Tumeurs de la prostate: Facteurs de risque et diagnostic

Tumeurs de la prostate IC-310

• Le document couvre les lésions bénignes et malignes de la prostate, son épidémiologie, les facteurs de risque, le mode d'extension, les présentations cliniques, les examens paracliniques et les principes de prise en charge au stade localisé.

Connaître les principales lésions bénignes et malignes de la prostate OIC-310-01-B

• La pathologie tumorale de la prostate est fréquente chez les hommes de plus de 50 ans, souvent asymptomatique avec une évolution lente.
• Il est crucial de distinguer l'hyperplasie de la prostate, qui ne dégénère jamais, du cancer de la prostate, l'hyperplasie se développant dans la zone de transition.
• L'adénocarcinome est la forme la plus courante (95% des cancers) et se développe dans la zone périphérique.
• Les autres formes histologiques rares incluent le carcinome neuroendocrine, le lymphome et le sarcome.
• Le score ISUP (anciennement Gleason) évalue le degré de différenciation de la tumeur, avec des scores plus bas indiquant des tumeurs mieux différenciées et moins agressives.

Groupes pronostiques de la classification ISUP 2016

• Groupe 1: Score de Gleason 6 (3+3)
• Groupe 2: Score de Gleason 7 (3 majoritaire) (3+4)
• Groupe 3: Score de Gleason 7 (4 majoritaire) (4+3)
• Groupe 4: Score de Gleason 8 (4+4, 3+5, ou 5+3)
• Groupe 5: Score de Gleason 9 ou 10

Connaître l'épidémiologie du cancer de la prostate OIC-310-02-B

• Le cancer de la prostate est la pathologie tumorale la plus fréquente chez les hommes de plus de 50 ans.
• L'âge médian au diagnostic est de 68 ans.
• Chez l'homme, c'est le cancer le plus fréquent avec 51 000 cas par an, devant le cancer du poumon (31 200 cas) et le cancer colorectal (23 200 cas).
• L'incidence est d'environ 51 000 nouveaux cas par an (estimation 2007-2016), avec un taux de mortalité standardisé de 10/100 000, soit 8 700 décès par an (estimation 2007-2014).
• C'est la troisième cause de décès par cancer (8 700 décès), derrière le cancer du poumon (22 700 décès) et le cancer colorectal (9 200 décès).
• Le dépistage systématique du cancer de la prostate n'est pas recommandé.
• Un diagnostic précoce est recommandé pour les hommes ayant une espérance de vie > 10 ans, entre 50 et 70 ans (ou 40-45 ans avec des facteurs de risque), après information des bénéfices-risques, et avec un toucher rectal et dosage du PSA tous les 2-4 ans.

Connaître les principaux facteurs de risque du cancer de la prostate OIC-310-03-A

• Les facteurs de risque incluent l'âge (rare avant 50 ans), des facteurs génétiques (histoire familiale de cancer de la prostate, mutations BRCA), l'origine ethnique (ascendance africaine), des facteurs environnementaux (pesticides, perturbateurs endocriniens comme le chlordécone) et le syndrome métabolique.
• Il n'y a pas de modalité de chimio-prévention établie.

Connaître le mode d'extension du cancer de la prostate OIC-310-04-B

• Le cancer est souvent localisé à la prostate mais peut s'étendre localement aux vésicules séminales et organes adjacents.
• L'extension lymphatique se fait d'abord vers les ganglions régionaux pelviens (iliaques), puis à distance (lombo-aortiques).
• Le site de métastase non ganglionnaire principal est l'os, mais peut aussi disséminer au poumon et au foie.
• Le bilan d'extension dépend du groupe pronostique de d'Amico et comprend l'IRM pelvi-prostatique, scintigraphie osseuse et scanner thoraco-abdominopelvien.

Classification TNM (2018)

• T : Tumeur primitive

  • T0 : Tumeur primitive non retrouvée
  • T1 : Tumeur non palpable au toucher rectal (TR) ni visible en imagerie
    • T1a : Tumeur occupant moins de 5% du tissu réséqué avec un score ISUP 1 ou absence de grade 4 ou 5.
    • T1b : Tumeur occupant plus de 5% du tissu réséqué ou un score ISUP ≥ 2 ou présence de grade 4 ou 5
    • T1c : Tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d'une élévation de la valeur du PSA.
  • T2 : Tumeur limitée à la prostate
    • T2a : Tumeur atteignant la moitié d'un lobe ou moins
    • T2b : Tumeur atteignant plus de la moitié d'un lobe mais sans atteindre les deux lobes
    • T2c : Tumeur atteignant les deux lobes
  • T3 : Extension au-delà de la prostate
    • T3a : Extension extra-prostatique uni- ou bilatérale
    • T3b : Extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale
  • T4 : Tumeur fixée ou atteignant d'autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscle élévateur de l'anus ou la paroi pelvienne)

• N : Ganglions régionaux

  • Nx : Ganglions régionaux non évalués
  • N0 : Absence de métastase ganglionnaire régionale
  • N1 : Atteinte ganglionnaire régionale
    • N1mi : Métastase ganglionnaire ≤ 0,2 cm (optionnel)

• M : Métastases à distance

  • Mx : Métastases à distance non évaluées
  • M0 : Absence de métastase à distance
  • M1 : Métastases à distance
    • M1a : Atteinte des ganglions non régionaux
    • M1b : Atteinte osseuse
    • M1c : Autres sites avec ou sans atteinte osseuse

Connaître les grandes présentations cliniques du cancer de la prostate OIC-310-05-A

• Cancer de prostate localisé:

  • Typiquement asymptomatique.
  • Découvert par un TR anormal ou une augmentation du PSA.
  • Peut causer des symptômes urinaires et sexuels.

• Cancer de prostate localement avancé:

  • Diagnostiqué par augmenter du PSA
  • Provoque des troubles mictionnels
  • Peut mener à une rétention aigue d'urine

• Cancer de prostate métastatique:

  • Présente une altération de l'état général et des douleurs osseuses.
  • Signes neurologiques par compressions.
  • Œdème des membres inférieurs.

Connaître les examens paracliniques de première intention devant une suspicion de cancer de la prostate règles de bon usage du dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) OIC-310-06-A

• Le PSA est un marqueur sérique spécifique de l'épithélium prostatique, mais pas du cancer.
• Des pathologies ou manipulations de la prostate peuvent augmenter le taux de PSA, qui dépend aussi du volume prostatique.
• Certains médicaments peuvent artificiellement baisser le taux.
• Un taux supérieur à 4 ng/ml doit alerter, à pondérer avec le volume et l'âge du patient, confirmer par un second dosage.
• Une augmentation régulière motive la recherche de cancer.
• Le diagnostic précoce est proposé aux patients informés avec une espérance de vie prolongée (> 10 ans), à partir de 50 ans (ou 40-45 ans avec facteurs de risque), renouvelé tous les 2-4 ans de dose PSA et d'examen digital.
• Une anomalie au toucher rectal ou un PSA supérieur à 4 ng/ml motive une IRM et, si nécessaire, des biopsies ciblées.

Connaître les grands principes des différentes prises en charge au stade localisé OIC-310-07-B

Classification de D'Amico

• La stratégie thérapeutique curative dépend du groupe à risque de la classification de D'Amico, basée sur le toucher rectal, le taux de PSA et le groupe ISUP.

• Les groupes à risque sont:

  • faible
  • intermédiaire
  • haut

Classification de D'Amico

• Faible risque: PSA ≤ 10 ng/ml, score ISUP 1, tumeur clinique T1c ou T2a
• Risque intermédiaire: PSA entre 10 et 20 ng/ml, ou score 2 ou 3, stade clinique T2b
• Risque élevé: PSA > 20 ng/ml, ou score ISUP > 3, ou stade clinique T2c
• T1c : toucher rectal normal
• T2a : anomalie de moins de la moitié d'un lobe prostatique au toucher rectal
• T2b : anomalie de plus de la moitié d'un seul lobe prostatique au toucher rectal
• T2c : anomalie des 2 lobes prostatiques au toucher rectal

Options de traitement

• Abstention-surveillance: pour les patients fragiles, traitement symptomatique des signes cliniques liés au cancer.
• Surveillance active: suivie de PSA, TR, IRM et biopsies pour détecter la progression, avec traitement invasif en cas d'évolution.
• Prostatectomie totale: ablation de la prostate et des vésicules séminales, peut inclure radiothérapie et hormonothérapie.
• Radiothérapie externe: irradiation de la prostate et des ganglions pelviens, peut inclure hormonothérapie adjuvante.
• Curiethérapie interstitielle: implantation de grains radioactifs dans la prostate.
• Ultrasons focalisés (HIFU): destruction du tissu prostatique par ultrasons. Morbidité faible.
• Photothérapie dynamique: en cours d'évaluation.

Indications selon le groupe de D'Amico (CC-AFU 2022-2024)

• Patients informés des modalités, complications du traitement.
• Tous les dossiers doivent être présentés en RCP d'oncologie.

Localisé faible risque

• La surveillance active est le traitement recommandé.
• Les options sont: prostatectomie totale, radiothérapie, curiethérapie
• Dans le cadre d'essais cliniques uniquement: cryothérapie, HIFU
• Le traitement hormonal seul: non recommandé

Localisé risque intermédiaire

• La prostatectomie totale +/- curage et radiothérapie +/- hormonothérapie 6 mois sont les traitements recommandés
• La curiethérapie et la surveillance active sont des traitements optionnels dans des cas sélectionnés
• La cryothérapie et HIFU sont réservés uniquement dans le cadre d'essais cliniques
• Le traitement hormonal seul: non recommandé

Localisé haut risque

• Hormonothérapie longue (18-36 mois) avec radiothérapie pelvienne
• Prostatectomie totale avec curage
• Cryothérapie et HIFU: non recommandés