/silla de ruedas: Omóplato, Creasta Iliaca, Sacro, Trocánter, Isquion, Zona Poplítea, Pies

Clasificación

• Estadio 1: Piel intacta (sin ulceración) con eritema no blanqueable
• Estadio 2: Pérdida parcial del espesor de la piel. Ejemplo: Área eritematosa, violácea de 10 x 5 cm en el sacro, con pequeña pérdida de la epidermis
• Estadio 3: Pérdida total del espesor de la piel. Ejemplo: Pérdida de capas de piel y tejido subcutáneo
• Estadio 4: Pérdida total del espesor del tejido. Ejemplo: Lesión circular extensa en la cadera derecha con pérdida de todas las capas, involucrando el músculo glúteo medio
• No clasificable: No se puede determinar el estadio porque el lecho de la herida está completamente cubierto por tejido esfacelado o escara

Escala de Braden

• Puntaje bajo: 15 puntos o más
• Riesgo moderado: 13-14 puntos
• Riesgo alto: Menos de 12 puntos

Índice de Norton

• Puntuación de 5 a 9 - riesgo muy alto
• Puntuación de 10 a 12 - riesgo alto
• Puntuación de 13 a 14 - Riesgo medio
• Puntuación mayor de 14 - riesgo mínimo/no riesgo

Complicaciones

• Infecciosas:
  • Local
  • Celulitis
  • Osteomielitis (sospechar si leucos >15,000, VSG >120 mmHg)
• 26% de los pacientes con úlceras que no se curan, tienen osteomielitis
• Bacteremia transitoria posterior a desbridación

Manejo de la Presión

• Movilización
• Cambios posturales ( la mejor posición cuando en decúbito lateral con cuerpo lateralmente inclinado a 30° con las caderas y hombros también flexionados a 30° y almohadas entre los miembros)
• Protección local ante la presión (No usar cojines en forma de rodete o anillo porque pueden favorecer las dificultades de aporte circulatorio)
• Superficies especiales de apoyo

Alimentación

• La ingesta proteica es uno de los mayores predictores de curación de las úlceras por presión
• Se recomienda una ingesta de 30-35 calorías/kg y hasta 2 g/kg de peso/día de proteína

Cuidados de la úlcera

• Se debe hacer desbridamiento de tejido necrótico
• El tejido necrótico impide el proceso de curación
• Excepto: placas duras, necróticas, sin edema, sin eritema y sin drenaje en los talones
• Limpieza de la herida:
  • Solución salina, agua inyectable o agua potable, mediante mínima fuerza mecánica para limpieza y secado posterior
  • Contraindicado: yodo povidona, yodo, clorhexidina, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno
• Elección de un producto que mantenga el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal

Tratamiento de la úlcera

• Úlcera de estadio I
• Aliviar la presión en la zona
• Úlcera de estadio II, III, IV
  • Desbridamiento del tejido necrótico
  • Limpieza de la herida
  • Prevención y abordaje de la infección bacteriana
  • Elección de un producto que mantenga el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal
• La duración de la cura depende de la profundidad de la úlcera, el estado general de salud del paciente y el tipo de cuidados que se le dediquen
  • Úlcera grado I, puede tardar en curarse aproximadamente dos días
  • Úlcera grado II, una a dos semanas
  • Úlcera grado III, uno a tres meses
  • Úlcera grado IV, meses o años, y en algunos casos no se consigue su curación total

Cuidados de Apoyo

• Las siguientes también son medidas preventivas importantes para los pacientes con riesgo de desarrollar una úlcera por decúbito.
• Redistribuir la Presión
  • El alivio de la presión sobre el área afectada o vulnerablees uno de los aspectos más importantes del tratamiento.
  • Pacientes inmóviles y pacientes con úlceras múltiples o refractarias :
  • Cambios de posición frecuentes (cada 2 horas)
  • Rellene todos los puntos de presión.
  • Colchón de presión alterna
  • Pacientes móviles
  • Optimice la ropa de cama con un colchón de espuma o una funda.
  • Ayudar con el movimiento a pacientes con movilidad limitada.
  • Todos los pacientes en riesgo: acolchar los puntos de presión en dispositivos como máscaras CPAP y restricciones físicas .
• Cuidado Riguroso de la Piel
  • Mantenga la piel limpia e hidratada para prevenir la erosión y laceración cutánea.
  • Se recomienda a los cuidadores que inspeccionen periódicamente otras áreas de riesgo para identificar etapas tempranas de úlceras por decúbito.
  • El cateterismo, los programas intestinales y/o los productos para la incontinencia altamente absorbentes (por ejemplo, pañales, compresas) pueden ser útiles para los pacientes con incontinencia.
• Nutrición
  • Asegurar una adecuada hidratación y nutrición en todos los pacientes, preferiblemente en consulta con un nutricionista.
  • Se recomienda la suplementación de proteínas
  • Considere aumentar el requerimiento calórico diario y complementar los micronutrientes para facilitar la curación.

Manejo de Heridas

• Limpieza
  • Realizar con frecuencia para reducir la carga bacteriana.
  • La solución salina normal es un agente de limpieza adecuado.
  • Limite el uso de líquidos antisépticos, ya que inhiben la formación de tejido de granulación.
• Apósitos (por ejemplo, hidrocoloides, apósitos de espuma ): realizar con frecuencia para absorber el exceso de exudado mientras se mantiene la herida húmeda.
• Desbridamiento
  • Se utiliza para eliminar tejido desvitalizado o biopelículas para prevenir o tratar infecciones y permitir la curación.
  • Modalidades: aguda (quirúrgica), mecánica, biológica, enzimática y autolítica.
  • En pacientes con sospecha de infección, obtenga un hisopo o tejido para cultivo después del desbridamiento.
  • Opciones de tratamiento complementario: estimulación eléctrica, terapia de heridas con presión negativa y administración de factor de crecimiento derivado de plaquetas

Tratamiento

• Antibiótico sistémico
• Indicación: evidencia de infección localizada o sistémica (ej., celulitis, osteomielitis subyacente, sepsis)
  • La elección del antibiótico debe basarse en la orientación microbiológica local o, si se obtuvo un hisopo de la herida, en los resultados del cultivo.
• Quirúrgico
  • Indicaciones y opciones
  • Desbridamiento quirúrgico, escisión de úlcera / escara
  • Úlceras extensas con socavación del tejido adyacente, formación de cavidades o grandes áreas necróticas.
  • Tratamiento de la infección asociada (ej., celulitis extensa, absceso u osteomielitis)
  • Heridas en estadio 3 o 4 refractarias al tratamiento conservador
  • Cierre secundario (ej., reconstrucción con colgajo de tejido ): úlceras limpias y curativas.
• El tratamiento conservador puede ser más apropiado para pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía (ej., múltiples comorbilidades, expectativa de vida limitada).

Tipos de Desbridamiento

• Quirúrgico: Forma más rápida de eliminar áreas de escara secas o tejido necrótico húmedo.
• Químico o enzimático: No debe presentar datos de infección

Terapia con Presión Negativa

• Una vez limpia la herida y desbridada, se aplica un apósito cubriendo toda la cavidad, luego apósito adhesivo, tubo de drenaje conectado a bomba de presión negativa, sacando el exudado.

Diagnósticos Diferenciales

• Úlcera arterial: Disminución del flujo sanguíneo arterial, atrofia muscular, piel brillante, disminución del crecimiento del vello, piel fría, pulsos ausentes/débiles, uñas quebradizas, muy dolorosa
• Úlcera venosa: Insuficiencia venosa crónica, prurito, piel caliente, decoloración parduzca y descamación de la piel, edema, venas varicosas
• Úlcera neuropática: Neuropatía diabética, disminución de los reflejos, piel seca y escamosa, pérdida sensorial simétrica, callosidades agrietadas, pie de Charcot

Diagnóstico Diferencial de Úlceras en las Piernas

• Úlcera Venosa
  • Ubicación: región de la polaina (por encima del tobillo)
  • Mecanismo: hipertensión venosa local crónica que lleva a la isquemia tisular
  • Características de la herida: bordes irregulares, exudativa,superficial
  • Dolor: leve
  • Características adicionales: varices, edema, dermatitis por estasis
• Úlcera Arterial
  • Ubicación: Puntos de presión del pie y tibia (ej., maléolo lateral, puntas de los dedos)
  • Mecanismo: oclusión del vaso que lleva a isquemia tisular
  • Características de la herida: apariencia como perforada, sin exudado
  • Dolor: intenso
  • Características adicionales: piel pálida, brillante y fría, sin vello alrededor de la piel, distrofia ungueal, pulsos ausentes
• Mal perforante
  • Ubicación: puntos de presión plantar del pie (sobre el talón o la cabeza de los huesos metatarsianos)
  • Mecanismo: microvasculopatía diabética y neuropatía que lleva deterioro de la sustentación tisular
  • Características de la herida: bordes hiperqueratósicos
  • Dolor: ausente
  • Características adicionales: articulaciones de Charcot, reflejo aquíleo ausente, sensaciones comprometidas (ej., vibración), dedos en garra

Conclusión

• ¡Es mucho más difícil tratar una úlcera por presión que prevenirla! ¡La prevención es la máxima prioridad!