NEURO Malaise, perte de connaissance et troubles de conscience TRES DIFFICILE

• Les diapos traitent des malaises, pertes de connaissance, et troubles de la conscience.
• Les notes de cours sont destinées aux infirmiers en pratique avancée.
• La présentation a été préparée par le Dr Duwicquet du CHU de Tours.

Objectifs

• Diagnostiquer un malaise, perte de connaissance ou trouble de vigilance chez l'adulte.
• Connaître les principaux diagnostics à considérer.
• Identifier les situations d'urgence et planifier la prise en charge.

Plan

• Définitions importantes, conditions générales de diagnostic d'un malaise.
• Information sur les syncopes, les crises épileptiques, et autres malaises/pertes de connaissance.

Introduction

• Un malaise est un terme générique englobant diverses situations cliniques.
• Un patient décrit une sensation pénible avec trouble de conscience/vigilance, suivie d’un retour à l’état antérieur.
• Les causes des malaises sont hétérogènes en nature et en gravité.
• Un malaise nécessite une prise en charge méthodique.
• Les malaises représentent 3 à 10% des admissions aux urgences.
• Ils représentent 9% des motifs d'hospitalisation chez les plus de 65 ans.

Définitions

• La perte de connaissance est une perte de conscience et de contact avec le monde extérieur, avec récupération complète (transitoire ou prolongée).
• Un malaise est un épisode aigu et régressif avec trouble de la conscience/vigilance parfois associé à une hypotonie qui peut causer une chute. Le retour à l'état antérieur est spontané (rapide ou progressif).
• Un trouble de conscience est un état de vigilance anormal, allant de la distractibilité au coma.

Diagnostic

• Le diagnostic d'un malaise est essentiellement clinique et repose sur un interrogatoire précis du patient et/ou d'un témoin, même par téléphone.
• Les examens systématiques (EEG, doppler, scanner) sont à proscrire, car souvent inutiles, coûteux, et parfois source d'erreurs.

Interrogatoire Minutieux

• Le contexte de survenue : identifier émotions, chaleur, orthostatisme, activité nocturne, effort.
• Les prodromes : vérifier palpitations, vertiges, troubles visuels, céphalées.
• Vérifier la durée de l'épisode et les manifestations durant (mouvements anormaux, perte d'urine).
• Évaluer l'état après l'épisode : confusion, fatigue, retour à l'état habituel.
• Vérifier les antécédents d'épisodes similaires.

Syncopes et lipothymies

• Une syncope est une perte de connaissance à début rapide, de courte durée, avec perte du tonus postural et retour rapide à l'état normal.
• La différence entre syncope et lipothymie repose sur l'existence d'une réelle perte de connaissance.
• Lors d'une lipothymie, le patient garde le souvenir de ce qui s'est passé autour de lui.
• Le mécanisme d'une syncope/lipothymie est une hypoperfusion cérébrale globale et passagère (durée moyenne de 12 secondes).
• La prévalence des syncopes est d'environ 40% sur une vie de 70 ans, avec une incidence annuelle d'environ 6% après 70 ans.
• Parmi les causes de syncopes, les syncopes vasovagales sont les plus fréquentes (un tiers) et conduisent deux tiers des patients aux urgences.

Etiologies des Syncopes et Lipothymies

• Syncopes réflexes comprennent les syncopes vasovagales (typiques ou atypiques), celles par hypersensibilité du sinus carotidien, et celles situationnelles (toux, miction, etc.)
• L'hypotension orthostatique a pour cause une dysautonomie (primaire ou secondaire), une syncope orthostatique d'origine médicamenteuse ou alcoolique, d'hypovolémie, d'insuffisance veineuse et l'hypotension postprandiale.
• Les causes cardiaques ou vasculaires relèvent d'arythmies cardiaques, cardiomyopathies, et syndrome de vol vasculaire sous-clavier.

Éléments Diagnostiques des Syncopes

• Interroger sur les médicaments pris (antihypertenseurs, antiarythmiques, diurétiques, allongement QT) et ATCD familiaux de mort subite ou cardiopathie.
• Les arguments majeurs du diagnostic de syncope sont la brièveté de la perte de connaissance (quelques secondes à 3 minutes), l'état de mort apparente (pâleur, hypotonie, pouls imprenable), et reprise immédiate de conscience.
• Certains éléments comme une chute traumatisante, la perte d'urine, la morsure du bout de la langue, et quelques secousses cloniques n'invalident pas le diagnostic de syncope.

Examen clinique

• Ausculter le coeur du patient.
• Mesurer la pression artérielle en position couchée puis debout (3 minutes après le lever).
• Effecture un electrocardiogramme
• Un cardiologue devrait être consulté si le patient a eu une perte de connaissance lors d'un effort physique, dyspnée récente, insuffisance cardiaque, ATCD familiale de mort subite, ou une anomalie à l'ECG.

Crises épileptiques généralisées

• Une crise d'épilepsie est une manifestation clinique due à une décharge neuronale excessive et hypersynchrone.
• Si la décharge se produit simultanément dans les deux hémisphères, il peut s'agir d'une absence (quelques secondes) ou d'une crise généralisée tonicoclonique (CGTC).
• Une crise d'épilepsie peut survenir dans un contexte occasionnel (crise symptomatique aiguë) ou de manière itérative dans le cadre d'une maladie épileptique.

Épidémiologie des Crises Épileptiques

• L'épilepsie est une pathologie cérébrale durable qui prédispose à des crises avec des conséquences cognitives, comportementales, psychologiques et sociales.
• Le diagnostic clinique requiert au moins deux crises épileptiques avérées non provoquées espacées d'au moins 24 heures, l'identification d'un syndrome épileptique, ou un risque de récidive supérieur à 60% sur 10 ans avec un élément comme des anomalies à l'EEG, une lésion cérébrale, ou un trouble neurodéveloppemental.
• Une crise d'épilepsie est une manifestation clinique fréquente (touchant près d'une personne sur 10).
• Moins de 2% de la population souffre d'épilepsie (incidence maximale chez les moins de 10 ans et les plus de 60 ans).
• Syncopes représentent 51% causes de pertes de connaissance transitoires et Les crises d'épilepsie 8% (Kapoor et al 1990).
• Les pertes de connaissance transitoires après syncope sont 1.2%des passages aux urgences contre 0.2 à 0.3% pour une crise (Krumholz et al 1989).

Diagnostic des Crises Épileptiques

• Terrain : ATCD familiaux d'épilepsie, de crises fébriles, antécédents neurologiques (AVC, infection SNC, neurochirurgie, trauma crânien grave).
• Diagnostic : début soudain sans prodromes (sauf en cas de crise focale secondairement généralisée).
• Perte de connaissance prolongée incluant la crise (environ 3 minutes), le coma et la confusion post-critique.
• Séquence en trois phases : tonique (hypertonie avec cyanose), clonie (secousses régulières), résolutive (hypotonie et respiration bruyante).
• Reprise de conscience progressive (SAMU/urgences)
• Éléments inconstants : morsure du bord latéral de la langue, aura épileptique (crise focale), chute traumatisante et perte d'urines.

Conduite à Tenir Devant une Crise

• Pendant la crise, il faut écarter les objets contondants, protéger le patient d'éventuelles chutes, le placer en position latérale de sécurité, administrer de l'oxygénothérapie si possible, et le surveiller.
• Après la crise, aucun traitement urgent n'est requis, sauf en cas de deuxième crise sans reprise d'un état neurologique normal (injection de clonazépam IV).
• Si le patient est épileptique connu, il faut rechercher un facteur déclenchant (privation de sommeil, la fièvre) et, si nécessaire, réévaluer le traitement.
• Pour une première crise généralisée, réaliser un bilan biologique, un EEG et un scanner cérébral (ou IRM si accessible).
• L'imagerie cérébrale est urgente si des symptômes évoquent une crise focale secondairement généralisée (céphalées, déficits).

Crise d'épilepsie focale (temporale)

• Elle peut s'accompagner d'une perte de contact.
• Elle est brutale et brève (moins de 3 minutes).
• Symptômes : sensation épigastrique ascendante, impression de déjà vu, fixité du regard, mâchonnement, activité gestuelle simple.
• Il y a amnésie de l'épisode, avec des épisodes stéréotypés pour un même patient.
• Elle peut être suivie d'une crise généralisée tonico-clonique.

Signes cliniques crise vs syncope

• Les crises se caractérisent par une durée plus longue, des mouvements tonico-cloniques, des automatismes, une hypertonie, une morsure de la langue, et cyanose du visage.
• Aura inconstante/variée, confusion prolongée et douleurs musculaires
• Une syncope se caractérise par durée courte, des mouvements myocloniques inconstants, hypotonie, pâleur, nausées, transpiration et vision trouble.
• Une syncope engendre rarement une confusion prolongée.

Crises Psychogènes Non Épileptiques (CNEP)

• Ce sont des manifestation paroxystiques, transitoires, ayant des signes moteurs, sensoriels, végétatifs, psychologiques et/ou cognitifs.
• Contrairement aux crises épileptiques, elles ne sont pas associées à une décharge neuronale corticale excessive. De plus, elles sont involontaire.
• Elle sont fréquentes (33/100 000 patients) et représentent la troisième cause de malaise avec perte de connaissance.

Diagnostic et Traitement des crises psychogènes

• Perte de connaissance de durée variable (plusieurs heures).
• Terrain : contexte traumatique fréquent (abus sexuels, conflit familial).
• Signes spécifiques : mouvements anarchiques et asynchrones, corps arc-bouté (opisthotonos), mouvements de balancement du bassin, hyperventilation, cris, conscience préservée.
• Éviter les actes invasifs et les examens itératifs, et annoncez le diagnostic.
• Il faut prendre en charge le traumatisme avec psychothérapie et traiter toute dysthymie associée.

Malaises sans perte de connaissance

• Les Attaques de panique causent une Vive anxiété/présentation de mort imminente.
• Les symptômes sont : oppression thoracique, «tête vide», palpitations, striction laryngée, sueurs, tremblements, et spasme carpopédal.
• L'Ethylisme aigu est diagnostiqué par une haleine ayant une certaine habitus et contexte.
• Rechercher une hypoglycémie, intoxication médicamenteuse, ou traumatisme crânien.
• Crise d'épilepsie généralisée peut survenir lors d'une alcoolisation aiguë ou sevrage.
• L'hypoglycémie n'est jamais syncopale, Le malaise hypoglycémique peut se présentée une sensation de faim, sueurs, céphalées, troubles visuels.
• Accident ischémique transitoire vertébrobasilaire peu comporter des vertiges, céphalées postérieures, nausées, troubles visuels mais pas de perte de connaissance isolée.

Malaises avec perte de connaissance

• Le traumatisme crânien peut être accompagné d'une crise d'épilepsie.
• Les forment de pertes de connaissance et douleur thoracique sont soit sous la forme d'une crise syncopales d'angor ou d'embolie pulmonaire.
• L'ictus amnésique se caractérise par une oubli à mesure de plusieurs heures et l'Oblie de poser les mêmes questions de façon itérative mais un comportement adapté.
• Dans le cas d'une Narcolepsie-cataplexie il sagit d'un brusques accès de sommeil irrépressibles pluisieurs fois par jours et elle peut aussi être associer à une hypotonie et une chute.

Conclusion

• Aucun signe clinique n'est pathognomonique.
• Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments: antécédents, circonstances de la perte de connaissance et signe clinique.
• Il est donc primordial de bien questionner le patient.