Tumores Óseos y de Tejidos Blandos en el Pie

Lesiones Tumorales

• Retrasar el diagnóstico de tumores en huesos y tejidos blandos del pie es común, con diagnósticos tomando semanas o años.
• El diagnóstico retrasado lleva a un aumento en amputaciones y recurrencias locales.
• Entre el 40% y el 60% de los tumores malignos de hueso y tejidos blandos se originan tras una escisión inadecuada, afectando negativamente el pronóstico.

Tratamiento y Síntomas

• La amputación debajo de la rodilla era el tratamiento estándar para tumores malignos en pie y tobillo.
• Hoy, las terapias adyuvantes y equipos multidisciplinarios promueven la cirugía conservadora.
• Los síntomas clínicos de tumores en el pie son confusos, a menudo presentándose como problemas de calzado.
• Algunos niños son referidos por cojera sin problemas evidentes en cadera/rodilla.
• Los tumores óseos malignos simulan infecciones, con fiebre y reacción inflamatoria en muestras de sangre.
• El 20% de los casos tiene un historial de trauma preexistente.
• El dolor es más frecuente en condiciones malignas, aunque no constante.

Tipos de Tumores y Diagnóstico

• El sarcoma de Ewing, un tumor maligno de células redondas, puede causar dolor óseo, inflamación, fiebre, y parecerse a una infección.
• Es más común en niños, con el 80% de los casos en menores de 20 años.
• Las lesiones tumorales en tobillo y pie son poco frecuentes, representan el 1-2% de las neoplasias esqueléticas primarias.
• Los tumores benignos superan a los malignos en una proporción de 4:1.
• La metástasis ósea en pie y tobillo es muy infrecuente (0.007% al 0.3%).
• Algunos tumores, como sarcomas sinoviales (hasta 16%), tumores desmoides, tumores de células gigantes y ciertos tumores en el calcáneo, tienen predilección por el pie y el tobillo.
• Siempre se requiere una biopsia para diagnosticar tumores óseos en pie y tobillo, después de completar los estudios de imagen para evitar artefactos.
• La biopsia debe realizarse en un centro de referencia.

Métodos de Imagen y Radiografía

• La radiografía simple es la primera prueba fundamental para estudiar tumores óseos.
• Una radiografía convencional ofrece información básica sobre la localización, morfología y relaciones de la lesión con el hueso.
• Estas características, junto con la edad del paciente, son fundamentales para la aproximación diagnóstica inicial.

Lesiones Líticas y Semiología

• La evaluación de lesiones líticas focales involucra considerar edad, localización y características de la imagen como el patrón, borde, afectación cortical, reacción perióstica, masa de partes blandas y matriz tumoral.

Tipos de Matriz

• Condroide: apariencia en 4 categorías y es cartilaginosa.
  • Están incluídos encondromas, condrosarcomas, condroblastomas.
• Osteoide: Densidades nubosas, amorfas o algodonosas
  • Tumores formadores de hueso benignas, ostesarcomas, sarcomas de Ewing, linfoma

Zona de Transición

• Estrecha: Bordes escleróticos, bien definidos
  • Usualmente benignos
• Amplia: Bordes mal definidos
  • Usualmente agresivos/malignos

Reacciones Periósticas

• Sólido = Benigno
• Lamellated = Agresivo
• Spiculated = Muy agresivo
• Codman's = Muy agresivo

Criterios de Agresividad

• Zona de transición:
  • Estrecha = NO
  • Ancha = SI
• Reacción perióstica:
  • Gruesa, densa, ondulada = NO
  • C. de cebolla, Radial, T. Codman = SI
• Destrucción cortical
  • Ausente = NO
  • Presente = SI

Tomografía Computarizada (TC)

• Es un complemento esencial a la radiografía.
• Permite confirmar la lesión y analizar con mayor detalle hallazgos como la matriz tumoral, grado de afectación cortical, reacción perióstica y extensión a partes blandas.
• Los estudios vasculares de angio-TC aportan información sobre la relación de tumores óseos con estructuras vasculares.

Osteoma osteoide

• Genera dolor continuo o predominio nocturno, común en niños y jóvenes, pudiendo localizarse en cualquier hueso.
• Se puede tratar con radiolisis con radiofrecuencia, accediendo a la lesión a través de la corteza opuesta para evitar nervios y vasos plantares.
• Una biopsia confirma el diagnóstico.

Resonancia Magnética (RM)

• Tiene baja especificidad para caracterizar tumores óseos.
• Es imprescindible para estadiaje local de tumores agresivos o de naturaleza dudosa.
• Los tumores agresivos deben ser remitidos al comité de sarcomas del hospital de referencia.
• Las técnicas de imagen funcional, como RM Difusión para celularidad tumoral y RM Perfusión para el perfil vascular, son fundamentales en el diagnóstico y seguimiento radiológico.

Estudio Dinámico con Contraste

• Permite evaluar la secuencia temporal en el tejido durante el paso del contraste y los factores que determinan el tiempo entre la inyección, llegada al capilar, pendiente de ascenso, equilibrio y lavado del contraste desde el espacio intersticial.
• Este estudio DINAMICO ayuda a diferenciar entre encondroma y condrosarcoma.
  • El realce progresivo lento correspondería a un Condroma.
  • El realce temprano y exponencial correspondería a un Condrosarcoma.
• Se puede aplicar el método de imagen DINAMICO con contraste.
  • El Ostesarcoma telangiectásico mostraría elevación rápida con lavado de contraste.
  • Hemangioma mostraría un patron de ascenso progresivo sin lavado precoz.

Medicina Nuclear

• La gammagrafía ósea localiza tumores y lesiones en el esqueleto.
  • Tiene alta sensibilidad, pero escasa especificidad.
  • Los radionúclidos como difosfonatos marcados con Tecnecio-99m y Galio-67 son eficaces para detectar y estadiar tumores óseos y de partes blandas.
• PET con 18F-FDG se utiliza para para ver el estado tumoral.
  • Tiene baja especificidad por falsos positivos.

Quistes óseos

• El Quiste óseo unicameral es la 2ª localización en frecuencia tras húmero y fémur
  • Generalmente es Asintomático.
  • Típicamente ubicado en 1/3 anterior del calcáneo
  • Es una lesión radiotransparente bien definida sin calcificación central
  • Puede provocar fracturas patológicas, que con frecuencia es la que favorece el hallazgo del quiste.
• La involución del quiste puede llevar a lipoma
  • Puede haber necrosis grasa completa y formación de quistes en un lipoma intraóseo.
• Radiografías mostrarían encondroma.

Tumores de partes blandas (TPB)

• Benignos (más frecuentes):
  • Derivados de las vainas tendinosas (gangliones, tumor de células gigantes de las vainas tendinosas).
  • Origen neural (neuromas).
  • Sinoviales (sinovitis hiperplásicas).
• Malignos:
  • Sarcoma sinovial.
  • Tumores cutáneos o superficiales (dermatofibrosarcoma, melanoma).
• Los TPB en mediopie y tobillo pueden comprimir el nervio tibial posterior, lo que ocasionaría el síndrome del túnel tarsiano.
• Importante, no confundir con músculos accesorios (6% población).

Métodos de Imagen para TPB

• Radiografía simple (Rx):
  • Junto con la anamnesis y la exploración física, es la primera prueba radiológica para descartar calcificaciones o matriz tumoral.
• Ecografía:
  • Es la siguiente prueba a realizar cuando la lesión es accesible y nos aporta información sobre la posible malignidad de la misma. -Los hallazgos ecográficos que orientan a malignidad tienen un eje largo >5 cm, localización profunda a la fascia, Márgenes mal definidos, Aumento de la vascularización, Progresión de tamaño y dolor en el tiempo.
  • La ecografía también nos permitirá realizar procedimientos intervencionistas (biopsia ecoguiada), en los casos en los que sea necesaria.
• Resonancia Magnética (RM):
  • Está indicada en el estudio de los TPB no accesibles o indeterminadas por ecografía (incluyendo las de localización abdominal, pélvica, retroperitoneal o paravertebral).
  • Si existe sospecha de malignidad por criterios clínicos o de imagen ecográfica, para la estadificación tumoral loco-regional y en el seguimiento del TPB tratado.

Resumen de la tumoración

• Un esquema ayuda indicar la toma de decisiones acerca de las tumoraciones, ya sea en hueso largo, hueso osea, o en partes blandas.