Troubles de la conscience: Syncope

Absolument ! Voici des notes d'étude détaillées, concises et en français, basées sur le contenu fourni :

Troubles de la conscience : Généralités et définitions

• La conscience est définie comme la connaissance de soi et de l'environnement, nécessitant une vigilance normale et des fonctions mentales intactes.
• Les troubles de la conscience peuvent être de courte durée (syncope, lipothymie, épilepsie) ou prolongée (coma).

Pertes de connaissance brèves

• Les pertes de connaissance brèves incluent la syncope, la lipothymie et l'épilepsie.

Syncope

• La syncope est une perte complète de conscience, brusque et passagère (environ 10 minutes).
• Elle est liée à une anoxie cérébrale entraînant une paralysie neuronale.
• Elle peut être précédée de prodromes comme un malaise, une pâleur, des sueurs, des nausées ou des troubles sensoriels, et peut entraîner une chute.
• L'examen physique révèle une pâleur, une absence de pouls, une tension artérielle imprenable, une absence de bruits cardiaques, un arrêt respiratoire ou une respiration stertoreuse pendant 10 secondes à 1 minute.
• Les causes incluent des problèmes cardiaques (syncope d'Adams-Stokes, BAV du 3e degré, rétrécissement aortique sévère, cardiomyopathie obstructive, HTAP) ou extracardiaques (hypotension orthostatique, diabète, syndrome de Shy-Drager).

Lipothymie

• La lipothymie est une perte de conscience incomplète ou une obnubilation passagère due à une hypoxie cérébrale.
• Elle se manifeste par un début progressif avec angoisse, sueurs froides et troubles sensoriels tels que bourdonnements d'oreilles, voile devant les yeux, éblouissement ou étourdissement.
• La chute peut être évitée par un décubitus précoce.
• L'examen révèle une pâleur, un pouls faible et une tension artérielle basse.
• La conscience revient en 2 à 3 minutes.
• Les causes incluent l'hypotension orthostatique, ou chez les sujets neurotoniques et hyperémotifs.

Epilepsie

• L'épilepsie est une affection caractérisée par des crises récurrentes, résultant d'une décharge neuronale paroxystique hypersynchrone.
• Cette décharge entraîne une perte de connaissance épileptique.
• Il existe deux types principaux de crises : généralisées (grand mal) et partielles (petit mal ou absences).
• L'épilepsie peut être idiopathique, symptomatique ou cryptogénique.

Crise généralisée tonico-clonique (Grand mal)

• Peut survenir à tout âge, avec un début brutal.
• Implique une perte de conscience soudaine et inopinée, sans prodromes, entraînant la chute du patient.
• La crise évolue en quatre phases : tonique, clonique, stertoreuse, et résolutive.
• La phase tonique se caractérise par une hypertonie généralisée, une contracture intense des muscles, des yeux révulsés et dure 10 à 20 secondes.
• On peut observer également une apnée, une cyanose, une tachycardie, une salivation abondante et une mydriase.
• La phase clonique fait suite a une inspiration profonde et bruyante, présentant des secousses musculaires violentes, généralisées et synchrones durant 30 secondes à 2 minutes.
• Cette phase est caractérisée par une morsure de la langue.
• La phase stertoreuse est caractérisée par une respiration ample et bruyante et une durée de 30 secondes à 2 minutes.
• La phase résolutive implique un relâchement musculaire intense, une perte d'urine, un retour à la coloration normale, un ralentissement du rythme cardiaque, une disparition de la mydriase et une transpiration abondante.
• La reprise de conscience est lente et s'accompagne d'une amnésie postcritique, due à l'épuisement neuronal. La durée est de 10 minutes.
• Un diagnostic rétrospectif peut être posé devant une morsure de la langue, une perte d'urine et une amnésie postcritique.

Petit mal ou absence

• Se manifeste chez l'enfant par une brève suspension de la conscience (5 à 10 secondes) sans prodromes.
• Ne s'accompagne ni de chute, ni de trouble du tonus, ni de relâchement sphinctérien, ni de manifestations cloniques, suivie d’une reprise immédiate de l’activité.

Diagnostic positif de l'épilepsie

• Repose sur l'interrogatoire et l'électroencéphalogramme (EEG), qui enregistre l'activité électrique cérébrale.
• La tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrales sont utilisées pour la recherche étiologique.

Comas : Généralités et définitions

• Le coma est une perte de conscience durable (prolongée), altérant les fonctions de relation (conscience, motricité, sensibilité), la connaissance de soi et de l'environnement, et la vigilance.
• Les fonctions végétatives sont plus ou moins conservées, mais le patient n'est pas réactif aux stimuli. Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique.

États de conscience altérés

• La conscience normale implique un éveil, une vigilance, une activité mentale et des fonctions supérieures intactes (orientation spatiale, attention, mémoire, pensée, langage).
• La vigilance est l'état d'activation cérébrale permettant l'adaptation aux sollicitations extérieures.
• L'obnubilation est un état de conscience réduite, similaire à l'endormissement.
• La confusion est une démence passagère avec des troubles de la mémoire et de l'orientation temporospatiale.
• Le délire est un état de confusion mentale avec excitation et hallucinations.
• La stupeur est un état d'indifférence psychomotrice où les réponses verbales sont absentes, mais le patient peut exécuter des consignes simples (état de sommeil apparent).
• Le coma est une perte prolongée de conscience, associée ou non à une altération des fonctions végétatives et métaboliques, avec perte de communication motrice et verbale.
• L'état végétatif se traduit par une destruction des structures corticales, une absence de vie de relation et d'activité mentale, mais avec une persistance de l'éveil et de l'activité du tronc cérébral. Le patient peut réagir à la douleur.
• La mort cérébrale est la destruction des structures du tronc cérébral, avec abolition définitive des fonctions végétatives. Elle nécessite une assistance respiratoire et cardiocirculatoire.

Système réticulé activateur ascendant (SRAA)

• Une conscience normale nécessite l'intégrité du SRAA et du thalamus.
• Les troubles de la vigilance et le coma résultent de l'atteinte du SRAA situé dans la partie haute du tronc cérébral.

Etiologies des comas

• Un coma peut être dû à une lésion focale primitive ou secondaire du tronc cérébral. ou à une compression par une lésion expansive d'un hémisphère cérébral ou du cervelet.
• Un coma peut aussi résulter d'une lésion bilatérale du thalamus ou des hémisphères cérébraux.
• Des troubles métaboliques et des intoxications exogènes peuvent provoquer un coma : atteinte diffuse du cortex cérébral, puis du tronc cérébral.

Examen clinique du coma

• L'interrogatoire porte sur le mode d'installation (brutal ou progressif), les prodromes, les modalités d'installation (traumatisme crânien, tentative de suicide, intoxication accidentelle) et les antécédents du patient (diabète, HTA, insuffisance hépatique, rénale, respiratoire, épilepsie, troubles psychiatriques, prise médicamenteuse, traumatisme).
• La protection du patient inclut la vérification de l'état ventilatoire et circulatoire, la réalisation d'une glycémie capillaire et la mise en position latérale de sécurité.

Examen physique

• Reconnaître le coma en évaluant le niveau de conscience avec des stimulations verbales, sensorielles et sensitives.
• Appeler le malade par son nom, puis en cas d’absence de réponse claquer des mains.
• En l’absence de réaction, secouer doucement le malade. En l’absence de réaction a cela, un stimulation douloureuse pourra être appliquée pour pouvoir observer la réaction motrice.
• Évaluer les fonctions vitales (fonction ventilatoire, fonction circulatoire, température).
• Évaluer le degré de vigilance selon l'échelle de Glasgow (évaluation de l'ouverture des yeux, réponse motrice et verbale).
• Rechercher des troubles végétatifs (respiration, circulation, thermorégulation).
• Orienter le diagnostic étiologique (recherche d'une raideur de la nuque, examen de la motricité et du tonus, réflexes mésencéphaliques, mouvements oculaires, réflexe oculo-encéphalique).
• L'oculomotricité inclut la déviation conjuguée des yeux, la mydriase/myosis uni/bilatérale et la réactivité pupillaire. Une mydriase unilatérale aréactive indique un engagement temporal. Une mydriase bilatérale aréactive est une lésion bilatérale du mésencéphale. Une mydriase bilatérale faiblement réactive est une intoxication. Le réflexe oculo-encéphalique est absent chez le sujet conscient.
• L'examen général inclut l'examen de la peau, de l'appareil cardiovasculaire et de l'appareil pleuropulmonaire, ainsi que la recherche de signes généraux (haleine, cyanose, hippocratisme digital, ictère, ascite, sueurs, tremblements, points d'injection, morsure de la langue).

Etude de la profondeur du coma

• Le stade I, ou coma léger, se caracterise par un simple état d'obnubilation ou de somnolence: le patient est facilement réveillé par une stimulation nociceptive légère ou par une stimulation auditive et le clignement à la menace est conservé.
• Des réponses possibles (phrases compréhensibles) aux stimulations répétées, verbales et sensorielles, peuvent être observées. Les reflexes ostéotendineux, cornéens et photomoteurs y sont présents. Une légère note de désorientation peut être présente. La réactivité clinique et EEG sont non seulement normales mais exagérées.
• Dans le stade II, ou coma confirmé, aucune communication n’y est possible, le réveil est impossible. Les réactions de défense persistent mais sont inadaptées et le clignement à la menace est aboli. Les réflexes peuvent être conservés et il n'y a pas de troubles végétatifs. EEG: apparition d’ondes thêta.
• Dans le stade III, ou coma Carus profond : la résolution musculaire y est totale, avec une abolition des réflexes. Aucune réaction motrice, d’attitude de décérébration, ou stimulation nociceptive n’y est provoquée. Des signes neurovégétatifs sont remarqués, et la apparition du rythme delta sur l'EEG.
• Dans le stade IV, ou coma dépassé : l'hypotonie globale est remarquée, avec une absence de réactivité. Les fonctions végétatives y sont abolies, et le recours aux fonctions vitales maintenues artificiellement est nécessaire. La mydriase bilatérale aréactive est observé, ainsi que l’EGG plat ce qui signale le stade de mort cérébrale.

Diagnostic différentiel

• Le pseudo-coma hystérique.
• Le mutisme akinétique : tableau identique à l’état végétatif, tétraplégie, aucune réactivité à la douleur, suspension de la parole et une atteinte frontale bilatérale.
• Le Locked-in syndrome: ce dernier se caractérise par la conscience normale avec une paralysie des membres inférieurs et supérieurs, une tétraplégie, une diplégie faciale etc... ainsi paralysie labio-glosso-pharyngo-pharyngée...l'ouverture et fermeture y sont normales : atteinte au niveau du tronc cérébral ( protubérance). Throbose basilaire.
• Coma psychogène et Hypersomnie

Examens complémentaires

• Biologie: systematiques (glycémie, ionogramme, calcémie, NFS, CPK). Bilan rénal et hépatique. Hémostase et gaz du sang
• Selon le contexte : toxiques (CO, opioïdes, alcool, benzodiazépine). Goutte épaisse, osmalité, hémocultures.
• ECG et radiographie thoracique.
• Ponction lombaire: coma fébrile avec des signes méningés.
• EEG : indispensable pour diagnostic, pronostique et suivi évolutif. Diagnostique ( épilepsie, coma métabolique ou cause indéterminée)
• TDM cérébrale et IRM : toujours nécessaires ( coma avec signe neuro, coma fébrile, cause non évidente, HTA, accident vasculaire cérébral et traumatisme crânien).

Etiologies

• Les comas d'origine neurologique: Causes traumatiques, infectieuses: (abcès cérébral, méningites et méningo-encéphalites), causes vasculaires : accidents vasculaires cérébraux, thromboses cérébrales, hémorragies.
• Les comas métabolique : Hypoglycémie (+++), coma acido-cetosique, encéphalopathie hépatique rénal ou respiratoire, troubles hydro électrolytiques. Causes endocriniennes: insuffisance thyroïde et insuffisance antehypophysaire.
• Les comas toxiques : intoxications médicamenteuses. Intoxication aux monoxydes de carbone CO, intoxication alcoolique, et autres toxiques.

Points importants à retenir

• Le coma est une perte des fonctions de relation, la recherche étiologique y est nombreuses.
• L'examen neurologique sert a évaluer la gravité du coma : une atteinte au niveau du tronc cérébral indique une gravité. sert aussi à déterminer le mécanisme du coma.
• Des signes pupillaires ( asymétriques) indique une lésion focale( symétrique) pour une encéphalopathie métabolique ou toxique.
• Un trouble de la conscience est une hypoglycémie jusqu’à preuve du contraire.
• Les examens complémentaires y sont guidées par l’examens clinique.