Troubles de l'humeur et dépression TRES DIFFICILE

Troubles de l'humeur et dépression

• L'humeur est définie comme une tonalité affective globale et durable qui influence la perception du monde, affectée par les émotions, l'instinct, l'intelligence, les fonctions psychiques et la personnalité.
• Elle oscille entre optimisme et pessimisme, restant dans une limite stable sans être confondue avec les émotions.
• L'euthymie est une humeur neutre et stable.
• L'hypomanie est une augmentation pathologique de l'humeur et de l'énergie avec symptomatologie et retentissement fonctionnel modérés.
• La manie est une augmentation pathologique de l'humeur et de l'énergie avec perturbations psychoaffectives, psychomotrices et physiologiques.
• La dépression est caracterisée par une diminution pathologique de l'humeur et de l'énergie avec des perturbations psychoaffectives, psychomotrices et physiologiques.
• La mélancolie est un episode dépressif grave associé à un risque suicidaire élevé, ralentissement psychomoteur majeur et parfois mutisme.
• L'humeur labile désigne une humeur instable qui fluctue rapidement.
• Les troubles de l'humeur sont des affections psychiatriques caractérisées par de longues périodes de tristesse ou d'exaltation excessives, ou les deux.
• Les types principaux sont les troubles dépressifs et les troubles bipolaires (types 1 et 2).

Épidémiologie

• La prévalence des troubles de l'humeur varie de 0,4 à 0,6%.
• Le sex-ratio est de 1:1.
• L'âge d'apparition est de 18 à 25 ans, avec un retard diagnostique fréquent.
• Les facteurs de vulnérabilité génétique incluent des antécédents familiaux fréquents.
• En 2021, 12,5% des personnes âgées de 18 à 85 ans auraient vécu un épisode dépressif caractérisé au cours des 12 derniers mois (SPF).
• Le sex-ratio F/M pour la dépression est de 2:1, évoluant selon l'âge et peu variable selon les pays.
• Le suicide est un risque : 5 à 20% des patients déprimés se suicident.

Définition et Sémiologie

• L'épisode dépressif caractérisé (EDC) se manifeste par une diminution pathologique de l'humeur et de l'énergie, avec des perturbations psychoaffectives, psychomotrices et physiologiques.
• Il est associé à un risque de suicide élevé.
• Il existe des perturbations de l'affectivité: l'humeur est triste, pénible, douloureuse (presque tous les jours, une grande partie de la journée), dévalorisation ou culpabilisation, anhédonie, aboulie, anesthésie affective et idées d'incurabilité.
• Il existe des perturbations des fonctions instinctuelles : perte d'appétit (ou hyperphagie), trouble du sommeil, fatigue, perte d'énergie, baisse de la libido.
• Troubles cognitifs tels que difficultés de concentration et déficit de l'attention et déficit de la mémoire immédiate.
• Troubles moteurs : ralentissement psychomoteur (bradypsychie, ruminations, hypomimie, voix monocorde) ou agitation (irritabilité).
• L'EDC est aussi appelé dépression, épisode dépressif majeur (EDM) ou syndrome dépressif.

Sémiologie de la dépression CIM-10

• Les critères généraux incluent une évolution sur plus de deux semaines, l'absence de symptômes maniaques ou hypomaniaques, et l'exclusion d'une cause organique ou d'une utilisation de substances psychoactives.
• Symptômes A incluent: humeur dépressive, perte d'intérêt/plaisir, asthénie
• Symptômes B incluent: perte de l'estime de soi, idées de culpabilité ou dévalorisation, idées de mort, troubles de l'attention, agitation ou ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil, trouble de l'appétit
• Pour un épisode d'intensité légère (4/10 symptômes), il est nécessaire 2 symptômes du critère A et un symptôme du critère B.
• Pour un épisode d'intensité moyenne (6/10 symptômes), il est nécessaire 2 symptômes du critère A et 4 symptômes du critère B.
• Pour un épisode d'intensité sévère (8/10 symptômes), il est nécessaire 3 symptômes du critère A et 5 symptômes du critère B.

Autres symptômes de la dépression

• Détresse significative avec impact sur le fonctionnement social, professionnel, ou d'autres domaines.
• Rupture importante avec l'état antérieur.
• La dépression peut engendrer des symptômes physiques (maux de tête, douleurs corporelles, troubles digestifs, troubles sexuels) et psychologiques (pessimisme, désespoir, peur, inquiétude).

Spécificités chez l'enfant ou l'adolescent

• Les critères diagnostiques sont les mêmes que chez les adultes, mais l'EDC est souvent sous-diagnostiqué.
• Les perturbations de l'humeur peuvent se manifester par irritabilité ou crises de colère.
• D'autres symptômes incluent : perte d'intérêt, troubles du sommeil, troubles de l'appétit, énurésie, encoprésie, et altération des performances scolaires.
• Il faut surveiller la courbe staturopondérale.
• Un premier épisode précoce augmente le risque de récidive et de suicide.
• Il faut être attentif aux tableaux atypiques.

Spécificités chez le sujet âgé

• L'EDC peut être masquée par des problèmes somatiques, et la symptomatologie peut être moins évidente.
• Des spécificités existent malgré des critères diagnostiques similaires à ceux des adultes plus jeunes.
• Les plaintes d'allure non psychiatrique (notamment algique) et les plaintes mnésiques sont plus fréquentes.
• Il est nécessaire d'avoir une attention particulière pour identifier une dépression.
• Il est nécessaire d'avoir un diagnostic essentiel (!) Polymédication !

Exploration psychométrique

• Échelle MADRS : évalue la sévérité de la dépression, bonne sensibilité au changement, explore divers domaines.
• Échelle BDI 21 : évaluation quantitative de l'intensité des sentiments dépressifs par auto-questionnaire rapide.
• Échelle HDRS (ou HAM-D 21) : évalue la sévérité de la dépression, entretien de 30 minutes.
• Échelle HAD : évalue l'anxiété et la dépression, permet d'évaluer les changements d'état, non spécifique.

Diagnostic différentiel

• Autres troubles psychiatriques, notamment l'usage, l'abus, dépendance, et sevrage de substances, et polymédication.
• D'autres maladies somatiques, notamment l'hypothyroïdie et les maladies neurodégénératives.
• L'abus et la dépendance peuvent être une comorbidité.

Physiopathologie

• Approche cognitivo-comportementale : vécu d'une situation sur les plans émotionnel, cognitif, et comportemental.
• Pensées négatives avec biais cognitifs concernant l'estime de soi, le monde, et l'avenir.
• Présence de schémas cognitifs dysfonctionnels (dormants).
• Neuro-inflammation (IL-1, IL-6, CRP, VS).

Facteurs favorisants

• Lien entre dépression et événements de vie.
• Difficultés de vie quotidienne, isolement social, manque de soutien.
• Personnalité anxieuse, pessimiste, dévalorisation.
• Addictions (alcool, cannabis).
• Causes iatrogènes.
• Maladies chroniques et l'acceptation de la maladie.
• Stigmatisation, douleur, gêne fonctionnelle, perte de la qualité de vie.
• Répercussions sur le rythme de vie, risque d'épuisement émotionnel.
• Inflammations, anomalies immunologiques, causes iatrogènes.

Stratégies de prise en charge

• Entretien clinique avec évaluation de l'épisode dépressif actuel et des antécédents personnels et familiaux.
• Bilan initial pour le risque suicidaire, troubles associés, hétéro-agressivité, troubles sensoriels/cognitifs, maltraitance, expressions somatiques, troubles de la sexualité, et facteurs psychosociaux.
• Évaluation de la sévérité de l'EDC selon les critères CIM-10.
• Un épisode dépressif peut comporter des idées suicidaires, des symptômes psychotiques, et une incapacité à maintenir les activités quotidiennes.
• Évaluer les ressources, les aides, le fonctionnement socioprofessionnel.
• Une évaluation du risque suicidaire (RUD) est requise.

Crise suicidaire

• La crise suicidaire est une situation aiguë de vulnérabilité psychique qui exige de repérer, évaluer, prendre en soins ces patients.
• L'évaluation du potentiel suicidaire doit être réalisée en abordant ouvertement le sujet.
• Composantes essentielles de la méthode R.U.D : Risque suicidaire, Urgence de la menace et Dangerosité ( R : Sexe, antécédents suicidaires, antécédents psychiatriques. U : présence d'un scénario, planification, imminence, etc. D : potentiel de létalité des moyens.
• Explorer les facteurs protecteurs : ressources personnelles, entourage, religion.

Stratégies de prise en charge thérapeutique (1)

• Effectuer un suivi rapproché du patient.
• Ne pas prescrire d'antidépresseurs pour : les symptômes dépressifs subsyndromiques et les épisodes dépressifs caractérisés d'intensité légère.
• Étapes : acceptation, compréhension, traitement.

Stratégies de prise en charge thérapeutique (2)

• La 1ère étape est l'acceptation : reconnaissance de l'état anormal et lutte contre les idées reçues.
• La 2e étape est la compréhension : psychoéducation sur les mécanismes de la dépression.

Evolution

• Un seul EDC sur la vie (50%) ou récurrence EDC (35%) avec une fréquence variable.
• Chronicité (15%) avec évolution de l'épisode en cours supérieure à 2 ans.
• certains patients présenteront une résistance au traitement antidépresseur.
• La réponse au traitment est une baisse ≥ 50% de l'intensité.
• La rémission est un retour à intensité sous le seuil de significativité, avec ou sans symptôme résiduel.

Stratégies de prise en charge thérapeutique (3)

• Le traitement comprend plusieurs axes comme: l'hygiène de vie, la pharmacologie et la psychothérapie.

Suivi et préconisations : hygiène de vie

• Surveillance particulière du plan somatique : dépistage de comorbidités, surveillance de la tolérance et évaluer la bonne adhésion au traitement.
• Respecter le rythme nycthéméral, favoriser l'activité physique régulière, limiter la consommation d'alcool et encourager une activité sociale régulière.

Traitement Pharmacologique (1)

• Objectif : Diminuer le risque de suicide, rémission de tous les symptômes dépressifs, aider le patient à retrouver un fonctionnement optimale, traiter la pesonne.
• Prévenir échappement et rechute : Convaincre le patient de maintenir le traitement après amélioration, poursuivre le traitement.

Traitement Pharmacologique (2)

• Utilisation d'un antidépresseur pour les formes modérée à sévère d'EDC.
• Choisir l'antidépresseur le mieux toléré, le moins toxique et le plus simple à prescrire.
• Les IRS ( Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) en première intention.
• Antidrépresseurs tricycliques en deuxième intention.
• La Tianeptine et l'Agomélatine sont recommendées en troisième intention en raison de risque et dépendence.
• Les IMAO ne sont recommendées qu'en dernier recours.

Traitement Pharmacologique (3)

• Une seule molécule par classe, ne pas associer les classes, utilisation dans le cadre de l'AMM, augmenter progressive des doses, surveillance tolérance.
• Efficacité des antidépresseurs: amélioration clinique sévère pour les dépressions modérées ou sévères.

Traitement Pharmacologique (4)

• Délais d'action différents selon les symptômes: J1 - J3: Anxiété, sommeil et appétit. J7: ralentissement psychomoteur (attention à la levée de l'inhibition). J10 - J20: sur l'humeur.
• Expliquer que les antidépresseurs n'entrainant pas de dépendance, Importance de la compliance. .

Surveillance et Stratégie de Suivi

• Certains effets indésirables peuvent être présent, il ne faut pas confondre la guérission à de la permission.
• Durée du traitement: 9mois minimum pour un premier épisode ou durant de 6mois à 1an après la permission pour éviter des rechutes.
• si problème dépressif récurrent il faut voir un traitement à long terme.

Effets indésirables

• Les plus communs des ISRS : Nausée, Diarrhée, Insomnie, Anxiété/Agitation et Dysfonction sexuelle.
• Syndrome sérotoninergique : Hyperstimulation sérotoninergique, symptômes psychiatriques (confusion, hypomanie), convulsions et Diarrhée, Sueurs ...

Psychothérapie

• Elle doit être choisies selon les besoins et préférences du patient : fonctionnement psychique, facteurs de stress psychosociaux et les compérences du médecin.
• Elle est recommendée pour les EDC d'intensité légère, en complément d'un antidépresseur pour les EDC d'intensité sévère.
• Il apparait imporant d'évaluer régulièrement l'adhésion, la pertinence de la demande et la réponse au traitement.
• Il existe plusieurs approches comme la thérapie de soutien, cognitivo et psychothérapies psychodynamiques.

Indication d'Hospitalisation

• Si présence d'un scénario suicidaire construit, risque immédiat d'automutilation ou un potentiel de violence.
• Dans certaines formes sévères de dépression.
• Si présence d'une forte agitation anxieuse avec manque de contrôle émotionnel ou impulsivité
• Si Si la personne a besoin d'être admise à l'hôpital, tous les efforts doivent être mis en œuvre pour obtenir son consentement.

Conclusion

• Pathologie fréquente, qui a de fortes impacts sur la vie, qui induit de la stigmatisation et peux être dangeureux( risque de suidcide).
• Elle ne doit pas être banalisée et doit être prise avec approche globale.
• Les traitement sont efficaces et il existe aussi des alternatives non médicamenteuses avérées.